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Full text of "Archiv Für Klinische Chirurgie. V. 104.1914"

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AKCIIIY 


FÜR 

KLINISCHE CHIRURGIE. 

begründet ton 

Dr. B. von LANGENBECK, 

weil. Wirklichem Geh. Rat and Professor der Chirurgie. 


HERAUSGEGEBEN 

VON 

Dr. w. körte, Dr. a. f«hh. von eiselsberg, 

Prof, in Berlin. Prof, der Chirurgie in Wien. 

Dr. O. HILDEBRAND, Dr. A. BIER, 

Prof, der Chirurgie in Berlin. Prof, der Chirurgie in Berlin. 


HUNDERTUNDVIERTER BAND. 

Mit 21 Tafeln und zahlreichen Textfiguren. 


BERLIN 1914. 

VERLAG VON AUGUST HIRSCIIWALD. 

NW. Unter den Linden 68. 


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Inhalt. 


Heft I: Ausgegeben am 24. März 1914. Seite 

I. Zur Frühoperation des Morbus Basedow. Von Dr. E. Lick. 

(Mit 1 Textfigur.). 1 


II. Die autoplastische Fctttransplantation zur Xcurolysis und Tendo- 
lysis. (Klinik und Experiment.) (Aus der Chirurg. Universitäts¬ 
klinik in Jena. — Direktor: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. E. Lcxer.) 


Von Privatdozent Dr. 11. Eden und Privatdozent Dr. E. Hehn. 
(Hierzu Tafel I und 4 Textfiguren.).65 

III. Ucbcr das primäre Sarkom der Gallenblase. (Aus dem pathol. 

Institut der Universität Göttingen. — Direktor: Geh. Med.-Rat 
Prof. Dr. E. Kaufmann.) Von Dr. K. Iwasaki. (Mit 3 Text¬ 
figuren.) .84 

IV. Traumat. Perforationsperitonitis bei einem ambulanten Typhus- 
kranken. Beitrag zum Studium der leichten Bauchverletzungen. 

(Aus der Chirurg. Abteilung des Stadt. Krankenhauses in Forli. 

— Leiter: Prof. Dr. Santo Solieri.) Von Dr. R. Carnelli. 99 

V. Uebcr die Funktionsprüfung des Herzens und ihre praktischen 

Ergebnisse für die Chirurgie. (Aus der Chirurg. Privatklinik des 
Herrn Prof. Dr. M. Katzenstein in Berlin.) Von Dr. Willy 
Hofmann.107 

VI. Die habituellen Schulterluxationen. Klinischer und experimen¬ 
teller Beitrag. (Aus der Königl. Chirurg. Universitätsklinik in 
Berlin. — Direktor: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. A. Bier.) Von Dr. 

Ernst 0. P. Schul t-ze. (Mit 9 Textfiguren.).138 

VII. Hernia supravesiealis cruralis mit Beteiligung des Ligamentum 
umbiliealc laterale an der Bruchsackbildung. Von Dr. Gonter- 
raann. (Mit 3 Textfiguren.).174 


VIII. Die operative Behandlung der Wanderniere. Mit Bericht über 
189 von 1897—1911 nach Rovsing’s Methode operierte Fälle. 
(Aus der Chirurg. Universitätsklinik des Reichshospitals in Kopen¬ 
hagen [Direktor: Prof. Dr. Thorkild Rovsing] und aus der 


Privatklinik des Prof. Rovsing.) Von H. Scheu ermann . . 183 

IX. Gelcnkchondromc. (Aus der Chirurg. Universitätsklinik in Jena. 

— Direktor: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Erich Lexer.) Von Privat¬ 
dozent Dr. Rudolf Eden. (Mit 1 Textfigur.).277 



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IV Inhalt. 

Seite 

X. lieber die Anwendung des isolierten Netzes zur Stillung der Leber¬ 
blutung. Experimentelle Untersuchung. Von Prof. N. Beres- 
negowsky. (Mit 5 Textfiguren.).287 


Heft II: Ausgegeben am 2. Mai 1914. 

XI. Neue Untersuchungen über die Rolle der Knorpelnekrose in der 

Pathogenese der Arthritis deformans. Von Prof. G. Ax hausen. 
(Hierzu Tafel II—VII und 7 Textfiguren.).301 

XII. Die Bedeutung der Thymus für Entstehung und Verlauf des 

Morbus Bascdowii. Von Dr. Carl Hart.347 

XIII. Zur Kenntnis der Pneumatosis cystoides intestini hominis. (Aus 

der Chirurg. Universitätsklinik in Wien. — Vorstand: Hofrat 
Prof. Dr. J. Ilochenegg.) Von Dr. Fritz Demmer. (Hierzu 
Tafel VIII und 9 Textfiguren.).40*2 

XIV. Lymphangioma cysticum „pendulum“ des Zwerchfellperitoneums. 

(Aus dem Institut für Operationslehrc an der Universität in 
Athen. — Direktor: Prof. E. Kallionzis.) Von I. Kumaris. 

(Mit 3 Textfiguren.).423 

XV. lieber die eystisehc Entartung der Brustdrüse. (Aus der chir. 
Abteilung des Regierungshospitals in Taihoku, Formosa-Japan.) 

Von Dr. T. Todyo. (Mit 3 Textfiguren.).440 

XVI. Ueber traumatische subdurale Blutungen mit langem Intervall. 

(Aus der chirurgischen Klinik in Basel. — Direktor: Prof. Dr. 

de Quervrin.) Von Dr. Adolf L. Vischer.453 

XVII. Ueber renale Hämaturien. (Aus der Privatklinik von Prof. 

Caspcr in Berlin.) Von Dr. Herinan Datyner.4(>G 

XVIII. Ueber die Einwirkung der Sonnenstrahlen auf tuberkulöse Fisteln. 

(Aus der Königl. Chirurg. Universitätsklinik in Berlin [Direktor: 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. A. Bier] und aus den Anstalten von 


Dr. Kollier für Behandlung chirurgischer Tuberkulosen in 
Leysin.) Von Dr. Eugen Kisch und Dr. Hans Grätz. (Hierzu 

Tafel IX und 35 Textfiguren.).494 

XIX. Die Tuberkulose der pankreatischen Lymphrcgion. Eine r ai : ro- 
gcne u Infektion? (Aus der Chirurg. Abteilung des St. Josef¬ 
stifts Bremen.) Von J)r. Heinrich Gross .558 

Nachtrag zur Arbeit von Dr. Adolf L. Vischer auf S. 455 dieses Heftes . 5SO 


Heft III: Aiisgegeben am 22. Mai 1914. 

XX. Die Entstehung der freien Gelenkkörper und ihre Beziehungen 
zur Arthritis deturmans. Von Prof. G. Ax hausen. (Hierzu 

Tafel X—XIII und 13 Textfiguren.).581 

XXL Ueber Gelenkkapselcliondromc. (Kasuistischer Beitrag.) (Aus 
der II. Chirurg. Klinik des Königl. Seraphimerlazaretts in Stock¬ 
holm. — Prof. Dr. J. Akerman.) Von Privatdozent Dr. Abra¬ 
ham Trocll. (Mit 3 Textfiguren.).6S(> 


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Inhalt. V 

Seite 

XXII. Beiträge zur Kasuistik und chirurgischen Therapie des pepti¬ 
schen Jejunaigcschwiirs. Von Dr. Karl Schwarz.694 

XXIII. Ucber die Erfolge der Appendicitisoperationen im Jahre 1913 
und über Erfolge dieser Operationen im Verlaufe 16 jähriger 
Tätigkeit (1898—1913). Von Primararzt Dr. Zahradnicky . 733 

XXIV. Drei Fälle von Paranephritis durch Nierensteinperforation. (Aus 
der Chirurg. Abteilung des Krankenhauses Hasenheide in Berlin. 

— Dirig.Arzt: Dr. Paul Rosenstein.) Von Dr. Adolf Hahn. 

(Hierzu Tafel XIV und 2 Textfiguren.).753 

XXV. Ein Beitrag zur Kasuistik der Milzcysten. (Aus dem Stuben- 
rauch-Kreiskrankenhausc Berlin-Lichterfelde. — Direktor: Prof. 

Dr. Riese.) Von Dr- II. Fossler.764 

XXVI. Operative Behandlung verzweifelter Obstipationsfälle, nebst Mit¬ 
teilung einer neuen einfachen Methode. (Aus der Aeusseren 
Abteilung des Stadt. Krankenhauses in Frankfurt a. 0.) Von 

Dr. Ernst Rüge. (Mit 13 Textfiguren.).775 

XXVII. Ucber den Wert der Tuberkulinherdreaktion für die Diagnose 
unklarer Hüftgelenkserkrankungcn. (Aus der Königl. chirurgi¬ 
schen Universitätsklinik in Berlin. — Direktor: Geh. Med.-Rat 
Prof. Dr. A. Bier.) Von Dr. Wilhelm Keppler und Dr. 

Fritz Erkes.800 

XXVIII. Beitrag zur Entstehung der Aktinomykose. (Aus der Königl. 

Chirurg. Universitätsklinik in Berlin. — Direkto-: Geh. Med.-Rat 
Prof. Dr. A. Bier.) Von Dr. Wilhelm Keppler. (Hierzu 
Tafel XV und 7 Textfiguren.).831 


Heft IV: Ausgegeben am 24. Juni 1914. 

Arbeiten aus der chirurgischen Universitätsklinik in Leipzig. 

(Direktor: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Payr.) 

(Payr-Heft.) 

XXIX. Experimentelle Untersuchungen über die Transplantation des 
Intermediärknorpels in Form der halbseitigen Gelenktransplan- 
tation. Von Privatdozent I)r. Heller. (Hierzu Tafel XVI bis 


XIX und 25 Textfiguren.).843 

XXX. Experimentelle Untersuchungen über den histologischen Umbau 
der frei transplantierten Fascia lata und Beweis für die Lebens¬ 
fähigkeit, derselben unter Heranziehung der vitalen Färbung. Von 

I)r. O. Kleinschmidt. (Hierzu Tafel XX.).933 

XXXI. Experimentelle Untersuchungen über die freie Uehertragung von 
Muskelstücken aufs Herz und in einige andere Organe zum Zwecke 
der Blutstillung. Von Prof. ])r. A. Liiwen und l)r. A. Juras/. 

(Mit 12 Textfiguren.).955 

XXXII. Ausgedehntes Hacmangioina eavernosum der Unterlippe und 
Zunge, sowie dessen Behandlung. Von Dr. Erich Sonntag. 

(Mit 16 Textfiguren.).972 


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VI Inhalt. 


Seite 

XXXIII. Ein- und gleichseitige Vagus- und Aceessoriusläsion und voll¬ 
kommene Taubheit nach Schädclbasisfraktur. Von Dr. E. A. 

Lüken. (Mit 1 Textfigur.).1000 

XXXIV. Ueber die Stillung von Herz- und Leberblutungen durch frei 
übertragene Muskclstücke. Von Prof. Dr. A. Läwen. (Mit 

3 Textfiguren.).1014 

XXXV. Versuche über Adhäsionsbeschränkung in der Bauchhöhle durch 
Hirudinbehandlung. Von Walter Schmiedt. (Hierzu Tafel XXI 

und 15 Textfiguren.).1031 

XXXVI. Beiträge zur funktionellen Magendiagnostik. Von Dr. Josef 

Hohlbaum.1009 

XXXVII. Die Mobilisierung des Duodenums. \on Dr. A. T. Jurasz. . 1118 
XXXVIII. Ein solitärer Nctzechinoeoecus. Von Dr. Otto Klei nSchmidt. 

(Mit 1 Textfigur.).11(58 

XXXIX. Beitrag zur congenitalen Patellarluxation. Von Dr. Wilhelm 

Dünkeloh .1183 


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I. 


Die Frühoperation des Morbus Basedow. 

Von 

Dr. £. Liek (Danzig). 

(Mit 1 Textfigur.) 

Ueberblickt man die sehr umfangreiche Literatur der letzten 
Jahre über den Morbus Basedow, so findet man eine erfreuliche 
Uebereinstimmung in der Bewertung der operativen Behandlung des 
Leidens. Auch von unsern führenden Internen wird, gelegentlich 
mit dieser oder jener Einschränkung, zugegeben, dass die chirur¬ 
gische Therapie hier die schnellsten und nachhaltigsten Erfolge 
aufzuweisen hat. 

Freilich ist es gerade beim Morbus Basedow nicht leicht, sich 
ein einigermaassen genaues Bild von der Leistungsfähigkeit einer 
Behandlungsmethode zu machen. Es liegt dies einmal an der Viel¬ 
gestaltigkeit des klinischen Bildes und an der Stellung, die der 
betreffende Autor zu den noch vielfach umstrittenen Fragen der 
Differentialdiagnose einnimmt. Der eine rechnet nur Kranke mit 
der klassischen Symptomentrias als Basedowfälle, der andere aber 
auch die Hyperthyreosen schlechthin (Formes frustes, Basedowoide, 
thyreotoxisches Kropfherz usw.). Das macht natürlich einen sehr 
erheblichen Unterschied. So legte, um nur ein Beispiel anzuführen, 
Starck 1 ) seinem Referat auf der Versammlung deutscher Natur¬ 
forscher und Aerzte (Karlsruhe 1911) ein Material von 170 Base¬ 
dowfällen seiner Beobachtung zu gründe; darunter waren aber nur 
30 Basedowfälle mit der klassischen Symptomentrias, nicht weniger 
als 140 Fälle also Formes frustes. Man denke sich einen Chi¬ 
rurgen, der an ähnlichem Material mit etwas weit gesteckten Indi- 

1) Starck, Klinik der Formes frustes des Morbus Basedowii (Thyreo- 
toxikosen). Deutsche mcd. Wochensehr. 1911. Nr. 47. 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1. \ 


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K. Liek, 


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kationen operiert; selbstverständlich wird er glänzende Resultate 
aufweisen gegenüber einer auf anderen Fällen basierten Statistik. 

Das Gleiche gilt natürlich auch von Mitteilungen von chirur¬ 
gischer Seite. Ein Beispiel: Riedel 1 ) berichtete kürzlich über zwei 
Fälle von Frühoperation bei Morbus Basedow. 

Fall 2. 30jährige Frau, leidlich genährt; rechtsseitiger Kropf, hühnerei¬ 
gross. Kein Exophthalmus. Puls 64, aussetzend. Herztöne nicht ganz rein. 
Stimmbänder funktionieren normal. Trübe, weinerliche Stimmung. 

Viele würden diesen Fall gewiss nicht als Basedow zählen 
(Puls 64!); ich würde ihn auch nicht als Frühoperation rechnen, 
nachdem seit Auftreten des Kropfes ungefähr ein Jahr vergangen 
ist, die Arbeitsunfähigkeit seit etwa 3 / 4 Jahren besteht. 

Selbst über den ersten Fall in Riedel’s Mitteilung lässt sich 
streiten (Basedow oder Tuberkulose der Schilddrüse mit thyreo¬ 
toxischen Symptomen). 

Nach Riedel ist die frühzeitige Diagnose auf Morbus Basedow 
leicht, „wenn Patient einen deutlich sichtbaren Kropf hat. und dann 
über Abgcschlagenheit, Trübsinn und beginnendes Herzklopfen 
klagt“. Soweit ich die Literatur übersehe, wird dieser Standpunkt 
nicht allgemein geteilt. 

Möbius hat die Anschauung vertreten, dass es keine scharfe 
Grenze zwischen den verschiedenen Formen der Hyperthyreose gäbe, 
dass vielmehr alle Uebergänge vom einfachen Kropf ohne Intoxi¬ 
kationserscheinungen bis zum schwersten, ausgebildeten Symptomen- 
komplex des Basedow nachzuweisen wären. Dem ist widersprochen 
worden; man hat den Versuch gemacht, einige klinische Formen, 
so das thyreotoxische Kropfherz (Kraus), schärfer abzugrenzen 
(Fehlen trophischer Störungen usw.). Wer indes die neuere Literatur 
aufmerksam verfolgt, dem wird nicht entgehen, dass die Moebius- 
sche Anschauung mehr ui)d mehr an Boden gewinnt. 

Alle Schwierigkeiten wären beseitigt, eine einheitliche Statistik 
möglich, wenn wir nur die Fälle mit vorhandenem Exophthalmus 
berücksichtigen würden. Das ist aber nicht angängig, die Begriffe 
exophthalmic goiter der Engländer und Amerikaner, goitre exoph- 
thalmique der Franzosen decken nicht den klinischen Begriff 
Basedow. Der Exophthalmus fehlt nicht selten bei ganz schweren 
Fällen von Basedow, nach der breit angelegten Monographie von 
Sattler in mehr als 20 pCt. Mit Recht haben sich daher Kocher 

1) Riedel, Münch, med. Wochensehr. 1912. Nr. 2S. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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und andere gegen die Uebernahme der zu eng gefassten Bezeich¬ 
nung in den deutschen Sprachgebrauch gewandt. In demselben 
Sinne vermeiden auch einige fremde Autoren, so Halsted, 
den Ausdruck exophthalmic goiter und sprechen von Graves 
disease usw. 

Krecke 1 ) hat neuerdings zur Umgehung dieser Schwierig¬ 
keiten vorgeschlagen, die Namen Basedow, Basedowoid überhaupt 
fallen zu lassen. Er führt dafür die allgemeine Bezeichnung Thy- 
reosen ein und unterscheidet je nach der Schwere der Herzerschei¬ 
nungen drei Grade: 

1. Fälle mit nur subjektiven Herzbeschwerden (Palpitationen). 

2. Fälle mit objektiv nachweisbarer Tachykardie (120 Schläge 
pro Minute und darüber). 

3. Fälle mit klassischer Symptomentrias. 

Soweit ich sehe, haben diese an sich einleuchtenden Vorschläge 
bisher wenig Nachfolge gefunden. 

Behalten wir den alten Namen zunächst noch bei, so muss 
man wenigstens verlangen, dass ausser den Fällen mit klassischer 
Trias nur bestimmte schwere Hyperthyreosen dem Basedow zu¬ 
gezählt werden, nicht aber jeder Hyperthyreodismus an sich. Be¬ 
kanntlich findet man auch bei einfachen Kröpfen häufig (im allge¬ 
meinen bei l / a der Fälle) Zeichen von Hyperthyreose, besonders 
auch kardio-vaskuläre Symptome. Einzelne, sehr genau unter¬ 
suchende Autoren kommen noch zu höheren Zahlen. So fand, um 
nur ein Beispiel anzuführen, Jones 2 ) unter 48 Fällen von klinisch 
beobachteten, einfachen Strumen 34 mal, also in 71 pCt., Zeichen 
von Hyperthyreodismus. 

Wo hört nun die einfache Hyperthyreose auf und fängt der 
Basedow an? Eine sichere Differentialdiagnose haben wir noch 
nicht, werden wir vielleicht, wenn die erwähnte Möbius’sche An¬ 
schauung vom fliessenden Uebergang sich bestätigt, nie haben. 
Kocher glaubte in seiner bekannten Veränderung des Blutbildes 
(Leukopenie, Lymphocytose) ein Kriterium, gelegentlich auch für 
die Frühdiagnose, zu besitzen. Wir wissen heute durch zahlreiche 
und exakte Untersuchungen, dass die Blutveränderung nur von 
relativem Wert ist. Gewiss zeigen viele Basedowkranke, nach zu- 

1) Krecke, Med. Klinik. 1912. Nr. 7. 

2) Jones, Southern med. journ. 1913. Bd. 6. II. 4. Bef. Centralbl. 
f. d. *ges. Chir. u. ihre Grenzgeb. Bd. 3. H. 1. 

1 * 


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E. Lick, 


verlässigen Untersuchungen bis 90 pCt., die charakteristische 
Lyraphocvtose, auf der anderen Seite aber fehlt sie manchmal auch 
bei schweren Fällen und findet sich bei einfachen Strumen ohne 
jedes Anzeichen der Hyperthyreose (Bühler, Käppis, Hategan, 
nach letzterem in 50 pCt. der Strumen). Ganz das Gleiche gilt 
von der Alteration der Blutgerinnung bei Morbus Basedow (Kott- 
mann, Kocher); auch diese Veränderung (verlangsamte und 
schwächere Gerinnung) ist nicht konstant. 

Selbst die von A. Kocher und vielen anderen Untersuchern 
festgestellten histologischen Veränderungen der Basedow-Schilddrüse 
sind nicht immer anzutreffen. So fand Simmonds 1 ) unter 
100 Basedow-Strumen Veränderungen der Follikel nur in der Hälfte 
der Fälle, Veränderungen des Kolloids in einem Drittel (selbst bei 
klinisch schweren Fällen); Lymphocyten-Anhäufungen und Lymph- 
follikel findet man gelegentlich auch bei einfachen Strumen. Ich 
gehe hier auf diese Dinge nicht näher ein, da es uns zu weit 
führen würde. So viel steht fest, dass wir zunächst noch bei der 
Beurteilung dieser Grenzfälle, aber auch, wie ich gleich hier her¬ 
vorheben möchte, bei der Prognose der Basedowerkrankung 
überhaupt viel mehr auf das gesamte klinische Bild als 
auf einzelne Symptome angewiesen sind. Ich will damit den 
Wert der einzelnen Untersuchungsmethoden in keiner Weise herab¬ 
setzen. Wir werden uns aber, wie wir es z. B. in der funktionellen 
Nierendiagnostik auch tun, nicht auf eineeinzige Untersuchungsmethode 
festlegen dürfen, sondern unter Heranziehung möglichst zahlreicher 
Methoden auf Grund klinischer Erfahrungen unser Urteil aufbauen. 

Schon um unsere chirurgischen Erfolge nicht in zu rosiger 
Färbung zu zeigen, halte ich es für notwendig, die leichten Formen 
der Hyperthyreose nicht dem Basedow zuzuzählen. Gerade bei 
den schweren, ausgeprägten Krankheitsbildern können wir zeigen, 
was unsere Operation zu leisten vermag, vorausgesetzt, dass sie 
nicht zu spät erfolgt. Ich nehme hier gleich vorweg, nach welchen 
Gesichtspunkten die dieser Arbeit zu gründe liegenden Fälle beur¬ 
teilt sind. Von 28 Basedowkranken, die im Laufe von 4 Jahren 
in meiner Klinik operiert wurden, wiesen 22 die klassische Trias 
auf (Struma, Tachykardie, Protrusio bulborum); zum grössten Teil 
(bis auf 2 Kranke) waren es schwere Formen des Morbus Basedow. 


1) Simmonds, Deutsche mcd. Woehenschr. 1011. Xr. 47. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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Die übrigen 6 Fälle liessen einen ausgesprochenen Exophthalmus 
vermissen. Einer davon bot das typische Bild des thyreo¬ 
toxischen Kropfherzens: sehr grosse Struma, Tachykardie mit irre¬ 
gulärem Puls (130—140 pro Minute) und Herzdilatation, weite Lid¬ 
spalte, Tremor, zahlreiche nervöse Erscheinungen, aber keine tro- 
phischen Störungen. Auch Kocher zählt das thyreotoxische Kropf¬ 
herz zum Basedow. Die andern 5 Kranken wiesen ausser Struma 
(meistens Struma pulsans) und Tachykardie sämtlich Augensymptome 
auf, am häufigsten Retraktion des oberen Lides (Dalrymple), 
aber keine Protrusio, ausserdem Tremor und trophische Störungen. 
Das Blutbild habe ich leider nicht in allen Fällen untersucht. Ich 
habe diese Fälle auch nur dann zum Basedow gerechnet, wenn 
sich histologisch in der resecierten Struma (nur in einem Falle er¬ 
folgte einfache Arterienligatur) charakteristische Veränderungen 
nach weisen liessen (Polymorphie und Hyperplasie der Zellen, 
adenomartige Wucherungen, Mangel an Kolloid, Lymphocyten- 
anhäufungen usw.). Ich glaube, dass wir mit diesen Postulaten 
für die Praxis zunächst auskommen. Unerlässlich erscheint mir 
aber neben der Struma der Nachweis einer Tachykardie. 

Neben der Vielgestaltigkeit des klinischen Bildes — auch re¬ 
gionäre Verhältnisse spielen eine Rolle, nach vielen Autoren ist 
der Morbus Basedow der Flachländer bösartiger als der in Gebirgs¬ 
gegenden — erschwert der wechselnde Verlauf die Prognose und 
die Bewertung jeder Therapie. Wer Basedowkranke lange verfolgt 
oder sehr genaue Anamnesen aufnimmt, sieht in vielen Fällen einen 
typischen Verlauf: akuter oder schleichender Beginn, monatelanges 
Krankenlager, dann mit oder ohne Therapie ein Nachlassen der 
Symptome, Stillstand, ja scheinbare Heilung, dann nach wechseln¬ 
der Zeit wieder Verschlimmerung, erneute Behandlung und so fort. 
Im allgemeinen zeigt die Kurve trotz aller Remissionen doch ab¬ 
steigende Tendenz. 

Eine solche Krankengeschichte, die ich für ganz typisch halte, 
gebe ich kurz wieder: 

Frau Ma., 57 Jahre alt, erkrankte vor 8 Jahren an Herzklopfen, Exoph¬ 
thalmus, Struma. Sie wurde mit Jod intern und extern behandelt, später von 
einem Halsspezialisten mit Pinselungen, beide Mal ohne jeden Erfolg. Nach 
einjährigem Bestehen des Leidens wurde sie zwecks Operation einem Kranken¬ 
hause überwiesen. Sie war mit dem Eingriff durchaus einverstanden, jedoch 
wurde von dem betreffenden Chirurgen die Operation nicht für absolut not¬ 
wendig erachtet. Frau M. blieb 5 Wochen im Krankenhause. Unter Ruhe und 


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E. Lick, 


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Eisbeutel wurde der Zustand etwas besser, besonders, als Frau M. nach Ent¬ 
lassung aus dem Krankenhause für längere Zeit auf das Land ging. Das Körper¬ 
gewicht stieg um 20 Pfd. (von 90 auf 110), Patientin wurde wieder leidlich 
arbeitsfähig. In den folgenden Jahren ging Fran M. ganz regelmässig für 
einige Wochen aufs Land und holte dort den Verlust an Körpergewicht und 
Arbeitsfähigkeit leidlich nach. In den letzten Jahren fiel ihr auf, dass der 
Landaufenthalt immer geringeren Erfolg hatte. Im letzten Jahre hat Frau M. 
gar keinen Nutzen mehr davon gespürt. 

Untersuchung am 27. 12. 1913: Sehr elende, dekrepide Frau, hochgradig 
abgemagert (86 Pfd.), starker Exophthalmus, Tremor. Die Schilddrüse ist er¬ 
heblich vergrössert, besonders der rechte Lappen, pulsierend, deutliches Ge- 
fässsohwirren. Das Herz ist sehr erheblich dilatiert, Herzspitzenstoss 3 Quer¬ 
finger ausserhalb der Mamillarlinie. Puls 130—140, sehr klein, irregulär. 
Leber handbreit unter dem Rippenbogen. Milz palpabel. Füsse und Unter¬ 
schenkel geschwollen, ausgesprochene Leukopenie (1500 Leukocyten) mit 
Lymphocytose (42pCt.) 1 ). 

Wie oft mag dieser Fall als geheilt bezeichnet sein, und ist 
es doch in Wirklichkeit nie gewesen. Zweifelhaft sind auch Hei¬ 
lungen, die sich auf schriftliche Berichte von Kranken stützen: 
sehr oft würde hier eine persönliche Nachuntersuchung das Fort¬ 
bestehen von Basedowsymptomen ergeben. 

Wie schwer ist überhaupt bei einer Krankheit, die spontan in 
Wellenlinien verläuft, die Wertung irgend einer Therapie? Fällt 
die einsetzende Behandlung auf den ansteigenden Teil der Kurvt*, 
so wird jede Methode (Elektrisieren, Medikamente, Serum, Klima¬ 
wechsel, diätetische Maassnahmen, Röntgen usw.) ausserordentlich 
nützen; fällt sie mit dem absteigenden Schenkel zusammen, so sind 
das die Fälle, die nicht reagieren. Von einer wirklich rationellen 
Therapie wird beim Basedow der kritisch beobachtende 
Arzt nur dann sprechen können, wenn die Erfolge rasch, 
augenfällig, massiv auftreten und von Dauer sind. Dieser 
Forderung entspricht bisher, wie wir noch sehen werden, 
nur die chirurgische Behandlung; die eklatantesten 
Leistungen weist die Frühoperation auf. 

Es ist nach dem Gesagten schwer, sich über die Erfolge der 
internen Behandlung zu orientieren. Todesfälle im akuten wie 

1) Anm. bei der Korrektur: Pat. ist inzwischen von mir zweiseitig 
operiert. S. 1. 1914: Ligatur der rechten oberen Arterie, 12. 2.: Kesektion 
des rechten Lappens (bn g). Schon nach dem 1. Eingriff erheblich gebessert: 
Unruhe und Schlaflosigkeit geschwunden, Exophthalmus geringer, Gewichts¬ 
zunahme. besserer Kräftezustand. Nach dem 2., ausgiebigen Eingriff hat die 
Besserung weitere Fortschritte gemacht. Bei der Entlassung aus der Klinik 
(27. 2.) Puls 72—TS, etwas irregulär, keine Oedeme, gutes Allgemeinbefinden. 


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Die Friihoperation des Morbus Basedow. 


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chronischen Stadium sind nicht selten; im allgemeinen finde ich 
etwa 20—25 pCt. Mortalität, eine Reihe von Besserungen, ver¬ 
einzelte Heilungen. Mackenzie berichtet auf Grund einer grossen 
Erfahrung über Heilung in 25 pCt., Besserung in weiteren 25 pCt.; 
25 pCt. wurden nicht beeinflusst, die letzten 25 pCt. nahmen früher 
oder später einen letalen Ausgang. Mit den Besserungen — es 
gilt dies natürlich auch für die „Besserungen“ nach operativer 
Behandlung; denn auch der Chirurg sieht seine Werke mit Augen 
der Liebe an — ist nicht immer viel Staat zu machen. Wir 
wissen, dass sie auch spontan, ohne jede Therapie, eintreten können 
und oft nur vorübergehend sind. 

Der Heilung eines ausgebildeten Basedows, sei es spontan 
oder durch innere Behandlung, stehe ich, auch nach ausgedehnten 
Literaturstudien, skeptisch gegenüber. Einmal die Diagnose. Ich 
erwähnte schon, dass manche Autoren jeden Hyperthyreodismus 
als Basedow ansehen und behandeln. Bisweilen wird aber die 
Diagnose Basedow bei einfacher Tachykardie ohne jede Veränderung 
an der Schilddrüse gestellt. Zwei charakteristische Beispiele sah 
ich im letzten Jahre, 2 Frauen, die nach den vorliegenden ärzt¬ 
lichen Gutachten an Basedow’scher Krankheit leiden sollten. Ich 
konnte bei beiden nicht die geringste Veränderung an der Schilddrüse, 
den Augen, keinen Tremor usw. nach weisen. Im 1. Falle handelte 
es sich meines Erachtens um eine körperliche und nervöse Er¬ 
schöpfung im Wochenbett; der weitere Verlauf gab mir recht. 

Der 2. Fall betraf ein junges Mädchen, die seit Jahren an 
schweren Magenblutungen litt. Hier hatte sich im Anschluss an eine 
Blutung Abmagerung und Herzklopfen eingestellt. Daraufhin, sowie 
auf einige subjektive Beschwerden (Mattigkeit, schlechter Schlaf) war 
die Diagnose Basedow gestellt. „Heilung“ durch Antithyreodin 
Moebius. Die Röntgenuntersuchung ergab ein stenosierendes Ulcus 
des Pylorus, Patientin wurde durch Gastroenterostomie geheilt. 
Derartige Fälle, die sich leicht vermehren lassen, wird man doch 
schwerlich unter den Begriff Basedow einreihen und ebensowenig 
auf die Creditseite des Antithyreodin Moebius buchen können. 

Sehr zu berücksichtigen bei der Feststellung einer Heilung 
sind die häufigen Remissionen (s. den erwähnten Fall, Frau Ma.). 
Hat ein Arzt einen Basedowkranken geheilt, d. h. sind die Er¬ 
scheinungen geringer geworden, so wird bei der wiedereintretenden 
Verschlimmerung nicht immer der erste Arzt konsultiert, sondern 


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E. Liek, 


ein anderer Arzt, der nun den Kranken auf irgend eine Weise 
heilt bzw. ihn auf seiner ansteigenden Kurve begleitet. So können 
Heilungen sogar doppelt gezählt werden. Es sind dies Dinge, die 
uns allen geläufig sind, ich erinnere nur z. B. an die Statistik der 
Lungenheilstätten, oder was dem Chirurgen näher liegt, die inter¬ 
essanten Ausführungen von Haberer’s über das Ulcus jejuni pepticum 
auf dem letzten Chirurgenkongress, von Habe rer erklärte die 
Tatsache, dass einige Chirurgen nach der Gastroenterostomie ein 
Ulcus jejuni pept. beobachten, andere nicht, einfach dadurch, dass 
die betreffenden Patienten häufig ihren ersten Operateur nicht wieder 
aufsuchen. 

Viel Dauererfolge hat die innere Behandlung gewiss nicht auf- 
zuw’eisen. So sagt der Interne Jam in: „es ist fraglich, ob ein 
echter Basedow überhaupt durch innere Behandlung zu heilen ist“. 
Immerhin ist zuzugeben, dass auch von einwandsfreier Seite über 
Heilung von Basedowfällen, spontan oder durch Behandlung, be¬ 
richtet ist, so unlängst ein Fall von Grober 1 ) aus der medizinischen 
Klinik Jena. Kann das ein Grund sein, in jedem Falle von Basedow 
zunächst die innere Therapie anzuraten? Meines Erachtens nicht. 

Sehr bemerkenswert ist, wie manche innere Autoren (z. B. 
aus letzter Zeit Becker 2 ), die über ganz leidliche Dauererfolge 
der inneren Therapie des Morbus Basedow berichten, zum Schluss 
doch auf eine Empfehlung der operativen Behandlung herauskommen. 
Aus solcher Empfehlung spricht eine gewisse Unsicherheit, ein 
mangelndes Vertrauen zur inneren Therapie. 20—25 pCt. Mortalität 
sind eben zu hoch, als dass der Interne die ganze Verantwortung 
tragen möchte. 

Die Berechtigung einer operativen Behandlung des Morbus 
Basedow steht und fällt mit der Aetiologie. Es erübrigt sich, 
hier auf Genese und augenblicklichen Stand der verschiedenen 
Theorien einzugehen. Zur Zeit kann als sicher unterstellt werden, 
dass die Mehrzahl der Forscher in einer veränderten Funktion der 
Schilddrüse die Hauptursache für die Entstehung der Bascdow’schcn 
Krankheit sieht. Höchstwahrscheinlich handelt es sich nicht nur 
um ein Mehr von Schilddrüsensekrct, sondern auch um ein qualitativ 
verändertes Sekret. Ich erinnere hier nur an die Tierexperimente 
Klose's, ferner an die Versuche Abderhalden’s, der mittels 

1) (iroher, Münchener mcd. Wochenschr. 1913. Xr. 1. 

2) Becker, Deutsche med. Wochenschr. 1913. Xr. 37. 


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Die Friihoperation des Morbus Basedow. 


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seiner Fermentreaktion ebenfalls die Dysfunktion der Basedow- 
Schilddrüse nachweisen konnte. Von fundamentaler Bedeutung ist 
die Tatsache, dass bisher kein sicherer Fall von Morbus Basedow be¬ 
kannt geworden ist, bei dem Veränderungen der Schilddrüse fehlten. 

Es leuchtet ein, dass eine Reduzierung des pathologisch sezer- 
nierenden Schilddrüsengewebes zu einer Besserung der Symptome, 
ja zur völligen Heilung führen kann. Das haben schon die ersten 
Operationen von Rehn und Kocher bewiesen, bevor noch die 
Theorie, vor allem durch Moebius, so weit ausgebaut war. Gilt 
doch der rasche Erfolg der Strumektomie auch heute mit als der 
stärkste Beweis für den Zusammenhang von Schilddrüse und 
Basedow’schem Syroptomenkomplcx. Dass im einzelnen noch sehr 
viele Fragen zu lösen sind, dass viele Ergebnisse der Beobachtung 
und des Experiments sich widersprechen, ist kein Wunder; wissen 
wir doch über den normalen Stoffwechsel der Schilddrüse recht 
wenig Sicheres. 

Während wir über die Erfolge der inneren Behandlung wenig 
und nicht umfangreiche Statistiken haben, liegen von chirurgischer 
Seite Berichte vor, die sich auf hunderte, ja tausende von 
Basedowoperationen beziehen. Ch. Mayo 1 ) konnte unlängst über 
2295 ßasedowoperationen (unter 5000 Kropfoperationen überhaupt) 
berichten, Kocher 2 ) über 670 Operationen an Basedowkranken, 
ebenfalls unter 5000 Kropfoperationen. Moebius 8 ) zählte 1896 
etwa 100 Basedowoperationen in der Literatur. 1910 konnte 
Melchior 4 ) eine Sammelstatistik über 907 operierte Fälle bringen 
(die Zahl liesse sich heute leicht ums 6fache vermehren). Danach 
sind die Resultate der chirurgischen Behandlung schon jetzt recht 
gut: 60—70 pOt. Heilung, 20 pCt. Besserung, eine kleine Zahl von 
Misserfolgen, etwa 5 pCt. Todesfälle. Wir dürfen aber nicht ver¬ 
gessen, dass Sammelstatistiken Zahlen von verschiedener Wertigkeit 
umfassen. Hier wird die Statistik beeinflusst von den grossen 
Zahlen einzelner Operateure (z. B. Mayo, Kocher). Operateure, 
die über kleinere Zahlen mit mehr ungünstigen Ausgängen ver¬ 
fügen, pflegen nicht immer zu publizieren. Sehr interessant ist es, 
die Resultate einzelner Kliniken zu verfolgen: 

1) Ch. Mayo, Journ. of the Amer. mcd. assoc. 1913. Vol. 61. Xo. 1. 

2) A. Kocher, Deutsche mcd. Wochensehr. 1912. Nr. 27. 

3) Moebius in Nothnagel, Spezielle Pathologie und Therapie. 

4) Melchior, Ergebnisse der Chirurgie und Orthopädie (Pa vr u. Küttncr). 
1910. Bd. 1. 


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E. Lick, 


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Tabelle I. 




Zahl der Operierten 

davon starben 

Mortalität 

v. Eiseisberg (1911) 

71 

6 

8,4 pCt. 

Kehn . . . . 

(1911) 

61 

8 

13,1 

Riedel . . . 

(1910) 

103 

9 

8,7 .. 

Bier. 

(1911) 

53 

8 

15 „ 

Küttner . . . 

(1912) 

63 

10 

15,8 „ 

Hildebrand . 

(1911) 

100 

5 

5 , 


Die Zahlen geben nicht die heutigen Verhältnisse wieder, sie 
werden zu sehr belastet durch die hohe Mortalität der ersten Zeit. 
Wie jede neue Operation, hat auch die Basedowoperation zuerst 
mehr Opfer erfordert. So verlor v. Eiseisberg von seinen ersten 
4 Patienten 3, ebenso viele unter den nächsten 67. Die Mayo's 
hatten unter den ersten 16 Fällen 25 pCt. Mortalität, aus dem 
Jahre 1911 berichtete Ch. Mayo 1 ) über eine lückenlose Serie von 
278 Basedowoperationen ohne Todesfall. (Die Mortalität der Basedow¬ 
operationen der Mayo-Klinik schwankt zwischen 1 und 4 pCt.) 
Kocher verlor von seinen ersten 59 Fällen 4 = 6,7 pCt., von den 
ersten 167 (bis 1906 operiert) 9 = 5,4 pCt., von den nächsten 
153 (bis 1908 operiert) nur noch 2 = 1,5 pCt. 1912 berechnete 
Kocher auf 670 Operationen an Basedowkranken eine Mortalität 
von 3 pCt. 

Durch bessere Technik allein sind die günstigen Resultate der 
letzten Zeit nicht zu erklären, wohl aber durch vorsichtigere Auswahl 
der Fälle, und vor allem des Eingriffs. Das Schwierigste ist, die 
Grösse des Eingriffs im einzelnen Fall so abzuwiegen, dass 
er gross genug ist, um erheblich zu nützen, dabei aber 
unter der leicht zu überschreitenden letalen Grenze bleibt. 

Wenn Ch. Mayo 1911 bei einer Serie von 278 Basedow¬ 
operationen keinen Todesfall erlebt hat, so liegt das mit an der 
Art des Eingriffs: 105 mal einfache, 13 mal doppelte Arterien¬ 
ligatur. Man denke sich einen anderen Chirurgen, der in diesen 
118 Fällen die Thyreoidektomie ausführt, die Resultate werden ganz 
andere sein. 

Das Gleiche gilt von Kocher, der seine Indikationen vor¬ 
sichtig stellt, vielfach (in 1 / 3 der Fälle) in Etappen operiert und rät, 
Patienten mit vorgeschrittenen degcnerativen Veränderungen nicht 
mehr zu operieren. Ein Chirurg, der auch diesen desolaten Fällen 
operativ helfen will, wird natürlich seine Statistik erheblich belasten. 

1) Ch. Mayo, Journ. of thc Amer. med. assoc. 1912. Yol. 59. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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Bei den glänzenden Resultaten der Brüder Mayo, nicht nur 
auf dem Gebiet der Kropfchirurgie, spielt ganz sicher noch ein 
anderes Moment mit. Alle bisherigen Besucher der Mayo’s be¬ 
tonen — auch ich konnte mich im .Februar 1912 persönlich davon 
überzeugen —, dass die Mayo’s sehr viel Frühoperationen machen. 
Von den zahlreichen Gallensteinpatienten z. B., die ich in Rochester 
auf dem Operationstische sah (an einem Tage 6) Hesse sich bei 
uns gewiss nicht der vierte Teil operieren. Kommt hinzu die vor¬ 
zügliche Technik, die riesige Erfahrung und beim Basedow eine 
vorsichtige Indikationsstellung, so sind die glänzenden Resultate 
wohl erklärlich. Ob A. Kocher 1 ) recht hat, wenn er aus einer 
Arbeit von Ch. Mayo folgert, dass die Mayo’s jede Struma, die 
einmal Symptome von Thyreose gezeigt hat, zum Basedow rechnen, 
bezweifle ich. In einer anderen Arbeit rechnet Ch. Mayo sogar 
Fälle, die wir als sekundären Basedow bezeichnen würden, als 
complicated simple goiter, nicht als Basedow. Und Wilson, der 
Pathologe der Mayo-Klinik, hebt an anderer Stelle ausdrücklich 
hervor, dass von den operierten Kropffällen im Jahre 1912 17 pCt. 
toxische Symptome zeigten, rechnet sie aber nicht zum exophthalmic 
goiter. Für sicher halte ich, dass die Mayo’s viel mehr frühe 
Fälle von Basedow sehen*als wir. 

Eiesse sich das Gleiche nicht auch bei uns erreichen? Wäre 
es nicht möglich, dass, wie in der Appendicitisfrage, unermüdliche 
Aufklärung die Frühoperation allgemein bei den Aerzten sowohl, 
wie bei den Kranken und ihren Angehörigen durchgesetzt hat, auch 
die Idee der Frühoperation des Morbus Basedow bei uns festeren 
Boden gewänne? Selbstverständlich sind auch bei uns angesehene 
und erfahrene Chirurgen — vor allem nenne ich die Pioniere auf 
diesem Gebiet Kocher und Rehn, ferner Trendelenburg und 
Riedel — längst mit Nachdruck für den möglichst frühzeitigen 
Eingriff eingetreten. In der Debatte zum Referat Ko eher’s über 
den Morbus Basedow auf dem Chirurgenkongress 1911 wurde von 
den Diskussionsrednern (v. Eiseisberg, Küttner, Hildebrand) 
auf die Vorteile einer frühen Operation hingewiesen. Auch die 
letzten Publikationen von Krccke 2 ), Schloffer 3 ), Pavr 4 ) und 

1) A. Kocher, Central!)!, f. d. gesamte Chir. u. ihre (irenzgcbicte. 1913. 
Bd. 2. S. 414. 

2) Krecke, Zcitschr. f. Ncrvcnheilk. 1913. Bd. 47/4S. 

3) Schloffer, Frager med. Wochensehr. 1913. Nr. 38. 

4) Payr, Centralbl. f. Chir. 1913. Nr. 37. 


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E. Liek, 


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Schlesinger 1 ) haben den ausserordentlichen Nutzen der Früh¬ 
operation betont. Und der Erfolg? Der praktische Arzt steht 
heute noch im allgemeinen der Operation des Basedow, geschweige 
denn der Frühoperation, skeptisch, wenn nicht direkt ablehnend 
gegenüber; für manche Kollegen ist die Basedowoperation als solche 
noch ein Novum. Der Chirurg sieht daher die meisten ßasedow- 
fälle erst in vorgeschrittenen Stadien mit ausgesprochener Herz¬ 
insuffizienz. Das ist bedauerlich, besonders für den Kranken. Aber 
wie ist dem abzuhelfen? 

Ein Teil der Schuld liegt an unserer Indikation. Auf der 
einen Seite wird energisch die Frühoperation gefordert, auf der 
anderen in Arbeiten, die die Leistungsfähigkeit der operativen 
Behandlung des Morbus Basedow an der Hand zahlreicher Fälle 
zeigen sollen, immer wieder betont, dass Leiden könne jederzeit 
spontan heilen, daher gehöre die Behandlung zunächst dem Internen, 
erst beim Versagen physikalisch-diätetischer Maassnahmen usw., 
bei fortschreitender Kachexie (!) sei ein operativer Eingriff zu er¬ 
wägen. Wohl gemerkt, man 'liest diese Sätze in Arbeiten von 
chirurgischer Seite, obgleich ein Chirurg von der Erfahrung und 
Autorität wie Th. Kocher stets betont: „Die vielerorts noch 
bestehende Praxis, im Frühstadiüm von der Operation 
abzuraten, heisst nichts anderes, als wissentlich seine 
Patienten der sichersten Aussicht auf Herstellung zu 
berauben“. 

Die Operation bei einer ernsten Krankheit aufzuschiebeo, weil 
gelegentlich auch eine Spontanheilung eintritt, dieser Ideengang ist 
doch sonst dem Chirurgen fremd. Unter den Appendicitiskranken, 
die wir der Frühoperation unterziehen, befindet sich ganz gewiss 
ein erheblicher Teil, die auch ohne Operation den Anfall über¬ 
stehen würden. Halten wir es aber nicht für weit besser, die 
Kranken durch einen frühen Eingriff vor allen Gefahren seitens 
ihres Wurmfortsatzes zu schützen? Hat nicht jeder von uns eine 
Cholangitis, eine Peritonitis, eine Extrauteringravidität auch bei 
Ablehnung der vorgeschlagenen Operation heilen sehen? Das ist 
doch kein Grund, im nächsten Fall erst die interne Behandlung 
zu versuchen. Der Einwand, dass der Basedow nicht so direkt 
das Leben bedrohe, wie die erwähnten Leiden, ist nicht ganz stich- 


1) Schlesinger, Berliner klin. Wochenschr. 1D13. Nr. 50 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


13 


haltig. Wenn wir bei gutartiger Pylorusstenose die Gastroenterostomie 
machen, so tun wir es, ohne dass das Leben unmittelbar bedroht 
wäre. Die Leute könnten ohne Operation oft noch längere Zeit 
leben. Wer spricht hier nach gestellter Diagnose noch von innerer 
Behandlung? Die Chance für einen Basedowkranken ist gewiss 
schlecht genug. Es erliegen ca. 25 pCt. Kranke ihrem Leiden, 
nicht wenige davon einem akuten Basedow. 

Ist es ferner chirurgisch gedacht, wenn wir raten, den akuten 
Basedow nicht zu operieren, sondern erst das chronische Stadium 
abzuwarten, ja erst bei fortschreitender Kachexie einzugreifen? 
Sind wir denn sonst so zaghaft? Operieren wir sonst erst dann, 
wenn irreparable Veränderungen da sind? Operieren wir die akute 
Eiterung erst bei hinzutretender Sepsis, die chronische erst bei 
amvloider Entartung lebenswichtiger Organe? Ueberall sehen wir 
doch die Chirurgie prophylaktisch eingreifen. Wir operieren das 
Adenofibrom der Brust, das Kystom des Ovars, sobald wir es 
diagnostizieren, um der Gefahr späterer maligner Degeneration 
vorzubeugen. Man wende nicht ein, die Gefahr irreparabler orga¬ 
nischer Veränderungen, insbesondere die Myodegeneratio cordis, 
trete beim Basedow nicht so schnell ein. Viele zuverlässige Be¬ 
obachter wissen das Gegenteil zu berichten. Trotzdem meine Er¬ 
fahrungen sich nur auf einige 40 Fälle erstrecken, kann auch ich 
den oft überraschend schnellen Eintritt der Herzdegeneration nur 
bestätigen. Ich glaube nicht, dass die Trägerin eines Adeno- 
fibroms, eines Ovarialkystoms in solcher Gefahr schwebt wie ein 
Bascdowkranker; keinesfalls droht ersterer beim Zuwarten ohne 
Operation eine so erschreckend hohe Mortalität (25 pCt.) wie dem 
Basedowkranken. 

Die Gründe, weshalb wir hier die Indikation zum chirurgischen 
Eingriff oft so zögernd gestellt sehen, müssen andere sein. Un¬ 
möglich kann der Grund der sein, dass die Operation nicht immer 
den Krankheitsherd beseitigt, dass die wissenschaftlichen Grund¬ 
lagen nicht so gesichert erscheinen, um in jedem Falle von 
Basedow die operative Verkleinerung der Schilddrüse verantworten 
zu können. Die Schilddrüse ist vielleicht nicht der primäre Herd 
der Krankheit, gewiss nicht der einzige. Sicher ist, dass bei den 
innigen Beziehungen der Drüsen mit innerer Sekretion auch beim 
Morbus Basedow stets ausser der Schilddrüse andere Organe des 
autonomen oder sympathischen Systems mitergriffen sind (vgl. die 


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14 


E. Eick, 


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grundlegenden Arbeiten der Wiener Schule [Eppinger, Hess 
liudinger, FaltaJ, die interessante Theorie Hoffmann’s [gleich¬ 
zeitige Hypofunktion der Nebenniere beim Basedow] usw.). Wahr¬ 
scheinlich handelt es sich beim Basedow uni eine komplexe 
Intoxikation, bei der nicht immer die Thyreoidea der Hauptherd 
der Veränderung ist. Dafür sprechen u. a. die gelegentlichen Miss¬ 
erfolge auch nach genügend, ausgedehnten Strumaoperationen, ferner 
das Bestehenbleiben des Kochei'sehen Blutbildes auch nach erfolg¬ 
reicher Strumektomie. Aber soviel steht doch fest, dass wir in 
der überwiegenden Mehrzahl der Fälle in der operativen Ver¬ 
kleinerung der Schilddrüse ein ausgezeichnetes Mittel besitzen, die 
Krankheit rasch und sicher zu beseitigen. Wir könnten nur 
wünschen, wir hätten in der Chirurgie viele derart segensreiche 
Eingriffe. 60—70 pCt. Heilung, das leistet ja nicht einmal die 
Gastroenterostomie beim Ulcus ventriculi (nach Clairmont 52pCt. 
Heilung), eine unserer glänzendsten und dankbarsten Operationen. 

Wer einen Basedowkranken vor und nach gelungener Operation 
sieht, oft schon wenige Tage nach dem Eingriff, der wird ganz 
gewiss an der eklatanten Wirksamkeit der Operation nicht mehr 
zweifeln. Wenn Mackenzie sagt, er hätte in seiner Praxis noch 
keinen durch Operation geheilten Basedowkranken gesehen, so ist 
das einfach unverständlich. Crile vergleicht sehr treffend den 
prompten Effekt der Strumektomie beim Basedow mit der 
Eröffnung eines Absccsses. 

Ob die Schilddrüse der primäre Herd der Erkrankung 
ist oder nicht, kann dem praktischen Chirurgen gleich 
sein, wenn nur die Resektion der Struma den Basedow 
heilt. Wir entfernen bei der Nierentuberkulose ganz gewiss mit 
der erkrankten Niere nicht den primären Herd, sondern lassen 
ihn und andere sekundäre Herde im Körper zurück und doch 
freuen wir uns mit Recht des ausgezeichneten unmittelbaren 
Effekts und der glänzenden Dauererfolge dieser Operation. 

Wenn wir in der Strumektomie ein so prompt wirkendes 
Mittel besitzen, etwa 3 / 4 der Basedowfälle zu heilen (bei der 
Frühoperation sicher noch mehr), wie ist es dann möglich, dass 
von führenden Kliniken als Indikation für die Basedowoperation, 
abgesehen von der Trachealkompression — eine Indikation, 
die ja selbstverständlich ist und an sich mit dem Basedow nichts 
zu tun hat — nur soziale Verhältnisse und fortschreitende Kachexie 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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angesehen werden? Ist der Morbus Basedow, wenigstens in seinen 
ausgeprägten Formen, nicht an sich schon eine genügende Indikation 
zur Operation? Der Zustand eines Basedowkranken ist doch meistens 
ein höchst unerfreulicher. Die ständige Erregung und Unruhe, die 
Schlaflosigkeit, der Tremor, die zahlreichen Beschwerden seitens 
der Circulationsorgane, vor allem aber das Gefühl der Hinfällig¬ 
keit und Schwäche, die fehlende Arbeitsfähigkeit machen das 
Leiden auch für einsichtige und geduldige Menschen sehr schwer 
erträglich. 

Und dieser Zustand hält über Monate und Jahre an. Dazu 
kommt die grosse Gefahr, der jeder ßasedowpatient entgegengeht: 
Mvodegeneratio cordis, Degeneration der Muskulatur und der 
drüsigen Organe (Leber, Nieren, Nebennieren, Pankreas, Hypo- 
phvsis, Keimdrüsen usw.), 20—25 pCt. Mortalität! Ich meine, 
wir operieren viele andere Krankheiten auf weit geringere 
Indikation hin. 

Der Grund, weshalb zurzeit beim Basedow der Chirurg so 
unsichere Indikationen stellt, weshalb er vielfach nur mit einem 
gewissen Widerstreben zum Messer greift, ist meines Erachtens 
einzig und allein die hohe Mortalität der Operation. Die 
schwierigere Technik kommt gewiss erst in letzter Linie in 
Betracht. Eine Mortalität von etwa 5 pCt., mit der wir nach den 
Resultaten der letzten Jahre noch rechnen müssen, ist zu hoch 
für ein Leiden, das meistens das Leben nicht unmittelbar bedroht. 
Wären die Gefahren der Basedowoperationen so gering wie z. B. 
die einer Brüch- oder unkomplizierten Blinddarmoperation, der 
Basedow wäre längst eine chirurgische Krankheit xiri fioxijv, die 
Praktiker allgemein von der Notwendigkeit und dem Segen der 
Operation überzeugt. Wir müssen daher die Mortalität unbedingt 
herabdrücken, den sichersten Weg dazu haben wir in der Früh¬ 
operation. 

Eine Frühoperation, wie wir sie bei der Appendicitis üben, 
kommt hier natürlich nicht in Frage. Der Basedow ist keine 
Krankheit, die sich so akut entwickelt, dass sie in Stunden zur 
Katastrophe führen kann. Unbedingt erstreben müssen wir aber, 
dass wie bei der Appendicitis so in jedem Fall von Basedow 
sofort nach Stellung der Diagnose die Indikation zur 
Operation miterwogen wird, dass jeder Basedow mit 
voll ausgeprägtem Symptomcnbild ohne Verzug operiert 


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E. Lick, 


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wird. Fürs erste werden wir freilich schon zufrieden sein müssen, 
wenn bei Hyperthyreosen die unheilvolle Jodmedikation unterbleibt, 
und wenn Kranke mit ausgebildetem Symptomenkomplex nicht 
erst nach jahrelanger Verzögerung, sondern wenigstens in den 
ersten 3—6 Monaten nach Beginn der Symptome uns zur Ope¬ 
ration zugeführt werden. Wie oft hören wir von ßasedowkranken, 
die im Endstadium zu uns kommen, es sei ihnen immer wieder 
gesagt worden, wenn es sehr schlecht ginge, müsse der Chirurg zu¬ 
gezogen werden. Mit diesen Fällen werden wir den Praktiker von 
der Leistungsfähigkeit der Operation nur selten überzeugen können. 

Die Zahl der wirklichen Frühoperationen — ich rechne dazu 
nur Operationen in den ersten 6 Monaten nach Beginn der Er¬ 
krankung — scheint nach der bisherigen Literatur nicht sehr 
gross. So ist einer der schon erwähnten Frühfälle Riedel's 
1 Jahr nach Beginn der Erkrankung operiert worden. In der 
Arbeit von Leischner und Marburg 1 ) finde ich unter 29 (von 45) 
genauer angeführten Fällen nur einen einzigen, der 5 Monate nach 
Auftreten der ersten Symptome operiert worden ist. Vielleicht ist 
dies der Grund, dass die Autoren den sonst in der Pathologie 
und Therapie nicht gerade häufigen Schluss ziehen, der Erfolg 
der Operation sei unabhängig von der Dauer des Leidens. 

Es muss vielmehr von vornherein einleuchten, dass bei einer 
Krankheit, die in ihrem Verlauf zu irreparablen Veränderungen 
wichtiger Organe führt, die frühe Operation eine viel bessere 
Chance hat als Operationen in späteren Stadien. Auch bei der 
Appendicitis haben wir früher das Bestreben gehabt, den Kranken 
über das akute Stadium hinwegzubringen und dann ä froid zu 
operieren. Die glänzenden Resultate der Frühoperation haben uns 
längst veranlasst, diesen Standpunkt aufzugeben, nicht zum Schaden 
unserer Kranken. 

Diesen inneren Widerspruch liest man auch aus zahlreichen 
Basedowarbeiten heraus. Nicht im akuten Stadium operieren, 
wird gesagt. Und dann einige Zeilen weiter, ausgenommen in 
schweren bedrohlichen Fällen. Als ob man beim Basedow immer 
den weiteren Verlauf mit einiger Sicherheit Voraussagen könnte. 
Wollen wir die operative Behandlung des Morbus Basedow populär 
machen — und ich bin überzeugt, wir würden damit unendlich 

1) Leischner und Marburg, Mitteilungen aus den (ircnzgcbicten. 
1910. IM. 21. 


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Die Friihopcration des Morbus Basedow. 


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viel Segen stiften; die Zahl der Basedowkranken ist weit grösser 
als man gewöhnlich anniramt, man frage nur einmal die Kranken 
selbst, die sehr auf Leidensgenossen achten — so müssen wir 
ganz prinzipiell auf früheste Operation dringen. An diesen Früh¬ 
fällen werden wir dem praktischen Arzt am eklatantesten zeigen 
können, was die Operation leistet. Heute liegt die Situation in 
dieser Beziehung recht ungünstig. Erst im desolaten Zustande 
werden uns die Patienten überwiesen, nach jahrelanger vergeb¬ 
licher Behandlung. Die Operation als ultimum refugium ist ge¬ 
fährlich, der Erfolg unsicher. Verliere ich einen solchen desolaten 
Fall, so ist der Schluss, den ich daraus ziehe, der, man hätte 
den Kranken früher, vor 3—4 Jahren, operieren sollen. Der 
Schluss, den der überweisende innere Arzt zieht, ist häufig ein 
anderer: Der Kranke hat jahrelang mit seinem Basedow leidlich 
gelebt; eine akute Lebensgefahr bestand auch zur Zeit der Ope¬ 
ration nicht; die Operation beim Basedow ist doch zu gefährlich, 
daher lieber zu unterlassen. 

lieber die Frühdiagnose, selbstverständlich ein notwendiges 
Postulat bei jeder Frühoperation, ist nicht viel zu sagen. Ich 
kann dabei auf die ausführlichen Mitteilungen Kopher’s 1 ) u. a. 
verweisen. Dass das Kocher’sche Blutbild nicht immer bei 
Basedowfällen nachzuweisen ist, erwähnte ich schon. Bei aus¬ 
gesprochenem Exophthalmus wird eine Fehldiagnose ja kaum ge¬ 
stellt werden, anders bei fehlender Protrusio bulborum. Hier sind 
es nach meinen Erfahrungen hauptsächlich 4 Symptome, die den 
Arzt stets veranlassen müssen, auf Basedow zu fahnden: 

1. Der oft ganz rapide Gewichtssturz. Eine meiner Kranken 
(Fall 24) verlor in 3 Wochen 69 Pfund (von 183 auf 114), eine 
zweite (Fall 26) in wenigen Monaten 61 Pfund (von 200 auf 
139 Pfund). Dabei findet oft die genaueste Untersuchung keine 
Anhaltspunkte. Häufig wird latente Tuberkulose angenommen, 
2 Fälle wurden mir unter dieser Diagnose zum Röntgen geschickt. 

2. Hartnäckige Dyspepsien und Darmkatarrhe, besonders bei 
jüngeren Personen (bei älteren kann ein Carcinom vorliegen). 

3. Schwäche und Abmagerung der Muskulatur; leichte Er¬ 
müdung nach einfachen Spaziergängen, körperlichen Uebungen. 

4. Nutzlosigkeit von Digitalispräparaten bei Tachykardie. 

1) Kocher, Ergebnisse der Chirurgie und Orthopädie. 1911. lkl. 2. — 
Deutsche med. Wochenschr. 1912. Nr. 27. 

Archiv für klin. Chirurgie. B<1. 104. Heft 1. 9 


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E. Liek, 


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Ich erwälinte, dass viele Autoren die Operation im akuten 
Stadium abraten, weil zu gefährlich. Das ist erklärlich, wenn 
man diese ständig erregten, abgemagerten, durch Schlaflosigkeit 
heruntergekommenen Kranken sieht. Die Pulsfrequenz ist hoch, 
140 bis 160 bis 180, das Herz erscheint einem grösseren Eingriff 
in keiner Weise gewachsen. 

Wie lange soll man aber dann eigentlich abwarten? Neben 
andern hat Plummer auf Grund von mehreren hundert Beob¬ 
achtungen versucht, eine gewisse Regel für die Entwicklung des 
Morbus Basedow abzuleiten. Nach ihm zeigt die Krankheit im 
allgemeinen ansteigende Tendenz bis zur zweiten Hälfte des ersten 
Jahres, fällt gegen Ende des Jahres ab und läuft dann während 
der nächsten 2—4 Jahre in Exacerbationen und Remissionen; 
selten ist der Verlauf ein fortschreitender ohne jede Remission. 
Es wäre also am vorteilhaftesten, am Anfang des zweiten Jahres 
zu operieren. Dem stehen 2 Bedenken gegenüber. Das klinische 
Bild des Basedow ist ausserordentlich wechselnd, kaum gleicht 
ein Fall dem andern, gerade hier ist ein Schematismus nicht an¬ 
gebracht. Wer sagt uns, dass unsere Kranken überhaupt das 
zweite Jahr erleben. Wissen wir doch, dass eine ganze Anzahl 
an akutem Basedow stirbt. Aber selbst, wenn der Fall uns nicht 
so bedrohlich erscheint, ist es nicht besser, durch früheste Operation 
den Kranken zu heilen, als ihn Jahr und Tag einem so schw r er 
erträglichen Leiden, seinem unberechenbaren Verlauf zu überlassen? 

Ich bin überzeugt, die Gefahr der Operation im akuten Stadium 
wird übertrieben, nur sind unsere Erfahrungen noch zu gering, als 
dass schon jetzt eine Korrektur eintreten könnte. Die Gefahr 
liegt meines Erachtens weniger an dem Zeitpunkt der Operation 
als in der Art der Erkrankung. Neben relativ gutartigen Formen, 
die sich über Jahre hinziehen können, gibt es gewisse degencrative 
Formen des Basedow, die anscheinend unaufhaltsam zum Tode 
führen. Die Kranken dieser Gruppe, deren Typus herauszufinden 
unser Bestreben 1 sein muss, werden zu jeder Zeit durch den 
geringsten Eingriff gefährdet sein. 

Die Gefahr einer Operation nach dem jeweiligen Zustande 
des Herzens zu beurteilen, wie wir es sonst tun, ist beim Morbus 
Basedow nicht angängig. 

Unser Urteil über die Funktion des Herzens richtet sich in 
der Praxis im wesentlichen nach der Beschaffenheit des Pulses, 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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namentlich nach seiner Frequenz. Die Pulsfrequenz ist aber nicht 
immer maassgebend. Ich weise hier auf eine gewiss uns allen ge¬ 
läufige Erfahrung bei der Appendicitis hin: Es wird uns ein 
Patient mit akuter destruktiver Appendicitis zugeführt, mit einer 
Pulsfrequenz von 120, bei massiger Temperatur. In der Narkose 
fällt der Puls auf 80 Schläge, bevor überhaupt der Hautschnitt 
gemacht ist. Hier ist die Pulssteigerung auf den Schmerz zu be¬ 
ziehen, mit dessen Wegfall der Puls wieder normal wird, nicht 
aber auf eine Schädigung des Herzens, sagen wir durch Intoxikation. 

Die gleiche Beobachtung machte ich bei 3 Frühoperationen 
wegen Basedow, die ich in Aethernarkose ausführte. Die Puls¬ 
frequenz fiel bei einer Patientin (Fall 19) von 140—150 auf 82, 
bei einer zweiten (Fall 22) von 140 auf 80, bei der dritten (Fall 25) 
von 120 auf 88 Schläge, um nach der Operation wieder anzu¬ 
steigen. Bei Spätfällen habe ich die gleiche Beobachtung bisher 
nicht machen können. Ich will durchaus nicht behaupten, dass 
dies Sinken der Pulsfrequenz in der Narkose bei Basedowfrüh- 
operationen immer oder auch nur häufig der Fall ist, mir be¬ 
weisen solche Beobachtungen aber doch, dass wir das Herz in 
besserer Verfassung vorfinden, je früher wir operieren. Die An¬ 
sicht, dass organische Schäden des Herzmuskels beim Morbus 
Basedow immer erst sehr spät auftreten, teile ich durchaus nicht. 
Unsere funktionelle Herzdiagnostik befindet sich erst in den An¬ 
fängen.' W r ir werden häufig vorhandene Schädigungen einfach nicht 
nachweisen können. 

Sehr wichtig ist auch die hierhin gehörige Tatsache, dass nach 
Frühoperationen die Pulszahl ausserordentlich schnell zur Norm 
sinkt, oft schon am 2.—3. Tage. Es ist eben noch nicht zu einer 
dauernden Schädigung des Herzmuskels gekommen. Mit dem 
Wegfall der Giftwirkung der Schilddrüse arbeitet das Herz wieder 
normal. Bei chronischer Intoxikation dauert es natürlich sehr viel 
länger, bis das Herz sich erholt. Mir erscheint diese Tatsache 
für die Empfehlung der Frühoperation mit die schwerwiegendste 
zu sein. 

Ich halte nach allem im Beginn des Basedow nicht für an¬ 
gebracht, mit dem operativen Eingriff auf das Abklingen der 
akuten Erscheinungen zu warten. Einmal ist der Zustand oft so 
bedrohlich, dass er ein weiteres Zuwarten garnicht gestattet (siehe 
Fall 6), zweitens sprechen auch die bisherigen sehr guten Erfolge 


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E. Lick, 


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trotz der kleinen Zahl durchaus zugunsten des sofortigen Eingriffs. 
Schliesslich noch ein psychologisches Moment: Im akuten Stadium 
leidet der Kranke erheblich, besonders unter der ständigen Unruhe, 
der Schlaflosigkeit, den Herzbeschwerden. Er ist leichter geneigt, 
sich operieren zu lassen. Klingen die schlimmsten Erscheinungen 
ab, so lehnt er, meistens sehr zu seinem Schaden, den Eingriff ab 
oder wartet, bis irreparable Degenerationen innerer Organe die 
Chancen der Operation um vieles verschlechtert haben. 

. Anders liegt die Sache natürlich bei vorgeschrittenen, chro¬ 
nischen Fällen. Hier kommt es auf einige Wochen und Monate 
nicht an. Man tut gut, nicht auf der Höhe der Intoxi¬ 
kation, sondern in der Remission zu operieren. Den 
richtigen Zeitpunkt abzufassen, ist natürlich nicht immer leicht 
und in erster Linie Sache der Erfahrung. 

Das Ziel jeder Basedowoperation muss nach dem in der Ein¬ 
leitung Gesagten die Ausschaltung eines möglichst grossen Teiles 
der erkrankten Schilddrüse sein. Das bekannte Kocher’sche Ge¬ 
setz (das in ähnlicher Weise schon früher von Rehn und Land- 
ström formuliert wurde) lautet: „Jeder Patient w r ird durch die 
Operation genau in dem Maasse geheilt, als durch Ausschaltung 
und Beseitigung von Schilddriisengewebc der üble Einfluss des 
krankhaft wirkenden Schilddrüsensekretes beseitigt wird“. Da die 
für Basedow charakteristischen Veränderungen der Schilddrüse 
herdförmig auftreten und wir bei der Operation durchaus 
nicht immer sagen können, welches der am stärksten erkrankte 
Teil ist, wird hier die Resektion, je grösser sie ausfällt, um so 
besser wirken. Den Ratschlag einzelner Autoren (z. B. Sandelius), 
nur die erkrankten Teile der Schilddrüse zu entfernen, halte ich 
für unausführbar, besonders auch auf Grund umfangreicher histo¬ 
logischer Untersuchungen, die ich in allen Fällen vorgenommen habe. 

Die Schwierigkeit der Operation liegt darin, möglichst viel 
Schilddrüsengewebe fortzunehmen, um intensiv zu nützen, aber doch 
genügend zurückzulassen, um eine ausreichende Funktion zu ge¬ 
währleisten, selbstverständlich auch unter Schonung fler Epithel¬ 
körperchen. Auf der anderen Seite muss der Eingriff die stark 
herabgesetzte Widerstandsfähigkeit der Basedowkranken berück¬ 
sichtigen. 

Kocher operiert aus letzterem Grunde häufig (in etwa einem 
Drittel der Fälle) in Etappen: Zunächst subkapsuläre Excision einer 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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Seite, oder auch nur Ligatur der oberen Arterie und erst als zweiter 
Akt die Excision, dann Ligatur der oberen Arterie der andern Seite, 
bei ungenügendem Erfolg Ligatur der zweiten unteren Arterie. So 
kann man bei Kranken, die allem Anschein nach einen einmaligen 
grossen Eingriff nicht überstehen würden, in mehreren Akten das 
Ziel, Ausschaltung von möglichst viel Schilddrüsengewebe, mit ge¬ 
ringerer Gefahr erreichen. 

Riedel empfiehlt 9 / 10 der Drüse wegzunehmen. Er entfernt 
gewöhnlich eine Seite und den untern Pol der andern Seite. Die 
Resektion beider Unterhörner ist aber doch recht bedenklich wegen 
der Gefahr, die Epithelkörperchen zu verletzen (Tetanie). 

Kausch empfahl die doppelseitige Keilexcision nach Mikulicz. 
Wegen der enormen Blutung hat dies Verfahren bei den Basedow¬ 
strumen wenig Nachfolger gefunden. 

Die meisten Operateure z. B. Garre, Halsted, Ch. Mavo 
begnügen sich mit der einseitigen Strumektomie event. mit gleich¬ 
zeitiger Ligatur der oberen Arterie der anderen Seite, ein Verfahren, 
wie es besonders von Kocher, Hartley, Landström vorge¬ 
schlagen ist. Ganz im Einklang mit dem Kocher’schen Gesetz 
scheint mir dies Vorgehen allerdings nicht zu sein. 

Die einfache Ligatur einer Arterie, zumal der oberen, halte 
ich für die Mehrzahl der Fälle für keinen genügenden Eingriff. 
Durch zahlreiche Injektionsversuche (Landström, Halsted, De- 
lore, Alamartine, Geis) wissen wir, dass obere und untere 
Arterie jedes Schilddrüsenlappens durch starke Aeste untereinander 
anastomosieren (vergl. die schönen Abbildungen [nach Geis] in 
Band 9 der Neuen deutschen Chirurgie). Dass hier die Ligatur 
einer oberen Arterie viel Schilddrüsengewebe ausschaltet, ist nicht 
zu hofTen. Diskutabel ist der Vorschlag Halsted’s, wenn über¬ 
haupt, die unteren Arterien zu ligieren. Einmal sind sie w’eit 
stärker, sodann liegt die Unterbindungsstelle für eine etwaige se¬ 
kundäre Operation an der Schilddrüse selbst günstiger, weil ausser¬ 
halb des späteren Operationsgebiets. 

Erfolge nach einfachen Gefässligaturen sind meines Erachtens 
mehr auf suggestive Einflüsse zu beziehen. Unter meinen Opera¬ 
tionen (29 Eingriffe bei 27 Basedowkranken überhaupt) habe ich 
nur zweimal die alleinige Ligatur einer oberen Arterie ausgeführt: 
in einem Falle folgte 8 Tage später die Resektion eines Lappens und 
Ligatur der beiden Arterien der andern Seite. Ich führe nicht die 


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einfache Ligatur aus, sondern die Durchtrennung des ganzen Ober¬ 
horns zwischen zwei Massenligaturen. Auf diese Weise schaltet 
man ausser der Arterie und ihren Aesten auch die Lymphbahnen 
und die sekretorischen Nervenfasern (aus dem Nervus laryngeus 
superior) aus. Den W r ert dieser einfachen Operation sehe ich nicht 
in einer wirksamen Ausschaltung von Schilddrüsengewebe; ich be¬ 
trachte ihn vielmehr als Probe, ob man den Kranken überhaupt 
einen späteren rationelleren und dafür grösseren Eingriff zumuten 
kann. Unter diesem Gesichtspunkt gesehen, ist die einfache, in 
wenigen Minuten auszuführende Operation, auch durchaus nicht un¬ 
gefährlich. Kocher 1 ) hat von 17 Todesfällen bei Basedowopera¬ 
tionen nicht weniger als 5 nach einfacher Ligatur gesehen. Von 
meinen beiden Patienten ging es einer (Fall 27) nach einfacher 
Ligatur einer oberen Arterie so bedrohlich schlecht, dass ich sie 
für verloren hielt. Sie überstand den Eingriff wider Erwarten. 
Ich habe aber nach dieser bösen Erfahrung nicht riskiert, sie 
wieder anzurühren, geschweige denn sie „zu Ende zu operieren“. 
Auf den Fall komme ich noch zurück. 

Wenn ich trotz einer verhältnismässig geringen Erfahrung so 
durchaus für die frühzeitige Operation eintrete, so hat das seinen 
Grund darin, dass unter meinen 28 Fällen nicht weniger als 
11 ausgesprochene Frühoperationen, darunter 5 Fälle 
von akutem Basedow, sich finden. Diese relativ hohe Zahl von 
Frühoperationen ist damit zu erklären, dass einige interessierte 
Kollegen durch das überraschend gute Resultat einer Basedowope¬ 
ration überzeugt, mir auch ihre Frühfälle überwiesen. Die operierten 
28 Basedowkranken verteilen sich auf 4 Jahre: 

1910 3 Fälle (darunter eine Frühoperation), 

1911 1 Fall 

1912 8 Fälle (darunter drei Frühoperationen), 

1913 16 „ ( „ sieben „ ). 

Von diesen 28 Kranken litten 25 an primärem, 3 an sekun¬ 
därem Basedow. Im ganzen sah ich in dieser Zeit 40 Basedow- 
kranke, ausnahmlos Frauen. 28 sind in dieser Arbeit erwähnt, 
von den Testierenden 12 habe ich 2 im Januar 1914 mit gutem 
Erfolge operiert, 2 wollten sich in nächster Zeit operieren lassen, 
eine auswärtige Kranke hatte die Absicht sich in ihrer Heimat der 

1) Kodier, Verband], d. Deutschen Gcscllsch. f. Cliir. 1911. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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Operation zu unterziehen. Von den übrigen sieben Kranken han¬ 
delte es sich einmal um einen in der zweiten Hälfte der Gravidität 
auftretenden leichten Basedow, der nach der Entbindung spontan 
abklang. Dreimal waren es leichte Formen mit geringen subjek¬ 
tiven Beschwerden und erhaltener Arbeitsfähigkeit. Drei Kranke 
wiesen den vorgeschlagenen Eingriff zurück. Ich selbst habe bis¬ 
her in keinem einzigen Falle die Operation abgelehnt, in 
einigen vorgeschrittenen Fällen allerdings mit dem Eingriff einige 
Zeit, bis zur nächsten Remission gewartet. 

Bei den operierten Kranken handelte es sich fast immer um 
schwere Formen. Wie schon erwähnt, war 22 mal die klassische 
Symptomentrias vorhanden (19 mal primärer, 3 mal sekundärer 
Basedow), in den übrigen 6 sicher als Basedow charakterisierten 
Fällen fehlte die Protrusio bulborum. 

Des Vergleichs wegen führe ich noch die Fälle von gewöhn¬ 
lichem Kropf aus demselben Zeitraum an. Der Osten hier ist ein 
kropfarmes Land, so kommt es, dass ich bei sonst reichlicher 
chirurgischer Tätigkeit in den vier Jahren nur 36 einfache Kröpfe 
sah; 16 davon habe ich operiert (4 mit deutlichen Symptomen von 
Hyperthyreodismus, eine Struma maligna) ohne Todesfall, 3 Pa¬ 
tienten lehnten den wegen Kompression der Trachea dringend in¬ 
dizierten Eingriff ab. In den übrigen Fällen handelte es sich fast 
stets um weiche Pubertätskröpfe, die keine Indikation für eine 
Operation geben. 

Da alle Basedowkranken, mit Ausnahme von 8 mir durch die 
Landesversicherung überwiesenen, der Privatklientel angehörten, war 
es leicht, ihr Ergehen auch nach der Entlassung aus der Klinik 
zu verfolgen. 

Die meisten Kranken waren vorher ausgiebig behandelt. Einen 
irgendwie durchgreifenden Erfolg habe ich nicht eruieren können. 
Weder von Arsen- noch Phosphorpräparaten noch vom Anti- 
thyreoidin Möbius noch vom Rodagen usw. habe ich Erfolge ge¬ 
sehen, die über die auch ohne unser Zutun beim Basedow auf¬ 
tretenden Remissionen hinausgingen. In einem Falle (Fall 2), über 
den ich bereits früher berichtet habe 1 ), hatte ich die Kranke 
monatelang die Milch einer von mir thvreoektomierten Ziege trinken 
lassen. Die Kranke erholte sich, nahm 12 Pfund zu und fühlte 


1) Zeitschr. f. ärztl. Fortbildung. 1911. Nr. 23. 


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E. Liek, 


sich auch subjektiv besser. Ich glaube aber, dass der gleichzeitige 
Landaufenthalt, die absolute Ruhe, die gute Ernährung das Meiste 
dazu beigetragen haben, dass die Ziegenmilch mehr als Nahrungs¬ 
mittel wie als Medikament genützt hat. Bei der Rückkehr in die 
Stadt verschlimmerte sich der Zustand sehr schnell wieder, so dass 
ich Februar 1910 die Resektion der Struma ausführte. Der Erfolg 
war ein ganz ausgezeichneter; Patientin, eine 27jährige Näherin, 
bei der die Landesversicherungsanstalt ein weiteres Heilverfahren 
abgelehnt und die Invalidisierung eingeleitet hatte, war wenige Mo¬ 
nate nach der Operation gesund und arbeitsfähig und ist es bis 
heute geblieben. Alle Symptome, besonders seitens des Herzens, 
sind zurückgegangen, nur ein Rest von Exophthalmus ist ge¬ 
blieben. 

Die einzige Therapie, die mir neben der operativen diskutabel 
erscheint, ist die Röntgenbehandlung. Das Ziel jeder Behandlung 
des Morbus Basedow läuft auf die Einschränkung einer Drüsen¬ 
funktion hinaus. Dass die Röntgenstrahlen dazu sehr wohl imstande 
sind, dass sie ein drüsiges Organ zur Verkleinerung und Schrumpfung 
bringen können, mit Einschränkung, ja Aufhebung der Funktion, 
wissen wir. Ich erinnere an die Bestrahlung der Lymphdrüsen, 
Milz, Keimdrüsen usw. Ich glaube auch, dass in der Hand er¬ 
fahrener Röntgenologen, wie z. B. Holzknecht und Immelmann*), 
die Röntgentherapie des Basedow durchaus beachtenswerte Erfolge 
aufzuweisen hat. Beim einfachen Kropf versagt sie bekanntlich. 

Ich kann nur Holzknecht nicht beipflichten, wenn er sagt, 
gerade die akuten Fälle, die der Chirurg nicht angehe, eigneten 
sich am besten für die Röntgenbehandlung. Ich hoffe zeigen zu 
können, dass auch bei akuten Fällen die Operation überaus gute 
und schnelle Resultate erzielt. Wenn Holzknecht weiter sagt: 
„Der Erfolg ist um so besser, je kürzer die letzte bedeutende 
Verschlimmerung oder der Krankheitsbeginn überhaupt vor dem 
Behandlungsbeginn liegt“, so gilt das ebenso sehr von der opera¬ 
tiven Behandlung. 

Es ist der Röntgentherapie vorgeworfen, dass sie Verwachsungen 
erzeuge und dadurch eine spätere Operation erheblich erschwere 
(v. Eiseisberg). Die Frage erscheint noch nicht genügend geklärt. 
Pfeifer z. B. konnte bei 8, Rave bei 3 mit Röntgen vorbehan- 

1') Vergl. auch das Sa mrnc liefe rat von Berger, Deutsche med. Wochen¬ 
schrift.' 1912. Nr. 2Z. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


25 


(leiten Fällen keine Verwachsungen finden. Auch ich habe vor 
einem Jahre einen Fall operiert (Fall 14), der 3 Monate von an¬ 
derer Seite intensiv mit Röntgen behandelt war, und keine Ver¬ 
wachsungen gefunden. Umgekehrt fand ich bei einer alten Basedow¬ 
kranken (Fall 10) mit relativ kleiner, sehr brüchiger Schilddrüse, 
die nie mit Röntgenstrahlen behandelt war, ausgedehnte Ver¬ 
wachsungen an, die den Eingriff sehr schwierig gestalteten. Auch 
experimentell (Rave) liessen sich Verwachsungen der Schilddrüse 
durch Röntgen nicht erzielen. Es liegen hier vielleicht ähnliche 
Verhältnisse vor wie beim Myom. Wir haben zur Zeit ja oft Gelegen¬ 
heit Myome zu operieren, die intensiv geröntgt worden sind: ich 
konnte in den letzten beiden Jahren 6 derartige Fälle operieren; 
bei keinem habe ich auch nur eine Andeutung von Verwachsungen 
gefunden. Umgekehrt weiss jeder Operateur von Myomen zu be¬ 
richten, die nie den Röntgenstrahlen ausgesetzt waren, und bei 
denen bei der Laparotomie ausgedehnte Adhäsionen gefunden 
werden. Vielleicht ist in den Fällen von v. Eiseisberg eine nicht 
ganz einwandsfreie Technik mit im Spiel. 

Was mir xlie Röntgenbehandlung des Morbus Basedow als weit 
unterlegen der Operation gegenüber erscheinen lässt, ist die Un¬ 
sicherheit der Wirkung und die lange Dauer der Behandlung. Es 
wird kostbare Zeit verloren, in der die Entartung des Herzmuskels 
verhängnisvolle Fortschritte machen kann. Ich verwende daher 
die Röntgenstrahlen beim Basedow nur noch zwischen 2 Etappen¬ 
operationen oder als Nachbehandlung nach nicht ausreichender 
Operation. Bisher habe ich nur drei Kranke bestrahlt, zwei 
zwischen zwei Operationen, eine nach ungenügender Operation (ein¬ 
fache Ligatur einer oberen Arterie). Ueber besondere Erfolge kann 
ich nicht berichten. Die Operation wird sich jeder Zeit dem 
Riintgenverfahren erheblich überlegen zeigen, sobald man sich ent- 
schliesst, möglichst früh zu operieren. 

Einzelne Autoren leugnen den akuten Morbus Basedow'. Sie 
halten ihn für eine Exacerbation eines immer chronisch verlaufenden 
Prozesses. Das mag sein. Bei der akuten Appendicitis wissen 
wir auch, dass der destruierende Prozess wahrscheinlich stets in 
einer chronisch kranken Appendix auftritt. Unser therapeutisches 
Handeln wird dadurch nicht beeinflusst. Gute Beobachter geben 
an. dass dem Einsetzen jedes, auch des akuten Basedows, ge- 
wissermaassen eine Aura voranginge, charakterisiert durch psvchi- 


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sehe Veränderungen (Reizbarkeit und andere neurasthenisohe 
Symptome). 

Gewiss kann man beim Morbus Basedow nicht wie bei der 
akuten Appendioitis oder Cholecystitis Tag und Stunde des Beginns 
bestimmen. Sehr oft jedoch lässt sich der Termin einigermaassen 
genau festlegen und zwar dann, wenn ein akuter psychischer 
Shock den Basedow auslöst. Unter meinen Fällen finden sich dafür 
sehr charakteristische Beispiele: 

Fall 24. Eine bis dahin absolut gesunde Frau (Lehrersfrau auf dem 
Lande, 5 prächtige Kinder) erkrankt an schwerstem Basedow, als ihr Mann 
vom Kirchturm herunterfällt. 

Fall 21. Vor den Augen der Mutter (robuste Gastwirtsfrau) fällt ein 
2jähriges Kind in den Fluss und wird 50 m abgetrieben, bevor die Rettung 
gelingt. Grosse Aufregung, Entwicklung eines typischen Basedows. 

Fall 34. Eine 25jährige Frau, die seit der Pubertät an Kropf leidet, 
verliert plötzlich durch einen Unfall ihren Mann, den Vater ihres Kindes. Ent¬ 
wicklung eines typischen Basedows (klassische Trias, Gewichtsverlust von 
25 Pfund in zwei Monaten). 

Fall 14. Ein 22jähriges Mädchen erkrankt an schwerstem Basedow, als 
ihr Verlobter ihr den Absagebrief schreibt. , 

Die Beispiele lassen sich leicht vermehren. Psychische Traumen 
der Sexualsphäre werden gewiss sehr häufig eine Rolle spielen. 
Dafür spricht schon der Umstand, dass die Zahl der basedow- 
kranken Frauen die der Männer weit überwiegt (im allgemeinen 
6:1, nach einzelnen Statistiken sogar 40 : 1). Der Arzt wird nicht 
immer von diesen Traumen erfahren; bisweilen ist es nicht ein 
einmaliges seelisches Trauma, sondern über längere Zeit fort¬ 
dauernde seelische und körperliche Ueberanstrengung. So ent¬ 
wickelte sich bei drei meiner Kranken das Leiden im Anschluss 
an die Pflege eines schwerkranken Familienmitgliedes. 

Man muss wohl annehmen, dass bei der Entstehung des 
Basedow das psychische Trauma nur ein auslösendes Moment 
bildet, mit anderen Worten eine gewisse neuropathische Disposition 
zur Entwicklung der Krankheit führt. Denn schliesslich erleiden 
täglich tausende Menschen derartige Traumen, ohne basedowkrank 
zu werden. Für ein prädisponiertes, labiles Nervensystem spricht 
auch die Tatsache, dass der Basedow häufig familiär auftritt. Unter 
meiner kleinen Zahl von Basedowkranken konnte ich nicht weniger 
als 5mal — ich habe leider nicht von Anfang an darauf geachtet — 
solches familiäres Vorkommen feststellen. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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Bei 2 Kranken, die ich mit bestem Erfolge der Operation unterzog, hatte 
die Mutter an Basedow gelitten (im Fall 6 auch sicher an Basedow gestorben, 
im Fall 16 wahrscheinlich an intercurrenter Lungentuberkulose). 

Eine Frau (Fall 27), die ich wegen schwerster Erscheinungen operierte, 
hatte vor 7 Monaten eine erwachsene Tochter an akutem Basedow verloren. 

Einmal (Fall 22) litt die Schwester einer Kranken, ein zweites Mal 
(Fall 28) nicht weniger als drei Schwestern an Morbus Basedow. 

Von Holmgreen ist ein besonderer Typ gezeichnet worden, 
der für Basedow prädisponiert sein soll: schlanke, blasse, lebhafte, 
leicht erregbare Menschen. Auch von anderer Seite ist darauf 
hingewiesen, dass der Morbus Basedow besonders oft bei hypo¬ 
plastischen, asthenischen Personen auftritt. Hierher gehört auch 
die von französischen Autoren vielfach vertretene Ansicht, der 
Basedow sei nur eine Erscheinungsform der Tuberkulose. 

Ich habe bei 27 Kranken (eine Kranke erlag vor Beginn der 
Operation der Narkose) folgende 29 Eingriffe ausgeführt 1 ): 

Tabelle II. 


1. Einfache Ligatur einer oberen Arterie, 2mal (davon 

einmal als Vororperation, später erwähnt) 

2. Resektion eines Lappens, 7 mal bei 6 Patienten 
(bei einer Patientin beide Seiten in 6wöchigem 

Intervall) 

3. Resektion eines Lappens -f- Isthmus, 3mal 

4. Resektion eines Lappens -f- Ligatur der oberen 

Arterie der anderen Seite, 2mal 

5. Resektion eines Lappens -f- Isthmus -f- Ligatur 

der beiden Arterien der anderen Seite, lmal 

6. Resektion beider Lappen -f- Isthmus, 14 mal 


Dazu kommt ein Narkosentod 

Gesamtresultat 


| 1 ungeheilt 

L 4 geheilt 
< 1 gebessert 
/ 1 ungeheilt 
I 2 geheilt 
\ 1 gestorben 

{ 1 geheilt 
1 ungeheilt 

| 1 geheilt 

112 geheilt 
\ 2 gebessert 


20 geheilt = 71,4 pCt, 
3 gebessert = 10,6 „ 

3 ungeheilt = 10,6 „ 

2 gestorben = 7,1 „ 


Heber die Unzulänglichkeit der alleinigen Arterienligatur sprach 
ich schon. Relativ gute Resultate ergab die einseitige Resektion, 
eventuell mit Arterienligatur auf der anderen Seite. Wenn cs 
jedoch der Zustand der Patientin irgend erlaubte, habe ich den 


1) Anm. bei der Korrektur: In den beiden ersten Monaten des 
Jahres 1914 habe ich bei weiteren 7 Basedowpatienten (darunter ein akuter 
Basedow) 8 Operationen ausgeführt, ohne Todesfall. Die Zahl der operierten 
Kranken erhöht sich dadurch auf 34, bei einer Mortalität von 5,7 pCt. 


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unter 6. erwähnten, ausgedehnten Eingriff ausgeführt. Enter 
11 Frühoperationen, auf die ich noch ausführlicher zu sprechen 
komme, habe ich nicht weniger als 7 mal diese Operation mit 
denkbar bestem Erfolge gemacht. Alle wurden geheilt. Von den 
Spätfällen habe ich ebenfalls 7 in so ausgedehnter Weise operiert. 
Davon wurden 5 geheilt, 2 gebessert: Die eine Kranke behielt 
bei völliger Wiederherstellung der Herzfunktion und der Arbeits¬ 
fähigkeit nervöse Kopfschmerzen. Bei der zweiten (es handelte 
sich um ein thyreotoxisches Kropfherz) wurde durch die Operation 
die Kompression der Trachea prompt beseitigt; die Pulsfrequenz 
ging ebenfalls von 120 auf 90 Schläge zurück, jedoch blieben 
nervöse Beschwerden zurück, so dass Patientin nur teilweise 
arbeitsfähig geworden ist. Kranke, die ausser Resten des Exoph¬ 
thalmus keine Basedowsymptome, namentlich seitens des Herzens, 
zeigten und voll arbeitsfähig waren, sind als geheilt bezeichnet. 

Da mein operatives Vorgehen bei den ausgedehnten Resektionen 
(Gruppe 6), soweit ich die Literatur übersehe, in einigen Punkten von 
dem sonst geübten abweicht, lasse ich eine kurze Schilderung folgen: 

Der Operation liegt der Gedanke zu gründe, möglichst viel 
von der erkrankten Schilddrüse zu entfernen. Einen Teil der Miss¬ 
erfolge halte ich dadurch für bedingt, dass zu wenig weggenommen 
wird. Ich reseciere daher, wenn irgend möglich, einen Lappen, 
meistens den rechten, den ganzen Isthmus, ein gehöriges Stück 
des anderen Lappens und zwar stets im Zusammenhänge. Die 
Gefahr, zuviel zu entfernen, kommt kaum in Frage (Kocher 
freilich hat es für gefährlich erklärt, mehr als die Hälfte der 
Drüse fortzunehmen). Ich habe nie Ausfallserscheinungen gesehen, 
trotzdem ich sehr viel wegnehme, in manchen Fällen weit über 
die Riedel’sche Forderung ( 9 / 10 ) hinaus. Auch soweit ich die 
Literatur übersehe, ist Cachexia strumipriva bzw. Myxödem nach 
Basedowoperationen noch nicht beobachtet worden. Der Gang der 
Operation ist folgender: 

Lagerung der Kranken mit erhöhtem Oberkörper. Desinfek¬ 
tion des Operationsgebietes mit 5proz. Thymolspiritus (keine Jod¬ 
tinktur, ebenso wenig später Jodkaigut). Kocher scher Kragen¬ 
schnitt. Zurückpräparieren der Haut und des durchschnittenen 
Platysma nach oben und unten. Spaltung der medialen Ilalsfascie; 
die vorderen Halsmuskeln werden auf der stärker vergrösserten 
Seite (fast immer rechts) quer durchtrennt und zwar im oberen 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


29 


Drittel (Schonung der Nerven). Der Sternocleidomastoideus wird 
mit stumpfem Haken nach aussen gezogen, bei sehr grosser Struma 
gelegentlich eingekerbt. Nun ist die Schilddrüse leicht zugänglich. 
Durchtrennung der Art. thyr. sup. und ihrer Seitenäste zwischen 
Massenligaturen. Isolierung des oberen Pols bis zur Trachea. 
Luxation des Lappens. Die Aeste der unteren Arterie werden 
auf der Kapsel umstochen. Dann von oben und aussen her 
schrittweise Resektion, die Gefässe werden nach Möglichkeit vorher 
gefasst, alle spritzenden Gefässe durch Abklemmen bzw. Umstechen 
geschlossen. Die hintere Kapsel mit einem flachen Stück Schild¬ 
drüsengewebe bleibt zurück. Früher legte ich den Nervus recurrens 
stets frei. Doch glaubte ich, schon nach dem Freilegen Schädigungen, 
wenn auch nur vorübergehend, beobachtet zu haben. Bei dem eben 
geschilderten Vorgehen kommt der Nerv meistens nicht zu Gesicht, 
ebenso werden die Epithelkörperchen geschont. 

Die Isolierung des rechten Lappens wird durch Unterbindung 
der Venae imae (event. auch der Arteriae imae) vollendet. Nunmehr 
wird von rechts und hinten her der Isthmus im Zusammenhang 
mit dem rechten Lappen von der Trachea abpräpariert, bis auf 
die linke Seite herüber, bei meist massiger Blutung. Jetzt wird 
unter geringem Zuge an dem bereits losgelösten Teil der Schild¬ 
drüse leicht auch der linke Lappen luxiert. Hier die geraden 
Halsmuskeln zu durchtrennen, ist nur ausnahmsweise nötig, meist 
genügt stumpfes Zurückhalten. Von der Trachea her, in Fort¬ 
setzung der bisherigen Schnittführung, wird das linke Oberhorn 
isoliert, die obere Arterie ligiert und durchtrennt, dann unter 
Schonung des unteren Pols Oberhorn und ein keilförmiges Stück 
aus dem linken Lappen excidiert. Von der Art. thyr. inferior 
werden nur einige in die Drüse oberhalb des Pols eintretende 
Aeste ligiert. Es bleibt links ebenfalls ein Gewebsteil im Winkel 
der Trachea mit dem Nervus recurrens und den Epithelkörperchen 
erhalten. Am Schluss der so ausgeführten Operation bleibt rechts 
meistens nur ein gut haselnussgrosses, links ein walnussgrosses Stück 
zurück. Sorgfältigste Blutstillung. Etagennaht bis auf zwei dünne 
Cigarettendrains, nur selten (Blutung) ausgedehnte Tamponade. 

Das stets im ganzen resecierte Stück Schilddrüse 
:in meinen FäUcn bis 175 g) sieht einem Schmetterling ähnlich 
mit einem verkümmerten Flügel (vcrgl. hierzu die nachstehend 
wiedergegebene Skizze.) 


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K. Liek, 


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Die Entfernung des Isthmus halte ich für besonders wichtig, 
weil gerade von ihm häufig Recidive ausgehen sollen (Lied). 
Während ich beim gewöhnlichen Kropf die Art. thyr. inferior oft 
peripher am Stamm unterbinde, habe ich es bei der brüchigen 
Basedowstruraa, die man bisweilen kaum zu luxieren wagt, nur 
ausnahmsweise getan. Ich habe in diesen vereinzelten Fällen zu¬ 
nächst den Stamm unterbunden, dann die Aeste beim Eintritt in 
die Schilddrüse; auf diese Weise wird die Ernährung der Epithel¬ 
körperchen nicht gefährdet. 



Die entfernten Strumen wogen 15—175 g. Fast immer waren 
es parenchymatöse Strumen, nur 3mal Kolloidkröpfe, lmal ein 
scharf abgesetztes hühnereigrosses Adenom. Leischner und 
Marburg (Klinik v. Eiseisberg) fanden unter 37 untersuchten 
ßasedowkröpfen 17mal parenchymatöse Kröpfe, 17mal Kolloid¬ 
kröpfe, 2 Adenome, 1 Cyste. Vielleicht erklärt das Vorwiegen 
kolloider Kröpfe gegenüber meinem Material die auffallende Tat¬ 
sache, dass Leischner in allen 29 Fällen, die er -genauer mit¬ 
teilt, Kompression nachweisen konnte, die durch die Operation be¬ 
seitigt wurde. Ich habe bei meinen 28 Kranken nur 2 mal Kom¬ 
pressionserscheinungen beobachtet. Auch Sattler erklärt in seiner 
Monographie eine Kompression der Trachea beim Morbus Basedow' 
für sehr selten. Sämtliche operierte Strumen habe ich genau 
mikroskopisch untersucht. Da die für Basedow charakteristischen 
Veränderungen oft herdweise auftreten, habe ich stets Schnitte 
durch den grössten Umfang der Struma angelegt. Auf die histo¬ 
logischen Befunde gehe ich hier nicht ein. Ich kann die An- 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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schuuung bestätigen, die A. Kocher 1 ) auf Grund von 160 histo¬ 
logischen Untersuchungen und letzthin Wilson 2 ) auf Grund von 
1208 untersuchten ßasedowstruraen (Mayo-Klinik) aussprachen: Die 
histologischen Veränderungen gehen im allgemeinen parallel der 
Schwere des Falles; das histologische Bild gestattet sehr oft Rück¬ 
schlüsse auf den klinischen Befund und die Prognose. 

Leicht sind Operationen an der Basedowschilddrüse nicht und 
mit einer gewöhnlichen Kropfoperation gar nicht zu vergleichen. 
Gelegentlich liest man es anders; dann hat der betreffende Ope¬ 
rateur gewiss keinen echten Basedow unter den Händen gehabt. 
Die Operation beim Basedow stellt grosse Anforderungen an die 
Technik des Chirurgen, vor allem aber auch an seine psychisöhe 
Kraft; wenigstens atme ich jedesmal auf, wenn eine Basedow¬ 
operation glücklich vorüber ist. Vor allem ist es die oft ganz 
forraidable Blutung, die Kaltblütigkeit und Gewandtheit erfordert. 
Abgesehen von dem Gefässreichtum der Basedowstruma, sind die 
Gefässe leichter zerreisslich, das Gewebe so morsch, dass alle 
Klemmen, Umstechungen usw. ausreissen, die Blutgerinnung ver¬ 
zögert und schwächer (Kottmann, Kocher). Man ist in ein¬ 
zelnen Fällen trotz präliminarer Umstechung der grossen Gefässe 
gezwungen, gegen die enorme parenchymatöse Blutung mit tempo¬ 
rärer Tamponade vorzugehen. Wenn ein amerikanischer Kollege 
(Marsh) schildert, wie er bei einem ersten Chirurgen seines Landes 
eine Basedowkranke nach 6stündigem Bemühen mit 15—20 Pfund 
Klemmen am Halse auf dem Operationstische verbluten sah, so kann 
ich das sehr gut verstehen. 

Ich habe meinen Kranken, ähnlich wie wir es bei der Cholämie 
tun, tagelang vor der Operation Calcium chloratum gegeben, aber 
keinen durchschlagenden Unterschied gesehen. Wenn die vor¬ 
läufigen Berichte aus der Klinik Kocher über ein sicheres Hämo- 
stypticum intra operationem zu einem brauchbaren Resultat führen 
sollten, so würde das gerade für die Basedowoperation von unschätz¬ 
barem Werte sein. 

Nicht immer verläuft die Operation so glatt, wie oben ge¬ 
schildert. Man kann überhaupt keinen bestimmten Plan vorher 
machen und muss operieren, soweit der Zustand der Schilddrüse 
und der Kranken es erlaubt. Gerade wegen enormer Blutung muss 

1) A. Kocher, Verhandl. d. deutschen Gcsellscb. f. Chir. 1910. 

2) Wilson, Med. record. August 1913. 


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man bisweilen die Operation abbrechcn, mit dem unbefriedigenden 
Gefühl, nicht genug entfernt zu haben. Wie noch ein weiteres 
Stück Schilddrüse ausschalten? Zweimal habe ich nachträglich ein 
Stückchen herausgeschnitten, ich warne dringend davor. Die 
Blutung ist enorm, das Resultat steht mit der aufgewandten Mühe 
und der Gefahr der Verlängerung der Operation nicht im Einklang. 
Ich habe dann Gewebsumstechungen gemacht, wie sie neuerdings 
Payr vorgeschlagen hat, aber auch damit war ich nicht zufrieden. 
Die Blutung, die man kaum mit Mühe gestillt hat, kann aus jedem 
Stichkanal wieder von neuem einsetzen. Ich habe zuletzt in diesen 
Fällen nach einem Vorschlag von Porter 1 ) kochendes Wasser 
injiciert. An sich ist dies Verfahren ja nichts Neues, die früher 
angewandten Injektionen (Jodtinktur, Alkohol) sind verlassen, weil 
üble Zufälle, ja tödliche Ausgänge danach beobachtet wurden. 
Porter empfahl in schweren Fällen von Basedow geringe Mengen 
kochenden Wassers durch die Haut hindurch in die Schilddrüse 
zu iojicieren. Mir scheint dies Arbeiten im Dunkeln nicht empfehlens¬ 
wert. Wohl aber habe ich bei unvollkommenen Operationen von 
der Schnittfläche aus kochendes Wasser in die Struma injiciert, 
wie mir scheint, mit gutem Erfolge. Sehr angenehm ist, dass 
keine Blutung entsteht, die Methode durch Aufquellung des Ge¬ 
webes eher blutstillend wirkt. Dass derartige Heisswasser-Injek- 
tionen in der Tat circumscripte Nekrosen und Schrumpfungen des 
Gewebes verursachen können, davon habe ich mich durch Tier¬ 
versuche an Katzen und Kaninchen überzeugt. Dasselbe hat für 
Jod- und Alkoholinjektionen schon vor Jahren Prins in einer 
Arbeit aus der Klinik von Eiseis borg’s gezeigt. 

Durch die Arbeiten von Jankowski, Salzer. Kocher. 
Reinbach, Krönlein, Leischner, Schloffer und vielen 
anderen wissen wir, wie häufig Störungen des N. recurrens nach 
Kropfoperationen Vorkommen (nach Leischner z. ß. in 23 pCt., 
nach Ch. Mavo in 10 pCt., davon 5p(’t. dauernde Schädigung). 
Auch von meinen Patienten zeigte eine ganze Reihe (genaue Zahlen 
kann ich nicht angeben) nach der Operation Heiserkeit. Meist 
ging diese Störung in einigen Tagen zurück und ist dann wohl 
nur auf seröse Durchtränkung der Stimmbänder, cvcnt. kleine Blut¬ 
ergüsse zu beziehen. Zweimal sah ich Lähmungen des Nervus 

1) Porter. Journ. nf thc Michigan State ined. soe. 1918. Bd. 12. Nr. 2. 
Bef. Centralld. f. d. ges. Chir. u. ihre Grenzgebiete. Bd. 2. II. 8. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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recurrens. Einmal (Fall 14) war sie schon vorher durch den Kehl¬ 
kopfspiegel leicht nachzuweisen. Sie ging Monate nach der Ope¬ 
ration zurück, ist aber heute noch, nach einem Jahre, deutlich 
nachweisbar. Im zweiten Falle (11) wurde nach der Operation 
einseitige komplette Stimmbandlähraung nachgewiesen, trotzdem der 
Nervus recurrens nach dem Gang der Operation gar nicht verletzt 
sein konnte. Die Stimm bandlähmung besteht heute noch nach 
einem Jahre, wird aber funktionell ausgezeichnet ausgeglichen; nur 
nach längerem Sprechen wird die Stimme leicht rauh. 

In Etappen, wie Kocher empfiehlt, habe ich nur zweimal 
operiert. Es handelte sich um ganz desolate Fälle, ich gebe die 
Krankengeschichten kurz wieder, nur um zu zeigen, was die Operation, 
auch in scheinbar aussichtslosen Stadien, gelegentlich leisten kann. 

Einen dritten ganz ähnlichen Fall habe ich erst vor einigen 
Tagen mit gutem Erfolge operiert: 

50jährige Frau, seit ca. 10 Jahren basedowkrank, vor 5 Jahren in einer 
Berliner Klinik Operation wegen Herzschwäche abgeraten, hochgradige Dilatatio 
cordis, Myokarditis, Hydrothorax und Anasarka. Resektion des rechten Lappens, 
gut vertragen 1 ). 

Fall 10. Frau M., 46 Jahre alt, seit 2 Jahren Kropf, Herzklopfen, Ab¬ 
magerung. Rasche Verschlimmerung; seit 1 Jahr Hydrothorax rechts. 2 Monate 
Krankenhausbehandlung ohne Erfolg. Seit der Entlassung (Ende Mai 1912) 
Anasarka. Pat. ist seit 1 Jahr bettlägerig. 

1. Untersuchung. 21.9.1912: Sehr elende, abgemagerte Frau; Schild¬ 
drüse wenig vergrössert, hart, Exophthalmus angedeutet. Es besteht erheblich^ 
Dilatation des Herzens mit schwerster Myocarditis. Puls 100—120, aussetzend, 
ganz unregelmässig. Tremor. Hydrothorax rechts, starkes Anasarka der Beine, 
des Bauches und Rückens. Alle Herzmittel (Digitalis, Strophanthus usw.) ohne 
nachhaltigen Erfolg. 

15. 10. In Lokalanästhesie Ligatur der linken oberen Arterie, gut vertragen. 

17.10. Punktion der rechten ßrusthälfte (1000 ccm). 

23.10. In Lokalanästhesie Resektion des linken Lappens und des Isthmus. 
Unterbindung beider Arterien rechts. Gewebe äusserst brüchig. Starke Blutung. 

Nach der Operation Fieber bis 38,5°, Bronchitis. 2Tage heftige Durchfälle. 

5. 11. 2. Punktion der Brust (1000 ccm). 

Bei der Entlassung am 6. 11. ist von einer Besserung noch keine Rede. 
Der Puls ist unverändert, Schwellung der Beine und der abhängigen Partien 
des Rumpfes besteht nach wie vor. 

1) An in. bei der Korrektur: Auch der weitere Verlauf war hier ein 
ganz ausgezeichneter. Pat. konnte 3 Wochen nach der Operation die Klinik 
verlassen. Sie ist jetzt, 5 Wochen nach der Operation, den ganzen Tag ausser 
Bett, geht weitere Strecken, verrichtet leichte häusliche Arbeit. Puls 82—So, 
etwas unregelmässig; kein Anasarka, kein Hydrothorax. Keine Unruhe, keine 
subjektive Beschwerden, guten Schlaf, gute Gewichtszunahme. 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1. 3 


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8.12. Nooh bettlägerig, Oedeme unverändert, trotz aller Herzmittel. Die 
subjektiven Beschwerden haben etwas nachgelassen. 

2. 1. 1913. Ausser Bett, fühlt sich subjektiv besser, objektiv ziemlich 
unverändertes Bild. 

26. 4. Sehr erheblich gebessert. Anasarka und Hydrothorax sind ganz 
geschwunden, Puls 94, leicht unregelmässig. Pat. siöht sehr viel besser aus, 
hat keine Beschwerden, schläft gut, ist den ganzen Tag ausser Bett und ist 
wieder arbeitsfähig. 

22. 1. 1914. Pat. weist keine Basedowsymptome mehr auf. Tremor, 
Exophthalmus, Herzklopfen, Aufregung sind dauernd geschwunden, Hydro- 
thorax und Anasarka nicht wieder eingetreten. Puls 86—90, voll, kräftig, nur 
ganz wenig irregulär. Pat. ist absolut arbeitsfähig, hilft den ganzen Tag ihrem 
Manne im Gesohäft, macht weite Spaziergänge ohne Ermüdung und fühlt sich 
völlig frei von Beschwerden. 

Der Fall, der bis auf geringe Reste von Myocarditis als ganz 
geheilt zu bezeichnen ist, demonstriert in ausdrücklicher Weise die 
Leistungsfähigkeit der operativen Behandlung, und zeigt vor allem, 
dass mau selbst diesen ganz desolaten Fällen durch Verkleinerung 
der Schilddrüse ausserordentlich nützen kann. Der Hausarzt 
(Dr. So Imsen), der mir die Kranke in trostlosem Zustande zu 
einem letzten Versuch überwies, und der in den nächsten Wochen 
nach der Operation keinen rechten Erfolg sah, schreibt mir jetzt: 
„Ausser einiger Störung der Herzfunktion ist bei Frau M. nichts 
von der früheren Krankheit nachweisbar; und dies, trotzdem die 
Frau in letzter Zeit grosse Aufregungen durchzumachen hatte. Ich 
habe sie öfters gesehen. Es handelte sich nicht um eine Remission, 
sondern um eine Restitution. Die Operation hat einen glänzenden 
Erfolg gehabt und in dem gänzlich trost- und aussichtslosen Falle 
lebensrettend gewirkt“. 

Dass die Besserung, die zur völligen Heilung geführt hat, 
erst Monate nach der Operation sich bemerkbar machte, ist bei 
so schwerer Intoxikation nicht auffallend. Rechnet doch Riedel 
in derartigen Fällen bis zum vollen Effekt durchschnittlich auf ein 
ganzes Jahr. 

In einem zweiten ähnlich desolaten Falle liegt die Operation 
erst 5 Monate zurück. Es ist daher auch hier zu hoffen, dass die 
unverkennbar erhebliche Besserung noch weitere Fortschritte macht. 

Fall 24. Frau P., 48 Jahre alt, vor 3 Jahren heftiger Schreck (Fall des 
Mannes vom Kirchturm). Im Anschluss daran allmähliche Entwickelung eines 
Basedow. Der erste Arzt riet, wenn es schlechter würde, zur Operation. Vor¬ 
übergehende Besserungen halten die Entwickelung des Leidens nicht auf. Seit 
Juni 1912 bettlägerig. Ich sehe die Kranke auf Veranlassusg ihres letzten Arztes 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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(Dr. Minssen-Zoppot) zum ersten Mal am 13. 4. 1913, nachdem sie also fast 
1 Jahr im Bett zugebracht hatte. 

Hochgradig abgemagerte Frau (angeblich 69Pfund Gewichtsverlust in den 
ersten 3 Wochen). Die Schilddrüse ist im ganzen erheblich vergrössert (Struma 
vasculosa), massiger Exophthalmus. Das Herz ist um 3 Querfinger nach links 
dilatiert. Lautes systolisches Geräusch. Puls an der Radialis kaum fühlbar, 
am Herzen 160—180 Schläge, ganz unregelmässig, aussetzend. Hydrothorax 
rechts. Die Leber ist sehr vergrössert, sie überragt den Rippenrand um zwei 
Handbreiten und ist von harter Konsistenz. Ebenso ist die Milz erheblich ver¬ 
grössert. Die Beine und die abhängigen Partien des Rumpfes sind ödematös. 
Urin spärlich, hochgestellt, mit Spuren Albumen. 

Bei diesem Zustand schien jeder Eingriff unmöglich. Ich wartete daher 
erst eine Remission ab. 

22. 8. Pat. sieht besser aus, ist ausser Bett, hat 15 Pfund zugenommen. 
Leberschwellung etwas zurückgegangen, Dilatation des Herzens unverändert. 
Puls 140-150. 

26. 8. Aufnahme in die Klinik. Punktion der rechten Brusthöhle (350ccm). 

27. 8. In Lokalanästhesie Ligatur beider Arterien rechts, ergiebige Keil¬ 
resektion aus dem rechten Lappen (25 g). Enorme Blutung infolge des sehr 
brüchigen Gewebes. Während der Operation, sowie die nächsten 20 Stunden 
andauerndes Erbrechen. 

In den nächsten Tagen Temperatur bis 39°, Puls unverändert, keine be¬ 
drohlichen Erscheinungen. 

4. 9. Geheilt entlassen. Allgemeinbefinden recht gut. Exophthalmus zu¬ 
rückgegangen. Die Oedeme sind geschwunden. Die Leber überragt den Rippen¬ 
bogen nur noch um 2 Querfinger. Puls um 90, kräftig, ab und zu aussetzend. 

Am 4. und 9. 9. je eine Röntgonbestrahlung des Halses, unter Aluminium¬ 
filterung, insgesamt 20 X. 

Ende September fieberhafte Pleuritis rechts, erneute Verschlimmerung der 
Basedowerscheinungen. 

9. 10. Puls wieder 160, klein. 

13. 10. Zweite Aufnahme in die Klinik, grosse Unruhe, Puls bis 160, 
aussetzend. 

16. 10. Unter typischer Vorbereitung ist der Puls auf 116 Schläge zurück¬ 
gegangen. Lokalanästhesie, Unterbindung der sehr starken Art. tbyr. sup. 
links. Keilresektion des linken Lappens, ganz enorme Blutung aus dem sehr 
brüchigen Gewebe. Einspritzung von 2 ccm kochendem Wasser in die Drüsen¬ 
substanz. Mehrfaches Erbrechen während und nach der Operation. Das Er¬ 
brechen hält bis zum nächsten Tage an. Am Abend der Operation Puls 104. 

26. 10. Nach glattem Heilverlauf nach Hause entlassen. Pat. hat ein 
ganz anderes Aussehen bekommen, ist ruhig. Keine Oedeme. Puls schwankt 
zwischen 72 und % Schlägen pro Minute. 

3. 12. Sieht sehr gut aus, erhebliche Gewichtszunahme. Puls um 92, 
noch unregelmässig. 

23. 1. 1914. Nimmt dauernd an Gewicht zu, sieht ganz anders, jünger 
aus, ab und zu noch leichte Herzbeschwerden. Puls um 90. 

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Es sind dies die beiden einzigen Kranken, die ich in Etappen 
operiert habe. Mir scheiuen sonst Etappenoperationen für den 
Patienten wie für den Arzt etwas Missliches zu haben. Der Basedow¬ 
kranke ist an sich sehr leicht erregbar. Jede Gemütserregung — 
und eine in Aussicht stehende Operation bedeutet schon für den 
normalen Menschen eine erhebliche Erregung — kann seinen Zu¬ 
stand verschlimmern. Gerade einen Basedowkranken über Monate 
von Operation zu Operation zu ziehen, scheint mir nicht vorteilhaft. 
Es wird gewiss ein grosser Unterschied sein, wer operiert. Wenn ein 
Chirurg von Weltruf, wie Kocher, seinen Kranken Etappenoperationen 
vorschlägt, werden sie voller Vertrauen bei ihm ausharren, bis sie 
„zu Ende operiert“ sind. Wie ich aus der Literatur ersehe, haben 
aber auch bei Kocher vereinzelte Patienten den zweiten not¬ 
wendigen Eingriff abgelehnt. Mir, dem bescheidenen Provinzchirurgen, 
würde es anders ergehen. Die Leute würden das Vertrauen ver¬ 
lieren und entweder bei fehlendem Erfolg der ersten Operation 
eine weitere als voraussichtlich nutzlos ablehncn oder nach einer 
geringen Besserung auch nicht mehr für den zweiten notwendigen 
Eingriff zu haben sein. 

Richtiger scheint mir in einem Akte zu operieren und zwar 
ausreichend zu operieren. Dann müssen wir aber auch alles daran 
setzen, die Gefahren des Eingriffs herabzumindern. Das beste 
Mittel dazu wird die Frühoperation sein. Ich habe stets den Ein¬ 
druck gehabt, dass in den frühen Fällen die geschilderten 
degenerativen Veränderungen der Struma (Brüchigkeit 
des Gewebes, zerreisslichc Gcfässe usw.) nicht so aus¬ 
gebildet sind, wie in älteren Fällen, dass man hier also 
leichter und unblutiger grosse Stücke reseoieren kann. 
Also auch hier der Vorteil unbedingt auf Seiten des frühen Eingriffs. 

Wichtiger als die Technik der Operation scheint mir beim 
Basedowkranken die Vorbereitung und Nachbehandlung zu sein. 
Die Hauptgefahr, die dem Basedowpatienten bei einer Operation 
droht, ist nicht der Eingriff als solcher, der Blutverlust usw., 
sondern der psychische Shock. Es bestehen zwischen Gehirn und 
Schilddrüse innige Beziehungen. Ich erinnere daran, dass man 
durch eine bestimmte Verletzung des Gehirns (Corpora restiformia) 
experimentell Hyperthyreose, ja Basedow hervorrufen kann (Filehne 
und Durafis). Einige Autoren wollen sogar den primären Sitz 
des Morbus Basedow im nervösen Centralorgan suchen. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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Welch dominierende Rolle psychische Traumen bei der Ent¬ 
stehung des Basedow spielen, habe ich schon erwähnt. Ebenso aber 
wissen wir, dass seelische Erregungen während des Verlaufs der 
Krankheit ungünstig durch Stimulierung des Hyperthyreoidismus 
wirken. Es besteht hier ein Circulus vitiosus: Erregungen des 
Gehirns führen zur Hyperfunktion der Schilddrüse, der Hyper¬ 
thyreoidismus wieder setzt den Reizschwellenwert des Gehifns herab. 

C an non 1 ) hat an Katzen experimentell nachgewiesen, dass 
durch Aufregung und Angst allein eine gesteigerte Abgabe von 
Adrenalin ins Blut, desgleichen gesteigerte Sekretion aller inner¬ 
sekretorischen Drüsen, insbesondere Thyreoidea und Hypophysis, 
endlich auch eine Steigerung des Glykogengehalts des Blutes eintritt 
(also ein akuter Hyperthyreoidismus). Crile 1 ) bestätigte diese Er¬ 
gebnisse und wies weiter experimentell nach, dass Aufregung das 
Gehirn im gleichen Maasse schädigt, wie mechanische Traumen. 

Wenn die Vorstellung, dass nicht die Basedowoperation 
als solche, nicht die Ucberschwemmung der Wunde mit 
Schilddrüsensekret, nicht der grosse Blutverlust, nicht 
der Status thymicus den Kranken gefährdet, sondern der 
psychische Shock, wenn diese Vorstellung, sage ich, erst 
Gemeingut aller Chirurgen geworden ist, wird die Mortalität bei 
Basedowoperationen sicher erheblich sinken. Dass die 
Schilddrüsenoperation nicht spezifisch z. B. durch Ucberschwemmung 
der Wunde mit Sekret den Kranken schädigt, ist sicher. Wissen 
wir doch, dass Basedowkranke auch andere einfachere Eingriffe wie 
Ovariotomie, Appendektomie schlecht vertragen. Diese Operationen 
sind gewiss weder schwer noch blutig und bedeuten doch für den 
Basedowkranken oft ein vorzeitiges Ende. Wir müssen uns vor¬ 
stellen, dass die seelische Erregung vor, bei und nach der Operation 
zu einem plötzlichen Ansteigen der Schilddrüsenfunktion führt und 
dass diese akute Hyperthyreoisierung den Organismus auf äusserste 
gefährdet. Diesem Hyperthyreoidismus sind auch die Todesfälle zur 
Last zu legen, nicht dem Status thymicus. 

Die Vorbereitung muss darauf bedacht sein, den Kranken zu¬ 
nächst absolute Ruhe zu verschaffen. Jeder Basedowkranke wird 
bei seiner Aufnahme unbedingt in einem ruhigen Zimmer isoliert, 
jeder Besuch, jeder Briefverkehr usw. unterbunden. Bettruhe; 

1) Nach Crile, Transact. of the Americ. Gvnecolog. soc. 38. ann. mceting, 
Washington 6.—8. Mai 1913. 


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vegetarische, leicht bekömmliche Diät. Der Kranke sieht nur eine 
Schwester, nur einen Arzt, keine grosse Visite. Wie labil das 
kardiovaskuläre System bei Basedowkranken ist, geht schon daraus 
hervor, dass der Puls der Kranken um 20 und mehr Schläge in 
die Höhe geht, sowie nur der Schritt des Arztes hörbar wird. 
Von Bädern, Medikamenten habe ich in dieser Zeit nicht viel Gutes 
gesehen. Digitalispräparate sind vor der Operation ohne Nutzen. 
Vom Natrium phosphoricum, das Kocher so rühmt, habe ich nie 
einen Erfolg gesehen. In letzter Zeit gebe ich nach dem Vorschläge 
von Ochsn er Chinin, habe mich von einem Effekt aber auch nicht 
überzeugen können. Schlafmittel schlagen bei den aufgeregten 
Kranken nicht immer an. Ich versuche Veronal, Adalin, manchmal 
hilft etwas Brom (Mixtura nervina, Erlenmever’sches Salz). Von 
grösstem Werte ist in dieser Zeit der ruhige Zuspruch des Arztes, 
das gleich bleibende freundliche Wesen der Schwester (auf Anti¬ 
pathien achten!). 

Die Dauer der Vorbereitung ist natürlich verschieden. Es 
wird operiert, sowie der Kranke leidlich ruhig geworden ist, sich 
an die neue Umgebung gewöhnt hat. Niemals werden Basedow¬ 
kranke von der Strasse weg oder am nächsten Tage operiert. Im 
allgemeinen warte ich, bis der Puls auf 120 Schläge und darunter 
gefallen ist. Zu lange Vorbereitung kann gelegentlich auch das 
Gegenteil von dem, was man will, bewirken. Die Hausfrau, die 
zu Hause Kinder und andere Pflichten erwarten, wird von Tag zu 
Tag ungeduldiger, sie kann die Operation, von der sie sich Heilung 
und Wiederherstellung ihrer Arbeitsfähigkeit verspricht, nicht ab- 
warten. Ich habe daher manchmal schon am dritten Tage ope¬ 
riert, bei leidlichem Befinden und Puls, sobald ich den Eindruck 
hatte, ein günstigerer Status sei nicht zu erwarten. Unter allen 
Umständen vermeide ich einen Eingriff zur Zeit von gastrischen 
Krisen und Durchfällen, unmittelbar vor und während der Menses. 
Ebenso halte ich bei Patienten, die sehr ängstlich sind, die trotz 
allen Zuspruchs beinahe sterben vor Angst, jeden Eingriff für 
äusserst gefährlich. 

Von grösster Wichtigkeit ist die Frage der Anästhesie. Das 
ist nach dem Gesagten leicht verständlich. Der Schmerz, viel¬ 
leicht noch mehr die Furcht vor dem Schmerz, bedeutet eine 
starke Erregung des Gehirns und beschwört beim Basedowkranken 
die Gefahr des akuten Hyperthyreoidismus herauf. Der Einfluss 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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des Schmerzes auf die Pulsfrequenz, den Blutdruck usw. ist ja 
gut bekannt. Crile konnte, wie schon erwähnt, experimentell 
nachweisen, dass die Furcht an den Hirnzellen die gleichen Ver¬ 
änderungen setzt wie schwere körperliche Erschöpfung. Blockierte 
er bei seinen Versuchen die schmerzleitenden Fasern, so blieben 
die Veränderungen der Hirnzellen aus. Ich weiss sehr wohl, dass 
die Ergebnisse Crile’s nicht unbestritten sind. Für die Chirurgie 
des Basedow scheinen sie mir von allergrösster Bedeutung. 

Von diesem Gesichtspunkte ist die Narkose der Lokal¬ 
anästhesie gewiss weit überlegen. Sie schaltet nicht nur den 
Schmerz aus, sondern auch die vielfachen Erregungen, die auf 
dem Wege des Auges und des Ohrs zum Gehirn gelangen. Der 
Chirurg, der Tag für Tag im Operationssaal arbeitet, unterschätzt 
dies psychische Trauma leicht, er ist, wie Moebius treffend sagt, 
„sich des Schauerlichen seines Tuns nicht immer bewusst“. Schon 
für den Nervengesunden gehört immerhin etwas dazu, auf den 
Operationstisch zu steigen und sich dem Messer des Chirurgen an¬ 
zuvertrauen. Für einen Kranken mit einem übererregbaren Nerven¬ 
system, wie es der Basedowkranke ist, kann die Furcht direkt zur 
Katastrophe führen. Wenn Arnolds 1 ) unter 60 Basedowoperationen 
nur einmal eine Excitation auf dem Operationstisch erlebt, die zur 
Aethernarkose zwingt (Exitus am nächsten Tage), und ausdrücklich 
hervorhebt, dass er seine Kranken stets in Lokalanästhesie ope¬ 
riert und nie Erregungszustände sieht, beneide ich ihn um sein 
Material. Ich sehe solche Erregung leider häufiger. 

Die meisten Operateure geben dem Kranken vor der Operation 
Morphium, Pantopon, Scopolamin oder Atropin. Wir wissen, dass 
diese Medikamente die Erregbarkeit herabsetzen und dadurch die 
Operation wesentlich erleichtern. Beim Basedow lauten die Urteile 
sehr verschieden. Von manchen Autoren wird der Anwendung von 
Pantopon, Scopomorphin beim Morbus Basedowii widerraten, da 
sie leicht Erbrechen hervorrufen. Ich bin davon nicht überzeugt. 
Basedowkranke mit erhöhtem Vagotonus (besonders Eppinger 
und Hess haben in grundlegenden Untersuchungen bei Basedow¬ 
kranken sympathikotonische, vagotonische und gemischte Formen 
unterschieden) bekommen Würgen und Erbrechen bei jeder Er¬ 
regung, so z. B. Frau P. (Fall 27) beim Einsetzen der Menses, 


1) Arnolds, Ccntralbl. f. Chir. 1913. Nr. 47. 


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E. Lick, 


beim ersten Betreten des Röntgenzimmers genau wie während der 
Operation. Ich habe nach allen Injektionen Erbrechen gesehen, 
glaube aber, dass dieser Reflex mehr auf den Hyperthyreoidismus 
als auf das jeweilige Medikament zu beziehen ist. Tagelanges 
Würgen und Erbrechen nach der Operation sah ich bei vier Pa¬ 
tienten, die sämtlich in Lokalanästhesie operiert wurden, und dem 
vagotonischen Typus des Morbus Basedowii zuzurechnen waren. 
Meist gebe ich meinen Kranken 0,0002—0,0004 g Atropin und 
0,01 g Morphium eine halbe Stunde vor der Operation. Ver¬ 
ständige Patienten, bei denen der Wunsch, von ihrem Leiden be¬ 
freit zu werden und ihre Arbeitsfähigkeit wiederzugewinnen, die 
Furcht vor der Operation überwiegt, operiere ich in Lokalanästhesie 
(V 2 proz. Novocainlösung). Ich habe anfangs nur nach Hacken¬ 
bruch umspritzt, dabei ist aber doch bisweilen in der Tiefe die 
Sensibilität erhalten. Erst nachdem ich bei Braun selbst gesehen 
habe, dass ausser der Umspritzung noch die Ausschaltung der 
Cervikalnerven notwendig ist (ein- oder doppelseitig), bin ich mit 
der erzielten Anästhesie restlos zufrieden. Bei aufgeregten, vor¬ 
aussichtlich unverständigen Kranken ziehe ich die Aethernarkose 
vor, die im Bett beginnt und im Bett endet. 

Die amerikanischen Chirurgen, so auch Ch. Mayo, halten die 
Aethernarkose für die Methode der Wahl und haben gewiss nicht 
schlechtere Resultate als Chirurgen, die prinzipiell in Lokal¬ 
anästhesie operieren. Nur in ganz desolaten Fällen wenden sie 
die lokale Betäubung an. Vielfach geht man drüben so vor, dass 
der betreffende Basedowkranke den Tag der Operation nicht er¬ 
fährt. Jeden Morgen erhält er eine Maske mit einigen Tropfen 
Aether vor das Gesicht. Eines Tages wird dann diese Schein¬ 
narkose in das Stadium der Toleranz übergeleitet und die Opera¬ 
tion vorgenommen. 

Crile hat entsprechend seinen Forschungen über den Shock 
diese Idee — Vermeidung jeden psychischen Traumas — am 
weitesten ausgearbeitet. Ich glaube, wir würden sehr gut tun, 
seine Methode der „Anociassociation“ wenigstens für die Basedow¬ 
operation anzunehmen. Crile wendet prinzipiell ausser der Nar¬ 
kose — er bevorzugt die Lachgasnarkose, die den Blutdruck am 
wenigsten erniedrige und daher die ungefährlichste sei — eine 
peinliche lokale Anästhesierung an. Denn trotz Ausschaltung des 
Bewusstseins durch die Narkose werden von dem Operationsgebiet 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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her Erregungen nach dem Gehirn geleitet, die beim Basedow¬ 
kranken einen akuten Hyperthyreoidismus auslösen können. Die 
lokale Injektion von Novocain blockiert diese Leitungen, der Shock 
bleibt aus. Die Narkose wird fortgesetzt, bis der Kranke wieder 
in seinem Bett liegt, damit er beim Erwachen die gewohnte Um¬ 
gebung sieht. Um die Nervenleitung aus dem traumatisierten Ge¬ 
biet nach dem Gehirn auch über die Wirkung der lokalen An¬ 
ästhesie hinaus zu blockieren, infiltriert Crile am Schluss der 
Operation die durchtrennten Gewebsschichten mit einer halbpro¬ 
zentigen Lösung von Chinin und Harnstoff; dadurch soll der Wund¬ 
schmerz für die nächsten 24 Stunden und darüber ausbleiben. Den 
Erfolg sieht Crile im Ausbleiben jeder Reaktion; es tritt kein 
Fieber auf, keine Zunahme der thyreotoxischen Symptome. 

Mir leuchtet das C'rile’sche Verfahren durchaus ein. Ich 
habe es bisher nur in den letzten 6 Fällen angewandt, also noch 
kein Urteil darüber. Die Patienten schienen mir ruhiger zu sein, 
hatten aber doch alle erhöhte Temperaturen, ebenso klagten sie 
über Schmerzen, namentlich beim Schlucken. Vielleicht lag das 
daran, dass ich nicht, wie Crile vorschreibt, alle Gewebsschichten, 
sondern nur das subcutane Gewebe mit der Chinin-Harnstofflösung 
injiziert hatte. 

Die Nachbehandlung hat in den ersten Tagen selbstverständ¬ 
lich auch auf Fernhaltung jeden Reizes zu achten. Für wichtig 
halte ich die Zufuhr grosser Flüssigkeitsmengen, einmal, um den 
stets erheblichen Blutverlust zu ersetzen, sodann um die Toxine 
aus dem Körper auszuwaschen. Da das Schlucken zunächst 
schmerzhaft ist, lasse ich rectale Tropfeneinläufe von Kochsalz¬ 
lösung oder dünnem Kaffee machen. Gegen Schmerz und Unruhe 
gebe ich kleine Mengen von Pantopon und Brom. Eine Wund¬ 
komplikation habe ich nur einmal, bei meiner ersten ßasedow- 
operation, gesehen, und zwar in Gestalt einer Nachblutung. 

30 jährige Frau, mittelschwerer Basedow, Resektion des rechten Lappens. 
Am Abend klagt Pat. über zunehmende Atemnot. Sie ist anämisch und atmet 
mit deutlichem Stridor. Nach Abnahme des nur wenig durchbluteten Verbandes 
zeigt sich der Hals duroh ein enormes Hämatom aufgetrieben. Bei Oeffnung 
der Wunde stellt sich heraus, dass das Hämatom retrosternal tief in den 
Thorax vorgedrungen ist. Nach Ausräumung der Blutcoagula war die Quelle 
der Blutung leicht zu Gnden. Ich hatte den Isthmus nach Resektion des 
rechten Lappens in typischer Weise durchquetscht und muss die Durch- 
trennungsfläche nicht sorgfältig genug umstochen haben. Jedenfalls spritzten 


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E. Liek, 


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zwei kleine Arterien des Isthmus. Nach ihrer Ligatur war der weitere Ver¬ 
lauf glatt. 

In der Literatur sind vereinzelte Fälle beschrieben (Rein¬ 
bach. Grawitz), in denen eine Nachblutung zum Tode führte. 

Auffallend rasch geht nach gelungener Operation die Gene¬ 
sung vor sich, besonders ist dies bei Frühoperationen der Fall. 
Bei diesen ist schon vom zweiten Tage an das ganze Wesen der 
Kranken wie umgewandelt: die bisherige, fortwährende Unruhe ist 
gewichen, der Gesichtsausdruck ein ganz anderer, die zahlreichen 
subjektiven Beschwerden gemindert oder geschwunden. Man kann 
sich gar nicht des Eindrucks erwehren, als hätten die Patienten 
eine schwere Vergiftung glücklich überstanden. Besonders wohl¬ 
tuend wird die Wiederkehr spontanen Schlafes empfunden. Ein¬ 
zelne Kranken schlafen Tag und Nacht, als ob sie viel nachzu¬ 
holen hätten. Ich habe gerade dies Symptom immer als besonders 
günstig angesehen. 

Aber auch objektiv ist ein rascher Rückgang der krankhaften 
Erscheinungen zu verzeichnen. Mit der allgemeinen Unruhe 
schwindet die des Herzens. Der Puls geht schnell zurück, schon 
am zweiten Tage auf 100; am dritten und vierten Tage habe ich 
häufig nur noch 80—90 Pulsschläge zählen können. Natürlich ist 
das individuell verschieden. Auffallend schnell geht auch, beson¬ 
ders bei Frühoperationen, der Exophthalmus zurück. Ich habe ihn 
bei meinen frühen Fällen fast stets ganz schwinden sehen, in 
den Spätfällen geht er bekanntlich nicht immer, auch nicht nach 
längerer Zeit, völlig zurück. 

Am 8.— 10. Tage, höchstens nach 14 Tagen, konnten die 
Kranken die Klinik verlassen, sie sind aber noch nicht arbeitsfähig. 
Besonders ist die Herztätigkeit noch labil, ebenso sind die Körper¬ 
kräfte keineswegs ausreichend. Ich halte eine wochen-, ja monate¬ 
lange Erholung für unbedingt notwendig. Dem Urteil Crile’s: 
„Die Endresultate hängen ab von der Länge der Krankheit und 
der sozialen Lage“, ist durchaus beizupflichten. Bei den Privat¬ 
patienten ist eine längere Erholung ja meistens durchzusetzen. Die 
Kranken, die mir die Landesversicherung überwies, wurden 8 bis 
10 Tage nach der Operation ins Genesungsheim Pelonken bei 
Oliva geschickt, wo bei Ruhe, frischer W r ald- und Seeluft und 
guter Ernährung rasch die völlige Wiederherstellung erfolgte. Sehr 
bemerkenswert war die schnelle Gewichtszunahme aller Kranken. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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Zunahmen von 20 Pfund und darüber in wenigen Wochen sind 
nichts Ungewöhnliches, im Fall 13 betrug die Gewichtszunahme 
42 Pfund (von 88 auf 130 Pfund). Die frühzeitig Operierten sind 
meistens in 1—2—3 Monaten wieder völlig arbeitsfähig. Bei den 
in späteren Stadien Operierten lässt der Eintritt der vollen Arbeits¬ 
fähigkeit bekanntlich viel länger auf sich warten (nach Riedel 
durchschnittlich ein Jahr). 

Bevor ich auf die Dauerresultate eingehe, gebe ich kurz die 
Krankengeschichten der 11 Frühoperationen (9 mal primärer, 2 mal 
sekundärer Basedow) wieder. Zunächst die 5 Fälle von akutem 
Basedow. 

Fall 3 (überwiesen von Dr. Masurke): Frau L. x ), 36 Jahre alt, Be¬ 
sitzerfrau, befindet sich seit 4 Wochen wegen einer alten Handverletzung in 
einer hiesigen orthopädischen Klinik. Es bildet sich plötzlich, sozusagen unter 
den Augen des Arztes, eine pulsierende Geschwulst an der rechten Halsseite. 
Ich sehe die Frau am 4. Tage: aufgeregte Frau, klagt über Schwindel und 
Kopfschmerzen; Glanzauge, leicht schwitzende Haut, leichter Tremor der Hände. 
Tachykardie (120—130 Sohläge in der Minute). Rechter Sohilddrüsenlappen 
gänseeigross, allseitig stark pulsierend (Expansivpulsation Ko eher’s). Die 
Struma lässt sich manuell bis zu völligem Verschwinden komprimieren. 

10. 5. 13. ln Aethernarkose Strumektomie (rechter Lappen), rascher Rück¬ 
gang der Symptome, Pulsfrequenz schon am nächsten Tage 72. Pat. wurde 
nach 8 Tagen geheilt und beschwerdefrei entlassen und ist bis jetzt (letzte 
Nachricht Januar 1914) völlig gesund geblieben. Die mikroskopische Unter¬ 
suchung ergab die für Basedow charakteristischen Veränderungen: Hyperplasie 
der Zellen, Anhäufungen von Lymphocyten, ausserdem Blutergüsse ins Gewebe. 

Die ganz akute Vergrösserung der Schilddrüse (hier in wenigen 
Tagen bis auf Gänseeigrösse) ist auch von anderen beschrieben; so 
berichtete Riedel 1 2 ) neuerdings über eine Patientin, die am Morgen 
eine bohnengrosse Anschwellung im Jugulum entdeckte, bis Mittag 
wurde der Knoten zweifaustgross, nachmittags trat Herzklopfen ein. 

Fall 6 (überwiesen von Dr. Krebs-Vandsburg): Frl. H., ca. 30 Jahre alt, 
Diakonissin. Mutter starb mit 54 Jahren an Basedow. Seit Januar 1912 Herz¬ 
klopfen, Vorquellen der Augen, Abmagerung (26 Pfund), leichte Erregung. 
Seit 4 Wochen arbeitsunfähig. 

Aufnahme in die Klinik am 25. 3. 12: Sehr elende, dekrepide Patientin 
in dauernder starker Erregung. Sehr erheblicher Exophthalmus, Struma vascu- 
losa, starker Icterus und Albuminurie, Puls 140, sehr klein. Herz nach 
links dilatiert. Starker Tremor der Extremitäten. Schwache Menses, 
Ausfallen der Haare. 

1) Dieser Fall ist von mir bereits erwähnt in der Zeitsehr. f. ärztl. Fort¬ 
bildung. 1911. Nr. 23. 

2) liiedel, Münchener nied. Wochensehr. 1912. Nr. 2S. 


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E Liek, 


Nach typischer Vorbereitung Operation am 2. 4. 12: Aethernarkose. Re¬ 
sektion beider Lappen -f- Isthmus (insgesamt 50 g), immense Blutung. 

An den beiden ersten Tagen post operationem Puls um 140, grosse Un¬ 
ruhe, dann auffallend schnelle Besserung. Schon am 3. Tage Puls von 86 ; 
Icterus und Albuminurie schwinden am 4. und 5. Tage. 

Pat. steht am 6 . Tage auf und verlässt am 15. 4., 13 Tage post opera¬ 
tionem, die Klinik. Sie ist nooh recht schwach, die Pulsfrequenz beträgt in 
der Ruhe 72—76, steigt aber schon nach leichten Anstrengungen bis zu 
120 Schlägen. 

28. 4. Bericht: Sehr gutes Befinden, 8 V 2 Pfund Gewichtszunahme. 

Am 1. 7. nahm Pat. ihren Dienst wieder auf. Sie ist bis heute gesund 
und arbeitsfähig geblieben. 

Fall 13 (überwiesen von Dr. Catoir): Frl. M., Lehrerin, 28 Jahre alt, 
Aufnahme in die Klinik am 14. 1. 13, seit 6 —S Wochen Kropf, seit 4 Wochen 
Herzklopfen und Exophthalmus. Rapider Gewichtsverlust. Schlaflos, erheb¬ 
liches Schwächegefühl, arbeitsunfähig. 

Mittelgrosses Mädchen, abgemagert, mit grossem vasculärem Kropf, aus¬ 
gesprochenem Exophthalmus; enorme motorische Unruhe. 132 Pulsschläge in 
der Minute, am Herzen ein lautes systolisches Geräusch. Sehr auffallend ist 
die starke Muskelabmagerung. Pat. ist Turnlehrerin und soll einen gut aus¬ 
gebildeten muskulösen Körper gehabt haben, jetzt ist die Muskulatur der Ex¬ 
tremitäten völlig erschlafft und atrophisch. 

Unter üblicher Vorbereitung wird Pat. etwas ruhiger, der Puls sinkt 
auf 96. 

18. 1. Operation bei der sehr verständigen Kranken in Lokalanästhesie: 
Resektion beider Lappen -j- Isthmus (insgesamt 65 g), starke Blutung. 

In den nächsten Tagen sehr schnelle Erholung. Die Unruhe schwindet 
fast sofort, ebenso geht der Exophthalmus schnell zurück. Der Gesichtsausdruck 
wird ein ganz anderer. Puls nach der Operation 130—140, am 3. Tage 100, 
am 5. Tage 80—90. Pat. steht am 6 . Tage auf und verlässt am 2. 2. die Klinik 
beschwerdefrei, Puls 82. 

1. 4. Tut wieder Dienst, 20 Pfund Gewichtszunahme, ganz anderes Aus¬ 
sehen. Muskulatur wieder gekräftigt, treibt Sport usw. 

30. 8 . Puls 66 — 68 , auch nach körperlicher Anstrengung, völlig arbeits¬ 
fähig und beschwerdefrei. 

Die Heilung hat bis heute angehalten. Letzte Nachuntersuchung 24.1.14: 
42 Pfund Gewichtszunahme, sieht blühend aus. Puls 64. Keinerlei Basedow¬ 
symptome. 

Fall 15 (überwiesen von Dr. Klinge-Oliva): Frau A., 50 Jahre alt, 
Aufnahme in die Klinik am 10. 4. 13. Seit etwa 2 Monaten steigende Unruhe, 
Herzklopfen, Schwitzen, Haarausfall, starke Abmagerung (mindestens um 
20 Pfund). 

Hochgradig erregte Frau, starker Exophthalmus, Struma vasculosa, Tremor, 
Puls 110. 

14. 4. Operation in Aethernarkose: Resektion beider Lappen Isthmus. 
Ganz glatter Verlauf, die Unruhe schwindet sofort, Pat. schläft 2 Tage fast 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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ununterbrochen. Auffällige Veränderung des Gesichtsausdrucks. Puls schon 
am 4. Tage auf 72 gefallen. 

Am 20. 4. steht Pat. auf und verlässt am 23. 4. die Klinik. Sie ist nach 
wenigen Tagen wieder völlig arbeitsfähig. Ebenso rasch erfolgt die Körper¬ 
zunahme über das alte Gewicht hinaus. Die Heilung hat bis heute angehalten. 

Ganz anders als bei den bisherigen Kranken, die durch den 
frühzeitigen Eingriff rasch und dauernd geheilt wurden, — ich 
verweise besonders auf den Fall 6; Icterus und Albuminurie gelten 
vielen Operateuren als strikte Kontraindikation gegen einen ope¬ 
rativen Eingriff, der hier meines Erachtens geradezu lebensrettend 
gewirkt hat — war der Verlauf bei einem fünften Fall von akutem 
Basedow. 

Fall 27 (überwiesen von Dr. Sohnaase-Christburg). Frau P., 49 Jahre 
alt, aufgenommen 7. 11. 1913. Sie litt vor Jahren an Kolikanfällen und Er¬ 
brechen, seit ca. 10 Jahren Ruhe. Das Erbrechen tritt jetzt nur noch bei 
Eisenbahnfahrten auf. Frau P. soll immer sehr reizbar gewesen sein. Vor 
7 Monaten starb ihre einzige Tochter an akutem Basedow. Vor 4 Wochen 
merkte Frau P. leichte Ermüdung beim Spazierengehen; allmählich steigerte 
sich die Muskelschwäche, Patientin magerte ab (6 Pfd.), wurde müde, verstimmt 
und schlaflos. 

Leidend aussehende Frau, leicht ikteriscb, Lidspalten weit, kein aus¬ 
gesprochener Exophthalmus. Schilddrüse wenig vergrössert, pulsierend, 
druckempfindlich. Puls 120, sehr klein, aussetzend, Tremor der Hände. Leib 
überall druckempfindlich, auffallendes Klopfen der Bauchaorta. Blut: Leuko¬ 
penie (2200), starke Lymphozytose (40 pCt. kleine, 15 pCt. grosse Lympho¬ 
zyten). Adrenalinprobe negativ. 

9. 11. Eintritt der Menses. Schon am Abend vorher deutliche Zunahme 
der Erregung, Durchfälle. 

12. 11. Menses vorüber. Puls um 90, Durchfälle sistieren. Patientin hat 
namenlose Angst vor der in Aussicht genommenen Operation. 

1 / 2 Stunde vor der Operation 0,0003 Atropin. Lokalanästhesie nach 
Braun, mit l / 2 proz. Novokainlösung. Patientin gerät, sowie sie auf dem 
Operationstische liegt, in die grösste motorische Unruhe, tobt, schreit, schlägt 
mit Händen und Füssen um sich, trotzdem sie nach eigener Aussage von dem 
Schnitt nicht das Mindeste spürt. Es ist schliesslich gamicht möglich, Patientin 
auf dem Operationstisch zu halten, sie gebärdet sich wie unsinnig und ist durch 
keinen Zuspruch zu beruhigen. Um wenigstens etwas zu machen, unterbinde 
ich die rechte obere Arterie, was bei der mageren Frau in einigen Minuten 
geschehen ist. 

Schon auf dem Operationstische fängt Frau P. an zu würgen. Das Würgen 
nimmt in den nächsten Stunden noch zu, desgleichen die Aufregungs¬ 
erscheinungen. Puls abends 120. 

13. 11. Sehr schlechte Nacht, unausgesetztes Erbrechen, trotz Eis¬ 
schlucken usw. Patientin ist äusserst unruhig, wirft sich fortwährend hin und 


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E. Lick, 


her, ist durch nichts zu beruhigen. Pantopon, Chloral und Brom ohne Erfolg. 
Puls 160, sehr klein. Gegen Abend fängt Patientin an zu toben, will aus 
dem Bett. 

16. 11. Der Aufregungszustand und das Erbrechen hält an. Puls 200 bis 
210, sehr klein, kaum zählbar. Digitalis und Kampfer ohne Erfolg, am Abend 
geringe Besserung. 

In den nächsten Tagen geht der bedrohliche Zustand ganz allmählich 
zurück. 

19. 11. Puls 100. Patientin klagt noch über Brennen im Magen. 

25. 11. Leidliches Befinden. Patientin soll bestrahlt werden, auf dem 
Wege zum Röntgenzimmer schwerer Anfall von Würgen und Erbrechen, dasselbe 
wiederholt sich in den nächsten Tagen. 

28. 11. Nach Hause entlassen. Puls um 100. Gelegentlich noch Er» 
breohen. Patientin ist nach wie vor sehr ängstlich, befürchtet einen zweiten 
Eingriff. 

24. 12. Es besteht noch erhebliche Schwäche, beim Eintritt der Menses 
3 Tage lang alles erbrochen. Muskelabmagerung. 

24. 1. 1914. 2»/ 2 Monate post operationem: Zustand nur wenig geändert. 
Kein Erbrechen, aber viel Würgen. Puls 90—100. Es besteht noch sehr er¬ 
hebliche Muskelschwäche, zeitweise Aufregungserscheinungen. Schlaflosigkeit. 
Prognose infaust. 

Hier treten also bei einer überaus ängstlichen und aufgeregten 
Frau schon auf dem Operationstisch, bevor überhaupt ein Schnitt 
gemacht ist, die bedrohlichsten Erscheinungen auf: Starke Auf¬ 
regung, bis zu Tobsuchtsanfällen, ständiges Würgen und Erbrechen, 
Schweisse, Tachykardie. Tagelang dauert das Erbrechen an, der 
Puls steigt bis auf 210 Schläge, wird kaum fühlbar. Noch am 
10. Tage tritt Erbrechen auf, als Patientin ins Röntgenzimmer 
soll. Ich hatte die Frau vorher 5 Tage in der Klinik beobachtet, 
sie machte einen leidlich ruhigen Eindruck, der Puls ging bei 
Bettruhe von 120 auf 90 Schläge zurück, nie trat Würgen auf. 
Am Abend vorher erfährt sie von der Operation, sofort stärkste 
Aufregung, die sich auf dem Operationstisch in der geschilderten 
Weise steigert, bevor noch irgend etwas geschehen ist. Hätte ich 
zur Narkose gegriffen und die Struma reseciert, es wäre ganz 
sicher der Tod eingetreten. 

Meines Erachtens handelt es sich hier um einen primär 
schwer degenerativcn Fall von Morbus Basedow, dessen Prognose 
mit und ohne Operation infaust ist. Ob eine persistierende Thymus 
eine ausschlaggebende Rolle spielte, lasse ich unentschieden. Das 
ganze Symptomenbild (kleine Struma, ausgesprochene Vagotonie, 
starke Lymphozytose) wies auf einen Thymus-Basedow hin. Per- 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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kutorisch war eine vergrösserte Thymus nicht nachweisbar, ein 
Röntgenbild wurde nicht gemacht. Doch hätte hier auch der 
Nachweis einer Thymus kaum praktische Bedeutung gehabt; denn 
ich glaube nicht, dass diese Kranke einen Eingriff, wie ihn die 
Thvmektomie darstellt, vertragen hätte. Sehr bemerkenswert ist, 
dass die einzige Tochter dieser Kranken 7 Monate vorher an 
akutem Basedow unter ganz ähnlichen Erscheinungen gestorben 
war. Ich habe sie zwar nicht selbst beobachtet, jedoch haben 
mir die beiden behandelnden Aerzte sowie die Eltern die Kranken¬ 
geschichte genau geschildert. 

Frau Oe., 28 Jahre all, Mutter eines 5jährigen Kindes, stets schwächlich 
und reizbar, bemerkte am 23. 2. 1913 zum erstenmal einen Kropf, der allmählich 
an Grösse zunabm; es bestand zunächst kein Herzklopfen. Der Arzt riet 
dringend, in meine Klinik zwecks Operation zu gehen. Der Rat wurde nicht 
befolgt. Am 10. 3. stellte sich Herzklopfen ein, die Pulsfrequenz stieg auf 140. 
Kein Exophthalmus, schneller Verfall der Kräfte, Muskelschwäche. Arsen, 
Brom, Antithyreoidin Moebius ohne jeden Erfolg. Am 4. 4. trat plötzlich 
heftiges Erbrechen ein, das 2^ Tage anhielt. Es schlossen sich unstillbare 
Durchfälle an und Herzdelirium. Am 9. 4. Exitus letalis, knapp 7 Woohen 
nach Beginn der Erkrankung. 

Ich lasse jetzt die Krankengeschichten der übrigen Früh¬ 
operationen folgen: 

Fall 7 (überwiesen von Dr. Minssen-Zoppot). Frau Sch., Küstersfrau, 
35 Jahre alt, aufgenommen 14. 4. 1912. Seit langem nervös. Seit Oktober 
1911 Vorquellen der Augen, Herzklopfen, Aufregung, Ausfall der Haare, 
Nacbtschweisse, Abmagerung, schwache Menses. 

Schwerer Basedow mit Struma vasculosa, erheblichem Exophthalmus; 
Puls 128, lautes systolisches Geräusch am Herzen. 

17. 4. 1912. Operation in Aethernarkose, Resektion des erheblich ver- 
grösserten rechten Lappens, zum grossen Teil retrosternal gelegen. 

Glatter Verlauf, auffallend ist das schnelle Schwinden des Exophthalmus. 
Steht am 5. Tage auf und wird am 10. Tage mit einem Puls von 90 entlassen. 
Zu Hause schnelle Gewichtszunahme, nach 4 Wochen wieder arbeitsfähig. Der 
Puls geht auf 72 Schläge zurück. Im März 1913 Geburt eines gesunden Kindes, 
Schwangerschaft und Wochenbett ohne Einfluss auf das sehr gute Befinden. 
Die Heilung hat bis heute (Januar 1914) angehalten, ausser leicht angedeutetem 
Exophthalmus bestehen keine Basedowsymptome. Puls 80. 

Fall 11. Frau T., 28 Jahre alt. Seit dem Eintritt der ersten Menstruation 
(mit 15 Jahren) Schwellung am Halse. In den letzten 4—5 Monaten Zunahme 
des Kropfes, Herzklopfen. Frau T. wurde schlaflos, leicht aufgeregt und 
magerte stark ab. Zucken im ganzen Körper. Antithyreoidin Möbius, Natrium 
phosphoricum ohne Erfolg. 


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E. Liek, 


Elende Frau, kein Exophthalmus, Dalrymple, Gräfe positiv. Grosse Struma 
rechts, pulsierend. Puls 100, klein. Tremor. 

19. 11. 1912. Operation in Aethernarkose. Resektion des rechten 
Lappens -j- Isthmus, sehr blutig wegen ausgedehnter Verwachsungen. Stimme 
post operationem heiser. 

24. 11. Kehlkopfspiegel: Rechtes Stimmband gelähmt. 

Im übrigen schneller Rückgang aller krankhaften Erscheinungen, so dass 
Frau T. bereits am 26. 11. entlassen werden konnte. 

14. 12. Ausgezeichnet erholt, Puls 76. 

3. 5. 1913. Die Stimme ist absolut frei, nur nach langem Sprechen soll 
sie etwas rauh sein. Objektiv besteht noch Paralyse des rechten Stimmbandes. 
Im übrigen kein krankhafter Befund. Die Heilung hat angehalten. (Letzte 
Nachuntersuchung 15. 1. 1914. Patientin ist gravida mens. IX; keine Basedow¬ 
symptome.) 

Fall 19 (überwiesen durch die Landesversicherungsanstalt). Frl. Sch., 
26 Jahre alt, aufgenommen 19. 6. 1913. Seit einigen (5—6) Monaten Mattig¬ 
keit in den Gliedern, Kopf- und Gesichtsschmerzen, Herzklopfen, Schwellung 
des Halses, Abmagerung (um 14 Pfund), Aufregungszustände, Schwächer¬ 
werden der Menses, seit 18. 3. 1913 arbeitsunfähig. 

Graciles Mädchen, 111 Pfund, sehr aufgeregt. Mässiger Exophthalmus, 
Struma vasculosa, gleichmässig vergrössert. Puls 132. 

27. 6. Operation in Aethernarkose. In der Narkose geht der Puls von 
140-150 Schlägen auf 82 Sohläge herunter. Resektion beider Lappen -f- 
Isthmus (34 g). Puls 1 Stunde post operationem 68, am Abend 100. Puls am 
3. Tage 72. Schneller Rückgang aller Erscheinungen, auch des Exophthalmus. 
Am 19. 7. Ueberführung nach dem Genesungsheim Pelonken. Puls 72—80. 

12. 9. Nachuntersuchung, sieht blühend aus, Augen normal. Puls 76, 
15 Pfund Gewichtszunahme. 

3. 1. 1914. Sieht ausgezeichnet aus, ca. 20 Pfund Zunahme, keinerlei 
Basedowsymptome; arbeitet seit Anfang Oktober 1913 ohne irgendwelche 
Beschwerden. 

Fall 22 (überwiesen durch die Landesversicherungsanstalt). Frl. PL, 
24 Jahre alt, aufgenommen am 27. 6. 1913. Eine Schwester leidet an Basedow; 
seit Februar 1913 Anschwellung des Halses nach grosser seelischer Erregung; 
Herzklopfen. Am 1. April musste sie wegen Schwächegefühls ihre Stellung 
aufgeben. Augen vorübergehend vorgequollen. Unruhiger Schlaf, Ausgehen 
der Haare, Abmagerung. 

Mittelgrosses, etwas blasses Mädchen. Lidspalten weit, seltener Lidschlag, 
kein ausgesprochener Exophthalmus. Pulsierende Struma rechts. Puls 96, bei 
Anstrengungen 110. Klinisch leichter Basedow. 

5. 7. Operation in Aethernarkose. Puls vor der Operation 140, klein, 
unregelmässig, in der Narkose 80. Resektion beider Lappen -j- Isthmus (ins¬ 
gesamt 50 g). Relativ geringe Blutung. Ganz schnelle Heilung. Patientin 
steht am 4. Tage auf. 

14. 7. Puls 72, vorzügliches Allgemeinbefinden. 

12. 9. Ausgezeichnetes Befinden; b l j 2 Pfund zugenommen. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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1. 10. Patientin tritt ihre Stelle wieder an. 3 Wochen später Operation 
wegen akuter Appendicitis, glätter Verlauf. 

Bei der letzten Nachuntersuchung (14. 1. 1914) sind irgend welche 
Basedowsymptome nicht nachweisbar, Patientin ist voll arbeitsfähig. 

Fall 25. Frau H., 38 Jahre alt, 7 Kinder, vor 11 Jahren Operation wegen 
rechtsseitigen Kropfs. Der Kropf soll jedoch bald wieder gewachsen sein, be¬ 
sonders nach den Entbindungen (3 seit der Operation). Vor 4 Monaten starb 
der Mann an Lungentuberkulose, das letzte Kind wurde vor 7 Wochen geboren. 
Durch die Aufregungen Verschlimmerung des Zustandes, Herzklopfen, Atemnot, 
Vorquellen der Augen. 

Blasse Frau, hochgradiger Exophthalmus, sehr grosser Kropf (beide 
Lappen und Isthmus). Rechts am Halse Operationsnarbe. Puls 120. Herz 
nach links dilatiert. Tremor. 

18. 8. Operation in Aethernarkose, der Puls geht von 120 Schlägen 
vorher auf 88 zurück. Resektion beider Lappen -(- Isthmus bis auf einen gut 
haselnussgrossen Rest beiderseits. Ganz enorme Blutung. Vor Schluss der 
Hautwunde Injektion von 1 / 2 proz. Chininharnstofflösung (Crile). 

Abends Temperatur 37,2°, Puls 88. In den nächsten Tagen steigt die 
Temperatur bis 39°, der Puls jedoch nie über 100. Allgemeinbefinden wenig 
alteriert, ganz überraschend guter Verlauf. 

Patientin steht am 6. Tage auf, verlässt die Klinik nach 10 Tagen, in 
bestem Wohlbefinden. Exophthalmus zurückgegangen, Puls 72. 

19. 2. 1914. Patientin ist gesund und arbeitsfähig geblieben. Gewicht¬ 
zunahme um 30 Pfund. Puls 72. Exophthalmus bisher noch nicht ganz 
geschwunden. 

Fall 28 (überwiesen durch die Landesversicherungsanstalt). Frl. R., 
32 Jahre alt, aufgenommen am 22. 10. 1913. Seit ca. 6 Monaten nervöse Un¬ 
ruhe, Erregbarkeit, Herzklopfen, Zittern bei Anstrengung, Abmagerung, Haar¬ 
ausfall, Menses schwächer geworden. Seit Anfang der Erkrankung heiser. Zwei 
Schwestern leiden an Basedow. 

Ganz kolossaler Kropf mit Gefassschwirren. Exophthalmus; Stelwag, 
Möbius, Gräfe positiv. Tremor; Puls 120, klein. Lautes systolisches Geräusch 
an der Herzspitze. Stark aufgeregt, Stimme heiser, beide Stimmbänder er¬ 
scheinen paretisch. 

27. 10. Operation in Lokalanästhesie, etwas durch Erbrechen beein¬ 
trächtigt. Resektion beider Lappen -f- Isthmus (insgesamt 110 g). Injektion 
von Crile’scher Lösung. 

Ganz überraschend guter Verlauf. Puls nie über 110, am 2. Tage 92, 
am 3. Tage 80. Exophthalmus am 2. Tage geringer, am 4. Tage fast ganz 
geschwunden. Die Schlaflosigkeit hört sofort auf, Patientin schläft ganze Tage. 

5. 11. Wunde geheilt. Puls 72. 

Nachkur im Genesungsheim Pelonken. 

Januar 1914. Patientin ist geheilt und arbeitsfähig. Keine Basedow¬ 
symptome, bis auf angedeuteten Exophthalmus. 

Die Resultate der Frühoperationen gebe ich der Uebersicht 
wegen noch einmal in Tabellenform wieder (s. Tabelle III und IV). 

Archir für klin. Chirurgie. Bd. 104 . Heft 1. 4 


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50 


E. Liek, 


Zum Vergleich füge ich eine Uebersicht der Resultate bei den 
Spätfällen ebenfalls in Tabellenform bei (s. Tabelle V). 

Die Zeit nach den Operationen ist natürlich noch zu kurz, 
um ein Urteil über die Dauerresultate abgeben zu können. Es 
sind Recidive noch nach vielen Jahren beobachtet worden. Ch. 
Mayo schätzt nach seiner grossen Erfahrung die Recidive auf 
etwa 10 pCt. Ich habe bis jetzt erst ein Recidiv beobachten können: 

In Pall 9 (22jähriges Mädchen mit schwerem Basedow) ist eine massige 
Schwellung des linken Schilddrüsenlappens, \ l j 2 Jahre nach ausgedehnter 
Operation, aufgetreten, und eine geringe Wiederkehr der ganz geschwundenen 
Basedow-Symptome (Pulsation, leichte Erregung, Oedem des Gesichts, Puls 
100—120). Pat. war 3 Monate p. op. völlig geheitt und arbeitsfähig geworden 
(29 Pfd. Gewichtszunahme). Sie hatte sich dann verlobt und wollte demnächst 
heiraten. 

Freilich liegt die älteste Basedow-Operation erst 4 Jahre zu¬ 
rück. Doch hoffe ich, dass die Zahl der Rückfälle gering sein 
wird, weil ich stets sehr viel Schilddrüsengewebe entfernt habe. 

Am meisten soll der Chirurg aus seinen Misserfolgen lernen. 
Zunächst habe ich 3 Kranke, bei denen die Operation ohne Nutzen 
geblieben ist (Fall 12, 20 u. 27); letzteren habe ich schon ge¬ 
schildert. Fall 12 verlief ähnlich. 

Pall 12 (überwiesen durch die Landesversicherungsanstalt). Frl. H., 
19 Jahre alt, aufgenommen 13. 12. 1912. Seit einem Jahr Abmagerung, Nacht- 
schweisse, Herzklopfen, Ausfallen der Haare, starke Menstruationen. Ein Auf¬ 
enthalt von 20 Wochen im Genesungsheim Pelonken brachte keine Besserung, 
vielmehr ging trotz sorgfältiger Pflege das Gewicht weiter zurück (von 51 auf 
46,6 kg). Wegen Verdacht auf Tuberkulose wird sie mir zum Röntgen über¬ 
wiesen. 

Sehr zartes, graziles Mädchen, Glanzauge, Nystagmus, Struma, besonders 
rechts. Puls 132, sehr klein. Röntgenphotographie der Brustorgane negativ. 

18. 12. 1912. Operation in Aethernarkose; Resektion des rechten 
Lappens (65g), Ligatur der linken oberen Arterie. Auf dem Durchschnitt zeigt 
sich inmitten normalen Schilddrüsengewebes ein gut hühnereigrosser, scharf 
abgesetzter, grauweisser Herd (mikroskopisch Adenom). Glatter Verlauf. Einige 
Tage post operationem setzt Erbrechen ein, das mit Remissionen über Wochen 
anhält und jeder Therapie trotzt. 

6. 1. 1913. Zur Nachkur nach Pelonken. Dort wiederholt Erbrechen, 
Schweisse. 

Bericht vom 1. 5. Herzerscheinungen geschwunden, Menses nach wie 
vor sehr stark. Pat. nimmt wenig an Gewicht zu. 

Bericht Januar 1914: Nur zeitweise etwas arbeitsfähig. Nach längerer 
Pause sind wieder Herzbeschwerden aufgetreten, ab und an Fieber, seelische 
Depressionen wechselnd mit Erregungszuständen. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


51 


Tabelle III. 

Operationen im akuten Stadium. 


3 


3 


ö 


Name 

und Stand 

Alter 
in Jahren 

Diagnose 

Seit 

Beginn d. 
Symptome 

Operation 

Seit der 
Operation 

Ausgang 

und 

Nachuntersuchung 

Frau L., 

36 

Akuter Basedow 

4 

Resektion des 

3 3 /* 

Geheilt und arbeits- 

Besitzerfrau. 


(Struma puls, acuta) 
ohne Exophthalmus. 

Tage 

rechten Lappens. 

Jahre 

fähig, keine Base¬ 
dowsymptome. 

Frl. H., 

ca. 

Schwerster akuter Ba- 

7—8 

Resektion beider 

2 

Ebenso; erhebliche 

Diakonissin. 

30 

sedow, klassisch. Trias, 
Icterus, Albuminurie. 

Woeh. 

Lappen + 
Isthmus. 

Jahre 

Gewichtszunahme. 

Frl. M., 
Lehrerin. 

28 

Schwerster akuter Ba¬ 
sedow,klassisch.Trias, 
Myasthenie. 

6-8 

Woch. 

do. 

i 

Jahr 

Ebenso; 42 Pfd. Ge¬ 
wichtszunahme. 

Frau A., 
Klernpner- 
meistersfrau. 

50 

Schwerster akuter 
Basedow mit Trias. 

2—3 

Monate 

do. 

3 I* 

Jahr 

Ebenso; Zunahme 

über 20 Pfd. 

Frau P., 
Gendarmfrau. 

49 

i 

| 

Schwerster akuter Ba¬ 
sedow, ausgesprochen 
vagotonischer 
Typus, kein Exoph¬ 
thalmus. 

4 

Woch. 

Ligatur d. recht, 
oberen Arterie. 

i 

' 2*/ 2 
Monate 

Ungeheilt. 


Tabelle IV. 

Weitere Frühoperationen. 


vr. 

Name 

i und Stand , 

1 i 

Alter 
in Jahren 

ö 

I 

o 

CA 

CD 

Seit Be¬ 
ginn der 
Symptome 

Operation 

Seit der 
Operation 

1 Ausgang 

und 

Nachuntersuchung 

r 

t 

Frau Sehw., 

35 1 Mittelschwerer Base- 

6 

Resektion des 

UA 

Geheilt und arbeits- 


Kirchen- 

dow, Symptomen trias. 

Monate 

rechten Lappens. 

Jahre 

fähig, keineBascdow- 


dienerfrau. 1 





Symptome, bis auf 


1 





eine Spur Exophth. 

ii 

Fran T.. ! 

28 Sekundärer Basedow, 

3 

Resektion des 

1*4 

Geheilt und arbeits- 


Schlosserfrau. 

leichte Form, kein 

Monate 

rechten Lappens 

Jahre 

fähig, keineBasedow- 



Exophthalmus. 


+ Isthmus. 


j Symptome. 

1:» 

Frl. Sch., 

26 Schwerer Basedow, 

! 5-6 

Resektion beider 

i/ 0 

1 ^ do. 


Schneiderin, i 

Symptomen trias. 

Monate 

Lapp. + Isthmus. 

Jahr 


2 o 

Frl. PL, 

24 Leichter Basedow, 

4—5 

do. 

V» 

i do. 


K indergärt n. 

vorübergehender Ex¬ 

Monate 


Jahr 




ophthalmus. 

1 




25 

Frau FL, 

38 Schwerer sekundärer 

1 4 

do. 

5 

Geheilt- und arbeits¬ 


Kranken¬ 

Basedow mit Trias. 

Monatei 


Monate 

fähig, Exophthalmus 


wärterfrau. 





noch angedeutet. 

2 S 

Frl. R., 

32 Schwerer Basedow 

6 

du. 

3 

do. 


Köchin. 

mit Trias. 

Monate 


Monate 


4 * 


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E. Liek, 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow 


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54 


E. Liek, 


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Fräulein II. bot in der Klinik und später neben den Basedow¬ 
symptomen das Bild ausgesprochener Hysterie. Dass gewisse Zu¬ 
sammenhänge besonders zwischen vagotonischem Basedow und 
Hysterie bestehen, halte ich für sehr wahrscheinlich. Bei Hyste¬ 
rischen findet sich oft genug ausgesprochene Vagotonie; 0. Rosen¬ 
bach beschrieb das Syraptomenbild der hysterischen Vagusneurose. 
Umgekehrt ist kein Fall von Morbus Basedow ganz frei von psy¬ 
chischen Störungen. Sehr interessant ist, dass Graves, bekannt¬ 
lich der Erste, der das klinische Bild der von uns Morbus Basedow 
genannten Krankheit genauer beschrieb, die Erkrankung als eine 
Form der Hysterie auffasste. Wie bei allen chirurgischen Ein¬ 
griffen werden wir auch beim Basedow mit einem kleinen Prozent¬ 
satz von Misserfolgen, die auf Hysterie zurückzuführen sind, zu 
rechnen haben. 

Noch eine zweite Möglichkeit kommt bei diesen Misserfolgen 
in Frage. Immer wieder wird in der Literatur darauf hingewiesen, 
dass die Operation bei der voll ausgebildeten Form des Basedow 
(klassische Trias) die besten Erfolge aufzuweisen hat. Bei den 
formes frustes ist die Operation zwar ungefährlicher (weit gerin¬ 
gere Mortalität), führt aber seltener zu vollständiger Heilung. 
Wahrscheinlich ist bei diesen Basedowoiden die Thyreoidea nicht 
der Hauptherd der Erkrankung, sondern andere Drüsen mit innerer 
Sekretion gleich bzw. stärker affiziert, der Erfolg der operativen 
Schilddriisenverklcinerung daher nicht durchschlagend. Ein Erfolg 
bleibt bisweilen auch dann aus, wenn sehr ausgiebig Schilddrüsen¬ 
gewebe entfernt ist. Ein Beispiel davon bietet Fall 20. Ich habe 
hier in Erinnerung an die von Garre, Sauerbruch und von Ha- 
berer operierten Fälle die Absicht gehabt, die Thvmektomie zu 
machen, bei der Operation jedoch kein Thymus gefunden. Obwohl 
nun in diesem Falle beide Lappen der Schilddrüsen reseciert worden 
sind, kann man vielleicht von einer vorübergehenden Besserung 
einiger Symptome, keineswegs aber von einer Heilung sprechen. 

Fall 20 (überwiesen durch die Landesversicherungsanstalt). Fräulein E., 
39 Jahre ait, aufgenommen 26. 6. 1913. Seit August 1911 Exophthalmus, 
Struma, sehr starkes Herzklopfen, Schweisse, Zittern, Abmagerung. 

Am 24. 10. 1911 Operation in einem anderen Krankenhause; Resektion 
des rechten Lappens und Isthmus. Kein Erfolg. Patientin bleibt arbeitsunfähig. 
Puls bei der Aufnahme 120, in der Erregung 140—150. Grosse motorische 
Unruhe, Tremor. Massiger Exophthalmus. Geringe Vermehrung der Lympbo- 
cyten (34 pCt.). Das Röntgenbild des Thorax ergibt keinen Thymusschatten. 


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UNIVERS1TY OF CALIFORNIA 



Die Friilioperation des Morbus Basedow. 


55 

28. 6. 1913. Aethernarkose, medianer Halsschnitt, Freilegung des prä- 
trachealen Raumes. Trotz tiefen Eindringens in den retrosternalen Raum nichts 
von Thymus zu finden, daher Resektion des vergrösserten linken Schilddrüsen¬ 
lappens mit Unterbindung beider Arterien. In den ersten Wochen nach der 
Operation viel Würgen und Schweissausbrüche. 

20. 7. nach dem Genesungsheim Pelonken. Exophthalmus und Tremor 
sind etwas zurückgegangen. Puls noch über 100. 

8. 12. 1913. 5 Pfd. zugenommen, Augen normal, kein Tremor. Pat.macht 
einen ruhigeren Eindruck. Pulsfrequenz zu Hause angeblich nur 90, hier 120. 
Pat. arbeitet noch nicht. 

15. 1. 1914. Die Gewichtszunahme ist wieder verloren gegangen. Pat. 
ist im wesentlichen in demselben Zustande, wie vor der Operation. Die Herz¬ 
tätigkeit ist stark beschleunigt (Puls 120 — 132), die Erregung unverändert. 
Augensymptome fehlen. Pat. arbeitet nioht. Sie muss als ungeheilt bezeichnet 
werden. 

Ausser diesen Misserfolgen habe ich 2 Todesfälle zu beklagen, 
Wären sie zu vermeiden gewesen? Vielleicht. Im ersten Fall 
handelte es sich um einen Narkosentod vor der Operation. 

Fall 8 (überwiesen durch Dr. Rudolph). Frl. B., 42 Jahre alt, aufge¬ 
nommen 7.7.1912. Seit 4 Jahren besteht ein schwerer Morbus Basedow: 
Kropf, Exophthalmus, Herzklopfen, Zittern, Aufregung. Schon vor 4 Jahren 
war der Pat. dringend zur Operation geraten worden. 

Blasse, hochgradig abgemagerte Frau, sehr ängstlich und erregt, starker 
Tremor, massiger Exophthalmus. Herz dilatiert, mit lautem systolischem Ge¬ 
räusch. Puls 132. Grosser Kolloidkropf (beide Lappen -f- Isthmus). 

8. 7. 1912. Eine Stunde vor derOperation 0,0003Skopolamin + 0,01 Pan- 
topon. Auf dem Operationstisch gerät die sehr ängstliche Pat. in starke Exci- 
tation, so dass die Aethernarkose eingeleitet werden soll. Da Pat. ausserordent¬ 
lich unruhig ist, werden neben demAether einige Tropfen Chloroform gegeben. 
Plötzlich (die Operation hat noch nicht begonnen) weite Pupillen, Aussetzen 
der Atmung. Sofortige Tracheotomie nach Vorwälzen eines sehr grossen retro¬ 
sternalen Kropfes. Die Atmung kommt danach spontan in Gang, setzt aber 
nach 8—10 Atemzügen wieder aus. Künstliche Atmung über eine halbe Stunde 
fortgesetzt, ohne Erfolg. 

Ich würde heute anders verfahren, Pat. wurde am Tage nach 
der Aufnahme operiert; sie war überaus ängstlich und aufgeregt, 
ein Eingriff zur Zeit daher contraindiciert. Die Excitation auf dem 
Operationstisch darf beim Basedowkranken nicht zur Narkose ver¬ 
leiten, besser ist die Operation um einige Tage aufzuschieben oder 
einen ganz kleinen Eingriff in Lokalanästhesie, gewissermaasscn 
zur Probe, zu machen. Die Einleitung der kombinierten Chloro¬ 
form-Aethernarkose war natürlich ein schwerer Fehler. Das ver- 


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E. Lick, 


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56 


brauchte Herz war den Anforderungen nicht mehr gewachsen und 
versagte. 

Auch im zweiten Falle handelte es sich um eine sehr ängst¬ 
liche Kranke. 

Fall 18 (überwiesen durch die Landesversicherungsanstalt). Fräulein B., 
35 Jahre alt, aufgenommen 13. 5. 1913. Seit 5 Jahren Kropf, anfangs ohne 
jede Beschwerden. Vor zwei Jahren starkes Herzklopfen, Schwächegefühl, Er¬ 
holung nach 14tägiger Bettruhe. Vor einem Jahre die gleiche Verschlimmerung, 
auf Bettrahe wieder gebessert. Jetzt seit 4 Wochen Schwäche, Herzklopfen, 
Schweissausbrüche, Arbeitsunfähigkeit. 

Abgemagerte Frau, Haut leicht schwitzend, massiger Exophthalmus; 
Gräfe, Möbius, Stellwag positiv. Grosser fester Kropf, besonders rechts, 
Kompression der Trachea. Das Herz ist um zwei Finger nach links dilatiert. 
Puls 130, sehr klein, an der Radialis zeitweise nicht fühlbar. 

Pat. ist in der Zeit der Vorbereitung ganz auffallend unruhig und ängst¬ 
lich. Sie war von der Landesversicherung zunächst nur zur Beobachtung 
überwiesen, es musste daher erst die Einwilligung der Anstalt zur Operation 
abgewartet werden. Pat. konnte diese Einwilligung zuerst gar nicht erwarten, 
dann als sie eintraf, wurde Pat. noch unruhiger. Sie benahm sich wie ein 
Deliquent, der die ihm verkündete Exekution erwartet. Vor der Operation starb 
sie nahezu vor Angst. 

22. 5. 1913. 0,01 Pantopon l / 2 Std. vor der Operation. Die Pat. kommt 
im Zustand höchster Erregung auf den Operationstisch und ist keinem ver¬ 
nünftigen Zuspruch zugänglich. Trotz ausgezeichneter Lokalanästhesie wird, 
um die äussert ungeberdige Pat. überhaupt operieren zu können, eine ganz 
leichte Aethernarkose eingeleitet. Resektion des rechten Lappens bis auf ein 
haselnussgrosses Stück + Isthmus (insgesamt 125 g). Der zurückbleibende 
linke Lappen erscheint normal. Glatte Operation (30 Minuten), bei über¬ 
raschend geringer Blutung. 

Die Aufregung hält an, auch als Patientin ins Bett gebracht wird. 
Ihr Gesicht drückt Angst und Entsetzen aus, sie ist nach wie vor keinem Zu¬ 
spruch zugänglich, lässt keinen rectalen Einlauf zu, wirft sich fortwährend hin 
und her usw. Es treten Schweissausbrüche ein, die Aufregung nimmt im 
Laufe der nächsten Stunden zu, der Puls wird schlechter, trotz Kampfer, Di- 
galen usw. 12 Stunden p. op. Trachealrasseln, nach weiteren 5 Stunden 
Exitus letalis. 

Auch hier, glaube ich, war es durchaus contraindiciert, die 
Patientin in diesem Zustand zu operieren. Bei Kranken, die der¬ 
artige Aufregungserscheinungen zeigen, die sozusagen schon vor der 
Operation aus Angst sterben, soll man die Operation aufschieben 
oder nur einen ganz kleinen Eingriff machen. Ich glaube in einem 
dritten bereits erwähnten Falle (Fall 27) die Kranke nur dadurch 
gerettet zu haben, dass ich, als auf dem Operationstisch die Excitation 
eintrat, keine Narkose einleitete, sondern den Eingriff sofort abbrach. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


57 


Von vielen Seiten ist eine Thymus persistens als Ursache des 
Todes nach Basedowoperationen angesehen worden. Dass die Thy¬ 
mus eine erhebliche Rolle beim Morbus Basedow spielt, erscheint 
sicher. Zunächst einige anatomische Daten: Mac Cardie 1 ) fand 
unter 35 plötzlichen Todesfällen bei Basedow 18 mal Thymus¬ 
hyperplasie, von Hanseraann 1 ) bei 8 Sektionen von Basedow- 
kranken (einer davon bald nach der Strumektomie gestorben) 4 mal 
eine vergrössertc Thymus. Thorbecke 1 ) berichtete über 36 Fälle 
von Coincidenz von Basedow und Thymus persistens; bei 17 ope¬ 
rierten Fällen trat 12 mal sehr bald post operationem der Tod 
(Herztod) ein, bei 21 Sektionen fand er 13 mal Herzvergrösserung. 
Capelle 2 ) sammelte aus der Literatur 60 Sektionsfälle von Base¬ 
dow: 79 pCt. hatten eine hyperplastische Thymus. Unter 19 Fällen, 
bei denen der Tod ohne direkten Zusammenhang mit dem Base¬ 
dow eintrat, war 8mal (42 pCt.) die Thymus vergrössert, bei 17 
direkt an Basedow Gestorbenen dagegen 14 mal = 82,3 pCt. 
Unter 22 während oder in direktem Anschluss an die Operation 
Verstorbenen wurde 21 mal = 95,4 pCt. eine Thymusvergrösserung 
nachgewiesen. 

Einzelne Autoren wollen daraus folgern, dass die persistierende 
Thymus die Ursache des Todes nach Basedowoperationen ist. Das 
ist aber doch nicht angängig. Eine grosse Anzahl von Patienten, 
die die Operation überstehen, haben auch eine bleibende Thymus. 
So konnte Ernst Schultze 3 ) (Klinik Bier) bei 20 Basedow¬ 
patienten 18mal röntgenologisch eine Thymus feststellen. Von 
diesen 18 Patienten starben nach der Operation 2; bei beiden be¬ 
stätigte die Sektion den Durchleuchtungsbefund. Die andern 16 
überstanden die Operation, von Hansemann (nach Melchior) 
fand eine vergrösserte Thymus in den weitaus meisten Fällen bei 
Kropfsektionen, auch bei einfachen Strumen. Man wird aus 
solchen Zahlen den Schluss ziehen dürfen, dass etwa 80—90 pCt. 
aller Basedowpatienten eine persistierende Thymus haben. Viel¬ 
leicht liegt darin eine gewisse Prädisposition. 

Das Charakteristische des Thymustodes (Paltauf) ist das ganz 
unvermutete, blitzartige Eintreten des Endes. Auch bei Basedow- 

1) Zitiert nach Lubarsch, Jahreskurse für ärztl. Fortbildung. 1912. 1. 
Weitere ausführliche Literatur (151 Arbeiten) bei Melchior, Centralbl. f. d. 
Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1912. Bd. 15. S. 166. 

2) Capelle, Beitr. z. klin. Chir. Bd. 5S. 

3) E. Schultze, Verhandl. d. deutschen Gesellschaft f. Chir. 1911. 


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58 


E. Liek, 


kranken ist dieser Tod bekannt und gefürchtet. So berichtet z. B. 
Möbius, dass eine basedowkranke Frau auf der Strasse tot zu 
Boden stürzte, als in ihrer Nähe ein Mann einen Blutsturz bekam. 
Der Tod von Basedowkranken nach Operationen ist aber ein ganz 
anderer. Er tritt nicht plötzlich ein, die Patienten (vgl. Fall 18) 
zeigen vielmehr nach der Operation eine rasche und bedrohliche 
Zunahme der Basedowsymptome (Steigerung der Erregung, der 
Tachykardie, Schweissausbrüche, Delirium cordis). Sie gehen an 
Herzinsufficienz zu gründe, fast immer in den ersten 24 Stunden 
nach der Operation, selten später. Die Erscheinungen sind die 
eines perakuten Hyperthyreoidismus. 

Von einzelnen Autoren (z. B. Gierke, Hart) werden die be¬ 
drohlichen Symptome nach Basedowoperationen als eine Kompen¬ 
sationsstörung der Thymus, eine Hyper- bzw. Dysthymisation auf¬ 
gefasst. So beschreibt Bayer (Klinik Garre) einen Fall von schwerem 
Basedow, bei dem wenige Stunden nach Hemistrumektomie der 
Tod unter stürmischen Erscheinungen eintrat. Er glaubt, dass hier 
die persistierende Thymus durch Ausschaltung der Struma zu ge¬ 
steigerter pathologischer Funktion angeregt wird und so die letale 
Vergiftung herbeiführt. Könnte aber nicht ebenso gut die Testie¬ 
rende Thyreoidea zur Hyperfunktion angeregt sein, die stürmischen 
Erscheinungen und der Tod auf akuten Hyperthyreoidismus zu be¬ 
ziehen sein? Wir sehen solchen tödlichen Ausgang gelegentlich 
auch ohne Operation eintreten. 

Erfahrene Chirurgen, wie Kocher und Riedel, erkennen nicht 
an, dass die Thymusvergrösserung einen Gradmesser für die 
Schwere und Lebensgefährlichkeit des betreffenden Basedows 
abgebe. 

Wertvoll erscheinen die Thymusforschungen nach der Richtung 
hin zu sein, dass aus dem Sammelbegriff des Morbus Basedow 
nach und nach eine besondere Gruppe, der Morbus Basedow thy- 
raicus (Hart), herausgehoben wird. Hier ist nicht die Schilddrüse, 
sondern die Thymus das primär erkrankte Organ. Wenn wir den 
Morbus Basedow als eine komplexe Intoxikation auffassen, bei der 
wir in 80—90 pCt. der Fälle eine vergrüsserte Thymus antreffen, 
so ist a priori verständlich, dass in einigen Fällen die Thymus das 
primär basedowaktive Organ ist. Ich kann hier nur auf einige 
Stützen dieser Anschauung hinweisen. 

Das Koch er'sehe Blutbild beim Basedow bildet sich nach 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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alleiniger Thymektomie zurück, wie nach erfolgreicher Schilddrüsen¬ 
verkleinerung (Garre). 

Kl ose und ßircher haben durch Thymusfütterung (Hyper- 
thymisation) bei jungen Hunden Basedow erzeugen können. 

Bei der Fermentreaktion Abderhalden’s wird vom Serum 
Basedowkranker die Thyreoidea stets, die Thymus fast immer ab¬ 
gebaut. 

Am beweisendsten sind die Fälle, bei denen durch operative 
Eingriffe an der Thymus der Morbus Basedow geheilt wurde. 

Ueber primäre Thymektomie beim Morbus Basedow hat bisher 
nur die Klinik Garre berichten können und zwar über 3 Fälle: 

Ein Fall starb eine halbe Stunde nach der Operation. Ein 
zweiter wurde sehr erheblich gebessert: Rückgang des Kocher- 
schen Blutbildes, Gewichtszunahme, Beruhigung der Herztätigkeit; 
Struma, Exophthalmus und bulbäre Symptome blieben unverändert. 
Wegen Zunahme der subjektiven Beschwerden musste 5 Monate 
später auch die Schilddrüse operativ verkleinert werden, so dass 
der Fall kein reiner ist. Bei der dritten Kranken dagegen muss 
man wohl von einer Heilung des Basedow durch alleinige Thvmus- 
resektion sprechen: 37 Pfund Gewichtszunahme in 5 Monaten, 
Zurückgehen des Exophthalmus, Verschwinden der Durchfälle, Kopf¬ 
schmerzen und Schweisse; normale Pulsfrequenz, Wiederkehr der 
Arbeitsfähigkeit. 

Einige weitere Fälle von Garre betrafen Operationen an der 
Thymus und Thyreoidea. Sauerbruch und von Haberer haben 
über je einen Fall von Basedow berichtet, bei dem ausgedehnte 
Strumaresektionen, selbst wiederholte Operationen, zu keiner Aende- 
rung führten, bei denen dann aber, auf Entfernung der Thymus 
(in von Haberer’s Fall nur 5 g), prompt Heilung eintrat, 
von Haberer hat in 3 weiteren Fällen die Thymektomie gleich¬ 
zeitig mit der Verkleinerung der Schilddrüse ausgeführt. Der post¬ 
operative Verlauf war in diesen Fällen ein geradezu idealer, wie 
nach einfacher Strumektomie, ohne jede Andeutung von Delirium 
cordis. 

Die Bedeutung der Thymus ist jedenfalls zur Zeit noch nicht 
genügend geklärt. Wir dürfen nicht vergessen, dass gelegentlich 
Basedowkranke auch durch Operationen, die Thyreoidea und Thymus 
unberührt Hessen (z. B. Operationen am Sympathicus, Kauterisation 
der Nasenschleimhaut usw.), gebessert bzw. geheilt wurden. Nur 


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E. Lick, 


umfangreiche Erfahrungen, die jetzt noch fehlen, können hier eine 
Entscheidung bringen. 

Der Nachweis einer Thymuspersistenz ist nicht immer leicht. 
Röntgen und Perkussion werden sehr verschieden bewertet, jeden¬ 
falls reichen sie nicht in allen Fällen aus. Auch hier werden wir 
das gesamte klinische Bild zur Beurteilung heranziehen müssen. 
Folgender Symptomenkomplex wird den Verdacht auf einen Morbus 
Basedow thymicus lenken: kleine Schilddrüse, auffallend hohe 
Lymphocytose, gastrische und intestinale Störungen (Durchfälle), 
erhöhte Vagotonie (Salivation, Schweissausbruch nach Pilocarpin¬ 
injektion, Ausbleiben der Glykosurie nach Adrenalininjektion), 
fehlende Adrenalinämie (vgl. Fall 27). Ein Teil unserer Misserfolge, 
besonders nach ausreichenden Resektionen der Schilddrüse, ist wohl 
durch solchen Thymusbasedow zu erklären. In einem Falle (schon 
erwähnt, Fall 20) habe ich die Thymektomie geplant, bei der 
Operation jedoch keine Thymus angetroffen. Durch den negativen 
Operationsbefund ist eine persistierende Thymus natürlich nicht 
ausgeschlossen; sie kann z. B. dem Herzbeutel aufliegen. 

Kostlivy 1 ) hat für die bedrohlichen Erscheinungen nach 
Basedowoperationen, die leicht zum Tode führen, eine geistreiche 
Erklärung aufgestellt. Er bezieht sich auf die Forschungsergebnisse 
der Wiener Schule (Eppinger und Hess), nach der beim Basedow 
sowohl das autonome (vagische), sowie das sympathische System 
irritiert ist. Beide Systeme wirken bis zu einem gewissen Grade 
antagonistisch, z. B. der Vagus pulsverlangsamend, der Sympathicus 
pulsbeschleunigend. Durch die Operation können nun gerade die 
Teile der Schilddrüse beseitigt werden, die vagotonisch wirkten. 
Dadurch wird das Gleichgewicht gestört, die nicht mehr gehemmte 
Sympathicusirritation führt zur Katastrophe. 

Ich halte diese ausserordentlich interessante Hypothese für 
nicht zutreffend. Man sieht gelegentlich die gleichen bedrohlichen 
Zustände schon vor der Operation auftreten. Ein sehr charak¬ 
teristisches Beispiel dafür bietet der ausführlich geschilderte Fall 27 
(S. 45). Ich glaube, dass in diesen Fällen die Furcht, das psy¬ 
chische Trauma, einen akuten Hyperthyreoidismus auslöst, und 
dadurch die Kranken gefährdet. Auch Geb eie führt den Tod 
nach Basedowoperationen auf Korapensationsstörungen, d. h. Ueber- 
handnahme der Vergiftung durch Schilddrüsensekret zurück. 

1) Kostlivy, Grenzgebiete. 11)10. Bd. 21. Heft 4. 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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Liest man aufmerksam die Krankengeschichten von unglücklich 
ausgehenden Basedowoperationen, so trifft man häufig dasselbe 
Bild. So auch in den beiden Todesfällen, über die Kostlivy selbst 
berichtet. 

Fall 19. 21jährigerMann, seit3Jahren strumakrank. Klagt über Atemnot 
und Kopfschmerzen, keine Herzbeschwerden. Puls 120, bei Anstrengung 126, 
keine Augensymptome, geringer Tremor. „Ziemlich aufgeregt, besonders die 
bevorstehende Operation Hösst ihm starke Angt ein. Als er zum ersten Male 
auf den Operationssaal kam, befielen ihn derartige Weinkrämpfe, dass von der 
Operation abgesehen werden musste.“ 

Exstirpation des rechten und mittleren Lappens, Keilresektion aus dem 
linken Lappen. Starke Blutung. Nachmittags 38,8, Puls 126, ziemlich ruhig. 
Am nächsten Tage 38,5, Puls 130; Pat. ist stark aufgeregt, klagt über Luft¬ 
mangel. Abends starke Aufregung, 38,9, Puls 180. Kollaps trotz aller Ex- 
citantien, in der Nacht Exitus. Sektion: Lungenödem, Thymus persistens. 

Fall 28. 32jährige Frau, mit ausgesprochenem Basedow, stark auf¬ 
geregt, ängstlich, weint wegen jeder Kleinigkeit. Kopfschmerz, Händezittern, 
Appetitlosigkeit und Durchfälle. Nach derOperation starke Aufregungszustände, 
die nach 8 Tagen die Verlegung nach der psychiatrischen Station notwendig 
machten, dort Exitus. 

Es wäre von grösster Wichtigkeit, wenn wir vor der Operation 
durch irgend eine Untersuchungsmethode feststellen könnten, welche 
Patienten besonders gefährdet sind. Alle bisherigen Angaben haben 
sich nicht durchsetzen können. Kocher glaubte in der Leukopenie 
mit sehr hoher Lymphocytose (s. Fall 27) ein solches Anzeichen 
zu haben, Kostlivy in Lymphocytose bei fehlender Adrenalinämie. 
Das würde ungefähr dem vagotonischen Typ des Morbus Basedow 
(nach Eppinger und Hess) entsprechen, und in der Tat lehrt die 
klinische Beobachtung auch in meinen Fällen, dass solche vago- 
tonische Patienten ganz besonders gefährdet sind (Wiesel führt 
den plötzlichen Basedowtod auch auf ein Ueberwiegen des Vago- 
tonus über den Sympathicotonus zurück). Daher unter keinen 
Umständen operieren bei gastrischen und intestinalen Krisen. Mit 
grösster Vorsicht operieren bei überängstlichen Patienten, hier 
eventuell nur einen ganz kleinen Eingriff machen (Ligatur). Im 
chronischen Stadium muss man vermeiden, auf der Höhe der 
Intoxikation zu operieren. Aufregung und Muskelschwäche zeigen 
den Grad der Intoxikation besser an, als die jeweilige Puls¬ 
frequenz. 

Die Methoden der funktionellen Herzdiagnostik sind noch nicht 
genügend ausgebaut. Wenn Hildebrand auf dem Chirurgen- 


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E. Liek, 


Kongress 1911 empfahl, bei jedem Basedowkranken vor der Ope¬ 
ration ein Elektrokardiogramm anzufertigen, so ist dieser Vorschlag 
ja ganz schön, aber für den Praktiker unausführbar. Man sehe 
doch einmal zu, welch umständlicher, kostspieliger und empfind¬ 
licher Apparat dazu gehört, wie schwierig und zeitraubend die 
Vorbereitungen sind. Und hat man schliesslich eine Kurve erhalten, 
so ist die Deutung auch nicht leicht, vieles noch strittig. Der 
Praktiker wird in erster Linie noch immer angewiesen sein auf 
genaue Beobachtung des Pulses, besonders nach leichter Arbeits¬ 
leistung, auf etwaige Atemnot (ein sehr empfindliches Zeichen be¬ 
ginnender Herzermüdung). In letzter Zeit habe ich die sehr ein¬ 
fache Methode von Poszubutt versucht: Differenz zwischen Achsel¬ 
höhlen- und Rectaltemperatur, die Wärroedifferenz beträgt normaler¬ 
weise 0,1—0,3°. Eine Differenz bis 1° morgens und abends 
beweist nach Poszubutt eine chronische Herzadynamie. Da ich 
noch über eine zu geringe Zahl von Fällen verfüge, möchte ich 
kein Urteil abgeben. 

Für das Ueberstehen einer Operation ist jedoch beim Basedow¬ 
kranken nicht sowohl der Zustand des Herzens, als die Erregbar¬ 
keit des Kranken (dadurch Gefahr akutesten Hyperthyreoidismus) 
maassgebend, wie bereits eingehend erörtert. So sehen wir Kranke, 
mit schwer degeneriertem, insufficientem Herzen (Dilatation, Ge¬ 
räusche, irregulärer, aussetzender Puls, Stauungsleber, Albuminurie. 
Anasarka, Hydrothorax; vgl. die Fälle 10 und 24) grosse Eingriffe 
verhältnismässig leicht überstehen. Das ist dadurch zu erklären, 
dass die Kranken relativ ruhig waren, daher die Gefahr des Hyper¬ 
thyreoidismus fern lag. Auf der andern Seite sehen wir Kranke 
mit scheinbar intaktem Herzen und mässiger Pulsfrequenz (vgl. 
Fall 27) nach ganz kleinem Eingriff durch akute Verschlimmerung 
der thyreotoxischen Erscheinungen in grösste Lebensgefahr kommen. 
Gerade für diese Fälle (vagotonischer Typus!), die dem Chirurgen 
aus der Erfahrung heraus verdächtig erscheinen, ist ein kleiner Ein¬ 
griff zu empfehlen, gleichsam als funktionelle Prüfung. Wird er gut 
vertragen, so kann der grössere Eingriff ohne Zeitverlust mit guter 
Zuversicht folgen. Im andern Falle unterbleibt besser jeder Eingriff. 

Die Ergebnisse meiner Beobachtungen fasse ich in folgenden 
Schlusssätzen zusammen: 

1. Bei allen ausgebildeten Formen des Hyperthyreoi¬ 
dismus, beim Morbus Basedow im engeren Sinne, ist 


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Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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prinzipiell die Frühoperation, d. i. Operation, sobald die 
Diagnose gestellt ist, anzustreben. Es gilt dies auch für 
den akut einsetzenden Basedow. 

2. Die Frühoperation beseitigt den Hyperthy reoi- 
dismus, bevor andere lebenswichtige Organe (Herz, 
Leber, Nieren, lymphatisches System usw.) irreparabel 
verändert sind. 

3. Die Frühoperation ist im allgemeinen technisch 
leichter (festeres Gewebe). Der bessere Zustand des 
Herzens gestattet einmalige ausgiebige Resektion von 
Schilddrüsengewebe. Dadurch werden Etappenopera¬ 
tionen, die für Arzt und Patienten etwas Missliches 
haben, überflüssig. 

4. Die unmittelbaren und Fernresultate sind bei 
Frühoperationen erheblich günstiger, als bei Operationen 
in vorgeschrittenem Stadium; besonders hervorzuheben 
ist die schnelle und vollkommenere Rückbildung des Ex¬ 
ophthalmus. 

5. Es erscheint nicht ausgeschlossen, dass die aus¬ 
gedehnten Resektionen, wie sie in Frühfällen möglich 
sind, die Gefahr des Recidivs verringern. 

Bevor die Frühoperation des Morbus Basedow Gemeingut der 
Aerzte und Patienten geworden ist, wird noch viel Wasser ins 
Meer Biessen. Viel wäre schon erreicht, wenn bei jedem Basedow¬ 
fall nach gestellter Diagnose die Operation von vornherein in den 
Kreis der therapeutischen Erwägungen gezogen würde. Also Auf-., 
klärung der praktischen Aerzte! 

Eine wertvolle Unterstützung könnte ein einheitliches Vorgehen 
der Landesversicherungsanstalten bringen. In Westpreussen werden, 
vor allem dank der verständnisvollen Direktiven des Vertrauens¬ 
arztes der Landesversicherung, Basedowkranke ohne Verzug einer 
chirurgischen Klinik zugeführt. Von 8 Basedowkranken (darunter 
3 Frühfälle), die mir in den letzten 4 Jahren überwiesen wurden, 
sind 5 (darunter die Frühfälle) geheilt und arbeitsfähig geworden, 

2 gebessert bzw. nicht geheilt (Fall 12 und 20), 1 gestorben 
(Fall 18). Bei der Landesversicherung handelt es sich um Kranke, 
die auf ihre Arbeitsfähigkeit angewiesen sind; mit einer Besserung, 
wie sie nach Diätkuren, klimatischen Kuren usw. erreicht w'erdeu, 
ist ihnen nicht geholfen. Hier fallen die Begriffe Heilung und 


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E. Liek. Die Frühoperation des Morbus Basedow. 


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Arbeitsfähigkeit zusammen. Da ferner Basedovvkranke relativ 7 
schnell arbeitsunfähig zu werden pflegen und dann die Landes¬ 
versicherung in Anspruch nehmen, würden es grösstenteils Früh¬ 
falle sein, die für eine operative Behandlung in Frage kämen. 
Gerade diese sind es aber, bei denen die Operation so ausser¬ 
ordentlich dankbar ist und die auch den ärgsten Zweifler unter 
den Kollegen von der eklatanten Leistung der operativen Schild¬ 
drüsenreduktion überzeugen werden. So wäre allen geholfen, in 
erster Linie den Kranken, die rasch Gesundheit und Arbeitsfähig¬ 
keit wiedererlangen, der Landesversicherungsanstalt, der keine 
invaliden Basedowkranken zur Last fallen, nicht zuletzt dem 
Chirurgen, der sich bei Frühoperationen seiner schönsten Erfolge 
von Herzen freuen kann. 

Die bisher noch zu hohe Älortalität der Basedow r operation 
wird mit Zunahme der Friihoperationen schnell sinken. 


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II. 


(Aus der chirurgischen Universitätsklinik in Jena. — Direktor: 
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Erich Lex er.) 

Die autoplastisehe Fetttransplantation zur 
Neurolysis und Tendolysis. 

(Klinik und Experiment.) 

Von 

Privatdozent Dr. R. Eden und Privatdozent Dr. E. Kehn, 

Assistenten der Klinik. 

(Hierzu Tafel I und 4 Textfiguren.) 


Die in den letzten Jahren zahlreich erschienenen Arbeiten über 
die traumatischen Schädigungen peripherer Nerven haben gezeigt, 
dass Lähmungen ebenso häufig sekundär als durch unmittelbare 
Zerrung oder Zerreissung eintreten. Wenn man auch in vielen 
Fällen, namentlich bei Knochenbrüchen, nicht sicher entscheiden 
kann, welcher Einfluss der unmittelbar einwirkenden Gewalt auf 
die weitere Ausbildung der Lähmung zuzuschreiben ist, und welchen 
Anteil spätere Zerrung durch Knochenkanten und Knochenkallus 
dabei hat, so ist doch andererseits nachgewiesen, dass letztere 
allein ausreichen kann, um schwere Nervenstörungen zu verur¬ 
sachen. Der Nerv wird vielfach bei einem Unfall zwar geschädigt, 
aber nicht ausser Funktion gesetzt, und diese geht oft erst sekundär 
durch Umwucherung mit Kallus, Dehnung oder Kompression ver¬ 
loren. Weiter vermögen feste Narben, besonders solche, die den 
Nerven an Knochenkanten fixieren oder über sie spannen, zu 
schweren Schädigungen Anlass zu geben. Am ungünstigsten wirken 
dabei Narben, die im Anschluss an Eiterungen entstanden sind 
(ßorchardt, Riethus, Rolando u. a.). Bei den beobachteten 
Fällen traten die Lähmungserscheinungen manchmal erst mehrere 
Monate nach der Verletzung, bei einer Patientin Borchardt's 
2 Jahre nach einer Nekrotomie am Oberarm auf. — In jenen Fällen 
ferner, bei denen primäre oder sekundäre Nervennaht oder die Be- 

Arrhir für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1. 5 


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66 


R. Eden und E. Rehn, 


freiung des Nerven aus einklemmenden Bruchfragmenten und vom 
Druck vorspringender Knochen und Kallusteile, die Wiederherstellung 
der unterbrochenen Leitung erreichten, und anfangs ein Zurück¬ 
gehen der Lähmungserscheinungen eintrat, machten später auf¬ 
tretende Verwachsungen oder Schwielen den Erfolg der Operation 
zunichte. 

Man erkannte bald, dass es oft nicht genügt, die durchtrennten 
Nervenenden durch Naht zu vereinigen, vorspringende Knochen¬ 
kanten und Kallusmassen zu beseitigen oder den geschädigten 
Nerven aus Verwachsungen und Schwielen zu lösen und diese zu 
entfernen. Der Enderfolg hängt vielmehr im wesentlichen davon 
ab, ob es gelingt, die Wiederbildung neuer Narbenmassen am 
Nerven und erneuten Druck benachbarter knöcherner Teile dauernd 
zu verhindern. 

In der Verfolgung dieses Zweckes ist eine Reihe von Verfahren 
angegeben, zum Teil auch ausgeführt worden, deren wichtigste kurz 
gestreift werden mögen: 

Der Gedanke, der den verschiedenen Methoden zugrunde lag, 
war stets der, durch Einschaltung verschiedener Materialien 
zwischen Nerv und Umgebung, Verwachsungen oder Zerrung fern 
zu halten. Wölfler suchte dies durch Tamponade, Vaulair durch 
Tubulisation mit decalciniertem Knochen zu erreichen. Ehrmann 
verwendete Röhren aus Kautschuk, Payr solche aus Magnesium, 
von Hacker-Lotheissen aus Gelatine, die um die gefährdete 
Stelle des Nerven gelegt wurden. Einen Schritt vorwärts bedeutete 
es, als man später an Stelle dieses heteroplastischen Materials 
tierische Gewebe zu verwenden lernte. So benützten von Büngner 
in Alkohol desinfizierte Arterienrohre, Foramitti in Formalin ge¬ 
härtete Kalbsarterien, von Hacker präparierten Bruchsack. 

Der Erfolg von Neurolysis und Tubulisation war in manchen 
Fällen gut, in anderen versagten die verschiedenen Methoden. Es 
stellte sich bald heraus, dass die nicht resorbierbaren Stoffe oft 
zu hartnäckiger Fistelbildung führen, die erst mit Entfernung des 
Fremdkörpers ausheilte. Und selbst bei der Verwendung auflös¬ 
barer Materialien sowie präparierter tierischer Gewebe zeigte sich 
die Fremdkörperwirkung oft noch zu stark, als dass reaktionslose 
Einheilung cintretcn konnte. Der stets vorhandene Reiz der körper¬ 
fremden Stoffe auf das umgebende Gewebe führte ferner zu 
reaktiver Narbenbildung und stellte so für späterhin das Ergebnis 


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Die autoplastische Fetttransplantation zur Xeurolysis und Tendolysis. 67 


der Neurolyse in Frage. Ein Teil der oben erwähnten, zur Tubu- 
lisation verwendeten Stoffe ist wegen seiner harten, starren Be¬ 
schaffenheit an manchen Körperstellen nicht brauchbar, besonders 
dort, wo der Nerv über Knochenkanten hinwegzieht oder wo er 
der Haut nahe liegt. 

Dem gegenüber ist die zuerst von Trendelenburg, Fessler 
und Grisson geübte Methode, den Nerven nach der Lösung oder 
Naht in benachbarte Muskulatur einzubetten, weit geeigneter, spätere 
Schädigungen zu verhüten und ein weiches Unterpolster zu schaffen. 
Sie hat sich bei Verletzungen und Schädigungen des Nervus radialis, 
der weitaus am häufigsten betroffen ist, vielen Autoren durchaus bewährt. 
Nun aber liegen die Verhältnisse nicht überall am Körper so günstig 
für die Einlagerung eines geschädigten Nerven in einen anliegenden 
Muskel, wie bei der typischen traumatischen Lähmung des Radialis 
am Oberarm, bei dem eine Lösung und Verlagerung in den Triceps 
leicht und schnell ausführbar ist. Es trifft dies besonders für 
solche Stellen zu, an denen die Nerven über Gelenke hinwegziehen, 
hier Knochenkanten oder der Haut hart anliegen und in der Nähe 
kein Muskelgewebe vorhanden ist. Als Beispiele seien der Nervus 
ulnaris und medianus am Ellbogengelenk, der Peroneus am Knie¬ 
gelenk angeführt. Wenn sie geschädigt sind, wird man auch mit 
Abspaltung eines Lappens aus einem der nächst anliegenden Mus¬ 
keln, wie es von Borchardt und anderen geübt worden ist, wenig 
Aussichten auf Erfolg haben; denn wie bekannt, pflegt das Muskel¬ 
gewebe recht häufig auf derartige Eingriffe mit Schrumpfung und 
bindegewebiger Entartung zu antworten, welche gegebenen Falles 
nicht gleichgültig sein dürften. Hier wird man allein durch die 
Umhüllung des gelösten Nerven mit frei verpflanztem Gewebe auf 
dauernden Erfolg rechnen können. 

Auf der Suche nach einem Material, welches die vorher an¬ 
geführten Nachteile der bisherigen Interpositions- und Tubulisations- 
verfahren nicht in sich trägt und dabei doch der gefährdeten 
Nervenstelle einen dauernden Schutz gewährt, waren wir uns von 
vornherein darüber klar, dass weder von der Allo- noch der Hetero- 
und Homoioplastik ein voller Erfolg zu erwarten sei, denn wie bei 
der Duraplastik, so ist auch hier auf eine möglichst schonende, 
reizlose Einheilung des Transplantats, wie sie allein der Autoplastik 
eigen ist, besonderer Wert zu legen. Nicht minder wichtig er¬ 
schien uns die Frage nach den Verwachsungen. Dass das Trans- 


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68 


R. Eden und E. Hehn, 


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plantat solche mit dem Nerv einerseits und dem umgebenden Ge¬ 
webe andererseits eingehen musste, stand nach den allgemein- 
gültigen Sätzen über die Eiuheilung transplantierten Gewebes ausser 
Zweifel. Aus diesem Grund glaubten wir die von Kirschner 
empfohlene Fascie von vorneherein ablehnen zu müssen. Auch 
autoplastisch verwandt, wird dieselbe breite und feste Ver¬ 
wachsungen eingehen; das Stadium der Ruhe lässt sie bindegewebig 
und fettig degenerieren und nimmt ihr dadurch die Gewebsspezifität, 
an welche die Anhänger der Fascientransplantation die Erfolge 
derselben knüpfen. Dass die Skepsis vollauf berechtigt war, be¬ 
weist eine Mitteilung aus dem Oktoberheft des Centralblattes für 
die gesamte Chirurgie und ihre Grenzgebiete. A. J. Goldmann 
hatte bei Gelegenheit einer Naht des Nervus medianus und ulnaris 
die die Nahtstellen umhüllenden Scheiden aus der Fascia lata ge¬ 
bildet. Mangelhafter Funktion wegen sah sich genannter Autor 
6 Monate später veranlasst die Nerven an der Nahtstelle aufzu¬ 
suchen; er fand die Nerven mit der Fascie verwachsen. 

Diese missliche Komplikation voraussehend und durch die bei 
dem plastischen Ersatz der Dura mit autoplastisch transplantiertem 
Fettgewebe gemachten guten Erfahrungen eines Besseren belehrt, 
war uns unter den verschiedenen autoplastisch verwendbaren Ge- 
websarten die Wahl nicht schwer und konnte einzig auf das Fett¬ 
gewebe fallen. Es lässt sich leicht in beliebiger Menge gewinnen; 
da es autoplastisch transplantiert wird, erfolgt seine Einheilung 
denkbarst schonend und reizlos; durch seinen Aufbau ist bedingt, 
dass die zwischen Nerv und Transplantat auftretenden Ver¬ 
wachsungen im Gegensatz zur Fascie feiner, zarter Natur sein 
werden. Der grösste Teil des Fettgewebes wird direkt in den 
Besitz des Empfängers übergehen, ein anderer Abschnitt, wie dies 
die Untersuchungen Rehn’s bereits gezeigt haben, sich regene¬ 
rieren, und so wird eine hinreichend breite Isolierschicht erhalten 
bleiben, welche den Nerven vor neuen Verwachsungen bewahren 
und den Zug oder Druck von seiten benachbarter Weichteile wie 
Knochen verhüten muss. 

Das Fett ist, wie die Durchsicht der diesbezüglichen Literatur 
ergab, schon früher von Ilcnle 1 ) zur Einhüllung gelöster Nerven 
verwendet worden. Ilcnle berichtet über 2 Erfolge. Er benutzte 

1) Henle, Chirurgenkongress 190f). 


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Die autoplastische Fetttransplantation zur Neurolysis und Tendolysis. 69 

einmal einen aus den Bauchdecken entnommenen, frei transplan¬ 
tierten Lappen, ein andermal bei einem Fall von Ulnarisparese 
einen gestielten Fettlappen aus der Umgebung des Nerven. Henle 
konnte die so operierten Patienten nur kurze Zeit beobachten und 
ein Urteil über Dauererfolge nicht abgeben. Es wurde seiner Zeit 
gegen die Methode der Einwand erhoben, dass das transplantierte 
Fettgewebe atrophieren würde, und dies muss der Grund sein, 
weshalb sie, soweit wir übersehen können, seither nicht wieder 
angewandt worden ist und so der Vergessenheit anheimfiel. 

Dass diese Bedenken völlig unbegründet sind, haben die Ver¬ 
suche Rehn’s, welche die Fett-Homo- und Autoplastik zum Gegen¬ 
stand hatten, bereits bewiesen. Um über die genauen sich bei der 
Fettumhüllung von Nerven und Sehnen abspielenden Vorgänge An¬ 
schluss zu erhalten, haben wir die Klinik unserer Neuro- und 
Tendolysis durch Experimente ergänzt und einwandsfrei gestaltet. 
Die Summe der Ergebnisse lässt den von Lexer gelegentlich des 
40. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie aufge¬ 
stellten Satz, worin er die Verwendung der autoplastischen Fett¬ 
transplantation zur Neuro- und Tendolysis empfiehlt, in vollem 
Umfange zu recht bestehen. 

Es sind 4 Fälle von Lähmungen an unserer Klinik mit Neuro¬ 
lysis und folgender Fetteinhüllung behandelt worden. Ihre Kranken¬ 
geschichten seien zunächst wiedergegeben: 

1. R. B., Buchdruoker, 40 Jahre alt. 

Beim Pat. wurde am 18. 12. 1911 eine Salvarsaninjektion in der rechten 
Ellenbeuge gemacht. 8 Tage später traten starke Schmerzen auf mit Schwellung 
des Oberarmes, Unterarmes und der Hand. Bald darauf zeigten sich, Erschei¬ 
nungen von Sensibilitätsstörungen und Lähmung, welche sich dergestalt 
äusserten, dass End- und Mittelglied von Daumen und Zeigefinger nicht ge¬ 
beugt werden konnten. Pat. wurde uns am 23. 3. 1912 von der medizinischen 
Poliklinik zugewiesen. Es wurden hier die anfangs erwähnten, die radiale Partie 
des Medianus betreffenden Läbmungserscheinungen im Bereiche von Daumen 
und Zeigefinger festgestellt. Auch das Greifen mit den ersten 3 Fingern ge¬ 
schieht unsicher. Die Empfindung ist im Gebiet des gesamten Medianus gestört. 
Die elektrische Erregbarkeit des Nerven ist nicht zu erhalten, es besteht deut¬ 
liche Entartungsreaktion der betreffenden Muskulatur. 

3. 4. Operation. Freilegen des Medianus in der Ellenbenge; er ist in 
einer Ausdehnung von etwa 6—7 cm in derbe, breite, fast 1cm dicke Schwielen 
eingebettet. Der Nerv selbst ist in einer Ausdehnung von 3 cm spindelförmig 
auf Kosten intraneuraler Bindegewebswucherungen verdickt. In denSchwielen, 
aus denen er gelöst wird und welche möglichst radikal exstirpiert werden, 


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70 


R. Eden und E. Rehn 


finden sich braungelbe Nekrosen. Der Nerv wird mit einem 0,5 cm dicken, 

8 cm langen, 1 cm breiten, aus den Bauchdecken entnommenen Fettlappen 
längs umwickelt und dieser durch einige Catgutnähte fixiert. Es folgt dieNaht 
des Unterhautzellgewebes und der Haut. — Die Einheilung des autoplastisch 
transplantierten Fettstückes vollzog sich ohne Störung. Nach einer kurzen 
Ruhigstellung von Hand und Unterarm wurde nach etwa 8 Tagen mit aktiven 
und passiven Bewegungsübungen der betroffenen Finger, sowie elektrischer 
Reizung begonnen. In gemeinsamer Beobachtung mit der medizinischen Poli¬ 
klinik konnten wir sehr bald eine deutliche Besserung der Sensibilitätsstörungen 
und der Lähmungserscheinungen beobachten. 

Am 22. 5. 1912 war der Befund folgender: Die Beugung in den beiden 
Endgliedern des Daumens ist fast bis zur Norm ausführbar, ebenso im Grund- 
und Mittelglied des Zeigefingers, dagegen nicht im Endglied. DieEmpfindung 
ist noch gestört an der Greifseite des Daumens und Zeigefingers. — Unter 
weiteren Uebungen stellte sich im Verlauf eines halben Jahres normale Sensi¬ 
bilität und vollkommene Beweglichkeit wieder her. Die früher bestehende 
leichte Atrophie der gelähmten Muskulatur verschwindet im Verlauf von weiteren 
2 Monaten. Nach einem Jahre ist die Muskulatur vom Nerven aus galvanisch 
und faradisch erregbar, wenn auch noch schwächer als normal. 

l l / 2 Jahr nach der Operation reagieren Muskulatur und Nerven prompt 
auf elektrische Reizung. Irgendwelche nervösen Störungen bestehen nicht 
mehr. 

2. E. B., 16 Jahre alt, Tischler. Aufgenommen in die Klinik am 
4.11.1912. 

Pat. erlitt vor 15 Wochen eine Fraktur des linken Vorderarmes in der 
Mitte. Er wurde mit Schienenverbänden in Supinationsstellung behandelt. Die 
Fraktur heilte mit einer Dislocatio ad axin. Besonders am Radius ist ein deut¬ 
licher dorsaler Knick vorhanden. Pat. lässt den 2., 3. und 4. Finger in 
leichter Beugestellung hängen und kann dieselben nicht vollständig strecken. 
Die Sensibilität ist an diesen Fingern herabgesetzt. 

8. 11. Operation. Freilegen des tiefon Astes des Radialis an der 
Frakturstelle. Der Nerv wird aus derben Bindegewebsschwielen, die ihm am 
Knochencallus fixieren, freipräpariert, Sohwielen und Callus abgetragen und 
der Nerv dann in einem etwa 5 cm langen, 1 / 2 breiten, aus den Bauchdecken 
subkutan entnommenen Fettlappen eingehüllt. Das Fettgewebe wird durch 
einige Catgutnähte befestigt, Subkutangewebe und Haut über ihm vernäht. Die 
Heilung erfolgt vollkommen reaktionslos. 

Nachbehandlung mit aktiven und passiven Bewegungsübungen. 

Befund am 15. 3. Deutlicher dorsaler Knick an der Frakturstello. 
Wunde vollständig verheilt. Sensibilität normal. Sämtliche Finger können 
vollständig gebeugt und gestreckt werden. Die grobe Kraft ist links in den 
Fingern noch herabgesetzt. Elektrische Untersuchung (med. Poliklinik) vom 
Nerven aus: nur Daumen und Zeigefinger galvanisch erregbar. Von der Musku¬ 
latur aus alle Strecker prompt reagierend. Faradisch vom Nerven aus keine 
Zuckungen, prompte Zuckung am Brachio-radialis und Extensor carpi radialis, 
geringe an den übrigen Fingerextensoren. 


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Die autoplastische Fetttransplantation zur Neurolysis und Tendolysis. 71 


Ein Jahr nach der Operation vollkommene normale Sensibilität, Beweg¬ 
lichkeit und elektrisches Verhalten von Nerven und Muskulatur. Die grobeKraft 
ist vollständig zurückgekehrt. 

3. F. B., 16 Jahre alt. Maler. 

Pat. erlitt am 12. 11. 1912 durch einen Fall eine Luxation im linken 
Ellbogengelenk, die von seinem Arzt reponiert wurde. Gleich nach der Ver¬ 
letzung merkte er eine Herabsetzung des Gefühls im kleinen Finger undKIein- 
fingerballen und hatte in der Folgezeit heftige Schmerzen an der Innenseite 
des linken Ellenbogens und von hier in den kleinen Finger ausstrahlend. 
Massage, Bewegungsübungen, Bäder ohne Erfolg. 

Aufnahme in die Klinik am 17. 2. 1913. Der linke Ellenbogen steht in 
leichter Valgusstellüng. Bewegungen im Ellbogengelenk von 150—90° möglich. 
Pro- und Supination sind frei. Knochenvorsprung am Condylus ulnaris und 
Verknöcherung in der Gelenkkapsel. Starke Schmerzempfindung bei Druok 
auf den Verlauf des Nervus ulnaris am Condylas medialis. Aufhebung der 
Sensibilität im Bereich des Nervus ulnaris, Atrophie am kleinen Finger, Klein¬ 
fingerballen und der Interossei. Der kleine Finger kann nicht vollständig ge¬ 
beugt werden, sondern bleibt bei der Beugung etwa 5 cm von der Hohlhand 
entfernt. 

Operation. Freilegen des Nervus ulnaris durch einen Schnitt über den 
Epicondylus medialis. Der Nerv ist in Narbenmassen eingebettet in einer Aus¬ 
dehnung von etwa 3 cm und liegt über Knochenvorsprünge am Condylus 
medialis gespannt. Narbe und Knochenvorsprünge werden entfernt, Ver¬ 
knöcherungen der Gelenkkapsel exstirpiert, dann der Ulnaris in einer Aus¬ 
dehnung von 6 cm in einem autoplastisch aus der Bauchhaut transplantierten 
Fettlappen eingehüllt. Dieser kommt direkt auf den Knochen zu liegen. Die 
Wunde wird durch Naht geschlossen. 

Wundheilung reaktionslos. Nachbehandlung mit Bewegungsübungen und 
Faradisation. Die Schmerzen im Verlauf des Nervus ulnaris lassen sofort nach 
der Operation nach. 

5 Monate nach der Operation hat sich die Sensibilität wieder hergestellt, 
dabei besteht noch deutliche Atrophie der Kleinfingermuskulatur und herab¬ 
gesetzte grobe Kraft. Die Beweglichkeit hat sich bis dahin nurwenig gebessert. 
Pat. nimmt seine Arbeit wieder auf. 

Nachuntersuchung am 16. 12. 1913. Fingerbewegung vollkommen 
frei. Leichte Atrophie am Kleinfingerballen. Grobe Kraft im kleinen Finger 
ist noch herabgesetzt. Keine Atrophie der Interossei. Sensibilität überall 
normal. Muskulatur vom Nerven aus noch nicht erregbar, zuckt prompt bei 
Faradisation der Muskulatur selbst. Streckung im Ellbogengelenk bis 170°, 
Beugung bis 80°. 

4. N. K., 26 Jahre alt. Student. 

Pat. bekam im August 1912 einen Säbelhieb über die Dorsalseite des 
rechten Vorderarms. Die Wunde wurde auswärts durch primäre Naht ver¬ 
schlossen. Da sich die von Anfang an bestehende Bewegungsbescbränkung 


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R. Eden und E. Rehn, 


an den Fingern der rechten Hand im Verlauf von 3y 2 Monaten nicht besserte, 
sucht Pat. die Klinik auf. 

Befund: Es besteht vollständige Lähmung der vom Radialis versorgten 
Muskeln, mit Ausnahme des Extensor carpi radialis. Eine reaktionslose Narbe 
läuft über den Bauch des Brachio- radialis und die Fingerstrecker bis an den 
Rand der Ulna. Es ist nnr eine radiale Adduktion und leichte Dorsalilexion 
der Hand möglich. Im übrigen stehen die sämtlichen Finger in leichter Beuge* 
Stellung. 

26.11.12. Operation. Schnitt in der Säbelhiebnarbe. Es gelingt erst 
durch Aufsuchen des Nerven proximal von der alten Verletzung ihn aufzufinden 
und aus dem derben Narbengewebe zu isolieren. Er ist vollständig durcbtrennt 
und sein proximales Ende an die Fascie angenäht. Vereinigung des Nerven 
durch perineurale Naht, Umlagerung der Nahtstelle durch einen aus dem 
rechten Oberschenkel gewonnenen, etwa 8 cm langen, 1 / 2 cm breiten Fett¬ 
lappen. Nahtverschluss der Wunde. Reaktionslose Wundheilung bis auf eine 
geringe Nahtsticheiterung. Der Patient entzieht sich nach 14 Tagen der Be¬ 
handlung. 

Nachuntersuchung am 15. 12. 1913. Sensibilität, grobe Kraft, Be¬ 
weglichkeit vollständig normal. Keine Atrophie. Die früher gelähmte Musku¬ 
latur ist vom Nerv und Muskel aus nur wenig erregbar. Enta^tungsreaktion 
ist nirgends vorhanden. (Med. Poliklinik.) 

Ein Erfolg unserer Operationsmethode blieb, wie aus den 
soeben mitgeteilten Krankengeschichten hervorgeht, in keinem Falle 
aus. Alle 4 operierten Patienten sind praktisch geheilt. Bei Fall 3 
und 4 ist zwar eine restlose Restitutio ad integrum noch nicht 
eingetreten, da die elektrische Erregbarkeit des geschädigten Nerven 
und seiner zugehörigen Muskulatur noch nicht zur Norm zurück¬ 
gekehrt ist. Im Falle 3 besteht auch noch eine leichte Atrophie 
am 5. Finger und Kleinfingerballen. Da bei beiden Patienten die 
Operation aber erst etwa 1 Jahr zurückliegt, und der Nerv im 
4. Falle 3 Monate lang vollständig durchtrennt und ebenso wie im 
Falle 3 schwer geschädigt und entzündlich verändert war, so 
können wir eine vollständige Heilung nach angegebener Beob¬ 
achtungsfrist kaum erwarten und mit unserem Operationserfolg 
wohl zufrieden sein. Beide Patienten können die früher gelähmte 
Muskulatur zu sämtlichen Verrichtungen ohne Behinderung ge¬ 
brauchen und halten sich für vollständig geheilt. Die beiden 
ersten Patienten sind auch in physiologischer Hinsicht vollständig 
wiederhergestellt; Sensibilität, volle Beweglichkeit und grobe Kraft 
sind zurückgekehrt. Das Verschwinden der Entartungsreaktion und 
die Wiederherstellung der normalen Erregbarkeit der Muskulatur 
und Nerven zeigt restlose Regeneration an. Wir dürfen annehmen, 


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Die autoplastische Fetttransplantation zur Neuroivsis und Tendolysis. 73 


dass es sich bei beiden um Dauererfolge handelt; beim ersten 
Patienten liegt die Operation nunmehr l 3 / 4 Jahre, beim zweiten 
Patienten 13 Monate zurück. 

Nach der Neurolysis beobachteten wir regelmässig zunächst 
die Rückkehr der Sensibilität. Dann stellte sich langsam im 
Verlauf mehrerer Wochen die Beweglichkeit wieder ein und besserte 
sich unter steten aktiven und passiven Hebungen, Massage und 
Elektrisieren. Im Falle 1 verging 1 / 2 Jahr, bis volle Beweglich¬ 
keit wieder erreicht war. Beim Falle 2 war der Heilungsverlauf 
schneller; in den beiden letzten Fällen nahm er einige Wochen 
länger in Anspruch. Im Falle 4 hat ausser der Wundversorgung 
in der allerersten Zeit keinerlei Nachbehandlung stattgefunden, da 
der Patient sich nach 2 Wochen der Behandlung entzog. Der 
Erfolg der Nervenlösung, Naht und Einhüllung der Nahtstelle mit 
Fett, war trotzdem gut. 

Die normale elektrische Erregbarkeit stellte sich in den beiden 
zuerst operierten Fällen erst nach Ablauf eines Jahres allmählich 
wieder her. Beide hatten damals ihre Tätigkeit längst wieder 
aufgenommen. Die Funktion unterschied sich in keiner Weise 
mehr von dem Zustand vor der Nervenschädigung. Trotzdem war 
diese, wie das Verhalten gegenüber dem elektrischen Strom zeigte, 
bis dahin noch nicht vollständig beseitigt. Wir dürfen demnach 
wohl erwarten, dass nach Verlauf einiger weiterer Monate auch in 
unseren beiden letzten Fällen die elektrische Erregbarkeit zur Norm 
zurückkehren und restlose Heilung eintreten wird. 

Wir glauben diese guten Erfolge nicht mit Unrecht zum Teil 
der Einhüllung der gefährlichen Nervenstelle mit Fettgewebe zu¬ 
schreiben zu können und sind der Ansicht, dass die einfache 
Nervenlösung in der Mehrzahl unserer Fälle versagt haben würde. 

Die Narbenbildung in der Umgebung des Nerven war im ersten 
Falle besonders stark und ausgebreitet, so dass von einer voll¬ 
ständigen Exstirpation der Schwiele Abstand genommen werden 
musste. Bei der Nervenlösung allein hätte die Gefahr einer Wieder¬ 
verwachsung und späteren Schädigung sehr nahe gelegen. Die 
Neurolysis mit Einhüllung durch den transplantierten Fettlappen 
konnte beides dauernd verhindern und vollständige Regeneration 
des entzündlich veränderten Nerven herbeiführen. Beim zweiten 
Patienten fand sich zwar keine derartig ausgedehnte Narben- 
umwachsung des betreffenden Nerven. Dafür bestand hier aber 


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74 


R. Eden und E. Rehn, 


noch ausserdem die Schädigung durch Knochencallus und Vor¬ 
sprung der Bruchfragmente an der Frakturstelle. Das einhiillende 
Fettgewebe hat hier nicht nur Verwachsungen, sondern auch 
Zerrung und Druck von seiten der dislocierten Bruchfragmente 
fernzuhalten vermocht. Im Falle 3 hatte das Interpositionsmaterial 
ebenfalls die Aufgabe, den Druck vorspringender Knochenkanten 
neben der Wiederverwachsung des Nerven fernzuhalten. Im vierten 
Falle trat wieder die Narbenbildung stärker hervor. Der durch¬ 
schlagene Nerv war hier mit der Narbe und der Muskulatur eng 
verwachsen. Eine Beseitigung der Muskelschwiele war nicht möglich. 
Ohne geeignete Interposition wäre der genähte Nerv dem Druck 
der Narbe oder der Wiederverwachsung ausgesetzt gewesen. — Die 
Ernährungsbedingungen für das Transplantat, das entweder in 
Narbenschwielen oder auf Knochenkanten verpflanzt werden musste, 
war in all diesen Fällen ungünstig. Trotzdem erfolgten Wund¬ 
verlauf und Einheilung des Fettgewebes stets vollständig reaktionslos. 
Eine Tubulisation mit allo-hetero- oder homoplastischem Material 
würde mit grosser Wahrscheinlichkeit in dem einen oder anderen 
Falle zur Ausstossung des Transplantates oder zur Fistelbildung 
geführt haben. 

Ebenso wie nach der Neurolysis bewährte sich uns die Um¬ 
hüllung mit autoplastisch entnommenen Fettlappen nach der Lösung 
verwachsener Sehnen. Wir können dazu über 2 erfolgreiche Fälle 
berichten. In beiden handelte es sich um ausgedehnte Verwachsungen 
und schwere Bewegungsbehinderung von Sehnen nach Verletzung. 
Die primäre Naht in einem, freie Sehnentransplantation im anderen 
Falle hatte zwar die Wiederherstellung der Sehnenkontinuität erreicht, 
doch hatten die im Verlauf der Heilung auftretenden Verwachsungen 
zu fast vollständiger Aufhebung der Funktion geführt. Bei einem 
Patienten wurde zunächst eine einfache Lösung der verwachsenen 
Sehnen vorgenommen, blieb aber ohne Erfolg. Erst eine aber¬ 
malige Befreiung von den umgebenden Narbenschwielen und 
Umhüllung mit einem autoplastisch transplantierten Fettlappen 
stellte die Funktion wieder her. Die beigegebenen Photographien 
und Krankengeschichten dürften das Resultat der Operation am 
besten veranschaulichen. Erwähnenswert scheint uns noch, dass 
das Transplantat beide Male vollkommen reaktionslos einheilte, 
trotzdem es in derbe Narbenschwielen eingebettet werden musste. 
Der Fettlappen war auch später noch palpatorisch nachweisbar. 


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Die autoplastisehe Fetttransplantation zur Neurolysis und Tendolysis. 75 


1. A. V., 17 Jahre alter Schlosserlehrling. Geriet am 14. 11. 1911 mit 
der linken Hand in eine Hobelbank und wurde mit folgender Verletzung auf- 
genommen: Die Haut des Handrückens ist in einem handtellergrossen, mit 
zerrissenen schmierigen Rändern versehenen Lappen abgehoben. Die Streck¬ 
sebne des 4. Fingers ist in einer Ausdehnung von 10 cm herausgerissen. Die 
Strecksehnen des 2. und 3. Fingers sind ebenfalls zerrissen. Die Metakarpen 
finden sich teilweise luxiert, frakturiert oder vollständig zertrümmert. Der 
Zeigefinger ist vollkommen volarwärts luxiert. Der 4. Finger steht in Sub¬ 
luxationsstellung. Die freiliegenden Weichteile sind von schwarzen, schmierigen 
Massen bedeckt. Die Beugesehnen sind erhalten. Im Laufe der ersten Be¬ 
handlung, welche anfangs lediglich darauf gerichtet war, der schweren Infektion 
Herr zu werden, trat die Notwendigkeit ein, den nekrotisch gewordenen 4. Finger 
gänzlich abzutragen. Ende Januar waren die Entzündungserscheinungen ab¬ 
geklungen und es konnte mit der Reihe der Plastiken begonnen werden. Zu¬ 
nächst wurden die breiten Narbenmassen am Handrücken (der abgerissene Haut¬ 
lappen war zum grössten Teil nekrotisch geworden und hatte entfernt werden 
müssen) excidiert und ein gestielter Cutislappen vom Bauche aufgepflanzt. In 
einer 2. Sitzung (3. 7. 12) Aufklappen des Hautlappens von der Seite her und 
Freilegen der proximalen Sehnenstümpfe vom 2. und 3. Fingerstrecker. Die 
distalen Stümpfe sind so stark retrahiert, dass sie im Bereich der Mittelphalanx 
aufgesucht werden müssen. In den gut 6 cm betragenden Sehnendefekt wird 
die von zwei kleinen Incisionen aus entnommene Sehne des Palmaris longus 
desselben Armes eingefügt und zwar kommen die Finger in Strecksteilung 
zu stehen. 

Vom 12. 7. ab Bewegungsübungen. In Anbetracht der ausserordentlich 
schweren Verletzung und Mitbeteiligung von Knochen und Gelenken sind die 
Fortschritte nur sehr langsam. Deshalb am 18. 11. 12 abermalige Operation. 
Aufklappen des aufgepflanzten Hautlappens von der radialen Seite her. Bei 
Freilegen der Strecksehne von Finger 2 und 3 zeigen sich dieselben aus¬ 
gezeichnet erhalten, dagegen fest an ihrer Unterlage verwachsen. Die Sehnen 
werden gelöst und in je einen von der Bauchwand entnommenen gut 8 cm 
langen, 1 cm breiten, 1 / 2 cm dicken Fettlappen eingehüllt. Einige Catgutfäden 
fixieren die Fettläppchen in der ihnen gegebenen Lage. Heilverlauf vollkommen 
reaktionslos. 

10 Tage nach der Operation wird mit aktiven und passiven Bewegungs¬ 
übungen begonnen. Tägliche Handbäder. Unter dieser Behandlung macht die 
Beweglichkeit der Finger gute Fortschritte. Die Funktion der plastisch er¬ 
setzten, gelösten und mit Fett umkleideten Strecker des 2. und 3. Fingers ist 
ausgezeichnet, nur die Beuger lassen noch zu wünschen übrig. 

2. W. K., 9 Jahre alt, wurde am 1. 3. 1912 von einem Beilhieb an der 
linken Hand verletzt. 

Aufnahmebefund: An der Daumenseite der linken Hand besteht eine 
klaffende Wunde, die auf der Dorsalseite in der Mitte über dem Os lunatum 
beginnt, fast rechtwinklig zur Gliedachse verläuft und bis zur Grenze des 
Daumenballens in der Hohlhand sämtliche Weichteile, Sehnen, Nerven, dazu 
das Naviculare und einen Teil des Lunatum gespalten hat. Von Sehnen sind 


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7fi 


R. Eden und E. Rehn, 


nur noch die Strecksehne und tiefe Beugesehne des 5. Fingers erhalten. Nervus 
radialis und medianus, Arteria radialis sind durchtrennt. Es wird primäre 
Nerven-, Sehnen- und Knochennaht ausgeführt und auch die Hautwunde nach 
Entfernen der zerfetzten Ränder bis auf eine kleine OcfTnung für einen ein¬ 
gelegten Jodoformgazestreifen durch Naht geschlossen. Trotz frühzeitiger Be- 
wegungsübungen nimmt die Funktion nur langsam zu. An der Dorsalseite 
entleert sich aus oberflächlichen Wundschichten Eiter. Es muss daher eine 
Zeitlang mit den Uebungen ausgesetzt werden. Das funktionelle Resultat ist 



unbefriedigend (s. Figg. 1 u. 2). Am 15. 6. 12 nach vollständiger Wund¬ 
heilung erneute Operation. Von der alten Narbe her werden die früher ge¬ 
nähten, funktionsuntüchtigen Strecksehnen freigelegt. Sie werden aus ausser¬ 
ordentlich ausgebreiteten derben Narbenschwielen gelöst und mit einem aus 
den Bauchdecken entnommenen Fettlappen umhüllt. Die Narbenschwielen 
werden soweit als möglich entfernt, die Hautwunde vollkommen geschlossen. 
Unter frühzeitigen aktiven und passiven Bewegungsübungen ist folgendes 
funktionelles Resultat erreicht: Streckung sämtlicher Finger bis 180°, nur noch 
geringes Streckhindernis im Daumengrundgelenk, Beugung im Mittel- und End¬ 
gelenk des 2. bis 5. Fingers unbehindert, in den Grundgelenken dieser Finger 


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Die autoplastischc Fetttransplantation zur Xeurolysis und Tendolysis. 77 


um 90° aktiv und passiv. Im Daumen Beugung in beiden Gelenken noch um 
20° beschränkt. Handgelenk aktiv streckbar bis 180°, kann um 30° gebeugt 
werden (s. Figg. 3 u. 4). 

Trotz dieser Erfolge könnte gegen die Brauchbarkeit unserer 
Methode besonders nach der Nervenlösung eine Reihe von Bedenken 

Fig. 3. 


Fig. 4. 



Streckung nach der Tendolvsc. Beugung nach der Tendolyse. 


und Einwendungen erhoben werden. Man könnte vor allem an¬ 
nehmen, dass das transplantierte Fettgewebe zwar eine Zeitlang 
imstande wäre, ein brauchbares Unterpolster und eine Schutzhülle 
abzugeben, später aber der Atrophie und Resorption anheimfallen 
würde (Borchardt). In leichten Fällen würde man dann zwar 
gute Resultate erzielen können, in solchen aber, die durch Infektion, 
ausgedehnte Narbenzüge oder wieder wachsenden Cal Ins kompliziert 


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78 


R. Eden und E. Rehn, 


wären, müsste das Verfahren versageq und zu Recidiven führen. 
Dieser Einwand wurde zwar schon durch Rehn entkräftet, soll 
aber nochmals revidiert werden. Dasselbe gilt für die weitere 
Frage, ob das autoplastisch verpflanzte Fettgewebe stets leicht und 
selbst unter ungünstigen Bedingungen einheilt oder ob es ebenso 
wie die bisher verwendeten hetero- und homoplastischen Inter¬ 
positionsmaterialien den Reiz des Fremdkörpers ausübt und da¬ 
durch zur Narben- und Fistelbildung oder gar zur Ausstossung 
des Transplantates führt. 

Wichtig war fernerhin, im Tierversuche festzustellen, welcher 
Art die zwischen Transplantat und Nerv oder Sehne auftretenden 
Verwachsungen seien. 

Klinisch und durch anderweitige Versuche waren wir bereits 
orientiert, dass dem autoplastisch verpflanzten Fettgewebe in einem 
gewissen Gegensatz zur Homoplastik eine hervorragende Tendenz 
zur reaktionslosen Einheilung eigen ist. Dies haben wir bei den 
vorhin angeführten und bei vielen anderen Patienten, bei denen 
aus anderen Gründen Fett autoplastisch verpflanzt wurde, bestätigt 
gefunden. Auch nachstehende Versuche beweisen dies einwands¬ 
frei. Niemals haben wir Abscedierung kleinerer Teile oder die 
Ausstossung des ganzen Fettlappens erlebt, selbst nicht in solchen 
Fällen, bei denen eine von aussen hinzutretende Infektion, die sich 
beim Tierexperiment nicht immer vermeiden lässt, die Einheilung 
gefährdete. Wir wissen ferner aus den Versuchen der Plombierung 
von Knochenhöhlen mit Fettgewebe, dass dieses selbst bei ent¬ 
zündlichen Prozessen und an Orten einzuheilen vermag, wo an die 
Anspruchslosigkeit des Transplantates in bezug auf seine Ernährung 
und auf die Widerstandsfähigkeit gegen Infektion die höchsten An¬ 
forderungen gestellt werden. Nicht weniger schlagend dürfte dieses 
Verhalten des Fettgewebes aus einem Fall hervorgehen, wo wir es 
zur Ueberbrückung eines Schleimhautdefektes der Urethra verwandten. 

Es handelte sich um einen 19 Jahre alten Kaufmann, E. H., der seit 
seiner Geburt an einer Striktur im hinteren Teil der Harnröhre litt. Da seine 
Beschwerden beim Urinlassen sich stetig vermehrten, mannigfache Bongier¬ 
versuche keinen Erfolg hatten und eine Cystitis entstanden war, suchte er am 
14. 3. 13 die Klinik auf. Es bestand eine etwa 3 cm lange Striktur in der Pars 
membranacea, die nur einen filiformen Katheter hindurchliess, daneben starke 
Cystitis. 

Am 7. 4. Exstirpation der Narbenstriktur der Harnröhre, Naht der vorderen 
Wand nach Mobilisation. Naht der Hinterwand nicht möglich. Der bleibende 


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Die autoplastische Fetttransplantation zur Neurolysis und Tendolysis. 79 


Defekt wird mit einem aus der Glutäalgegend entnommenen Fettlappen bedeokt, 
dann die Wunde, nach Einführen eines weichen Katheters in die Blase, ge¬ 
schlossen. 

Wundverlauf reaktionslos, doch besteht in den ersten Woohen eine Urin¬ 
fistel am Damm. 

Entlassung am 15. G. Urin klar, Dammfistel geschlossen, Urinentleerung 
normal, Bougie 24 passiert glatt die Harnröhre. Keine Beschwerden. 

Nachuntersuchung Mitte Dezember 1913. Befund wie bei der Entlassung. 

Ungünstiger als in diesem Falle konnten die Verhältnisse für 
die Ernährung und Einheilungsbedingungen des autoplastisch trans¬ 
plantierten Fettgewebes kaum liegen. Es wurde täglich von dem 
inficierten Urin, teils von der Urethra, teils von der Urinfistel vom 
Damm aus bespült und hatte ausserdem den FremdJtörperreiz des 
in der Harnröhre liegenden Katheters auszuhalten. Trotzdem trat 
eine Abscedierung oder Ausstossung des Fettlappens nicht ein. 
Es scheint, als wenn auch in diesem Falle das Fett das Hiuein- 
wachsen des Narbengewebes in die Harnröhre bisher hat verhindern 
können, wenn wir auch die Rolle, die dem Transplantat bei der 
Verhütung der Wiederentstehung der Striktur zukommt, nicht be¬ 
messen können. 

Nach diesen Erfahrungen dürfen wir erwarten, dass unser Inter¬ 
positionsmaterial regelmässig auch für die Fälle ausreichend und 
Anschluss an die Ernährung finden wird, bei denen derbe Narben¬ 
schwielen oder die Auflagerung auf vorspringende Knochenkanten 
besonders hohe Anforderungen an seine Anpassungsfähigkeit stellen, 
und dass wir unsere klinischen Erfolge nicht nur dem Zufall ver¬ 
danken. Es müsste demnach auch bei Patienten seinen Zweck er¬ 
füllen, bei denen eine Infektion voraufgegangen ist, oder zur Zeit 
der Operation noch besteht, so z. ß. auch bei chronischer eitriger 
Osteomyelitis. 

Wir sind bei unseren Experimenten so vorgegangen, dass wir 
bei Kaninchen Nerven und Sehnen an verschiedenen Körperstellen 
durchtrennten, nähten und die Nahtstelle mit aus dem Subkutan¬ 
gewebe der Leistengegend entnommenen Fettgewebe desselben Tieres 
einhüllten. Nach verschieden langer Wartezeit wurden Nerv und 
Sehne wieder freigelegt und die Nahtstelle mit ihrer Umgebung 
zur genaueren Untersuchung exstirpiert. Unsere Beobachtungen 
liegen zwischen 16 und 369 Tagen. Wir haben nach 16, 18, 19, 
28, 30, 36, 40, 54, 130, 170, 174, 225 und 369 Tagen in ver- 


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80 


R. Eden und E. Rehn, 


sehiedenen Präparaten von jeder Gruppe das transplantierte Fett, 
Haut, Nerv oder Sehne wiedergewonnen und histologisch in Gefrier¬ 
schnitten und nach Paraffineinbettung untersucht. So konnten wir 
genau die Veränderungen des Transplantates studieren. L T ra Wieder¬ 
holungen zu vermeiden, sollen nur die Haupttypen und einzelne 
Stadien nnserer Versuchsreihe genauer beschrieben werden. 

Makroskopisch war bei Wiederaufsuchen die Nahtstelle von Nerven und 
Sehnen stets leicht zu erkennen. Bei allen Versuchen war sie von dem trans¬ 
plantierten Fettgewebe umgeben, und dieses unterschied sich weder im Aus¬ 
sehen noch in der Masse wesentlich von dem früher verpflanzten. Von dem 
umgebenden Gewebe war es durch eine bindegewebige Kapsel abgeschlossen, 
die sich leicht von jenem abschieben liess. Die mikroskopischen Befunde 
gleichen vollkommen denen, die Rehn schon bei dem zum Zwecke der Dura- 
plastik verwendeten Fettgewebe beschreiben konnte. 

Nach 16—19Tagen finden wir das transplantierte Fettgewebe durch lockere 
Bindegewebszüge mit dem Perineurium in Verbindung (Taf. I, Fig. 1). Allerorts 
im Transplantat reaktive Wucherungsprozesse; mitunter breite Partien von Fett¬ 
gewebe vollkommen normal erhalten. Zunächst haben die breiten, die einzelnen 
Fettläppchen trennenden Bindegewebssepten eine Wucherung erfahren und sich 
verbreitert. Die Reaktion vom Fettgewebe selbst ist vollkommen identisch mit 
denjenigen Bildern, wie sie von Rehn 1 ) beschrieben worden sind. Ueberall 
treten grossblasige mit hellem Protoplasmaleib ausgestattete Zellen in die Er¬ 
scheinung, teils in der eigentlichen Fettzelle, teils in den dieselben trennenden 
Bindegewebssepten (Taf. 1, Fig. 2). Es sind dies die Zellmassen, deren Herkunft 
und Natur noch nicht geklärt ist, welche von Maximoff als Phagocyten, von 
March and als Nachkommen des eigentlichen Fettzellenkerns angesprochen 
sind. Diese Zellen zeigen wiederholt Mehrkernigkeit und ein deutlich vakuoli- 
siertes Protoplasma. Vereinzelte Kernteilungsfiguren. — Die Einheilung ist im 
grossen Ganzen als vollkommen reaktionslos zu betrachten; nur ganz vereinzelt 
sehen wir leukocytäre Infiltration, die sich entweder auf die Septen beschränkt, 
oder in der Fettzelle selber auftritt, in diesen Fällen an glomerulusähnliche 
Bilder erinnernd. (In dem Präparate des nach 18 Tagen wiedergewonnenen 
Fettgewebes, bei dem sekundäre Infektion eingetreten war, ist die leukocytäre 
Infiltration bedeutend ausgesprochener, sonst das Bild nicht wesentlich ver¬ 
schieden.) Alle diese Prozesse haben sich auf Kosten des Fettgewebes ent¬ 
wickelt. Wir sehen die Fettsubstanz als solche in den Hintergrund gedrängt 
und finden feine Fettröpfchen allenthalben in dem interstitiellen Gewebe ver¬ 
teilt, teils frei, teils an Phagocyten gebunden. 

Nach 28—36 Tagen haben die reaktiven Wucherungsprozesse weitere 
Fortschritte gemacht und zwar treten in den meisten Abschnitten die Fettzellen, 
welche allerorts durch Konfluieren sich in Fettcysten umgewandelt haben, in 
den Hintergrund. Dem Präparat wird durch massenhaftes Auftreten der Riesen- 

1) Kehn, Archiv f. klin. Chir. Bd. 101. 


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Die autoplastische Fetttransplantation zur Neurolysis und Tendolysis. 81 

zellen ein besonders charakteristisches Gepräge gegeben. Die Riesenzellen liegen 
entweder interstitiell oder nehmen den Raum der ursprünglichen Fettropfen in 
der Fettzelle ein. Die Masse der die Verbreiterung der Septen ausmachenden 
Zellelemente besitzt einen grossblasigen hellen Kern. Das so zusammengesetzte 
Fettgewebe ist allenthalben mit Sehne oder Nerv in enge Verbindung getreten. 
Die Einheilung erfolgte vollkommen ungestört und reaktionslos. 

Nach 54 Tagen finden sich zwischen dem lebhaft gewucherten Peritenonium 
externum der Sehne, bzw. Perineurium und dem transplantierten Fettgewebe 
allerorts ziemlich lebhafte Verbindungen bindegewebiger Natur. Die normalen 
Fettzellen machen im Ganzen ungefähr ein Drittel des Transplantates aus. Die 
reaktiven Wucherungsprozesse sind in ein Stadium getreten, welches uns die 
aus der bindegewebigen Proliferation hervorgegangenen Zellelemente mit Be¬ 
stimmtheit als junge Fettzellen erkennen lässt. Es sind dieselben Bilder, wie 
sie Rehn sowohl bei der homoplastischen als auch der autoplastisohen Trans¬ 
plantation von Fettgewebe nach ungefähr derselben Frist beschrieben hat. In 
grossen Verbänden treten jene polyedrisch geformten, sich gegenseitig ab¬ 
plattenden hellen Zellen auf, meist mit peripher gerücktem Kern und aus¬ 
gesprochener Vakuolisierung im entfetteten Präparat. Diese Vakuolen entsprechen 
im Sudanpräparat Fettröpfchen, welche mitunter schon zusammengeflossen sind 
und so das Bild der normalen fertigen Fettzelle einwandsfrei darbietet (Taf. I, 
Fig. 3). Nicht an allen Stellen ist das Regenerationsstadium derart fort¬ 
geschritten. Andere Partien zeigen die zukünftigen Fettzellen noch wenig 
differenziert und mit teils stark chromatinhaltigem, teils schon hellem Kern 
in den Bindegewebsmaschen verstreut. Bemerkenswert ist auch das Verhalten 
mehrerer vielkerniger Riesenzellen, welohe die Zellmembran eingebüsst haben 
und deren Kerne in lockerem Zusammenhang, wie „ausgeschüttet“ erscheinen. 

Nach 130 Tagen finden wir ein vollkommen normales bis in die kleinsten 
Einzelheiten entdifferenziertes Fettgewebe, welches den Nerven oder die Sehne 
locker umscheidet und die normalen Fettzellen dem Perineurium direkt an¬ 
lagert. Nur ganz vereinzelt sind die die einzelnen Fettzellen von einander 
trennenden Bindegewebssepten noch etwas breiter und zellreicher. 

174 Tage. Das Transplantat repräsentiert ein vollkommen normales Fett¬ 
gewebe. Im Gegensatz zum vorher beschriebenen Präparat ist im Perineurium 
und Fett eine dünne aus lockerem Bindegewebe bestehende äusserst schmale 
Zone zwischengeschaltet (Taf. I, Fig. 4). 

Nach 225 Tagen zeigt sich uns das Fettgewebe in breiter Masse wohl¬ 
erhalten und vollkommen zur Norm zurückgekehrt. Wie die beigegebene histo¬ 
logische Abbildung veranschaulicht, fehlt in diesem Falle die das Perineurium 
vom Transplantat trennende, lockereBindegewebsschicht; vielmehr sehen wir das 
letztere in unmittelbarer, lockerer Verbindung mit dem Perineurium (Taf. I, Fig. 5). 

Nach 369 Tagen finden wir das Fettgewebe vollkommen normal, nur 
stellenweise die die Fettläppchen trennenden Septen etwas verbreitert. Die das 
Perineurium bzw. Peritenonium vom Transplantat trennende Bindegewebsschicht 
ist in den nach dieser Zeit gewonnenen Präparaten bald etwas breiter, bald 
fehlt sie ganz. Die Verbindung zwischen beiden ist im Uebrigen locker und 
äusserst zart gefügt. 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1 . r> 


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82 


R. Eden und E. Rehn, 


Nochmals hervorheben möchten wir aus unseren histologischen 
Befunden zunächst die reaktionslose Einheilung in allen Fällen und 
die äusserst geringe Fremdkörperwirkung. Die leukocytäre In¬ 
filtration war denkbar gering und nur in den Fällen ein wenig 
mehr ausgesprochen, in denen sekundäre Infektion hinzugetreten 
war. Wie schonend das Fettgewebe zur Einheilung gelangt, erhellt 
weiter zur Genüge daraus, dass ein guter Teil desselben ohne die 
geringste Veränderung zu erfahren in den Besitz des Empfängers 
übergeht. Hierin scheint uns ein grosser Vorteil des Transplantates 
zu liegen, denn die erhaltenen Partien vermögen auch in der Zeit, 
in welcher der grössere Teil Veränderungen durchmacht, wie sie 
uns bei der Entzündung und Atrophie des Fettgewebes geläufig 
sind, die gefährdete Nervenstelle zu schützen. Schon in der ersten 
Zeit fanden wir das Transplantat mit dem Perineurium bzw. Peri¬ 
tenonium externum durch lockeres Bindegewebe verbunden. Im 
Stadium der Regeneration treten die bindegewebigen Verwachsungen 
dann mehr und mehr zurück und im Endstadium liegt das voll¬ 
kommen normale regenerierte, in seinem ursprünglichen Volumen 
kaum verminderte, Fettgewebe entweder dem Nerven oder der 
Sehne direkt an, oder es ist von ihnen nur durch eine mikro¬ 
skopisch schmale lockere Bindegewebszone getrennt. 

Wir haben somit sowohl klinisch als auch im Experiment die 
Brauchbarkeit der Umhüllung durch Verwachsungen oder Druck 
gefährdeter Nerven und Sehnen mit autoplastisch transplantierten 
Fettlappen einwandsfrei nachgewiesen und zeigen können, dass 
sämtliche Forderungen, die wir eingangs an ein Interpositions¬ 
material gestellt haben, beim Fettgewebe erfüllt werden. Die Ein¬ 
heilung erfolgt selbst bei inficierten und der Ernährung des Trans¬ 
plantates ungünstigen Fällen glatt. Der Fremdkörperreiz ist denkbar 
gering. Das Transplantat ist leicht beschaffbar und infolge seiner 
weichen plastischen Beschaffenheit besonders als Unterpolster und 
zur Umhüllung geeignet. Es bleibt zum Teil unverändert erhalten 
und regeneriert sich zum anderen Teil vollständig, kann mithin der 
gefährdeten Stelle von Anfang an und dauernden Schutz gewähren. 

Wir glauben, dass diese günstigen Eigenschaften des trans¬ 
plantierten Fettgewebes von keinem andern, selbst autoplastisch 
verpflanzten Material geteilt werden, und sind der Ueberzeugung, 
dass es vor allem auch der von Kirchner angeregten Umhüllung 
mit autoplastisch verpflanzter Fascie unbedingt überlegen ist. 


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Die autoplastische Fetttransplantation zur Xeurolysis und Tendolysis. 83 


Erklärung der Abbildungen auf Tafel I. 

Figur 1. Experimentelle Fettumhüllung einer Nervennahtstelle. Mikro¬ 
photogramm 18fache Vergrösserung. 

Figur 2. Dasselbe Präparat bei 205 facher Vergrösserung. w Wucherungs¬ 
zellen, z cystisch degeneriertes Fettgewebe. 

Figur 3. Experimentelle autoplastische Fettumhüllung einer Sehnennaht* 
stelle. Beobachtungszeit 54 Tage. 385fache Vergrösserung. jf Jugendliohe 
Fettzellen, b Bindegewebsseptum. 

Figur 4. Experimentelle autoplastische Fettumhüllung einer Nervennaht¬ 
stelle. Beobachtungszeit 174 Tage. 89fache Vergrösserung. f Junges Fett¬ 
gewebe (autoplastisch transplantiert), b lockeres, bindegewebiges Zwischen¬ 
gewebe, m Nerv. 

Figur 5. Experimentelle Fettumhüllung an Nervennaht. Beobaohtungs- 
zeit 225Tage. 205 fache Vergrösserung. /Völlig normales, transplantiertes Fett¬ 
gewebe, n Nerv. 


Literatur. 

1. Albrecht, Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 26. 

2. Bardenheuer, Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 96. S. 24. 

3. Bernhardt, Berliner klin. Wochenschr. 1889 u. 1904. 

4. Eden, Chirurgenkongress 1913. 

5. Etzold, Deutsche Zeitsohr. f. Chir. Bd. 29. 

6. Fessler, Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 78. 

7. Gerulanos, Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 47. 

8. Goldmann, Centralbl.f.d. ges.Chir. u.ihre Grenzgebiete. III. 1913. S.85. 

9. Grisson, Deutsche med. Wochenschr. 1904. 

10. Hackenbruch, Deutsche med. Wochenschr. 1905. 

11. Henle, Chirurgenkongress 1906. 

12. Kirschner, Boitr. z. klin. Chir. Bd. 86. S. 24. 

13. Kramer, Bruns’ Beitr. Bd. 28. 

14. Lexer, Chirurgenkongress, Verhandl. 1911. 

15. van Lier, Bruns’ Beitr. Bd. 46. 

16. Lotheissen, Archiv f. klin. Chir. Bd. 64. 

17. Mühsam, Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 95. 

18. Neugebauer, Bruns’ Beitr. Bd. 15. 

19. Payr, Deutsche Zeitsohr. f. Chir. Bd. 54. 

20. Rehn, Arch. f. klin. Chir. 1913. Bd. 102. S. 15. 

21. Reisinger, Bruns’ Beitr. Bd. 36. 

22. Riethus, Bruns’ Beitr. Bd. 24. 

23. von Saar, Chirurgenkongress, Verhandl. 1908. S. 315. 

24. Volland, Deutsche med. Wochenschr. 1904. 


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III. 


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(Aus dem pathol. Institut der Universität Güttingen. — Direktor: 
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. E. Kaufmann.) 

Ueber das primäre Sarkom der Gallenblase. 

Von 

Dr. K. Iwasaki, 

OUrrstahsarzt der Kaiser). Japan. Armee in Tokio. 

. (Mit 3 Textfiguren.) 


Während unter den primären bösartigen Tumoren der Gallen¬ 
blase das Carcinom relativ häufig beobachtet wird, sind Fälle von 
primären Sarkomen in der Literatur nur vereinzelt beschrieben 
worden. 

Landsteiner hat zuerst (1904) eine genauere Beschreibung 
eines Falles von primärem Sarkom der Gallenblase veröffentlicht 
und gab in einer Zusammenstellung der früheren Literatur 6 Fälle 
an, wobei es ihm zum Teil zweifelhaft erschien, ob es sich 
hierbei um primäre Sarkome der Gallenblase handelte oder nicht. 

Seitdem wurden primäre Sarkome der Gallenblase nur noch 
von Paria vecchio, Bayer und Hot es veröffentlicht. Ich be¬ 
nutze deshalb gern die Gelegenheit, einen einschlägigen Fall, der 
dem hiesigen pathologisch-anatomischen Institut eingeschickt und 
mir gütigst von Herrn Geheimrat Prof. Kaufmann zur Veröffent¬ 
lichung überlassen w T urde, hier mitzuteilen. 

Die folgenden klinischen Angaben verdanken wir der Güte 
des Chefarztes des Krankenhauses zu Hameln, Herrn Dr. Brandes. 

Es handelt sich um eine 52jährige Frau, die 8 normale Geburten durch¬ 
machte und vor 15 .Jahren angeblich wegen einer Ketroflexio Uteri operiert 
wurde. Abgesehen von mehreren Kinderkrankheiten war die Pat. nie ernstlich 
krank gewesen, ln den letzten .Iahten litt sie angeblich häufig an Magen¬ 
beschwerden. Im Herbst vorigen .Jahres traten hie und da Krämpfe auf, die 
mit Schüttelfrost, Erbrechen und ausstrahlenden Schmerzen nach dem Rücken 
hin verbunden waren, ln den letzten Monaten war der Stuhl angehalten. Vom 


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Ueber das primäre Sarkom der Gallenblase. 


85 


Hausarzte wurde die Diagnose auf Gallensteinkolik gestellt; in dieser Zeit 
verlor die Pat. angeblich 27 Pfd. an Gewicht. Es bestand nie Icterus. 

Status praesens: Die Frau war mittelgross, massig ernährt und hatte 
frische Gesichtsfarbe. Das Gewicht betrug 52,5 kg. Lunge, Gefäss-, und 
Nervensystem ergaben nichts Pathologisches. Im Urin fand sich weder Eiweiss 
noch Zucker. Die Perkussion und Palpation des Magens ergab normale Ver¬ 
hältnisse. Die Leber schien ebenfalls nicht vergrössert. In der Gallenblasen¬ 
gegend war ein die Leber überragender Tumor deutlich zu fühlen, der bei 
Druck in der Gallenblasengegend starke Schmerzen verursachte. Da keine 
Besserung in dem Zustand eintrat, so entschloss sich die Pat. zur Operation. 
An den übrigen Bauchorganen liess sich klinisch nichts Abnormes nachweisen. 

Diagnose: Cystiousverschluss durch Stein (Hydrops bzw. Em¬ 
pyem der Gallenblase). 

Am 27. 1. 1913 Operation: Intrarectalscbnitt. Nach Eröffnung dei 
Bauchhöhle bekam man sofort die vergrösserte Gallenblase zu Gesicht. Die 
Leber überragte den rechten Rippenbogen nur um wenigeCentimeter. Die stark 
gespannte Gallenblase überragte den Leberrand drei Querfinger breit. Es be¬ 
standen geringe Verwachsungen mit Netz und Duodenum, die leicht gelöst 
werden konnten. Bei der Punktion der Gallenblase entleerte sich keinerlei 
Flüssigkeit. Die Exstirpation der Gallenblase wurde deshalb ohne vor¬ 
herige Entleerung derselben in typischer Weise vorgenommen. Die Gallengänge 
boten bei der genauen Betrachtung und Palpation nichts Besonderes und waren 
für die Sonde glatt durchgängig. Die Leberoberfläche war von normaler Fär¬ 
bung. Die Leber selbst erschien vollkommen normal. Da die Gallenblase auf« 
einen Tumor suspekt erschien, so wurde die Leber nach eventuellen Metastasen 
abgesucht, doch mit negativem Resultat. Ascites war nicht vorhanden. Die 
Bauchhöhle wurde nach typischer Drainage und Tamponade geschlossen. Die 
Gallenblase fühlte sich prall elastisch an. Steine Hessen sich nicht durch¬ 
fühlen. — Nach Eröffnung der herausgenommenen Gallenblase sah 
man, dass dieselbe vollkommen mit einer Masse gefüllt war, die 
als zerfallenes Tumorgewebe mit Blutgerinnseln angesprochen wurde. In dieser 
Masse befanden sich 6 ca. kirschkerngrosse Steine ohne Facettenbildung. 
— Der Heilungsverlauf war normal. 

Am 25. 2., 29 Tage nach der Operation, konnte man eine Resistenz in 
der rechten Bauchseite fühlen, die bis zur Spina reichte und als die ver¬ 
grösserte Leber angesprochen wurde. Bei Druck bestand keine wesentliche 
Schmerzhaftigkeit. 

Am 15. 3. wurde die Pat. auf ihren Wunsch entlassen. Bei der Ent¬ 
lassung reichte die Leber bis unter die Spina, aber die Beschwerden, wie sie 
vor der Operation bestanden, waren geschwunden. 

Makroskopische und histologische Untersuchung. 

Das in dünnem Alkohol konservierte Präparat stellt einen 
gleichmässig längsovalen, etwas gekrümmten, dadurch etwa nieren¬ 
förmigen Körper von 10,5 cm Länge und 4,5 cm Querdurchmesser 
dar. Die gelbgrau bis bräunlich gefärbte Oberfläche ist im wesent- 


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Ueber das primäre Sarkom der Gallenblase. 


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liehen glatt, nur in der Nähe des etwas breiteren Poles, der dem 
Fundus entspricht, überragen einige kleinere und grössere höcke¬ 
rige Erhebungen das Niveau. Der angelegte Längsschnitt (s. Fig. 1) 
zeigt, dass von dem ursprünglichen Cavum nur noch im Fundus¬ 
teil ein kleinerer, platter, unregelmässiger und in dem durch die 
Abtragungsstelle von der Operation als Hals kenntlichen Teil ein 
etwas ansehnlicherer, spaltförmiger Rest besteht. Der ganze übrige- 
Teil ist von einem soliden, mit der Blasenwand in der ganzen 
Circumferenz und fast in der ganzen Längsausdehnung untrennbar 
verbundenen Tumor eingenommen; nur im Halsteil sitzt er nicht 
an der Wand fest, sondern ragt frei in den erwähnten Höhlenrest 
dickzapfig, fast halbkugelig, quasi portioartig hinein, wodurch der 
Hals ausgeweitet, der übrigbleibende Hohlraum aber zu einem 
schmalen Spalt wird. Eine Kommunikation zwischen dem Ilöhlen- 
rest im Hals und im Fundus besteht nicht. Die vom Tumor ver¬ 
schont gebliebenen Teile der Gallenblasenwand zeigen nicht die 
gewöhnliche zarte, fein gefältete Schleimhaut, die Innenfläche sieht 
vielmehr grauweisslich, glatt und derb aus. Im erhaltenen Höhlen¬ 
rest des Fundus liegt ein etwa bohnengrosser, facettierter Chole- 
stearin-Pigment-Kalkstein; daneben finden sich mehrere kleine, zum 
Teil griesähnliche, der Wand anliegende Steinchen. 

Das Tumorgewebe zeigt eine homogene, fast etwas speckige 
Beschaffenheit und ist im allgemeinen von gleichmässig grauer 
Farbe. Es ist durchsetzt von mehreren ungleichmässig begrenzten, 
verschieden grossen Höhlen, in deren Umgebung das Tumorgewebe 
mehr bräunlich-gelb aussieht. Gegen das freie, zapfenförmige Ende 
im Halsteil zu mehren sich rötliche Flecken; das kuppenförmige 
Ende selbst hat fast die Färbung eines roten Blutgerinnsels und 
sieht auf der Oberfläche etwas zerfallen aus. — Ueber die Be¬ 
ziehungen der Wand der Gallenblase zu den Tumormassen lässt 
sich zusammenfassend sagen, dass man an vielen Stellen in den 
äusseren, der Oberfläche nahe gelegenen Schichten noch eine Art 
Wand mit streifiger Struktur erkennt, die aber im Bereich des 
Tumors auf mehrere Millimeter verdickt ist und nach innen fast 
überall ohne scharfe Grenze in die Tumorraassen übergeht. An 
anderen Stellen dagegen ist eine Wand nicht mehr zu erkennen, 
oder es sind nur noch streifige Reste derselben in den peripheren 
Partien im Tumorgewebe angedeutet, welches die Wand infiltriert 
und sich auch stellenweise nach aussen höckerig vorwölbt. 


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K. Iwasaki, 


Auf Querschnitten durch den die Gallenblasenwand infiltrie¬ 
renden und die Höhle ausfüllenden Tumor zeigt sich, dass nicht 
nur, wie schon erwähnt, in dem im Fundusteil gelegenen Höhlen¬ 
rest Steine vorhanden sind, sondern dass auch das Turaorgewebe 
selbst hirsekorn-, bis halb erbsengrosse, ziemlich harte, geschich¬ 
tete gelbe Steine einschliesst. Diese Konkremente erstrecken sich 
•vom Fundusabschnitte des Tumors her bis etwa zu seiner Mitte 
und liegen alle nahe der Oberfläche. 

Mikroskopische Untersuchung. 

Schwache Vergrösserung. Das Tumorgewebe ist ausser¬ 
ordentlich zellreich. Stellenweise erhält man den Eindruck von 
kurzen, wirr sich durchflechtenden, manchmal fast wirbelförmig 
angeordneten Zellzügen. Die Geschwulst ist durchsetzt von teils 
herdförmigen, teils mehr strassenförraigen Stellen, die bei Häma- 
toxylin-Eosinfärbung meist ein blau sich färbendes Centrum und 
eine rötlich tingierte Peripherie aufweisen, daneben finden sich aber 
auch Herde, die gar keine Kernfärbung mehr angenommen haben 
und teils intensiv mit Eosin gefärbt sind, teils aufgelockert und 
blass rosa aussehen. Das solide Tumorgewebe zeigt zahlreiche 
kleine, helle Lücken. Schon bei schwacher Vergrösserung fällt die 
ungleiche Grösse und Form der Tumorzellen auf. Bei starker 
Vergrösserung ist die Polymorphie der Zellen natürlich noch viel 
auffallender (Fig. 2). Es fällt schwer, eine bestimmte Zelle als 
Repräsentantin der Geschwulst anzusprechen. Im grossen und 
ganzen lassen sich sämtliche Zellen etwa in 4 Typen unterbringen. 
Zunächst finden sich (Fig. 2, a) längliche Zellen mit zugespitzten 
Enden. Der grosse, 21,8—29,0/» lange und 11,6—14,5 ^ breite 
ovale Kern nimmt die ganze Breite der Zelle ein; er ist blass, be¬ 
sitzt ein sehr feines Chroraatingerüst und oft ein deutliches Kern¬ 
körperchen. Es handelt sich um grosse Spindelzellen. — Die 
zweite Form (Fig 2, b) stellt in etwa an Epithelzellen erinnernde 
grosse, rundliche oder kurz ovale Zellen dar mit einem nahezu 
vollkommen runden, im Durchmesser etwa 15 // messenden Kern, 
der nach allen Seiten von der Zelloberfläche durch einen ziemlich 
breiten Protoplasmasaum getrennt ist. Auch sein Chromatin ist 
meist in einem feinen Netzwerk angeordnet; es handelt sich um 
grosse Rundzellen. Diese beiden Zellformen sind am häufigsten 
in dem Tumor vertreten. Ihre Kerne zeigen oftmals Kernwand- 


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Ucber das primäre Sarkom der Gallenblase. 89 

hvperchroraatose; ausserdem bieten sich an ihnen, namentlich an 
der /.weiten Form, viele chromatokinetische Bilder in Form von 
Pvknose und Kernwandsprossungen. Nicht ganz selten trifft man 
auch, besonders in den Randteilen des Tumors mitotische, amito- 

Fig. 2. 


Zciss. Obj. DD, Oe. III. Vergr. 320 :1. 


tische und unregelmässige Kernteilungsfiguren. — Die dritte Form 
<Fig. 2, c) präsentiert sich als längliche, schmale protoplasmaarme 
Zelle mit spindeligem, manchmal am einen Ende leicht kolbig auf¬ 
getriebenen 22— 24 fi langen, 5—6 [i breiten Kern, dessen Chro- 


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K. Iwasaki, 


matin feinwabig erscheint; es handelt sich um spindelige Binde¬ 
gewebszellen. Die vierte Form (Fig. 2, d) ist eine kleine, rund¬ 
liche oder kurz ovale, verhältnismässig protoplasraareiche Zelle mit 
kleinem rundem, chromatinrciehem, 7 // im Durchmesser messen¬ 
dem Kern, also die sogenannte kleine Kundzelle. Dass es sich 
bei dieser Form nicht um Querschnitte der dritten Form handelt, 


Fig. 3. 



Zeiss, Obj. 7, Oe. II. Vergr. 400 : 1. 


ergibt sich aus der verschiedenen Kern-Plasmarelation und dem 
verschiedenen Chromatingehalt der beiden Formen. — Endlich 
finden sich ziemlich zahlreiche Riesenzellen, die zum Teil wenige, 
sehr grosse (Fig. 2), zum Teil viele kleine Kerne (Fig. 3) ent¬ 
halten. Die Kiesenzellen liegen vornehmlich in der Umgebung der 
oben erwähnten, das Tumorgewebe durchziehenden blauen Herde 
mit roter Umgrenzung. Bei diesen handelt es sich um nekrotische 


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Ucber das primäre Sarkom der Gallenblase. 


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Partien, die sehr zahlreiche Kerntrüromer und aufgelöste Chromatin- 
bröckel enthalten, wodurch die starke Blaufärbung bedingt ist. — 
Die Nekrosen nehmen, wie schon makroskopisch ersichtlich war, 
gegen das zapfenförmige Ende des Tumors im Halsteil der Gallen¬ 
blase mehr und mehr zu, so dass in einem ganz nahe dem unteren 
Ende des Tumors angelegten Schnitt so gut wie nichts mehr von 
dem eigentlichen Tumorgewebe zu erkennen ist; man sieht nur 
noch nekrotische, stark durchblutete Massen, zwischen welche 
Tumorzellen eingestreut sind, die keine Kernfärbung mehr ange¬ 
nommen haben, sondern gleich massig blassrosa erscheinen. — 
Bei den erwähnten kleinen hellen Lücken im soliden Tumorgewebe 
handelt es sich um Hohlräume, die grösstenteils vollkommen leer 
erscheinen; häufig sieht man aber auch kleine, farblose Kügelchen, 
die nach Grösse und Form wohl sicher als ausgelaugte rote Blut¬ 
körperchen anzusprechen sind; hin und wieder enthalten sie auch 
Fibrin. Eine eigentliche Auskleidung besitzen sie nicht; sie grenzen 
vielmehr unmittelbar an Geschwulstzellen an; wir dürfen trotzdem 
in ihnen wohl Blutgefässe erblicken. 

Interessante Verhältnisse zeigen die Randpartien der Geschwulst 
und die Beziehungen des Tumorgewebes zur Gallenblasenwand. 
Von Epithel ist im Bereich des Tumors nichts mehr vorhanden; 
die Muskel- und Bindegewebsschicht bilden keine zusammen¬ 
hängende Lage mehr, sondern sind in einzelne, verschieden breite 
Lamellen aufgesplittert, zwischen welche Tumorgewebe vorgedrungen 
ist. Da, wo makroskopisch die Wand auf mehrere Millimeter 
verdickt erscheint und wo die Oberfläche höckerige Erhabenheiten 
aufweist, finden sich weit ab von der Oberfläche im Tumorgewebe 
Faserzüge oder auch nur schmale Büudel von Fasern, die durch 
ihren Gehalt an elastischen Fasern ihre Zugehörigkeit zur Gallen¬ 
blasenwand verraten. — In dem Rest von zusammenhängender Wand 
liegen kleine Herde von Tumorgewebe zerstreut, daneben trifft 
man an einigen Stellen auf cystenähnelnde Hohlräume, die mit 
niederem Cylinderepithel ausgekleidet sind und detritusartige 
Massen und einige desquamierte Epithelien enthalten; sie sind als 
Luschka’sche Gänge aufzufassen. Meistens sind sie von einem 
der eben erwähnten kleinen Tumorherde umgeben. Schliesslich 
sind noch vereinzelte kleine Rundzellenherde, mit eingestreuten 
Plasmazellen, in der Wand zu verzeichnen. Die Serosa ist, ab¬ 
gesehen von umschriebenen Fibrinauflagerungen, intakt und von 


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92 


K. Iwasaki, 


Tumorgewebe verschont; auch an der mehrfach erwähnten höcke¬ 
rigen Vorwölbung in der Fundusgegend, wo das Netzwerk des 
hier sehr reichlichen subserösen Fettgewebes von Tumorzellen 
durchsetzt ist, ist von einer Durchwucherung der Serosa nichts 
wahrzunehmen. Allerdings muss zugegeben werden, dass die Ver¬ 
hältnisse hier durch Vertrocknungserscheinungen etwas schwer zu 
beurteilen sind. Rekonstruiert man die durch Tumormassen aus¬ 
einandergedrängten Lamellen der Wand zu einer zusammen¬ 
hängenden Lage, so ergibt sich, dass die Bindegewebsschicht eine 
viel zu grosse Dicke besitzt. Die Blutgefässe sind prall gefüllt, 
manchmal sieht man auch kleine Blutherdchen, die den Eindruck 
von Stauungsblutungen machen. 

Die Wand Veränderungen an den von Tumor freien Teilen der 
Hals- und Fundusgegend lassen sich zusammenfassen in Schwund 
des Epithels bis auf geringe Reste und an verschiedenen Stellen 
wechselnd starke Verdickung der Bindegewebslage. 

Zusammenfassung. 

Bei einer 52jährigen Frau, die die klinischen Erscheinungen 
der Cholelithiasis mit Cystieusversehluss bietet, wird durch Ope¬ 
ration ein Tumor der Gallenblase entfernt. Veränderungen an 
den übrigen Abdominalorganen können bei der Operation nicht 
festgestellt werden. Etwa 1 Monat nach der Operation wird eine 
Vergrösserung der Leber bemerkbar, deren Ursache wegen vor¬ 
zeitiger Unterbrechung der Beobachtung nicht mit Sicherheit fest¬ 
stellbar ist, aber mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit wohl auf 
Tumorbildung beruht. Der die Gallenblasenwand fast in ganzer 
Ausdehnung infiltrierende und nahezu die ganze Höhle ausfüllende 
Tumor erweist sich als gefässreiches, stark zu Nekrosen neigendes, 
polymorphzelliges Sarkom mit vorwiegender Beteiligung 
grosser Spindelzellen und reichlicher Riesenzellenbildung. 
Im erhaltenen Höhlenfest und im Tumor selbst finden sich 
mehrere Gallensteine. Die noch erhaltenen Teile der Gallenblasen¬ 
wand weisen die Zeichen chronischer Entzündung auf. Da bei 
der Operation keine Geschwulstbildung in anderen Organen ge¬ 
funden wurde, ist das Gallenblascnsarkom als primär an¬ 
zusehen. 

In der Literatur sind primäre Sarkome der Gallenblase, wie 
schon erwähnt, selten beschrieben worden. 


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Ueber das primäre Sarkom der Gallenblase. 


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Die Fälle aus der Literatur, die Landsteiner 1 ) in* seiner 
Arbeit zusammenstellte, betreffen die Beobachtungen von Ingalls, 
Boutwell und Ford, Destree, Seibert, Riedel und Klingel. 
Die 3 Fälle von Ingalls, Riedel und Klingel sind nach 
Landsteiner’s Ansicht nicht mit Sicherheit als primäre Gallen¬ 
blasensarkome anzusehen, bei den 3 anderen Fällen enthält er 
sich wegen Unzugänglichkeit der Originalarbeiten eines Urteils. 

Im Falle Landsteiner’s handelte es sich um einen 68jährigen Mann, 
bei dem seit 5 Wochen eine schmerzhafte Anschwellung in der rechten Flanke 
bestand; man fühlte hier einen kopfgrossen Tumor, welcher sich erst bei der 
Laparotomie als die enorm vergrösserte, dickwandige (durchschnittlich 3 cm 
dicke), mit einer grossen Menge von Eiter angefüllte Gallenblase erwies. Darin 
fand man einen erbsengrossen und 4 kirschgrosse Gallensteine. Drainage der 
Gallenblase. Exitus letalis. Sektion: Die Gallenblase war 16cm lang, 9 cm 
breit und kommunizierte im Bereich von Verwachsungen durch eine Perforation 
mit dem Duodenum. Die Geschwulst hatte kontinuierlich auf die Leber über¬ 
gegriffen, ausserdem fanden sich in der Leber metastatische Geschwulstknoten. 
In den Tumormassen waren mehrere erbsen- bis haselnussgrosse, glattwandige 
Cysten und nekrotische Herde eingelagert. Histologisch erwies sich der Tumor 
als Myosarkom. 

Weiter berichtete Landsteiner 2 ) über einen von Kolisko 
obducierten Fall, welchen er in seiner ersten Arbeit citiert; leider 
fehlen die Angaben über Alter und Geschlecht, da es sich um ein 
älteres Sammlungspräparat handelt. 

Die Gallenblase war voluminös (15 : 7 : 7 cm), ihre Innenfläche trug 
„wulstige, flache oder stark prominierende Auswüchse, die breit aufsitzend 
eine Höhe bis zu 3 cm hatten“. An „glatten Stellen 41 betrug die Wandstärke 
0,5— 1,2 cm. Im Lumen der Gallenblase befanden sich mehrere polygonale, 
über haselnussgrosse Steine, ln der Leber Hessen sich zahlreiche metastatische 
Knoten nachweisen. Wie die mikroskopische Untersuchung zeigte, lag eine 
Kombination von verhorntem Plattenepithelkrebs und Myosarkom 
vor; in dem letzteren fanden sich „Geschwulstanteile, mit einer hyalinen, ver¬ 
kalkenden, balkigen Grundsubstanz, die dem Osteoid periostaler Sarkome 
offenbar sehr nahe verwandt ist“. Die Knoten in der Leber erwiesen sich als 
Metastasen des Sarkoms. 

Parlavecchio 3 ) beschrieb einen Fall bei einem 59jährigen Manne, der 
vor einem Jahre Beschwerden im rechten Hypochondrium verspürte; niemals 
bestanden Icterus oder Koliken; dagegen war in den letzten 2 Jahren eine zu- 

1) Landsteiner, Ueber das Sarkom der Gallenblase. Wiener klin. 
Wochenschr. 1904. Nr. 6. S. 163. 

2) Landsteiner, Plattenepithelcarcinom und Sarkom der Gallenblase 
in einem Falle von Cholelithiasis. Zeitschr. f. klin. Med. 1907. Bd. 62. S. 427. 

3) Parlavecchio, Ueber einen Fall von primärem Sarkom einer 
empyematösen Gallenblase. Arch. f. klin. Chir. 1908. Bd. 87. S. 365. 


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K. Iwasaki, 


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nehmende Abmagerung aufgetreten. Vor 2 Monaten wurde ein grosser, die 
beiden oberen Drittel der rechten Bauchhälfte einnehmender, mit der Leber 
zusammenhängender Tumor konstatiert, der keine eigentlichen Schmerzen 
machte. Bei der Laparotomie fand sich ein „voluminöser, nicht mit der 
vorderen Bauchwand verwachsener, deutlich fluktuierender Tumor von perl¬ 
grauer Farbe, gleichmässiger, glatter und konvexer Oberfläche, der alle 
äusseren Charaktere der Echinokokkuscysten besass“. Er sass mit seinem 
Stiel in der Gallenblasengegend fest und war mit der Umgebung verwachsen. 
Der Tumor enthielt 2 Liter schokoladenfarbenen, übelriechenden Eiter, keine 
Steine. Die Wand war stark verdickt und von fleischigem Aussehen. Der 
Tumor erschien, namentlich auch im Hinblick auf den schlechten Allgemein¬ 
zustand des Patienten, als inoperabel. Die mikroskopische Untersuchung 
mehrerer Probeexcisionen ergab die Diagnose Spindelzellensarkom. Eine 
Sektion konnte nicht vorgenommen werden. 

Parlavecchio ist der Ansicht, dass das Urteil Landsteiners 
vielleicht etwas zu reserviert wäre, indem kein triftiger Grund 
vorläge, die Fälle von Riedel, Klingel und Destree nicht als 
primäre Gallenblasensarkome anzuerkennen, das gelte vielleicht 
auch von den Fällen von Boutwell und Ford, Et fügte ausser 
den von Landsteiner aus der Literatur angegebenen Fällen noch 
die von Le Dentu und Kolisko hinzu. Da aber über diese 
Fälle brauchbare Angaben damals noch fehlten, enthält sich 
Parlavecchio eines näheren Urteils. Im günstigsten Falle seien 
demnach bisher 6 primäre Gallenblasensarkome beobachtet (Riedel, 
Klingel, Destree, Boutwell und Ford, Landsteiner, Par¬ 
lavecchio). 

Bayer 1 ) beschrieb 2 Fälle. 

Im ersten Falle handelte es sich um eine 59jährige Frau, die seit 
3 Jahren an leichten Magenbeschwerden und neuralgischen Schmerzen in der 
Lebergegend litt. In den letzten \ l j 2 Jahren war mehrfach vorübergehend 
Icterus aufgetreten, dazu hatte sich Appetitlosigkeit und zunehmende Schwäche 
gesellt. Gleichzeitig bemerkte die Patientin ein allmähliches Dickerwerden ihres 
Unterleibes, und 4 Monate später konnte man einen mächtigen, das ganze 
Abdomen einnehmenden Tumor feststellen, der klinisch als Uterustumor 
diagnosticiert wurde. Bei der Laparotomie fand man einen kindskopfgrossen, 
höckerigen Tumor, der von der Gallenblasengegend ausging. In dem Tumor 
fand sich eine „geringe Menge einer klebrigen, gelben Flüssigkeit“, ausserdem 
ein 8 ccm grosser Gallenstein und 20 kleinere Steine. An der Unterfläche des 
rechten Leberlappens sass ein 1 ccm grosser, metastatischer Knoten, der 
gleichfalls exstirpiert wurde. Mikroskopisch stellte sich der Tumor als 
gemischtzelliges, teils spindelzelliges, teils rundzelliges Sarkom dar, 

1) Bayer, Zwei Fälle von primärem Sarkom der Gallenblase. Beiträge 
zur pathol. Anat. u. zur allgem. Pathologie. 1909. Bd. 4G. 


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Ueber das primäre Sarkom der Gallenblase. 


95 


mit ungleichmässig verteilten Riesenzellen; die Gefässversorgung der Ge¬ 
schwulst war eine sehr spärliche. 

Der zweite Fall betraf eine “65jährige Frau, die 5 Monate vor dem Tode 
plötzlich unter sehr heftigen, kolikartigen Schmerzen in der Magengegend er¬ 
krankte, wobei Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen und Stuhlverhaltung bestanden; 
gleichzeitig trat bis zum Tode dauernder, intensiver Icterus auf. Die Leber 
war vergrössert, rechts reichte sie bis einquerfingerbreit oberhalb der Spina 
il. ant. sup. Bei der Laparotomie erwies sich die ganze Gallenblase in einen 
grossen, harten Tumor umgewandelt. Die Eröffnung des Blasenfundus förderte 
eine grosse Menge ganz kleiner Steinchen zu Tage. Die Exstirpation der 
Gallenblase wurde nicht vorgenommen. Unter zunehmender Schwäche und 
rapidem Wachstum des Tumors trat nach 6 Wochen der Exitus ein. Bei der 
Sektion fand sich in derGegend derGallenblase ein 12 1 / 2 :9:8 cm messender, 
grauweisser, von einzelnen Blutungen durchsetzter Tumor, der, abgesehen von 
einer „umschriebenen, knochenharten Stelle an seinem unteren Pol“, ziemlich 
weiche Konsistenz besass. „In Form eines konisch zulaufenden Zapfens setzte 
sich der Tumor in dem Duct. cyst. fort und ragte, das Ostium des Duct. hept. 
bedeckend, mit seiner Spitze noch in den Duct. chol. hinein.“ Von der Papille 
aus war der Duct. chol. gut sondierbar. In der Leber fanden sioh zahlreiche 
Metastasen. Mikroskopisch erwies sich der Tumor vornehmlich als Spindel¬ 
zellensarkom mit Riesenzellen, durchsetzt von zahlreichen Blutungen 
und Nekrosen; die Blutgefässversorgung war reichlich. Bemerkenswert war, 
dass sich in dem Tumorgewebe auch gewucherte Luschka’sche Gänge, 
Schleimgewebe, Knorpelinseln und Knochenbälkchen vorfanden, so dass 
Bayer der Geschwulst „geradezu den Charakter einer Mischgeschwulst“ zu¬ 
erkennt und sie als Myxo-Chondro-Osteo-Sarkom mit adenomatöser 
Wucherung der Luschka’schen Gänge bezeichnet. 

Weiter berichtet Hotes 1 ) einen Fall bei einer 52jährigen Frau; sie hatte 
seit 7 Wochen Schmerzen im Leib und in der rechten Seite, starke Appetit¬ 
losigkeit, Magenschmerzen nach dem Essen und magerte stark ab. Unterhalb 
des rechten Rippenbogens fand sich eine unregelmässig höckerige, harte Re¬ 
sistenz, die fast die ganze rechte Bauchhälfte einnahm. Exitus letalis. Bei 
der Sektion fand man das kolossal verdickte Netz mit Tumormassen durch¬ 
setzt und mit der Bauchwand verwachsen. Ein grosser, kompakter Tumor¬ 
knoten war ganz innig mit dem Leberrand verschmolzen. Erst beim Durch¬ 
schneiden des Tumors mitsamt der Leber wurde die Stelle der Gallenblase er¬ 
kannt, welche tief innerhalb des Tumors lag und sich als ein mit vielen 
(ca. 50) erbsengrossen, fazettierten Steinen und mit etwas weisslichem Schleim 
gefüllter Hohlraum erwies. Fast die ganze rechte Hälfte des Leberlappens war 
von einer gewaltigen Tumormasse eingenommen. Duodenum, Milz, Processus 
verm. und Ureter waren mit Tumormassen durchsetzt. Ebenso fanden sich 
viele Metastasen in der Lunge und in den rctroperitonealen Lymphdrüsen. 

1) Hotes, Ein Fall von primärem Sarkom der Gallenblase. Inaug.-Diss. 
Leipzig 1910. 


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K. Iwasaki, 


Mikroskopisch lag ein Spindelzellensarkom vor, mit unregelmässig 
verteilten Riesenzellen, reichlichen Nekrosen und eingestreuten Gefässen, 
ohne abgegrenzte Wände. 

Hotes citierte noch einen Fall von Neviadomsky, von dem 
ihm nur der Titel zugängig war, da er weder Original noch Referat 
bekommen konnte, und bespricht den schon bei Parlavecchio 
citierten Fall eines primären Endothelioms der Gallenblase von 
Becker und die Arbeit von Wieting und Hamdi über ein 
primäres Melanoblastom der Gallenblase. Bei der Sichtung der 
Literatur stellt ersieh auf den strengen Standpunkt Landsteiners 
und erkennt als sichere primäre Sarkome nur die Fälle Land- 
steiner’s, Parlavecchio’s, Becker’s (Endotheliom), Kolisko’s 
und seine eigenen an. 

Diesen Fällen sind heute noch die beiden Beobachtungen 
Bayer’s und unser Fall anzureihen. Histologisch handelt es sich 
hierbei dreimal (Parlavecchio, Bayer’s 1. Fall und Iwasaki) 
um polymorphzellige Sarkome mit vorwiegenden Spindelzellen, 
einmal (Hotes) um ein reines Spindelzellensarkom, einmal (Becker) 
um ein Endotheliom, einmal (Bayer’s 2. Fall) um ein Myxo- 
Chondro-Osteosarkom mit adenomatöser Wucherung der Luschka- 
schen Gänge. Landsteiner beschrieb zwei Fälle von Myosarkom, 
von denen das eine (Fall von Kolisko) durch die Kombination 
mit Plattenepithelkrebs kompliciert ist. Den interessanten Befund 
des letzteren Autors, die gewucherten Muskelzellen, konnte keiner 
der übrigen Autoren erheben; auch in unserem Falle gelang es, 
trotz speziell darauf gerichteter Aufmerksamkeit, nicht, einen 
myomatösen Anteil nachzuweisen. Landsteiner sieht in diesem 
Befunde das Resultat einer sarkomatösen Umwandlung der hyper¬ 
trophischen Muskulatur der Gallenblasenwand, ausgelöst durch den 
Reiz der-Cholelithiasis und chronischen Cholecystitis, der gleich¬ 
zeitig auch zu Epithelmetaplasie und Carcinomentwicklung geführt 
hatte. Er stellt sich damit auf den Standpunkt der Irritations¬ 
theorie, die auch von Becker und Parlavecchio vertreten wird. 
Tatsächlich ist es auch auffallend, dass nahezu bei allen Fällen 
von primärem Gallenblasensarkom Gallensteine vorhanden waren; 
nur in dem Falle von Parlavecchio fehlten diese, wogegen die 
Zeichen einer heftigen chronischen Entzündung Vorlagen. Der 
einzige Autor, der diese Genese nicht ohne weiteres anerkennt, 
ist Hotes, der sich der Ansicht Aschoff’s und Bacmeister’s 


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Ueber das primäre Sarkom der Gallenblase. 


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anschliesst, wonach „die Beziehung zwischen Steinbildung und 
Geschwulstentwicklung keineswegs eindeutig ist und eine ätio¬ 
logische Beziehung auf jeden Fall nur eine Hypothese darstellt, 
die durch das Nebeneinandervorkoramen noch lange nicht be¬ 
wiesen ist.“ 

Bayer spricht sich über diesen heiklen Punkt nicht aus. Wir 
neigen, obwohl wir die Berechtigung der eben citierten Bedenken 
keineswegs in Abrede stellen wollen, doch mehr zu der Auffassung 
der ersten Gruppe und möchten die Geschwulstentstehung, wenn 
auch nicht in sicheren, so doch wahrscheinlichen ursächlichen Zu¬ 
sammenhang mit der Gallensteinerkrankung bringen. Bekräftigt 
werden wir in dieser Ansicht durch den Umstand, dass die sämt¬ 
lichen bechriebenen Fälle von primären Gallenblasensarkomen 
ältere Individuen (52 bis 68 Jahre) betrafen, während doch 
sonst bei den Sarkomen eine Altersprädilektion nicht besteht, im 
Gegensatz zum gewöhnlichen Verhalten beim Carcinom. Eine weitere 
Stütze könnte man vielleicht nach dem bis jetzt vorliegenden 
Material in der Bevorzugung des weiblichen Geschlechts (im Gegen¬ 
satz zu der Behauptung Parlavecchio’s) suchen, bei dem ja 
auch bekanntlich viel häufiger Cholelithiasis vorkommt, als beim 
männlichen. Unter den 8 Fällen waren 6 Frauen und 2 Männer 
betroffen, bei dem Fall Kolisko’s fehlt die Angabe des Ge¬ 
schlechtes. 

Doch scheint uns das Material noch viel zu klein zu sein, 
als dass man hierüber ein sicheres Urteil abgeben dürfte. Jeden¬ 
falls scheint uns die Annahme nicht unberechtigt, dass in unserem 
Falle die Gallensteinbildung älter ist als die Tumorentwicklung, 
denn die Gallensteine fanden sich in dem von Tumor freien Höhlen¬ 
rest im Fundusteil, in welchen gar keine Galle mehr hineinkommen 
konnte, nachdem der Gallenblasentumor erst eine gewisse Grösse 
erreicht hatte. 

Die Gallenblasensarkome neigen, obwohl sie oft reichliche 
Blutgefässversorgung aufweisen (Bayer’s 2. Fall [Hotes, Iwa- 
saki]), stark zu Zerfall. Metastasen scheinen sehr häufig vorzu¬ 
kommen; nur in den Fällen Becker’s, Parlavecchio’s und in 
unserem eigenen werden sie vermisst, wobei aber betont werden 
muss, dass in Parlavecchio’s und unserem Fall keine Sektion 
vorgenommen wurde, und dass in unserem Falle nach der Ope¬ 
ration sogar die klinischen Anzeichen für das Vorhandensein von 

Archiv für klin. Chirurffie. Bd. 104. Heft 1. 

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98 K. Iwasaki, Ueber das primäre Sarkom der Ciallcnblase. 

Lebermetastasen auftraten. So bleibt als einziger, durch die Sektion 
kontrollierter, metastasenfreier Fall die Beobachtung Becker’s, 
die aber kein reines Sarkom, sondern ein „Endotheliora“ betrifft, 
also streng genommen gar nicht hierher gehört. Wenn wir ihn, 
gleich Hot es, trotzdem in die Besprechung hereinzogen, so be¬ 
wogen uns hierzu die noch nicht geklärten Beziehungen des Endo- 
thelioms zu Sarkom einerseits, Carcinom andererseits. 

Rein äusserlich weist unser Tumor in einigen Punkten eine 
gewisse Aehnlichkeit mit dem des 2. Falles von Bayer auf. Beide 
Male setzte sich von den Haupttumormassen ein freier Zapfen nach 
dem Ausführungsgang hin fort, der in unserem Fall allerdings auf 
den Halsteil der Gallenblase beschränkt blieb, während er sich bei 
dem Fall Bayer’s durch den Duct. cyst. hindurch bis in den 
Duct. chol. vorschob, wodurch auch der bestehende Icterus eine 
befriedigende Erklärung fand. Auch in seinem ersten Fall erwähnt 
Bayer Icterus, während in allen anderen hier besprochenen 
Fällen, soviel aus den Veröffentlichungen ersichtlich, kein Icterus 
bestand; auch in unserem Falle wurde, wie erwähnt, nie Icterus 
beobachtet. 


Zum Schluss ist es mir noch eine angenehme Pflicht, Herrn 
Geheimrat Prof. Dr. E. Kaufmann meinen verbindlichsten Dank 
für die Anregung zu dieser Arbeit und gütige Unterstützung aus¬ 
zusprechen, auch den Herren Assistenten des hiesigen Instituts 
danke ich für ihre freundlichen Bemühungen. 


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IV. 


(Aus der Chirurg. Abteilung des Stadt. Krankenhauses in Forli. — 
Leiter: Prof. Dr. Sante Solieri.) 

* 

Traumatische Perforationsperitonitis bei 
einem ambulanten Typhuskranken. 
Beitrag zum Studium der leichten Bauchverletzungen. 

Von 

Dr. Richard Carnelli, 

Assistent 


„Die Verletzungen der Eingeweide bei der abdominalen Kon¬ 
tusion“, schreibt Mich au x, „stehen nicht immer, wie man glauben 
könnte, im Verhältnis zu der Ursache, die sie hervorgerufen hat.“ 

Wohl bekannt ist heute die Nosologie der schweren Kon¬ 
tusionen des Abdomens, wenig bekannt aber ist die der leichten 
benignen Kontusionen, die sich durch vorübergehenden Schmerz 
und einige geringe Symptome von Peritonismus zu erkennen geben 
und gewöhnlich in wenigen Tagen von selbst heilen. 

Gewiss bestehen bei manchen dieser Traumatismen des Bauches 
weder Rupturen noch Hämorrhagien, mit anderen Worten es kommen 
die gewöhnlichen schweren Verletzungen der Eingeweide nicht vor, die 
Dannwand aber bleibt nicht unversehrt. Zuweilen bezeugen dann 
mehr oder weniger späte Komplikationen die Realität des Krankheits¬ 
prozesses traumatischen Ursprungs, dessen Sitz sie gewesen ist. 

In dieser Hinsicht hat L. Mugnier 1 ) einige Fälle von Spät¬ 
läsionen des Darmes nach abdominalen Traumen zusammengestellt, 
in denen erst mehrere Tage nach dem Trauma eine tödliche 
Perforationsperitonitis auftrat. Diese soll nach der Erfahrung 
Mugnier’s dadurch leif'dgety dass .sich in der-Dicke der Darm- 

1) L. Mugnie*-, .Des. letions tardives Je l’iateetin oonsecutivcs au 
traumatisme de labdoirenetc. These de Raris. ISS;-. 

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R. Carnelli, 


wände Hämorrhagien und nekrotische Herde infolge der Kontusionen 
des Abdomens bilden. 

Im Gegensatz dazu aber kommen andere Fälle von leichten 
Kontusionen vor, auf die sofort oder fast sofort so schwere und 
imponierende Symptome folgen, dass der Chirurg verblüfft darüber 
werden kann, wie er den Zusammenhang zwischen Trauma und 
Wirkung erklären soll, was auch bereits von Schloffer 1 ) im Laufe 
einiger seiner diesbezüglichen Experimente bestätigt worden ist. 

. Eben diese leichten abdominalen Traumen sind es, die einer 
der schwierigsten und am wenigsten studierten Kapitel der ab¬ 
dominalen Traumatologie, namentlich was die diagnostische und 
therapeutische Seite anbelangt, bilden. Keines der in den Lehr¬ 
büchern angegebenen Symptome ist pathognomonisch für die 
Diagnose der tiefen Verletzungen. Puls, Dyspnoe, Shock: nichts 
hat einen absoluten Wert, dass es zur Vornahme oder zum 
Verzicht auf den chirurgischen Eingriff entscheiden könnte. 

Nach ganz leichten Bauchkontusionen ist das Auftreten eines 
Ileus nach einigen Tagen und zuweilen auch erst nach einem 
Jahre beobachtet worden. 

Lehrreich sind in dieser Hinsicht unter dem diagnostischen 
Gesichtspunkt die beiden von A. Schönwerth-München (Seraaine 
mcdicale 1908) angeführten Beobachtungen. In der ersten wird 
über einen Patienten berichtet, bei dem der Ileus wenige Tage 

nach einem leichten Trauma eintritt. Bei dem andern treten nach 

einem Jahre Ileussymptome infolge einer fibrös-adhäsiven Peritonitis 
auf, die an der Stelle begann, wo das Trauma eingewirkt hatte, 
und der Kotbeförderung grosse Hindernisse schuf. 

Der Autor erklärt diese Erscheinungen durch die Annahme, 
dass unter der Einwirkung des Traumas die normale Kontraktilität 
und Resistenz der Darmwand, wenn auch ganz kurz, aufgehoben 

werden kann. Die Darmwand wird dann für die im Darminnern 

enthaltenen septischen Agentien durchlässig und ohne dass Dehiscenz 
der Gewebe bestünde, bildet sich die Infektion des benachbarten 
Gebietes aus. 

Es ist also begreiflich, dass sich unter einer anscheinend un¬ 
bedeutenden Bauchkontusion an der einen oder anderen Stelle, wo 

das Trauma *:e}ng^^jifkt:hatein kleiner lokaler Peritonitisherd 

_ •••••• , - 

i) h. 3cäto<f*t,:U«i)ef\ traumatische Dp r mverem r erimg. Mitteil. a. d. 
Grenzgeb. d. Med? Tu. -Chtr. 34X70. JJd. 7. H. 1. 


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Traumatische Perforationsperitonitis usw. 


101 


entwickelt und sich späterhin die Entstehung der Stränge oder 
Verwachsungen erklärt, die von einem Augenblick zum andern 
der Ausgangspunkt von Einklemmung, Ileus usw. werden können. 

Wir wissen auch, dass in den verschiedenen Organen prä- 
existierende pathologische Alterationen Ursache von imponierenden 
peritonealen oder sonstigen Erscheinungen sein können, die sonst 
bei der Geringfügigkeit des Traumas unerklärlich wären. 

In der Milz können auch nach leichten Kontusionen des 
Bauches traumatische Läsionen beobachtet werden, wenn dieses 
Organ pathologisch verändert ist (Malaria, Miliartuberkulose [Fall 
von Aufrecht], Typhus [Fälle von Wittmann und Crostowski 
u. a. l )] r Recurrensfieber), während die Ruptur einer gesunden Milz, 
unter gewissen Umständen, ein sehr seltenes Ereignis ist. 

Daneben geben Anlass zu Ruptur der Milz die heftigen Kon¬ 
traktionen der Bauchpresse, die im letzten Grunde in bezug auf 
die kranke Milz nichts anderes als leichte Kontusionen darstellen. 
In dieser Hinsicht kann der Fall von Silberstein angeführt 
werden, der als Ursache einer Milzruptur einen heftigen Nieser 
beobachtete. Diesem ähnlich ist der von Prof. Solieri 2 ) mit¬ 
geteilte Fall der Ruptur einer Blutcyste der Milz infolge eines 
starken Niesers. Auch nach einer einfachen Palpation eines Milz¬ 
tumors kann bei kachektischen Individuen eine Milzruptur ent¬ 
stehen, so dass man zuweilen bei derartigen Untersuchungen sehr 
vorsichtig zn Werke gehen muss [Collin 3 )]. 

Auch die Leber, die unter sämtlichen ßauchdrüsen am meisten 
den äusseren Traumen ausgesetzt ist, kann, wenn sie pathologisch 
verändert ist (Tuberkulose, Syphilis, amyloide Entartung, Carcinom), 
nach geringen Bauchkontusionen leicht zerreisscn (Fälle von 
lleinzelmann und Chiari 4 ]). 

In den Nieren kann im Gefolge geringer Traumen des Ab¬ 
domens die Anwesenheit von Hämaturie festgestellt werden, die 
manchmal makroskopisch so wenig erkennbar ist, dass zu ihrem 
Nachweis eine sorgfältige chemische und mikroskopische Unter¬ 
suchung des Harns erforderlich ist. Wenn sie aber deutlicher 
vorhanden ist und zusammen mit ihr eine lumbare Anschwellung 

1) Siehe Bergmann-Bruns, Handbuch der praktischen Chirurgie. 

2) S. Solieri, lieber Biutcvsten der Milz. Deutsche Zeitsehr. f. Chir. 
1911. (Beob. IX.) 

3) Siche Bergmann u. Bruns, 1. c. 

4) Siehe ebenda. Bd. 3. 


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102 


lt. Carnelli, 


besteht, die nach einer leichten Kontusion in Erscheinung tritt, ist 
es gut sich zu vergewissern, dass die Hämaturie nicht bereits vor 
dem Trauma bestand, da der in Policlinico, Sez. pratica, 1913, 
p. 165 citierte Fall eintreten könnte, wo eine nach einer leichten 
Kontusion erkannte Hämaturie nicht schon auf das Trauma, 
sondern auf eine Steinkrankheit zurückgeführt werden musste. 

Auch in den Uterusadnexen sind im Gefolge leichter ab¬ 
dominaler Traumen ohne irgend ein äusseres Zeichen wichtige Er¬ 
scheinungen wahrgenommen worden. In der Literatur sind ver¬ 
schiedene Fälle von Ruptur vereiterter Ovarialcysten niedergelegt. 
In dieser Hinsicht dürfte es genügen, die Beobachtung von 
G. Dialti (Policlinico. 1912. p. 314. Sez. pratica) anzuführen, 
die die Ruptur einer vereiterten Ovarialcyste während der Manöver 
zur Verbringung einer Frau aus der Rückenlage in die Trendelen- 
burg’sehe Lage betrifft. 

Auch die Blase kann nach Bartels Rupturen infolge ge¬ 
ringer abdominaler Traumen (Stösse) erleiden; namentlich bei 
betrunkenen Individuen, bei denen dieses Organ stark gedehnt 
sein und über die Schambeinfuge hinausragen kann, wodurch es 
sich in einer leichter vulnerablen Lage befindet. Selbstverständlich 
sind diese Rupturen noch leichter, wenn pathologische Verände¬ 
rungen bestehen (Cystitis, Tuberkulose, Ulcerationen usw.j. 

Ebenso wissen wir, dass der Darm mit Krankheiten behaftet 
sein kann, die die Widerstandskraft seiner Wände herabsetzen. Die 
schleimig-membranöse Enterocolitis, die tuberkulösen Geschwüre, 
die Entzündung der Payr’schen Plaques bei der Eberth’schen 
Infektion sind alles Ursachen, die leicht zu einer Ruptur des 
Darmes disponieren, wenn er ein auch leichtes Trauma durch die 
Bauchwand hindurch erleidet. Einwerfen lässt sich, dass, wenn 
Individuen an so schweren Krankheiten leiden, sie selten ihren 
Beschäftigungen nachgehen, sondern zumeist im Bette liegen, 
umgeben von sorgfältiger Pflege, so dass sic kaum Traumen 
ausgesetzt sind. 

Ebenfalls wahr ist es aber, dass z. B. eine Typhusform vor¬ 
kommt, der sog. Typhus ambulatorius, bei dem das Fieber fehlt 
und die Allgemeinsymptome so gering und vernachlässigbar sind, 
dass sie dem daran leidenden die gewohnten Beschäftigungen des 
täglichen Lebens erlauben, ohne dass er die Gefahren ahnt, denen 
er entgegengehen kann. 


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Traumatische Perforationsperitonitis usw. 


103 


Dieser Art ist der folgende Fall, den wir haben beobachten 
können. 

V. C., 49jähriger Tagelöhner aus Cotignola, wird auf der Strasse auf¬ 
gelesen, auf der er über 2 Stunden lang gelegen hatte (9. 10. 1913). Auf Be¬ 
fragen erzählt er, er sei, um seinem Trüffelhund zu folgen, in der Dunkelheit 
mit dem Leib gegen einen Kilometeranzeiger gestossen und sei sofort von so 
heftigen Bauchschmerzen befallen worden, dass er sich habe hinlegen müssen. 

Die Anamnese lässt nichts Abnormes erkennen. Pat. behauptet, sich 
immer wohl befunden und bis heute keine erwähnenswerte Krankheit gehabt 
zu haben. Mässiger Trinker, hat nie Geschlechtskrankheiten gehabt. Am Abend 
vor dem Trauma befand er sich bei so guter Gesundheit, dass er an dem Abend¬ 
essen von Freunden teilnahm, wo er reichlich ass und trank; am Morgen stand 
er bei vollem Wohlbefinden auf, so dass er den beabsichtigten Ausflug zur 
Trüffelsuche ausführen konnte. 

Objektive Untersuchung; Die Bauchdecken zeigen sich steif und ein¬ 
gesunken in ausgeprägter Abwehrkontraktion. 

Bei der Palpation lässt das Abdomen eine heftige Schmerzhaftigkeit 
feststellen. Es besteht Erbrechen, Rasen, Dyspnoe, frequenter Puls (120) und 
das charakteristische Aussehen des Peritonitikers mit gedehnten Gesichtszügen. 

Die Perkussion zeigt das Gebiet der Leber über den Rippenbogen empor¬ 
gestiegen und im Peritoneum wird die Anwesenheit von freier Flüssigkeit in 
den abfallenden Partien konstatiert. Die Brustorgane erscheinen gesund. Die 
Aussenfläche des Abdomens und die Extremitäten weisen kein Zeichen eines 
Traumasauf. Die Unterextremitäten sind in gebeugter Stellung. Mit dem Katheter 
werden 100 ccm klarer und bei der chemischen Untersuchung qualitativ 
normaler Harn extrahiert. Die Diagnose wurde auf Perforationsperitonitis ge¬ 
stellt. Obwohl jedoch deren Zeichen recht evident waren, war es recht 
schwierig, die Natur der Perforation festzustellen, da ja das erlittene Trauma 
so geringfügig gewesen war. Einen Augenblick dachte man an eine mögliche 
Perforation der Blase im Zustand des Gefülltseins und deshalb wurde die 
Katheterisierung vorgenommen, die Qualität des Harnes Hess aber diese Mög¬ 
lichkeit ausscbliessen. Auf alle Fälle wurde beschlossen, den Pat. eiligst der 
Laparotomie zu unterwerfen. 

Operation (9. 10. 1913). Allgemeine Aetheranästhesie; medianer sub- 
umbilicaler Laparotomieschnitt. Nach Eröffnung des Bauches fliesst reichlich 
trübe, seröse Flüssigkeit ab, die frei zwischen den nicht verwachsenen Darm¬ 
schlingen enthalten war, deren seröser Ueberzug aber.gerötet ist. Das Gleiche 
gilt für das parietale Peritoneum. 

Zunächst wird bei Aufwicklung eines kurzen Abschnittes des Darmes die 
vermutete Zerreissung nicht aufgefunden. Bei Untersuchung des Blinddarmes 
wird der Wurmfortsatz turgid und ödematös gefunden und reseciert, da er an¬ 
gesichts des negativen Ausfalles jeder Untersuchung, auch zu Lasten der Blase, 
für die Ursache einer Propagationsperitonitis gohalten wurde. 

Am Ende der Appendjcektomie jedoch werden an der letzten Dünndarm- 
scblinge durch die Serosa hindurch verschiedene Ulcerationen erkannt, die 
bereits subserös geworden, aber immerhin nicht perforiert sind. 


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104 


R. Caruelli, 


Die Untersuchung wird nun aufs peinlichste fortgesetzt und es wird auch 
etwas Speiserest gefunden, der unzweifelhaft eine Perforation anzeigt. 

Die letzte Dünndarroschlinge hinaufgehend, wird endlich ein perforiertes 
Geschwür gefunden. Ueber demselben wird eine Naht nach Lembert in 
2 Etagen ausgeführt. Darauf wird nach sorgfältiger Toilette der Bauohhöhle 
eine durch den Danninhalt inficierte Netzpartie, die in unmittelbarem Kontakt 
mit der Perforation lag, reseciert. Der übrige Teil des Netzes wird auf das 
•perforierte Geschwür appliciert. 

Nach Einlegung multipler Drainagen in Fächerform wird zum teilweisen 
Verschluss des Bauches geschritten. Die Temperatur beträgt 36,9°. Bei der 
Untersuchung der Darmsohlingen glaubten wir auf das Vorhandensein von Ge¬ 
schwüren typhöser Natur schliessen zu können, und wir folgerten, dass Pat., 
ohne es zu wissen, an Typhus ambulatorius litte und ungefähr in der dritten 
Krankheitswoche stünde, da das Stadium des Geschwürs beim Typhus un¬ 
gefähr in die 3. Woche fällt. Zur Bestätigung der am Operationstisch gestellten 
Diagnose wird 12 Tage darauf die Widal’sche Serodiagnose ausgeführt, die 
positiv ausfällt. 

Der postoperative Verlauf war sehr befriedigend. Pat. wurde bis zur voll¬ 
ständigen Entfernung der Drainagen jeden Tag verbunden, dann erfolgte der 
Verbandwechsel einen über den anderen Tag. Der Operierte verliess die chirur¬ 
gische Abteilung vollkommen geheilt. 

Die Beobachtung, die an und für sich keine grosse "Wichtig¬ 
keit besitzen würde, da die in der Literatur angeführten Fälle 
von diffuser oder umschriebener Peritonitis infolge natürlicher Per¬ 
foration eines Geschwürs bei ambulanten Typhuskranken recht 
zahlreich sind, gewinnt Interesse durch den traumatischen Umstand, 
unter dem die Perforation erfolgte, und durch andere Betrachtungen, 
zu denen sie neben den bereits eingangs dieser Arbeit angedeuteten 
Anlass gibt. 

Im allgemeinen sind unter den Bauchkontusionen diejenigen 
am meisten zu fürchten, die durch Körper mit beschränkter Ober¬ 
fläche (Stöcke, Wagenräder, Hufschläge usw.), welche senkrecht 
zur Oberfläche des Abdomens gegen die Wirbelsäule oder die Darm¬ 
beinschaufeln einwirken, bedingt sind, weil unter diesen Bedingungen 
die Eingeweide plötzlich komprimiert werden, wodurch es zu Folgen 
kommt, die leicht einzusehen sind. 

Bei unserem Patienten dagegen musste die Gewalteinwirkung 
in einer Form und mit einer Stärke erfolgen, die recht verschieden 
von diesen waren. 

Gauthier (Semaine medieale, 1908, Nr. 43) citiert zwei Beob¬ 
achtungen von Perforationsperitonitis bei Trägern von kleinen. 
Fässern. Diese Arbeiter pflegen die beiden Fässchen, das eine 


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Traumatische Perforationsperitonitis usw. 


105 


auf dem Bauch, das andere auf dem Rücken ruhend, zu tragen; 
sie hängen an einem über die Schulter laufenden Riemen. Bei 
den zwei Operierten Gauthier’s nun war die Ursache der Per¬ 
foration gegeben durch das leichte Anschlägen des kleinen Fässchens 
auf dem Bauch während der Gehbewegung. 

Aehnliche Erscheinungen können bei gewissen Individuen auf- 
treten, z. ß. bei den sog. Blutern, bei denen im Gefolge einer 
nichtssagenden Kontusion des Bauches zuweilen beträchtliche 
Blutungen subkutan oder tiefer in das Parenchym der Bauchorgane 
erfolgen. 

Unter den Umständen, unter denen bei unserem Patienten das 
Trauma stattfand, musste daher das Auftreten der schweren, 
darauffolgenden Erscheinungen in präexistierenden Ursachen gesucht 
werden und in der Tat wurde an die mögliche übermässige 
Füllung der Blase gedacht, gewiss aber nicht an den Typhus 
ambulatorius, denn kein objektiver oder anamnestischer Anhalts¬ 
punkt berechtigte uns dazu. 

Bei sämtlichen Kontusionen des Bauches also und ganz be¬ 
sonders bei den leichten, die einen imponierenden Symptomen- 
komplex auslösen, muss die Vorgeschichte des Patienten durch 
seine Angaben oder von Personen, die ihn kennen (denn häufig 
werden diese Patienten im Zustande des Shocks eingeliefert) ein¬ 
gehend und genau festgestellt und rekonstruiert werden; dadurch 
wird es zuweilen möglich sein, die Pathogenese der auf das Trauma 
folgenden Peritonitis mit mehr Wahrscheinlichkeit zu bestimmen. 
Bleibt aber die Diagnose ungewiss, während die Symptomatologie 
eine schwere ist, so ist, auch wenn nicht die klassische Symptoma¬ 
tologie der inneren Blutung oder der Darm Perforation vorliegt oder 
wenn der Heincke-Lejars’sche Symptomenkomplex (meteorismc 
d'emblee des Bauches mit nicht alarmierendem Puls, auf Kontusion 
der retroperitonealen Nervengeflechte zurückführbar) zu bestehen 
scheint, stets und rasch mit sofortiger Laparotomie einzugreifen, 
wenn auch nur zwecks Exploration. Nur auf diese Weise wird 
der Chirurg Patienten retten können, die sonst dem sicheren Tode 
geweiht sind. 

Eine Bestätigung dessen wird gegeben durch das Beispiel 
unseres Kranken, der, sofort operiert, eine bereits ziemlich aus¬ 
gesprochene Perforationsperitonitis infolge eines Typhusgeschwüres 
überwinden konnte. 


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106 


R. Carnelli, Traumatische Perforationsperitonitis usw. 


In bezug auf die Bauchkontusionen und die Folgen, zu denen 
sie zu führen pflegen, lassen sich folgende drei Gruppen unter¬ 
scheiden: 

1. Schwere Kontusionen mit Schweren, direkt vom Trauma 
abhängigen immediaten oder späten Wirkungen. 

2. Leichte Kontusionen mit schweren, direkt vom Trauma 
abhängigen immediaten oder späten Wirkungen. 

3. Leichte oder ganz leichte Kontusionen mit schweren, 
von dem Trauma nahezu unabhängigen Wirkungen, die 
mit einem pathologischen Zustand des Patienten Zusammen¬ 
hängen. 

Nach der medizinischen Seite hin erscheint die mitgeteilte 
Beobachtung insofern von Interesse, als sie einen beweisenden Fall 
von 'Typhus ambulatorius bei einem Individuum darstellt, das sich 
des vollkommensten Wohlbefindens erfreute; Typhus ambulatorius, 
der durch die Biopsie und die WidaFsche Serodiagnose dargetan 
wurde. 


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(Aus der chirurg. Privatklinik des Herrn Prof. Dr. M. Katzenstein 

in Berlin.) 

Ueber die Funktionsprüfung des Herzens 
und ihre praktischen Ergebnisse für die 

Chirurgie. 

Von 

Dr. Willy Hofmann, 

ehern. Assistent. 

Mehr und mehr hat sich im Laufe des letzten Dezenniums die 
biologische Betrachtungsweise auch bei unseren klinischen Unter¬ 
suchungsmethoden Bahn gebrochen. Es genügt uns nicht mehr, 
über den augenblicklichen Zustand eines Organs orientiert zu sein. 
Wir wollen wissen, wie es arbeitet, wie es unter gewissen ver¬ 
änderten Lebensbedingungen sich verhält. Wir erinnern hier nament¬ 
lich an den Aufschwung, den die funktionelle Magen- und Nieren¬ 
diagnostik genommen hat. Aber auch die funktionelle Herzdiagnostik 
hat immer mehr an Bedeutung gewonnen, das beweisen schon die 
zahlreichen Methoden, die angegeben wurden. Als die ersten Ver¬ 
suche einer funktionellen Herzuntersuchung dürfen wir allerdings 
schon die Arbeiten ansehen, die sich mit dem Studium der Puls¬ 
veränderungen in den verschiedenen Körperlagen befassen und be¬ 
sonders von englischen Autoren herrühren. So stellte schon 1732 
Robinson Bryan 1 ) fest, dass die durchschnittliche Pulszahl im 
Stehen 78, im Sitzen 68 und im Liegen 64 betrage. Zu ähnlichen 
Ergebnissen kam sein Landsmann Guy 2 ) im Jahre 1838, er führt 
die Aenderungen des Pulses in verschiedenen Körperstellungen auf 

1) Robinson Brvan, Treatisc of the Animal Economy. 1734. 

2) W. Guy, Qn the cffects produced upon thc pulse by change of Posture. 
Guys Hosp. Rep. 1838. 111. 92. 


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108 


W. Hof mann, 


Muskelkontraktionen zurück. 1881 führte Schapiro 1 ) eine grössere 
Anzahl von Untersuchungen in dieser Richtung an Soldaten aus 
und fand gleichfalls durchschnittlich die Pulszahl im Stehen höher 
als im Liegen. In neuerer Zeit wurden ausser den Pulsveränderungen 
auch die Schwankungen des Blutdrucks in den verschiedenen Körper¬ 
lagen beobachtet. Man fand, dass der Blutdruck im Liegen am 
höchsten, im Stehen am niedrigsten sei. Genauer stellte L. Cecconi 2 ) 
fest, dass in der Mehrzahl der Fälle der Blutdruck bei aufrechter 
Stellung, ebenso in schräger bei tiefliegendem Kopfe abnimmt. 
Diese Erscheinung ist jedoch nicht konstant. Es kommen sogar 
bei demselben Individuum Schwankungen vor. Cecconi kommt 
zu dem Ergebnis, dass zwischen der Blutdruckerniedrigung in der 
aufrechten und der in der schrägen Lage keinerlei Beziehungen 
vorhanden sind. Auch die Erhöhung der Pulsfrequenz im Stehen 
und ihre Erniedrigung im Liegen ist kein regelmässiges Symptom. 
Ferner lässt sich, wenn diese Aenderung da ist, kein gesetz- 
mässiges Verhalten in der Zu- und Abnahme der Frequenz ver¬ 
zeichnen. Minassian 3 ) untersuchte den Einfluss der Körperlage 
auf die Herztätigkeit, indem er die Versuchsperson auf ein Brett 
schnallte, das um ein Scharnier drehbar war. So wurde jede 
Muskelanstrengung vermieden. Auch er fand den Blutdruck in der 
horizontalen Lage höher als in der vertikalen. Bezüglich der Puls¬ 
frequenz ergab sich, dass sie bei Herzkranken im Gegensatz zu 
Herzgesunden im Liegen höher war als im Stehen. Nach Geigel 4 ) 
beträgt die „wahrscheinlichste“ Pulsdifferenz zwischen Stehen und 
Liegen 12 Schläge. Ein Einfluss des Alters auf diese Differenz 
licss sich nicht feststellen. Man hat die Verlangsamung des Pulses 
im Liegen auch durch die dabei eintretende Erhöhung des intra¬ 
kraniellen Druckes erklärt. 

Die Herzprüfung mittels Lagewechsels des Körpers und Beob¬ 
achtung der Pulsdifferenz ist für eine rasche Orientierung über 

1) G. A. Schapiro, lieber den Einfluss der Schwankungen des Blutdrucks 
auf die Funktion des Herzens bei gesunden Personen. Diss. Petersburg 1881. 
Cit. nach Biron (s. u.). 

2) L. Cecconi, Bapporto fra la pressione sanguigna e la frequenza del 
polso nelle varie posi/.ioni del corpo c nelle varie forme morbore. Atti del 
XXI. Congress di Medicina interna 1911. Cit. nach Centralbl. f. Ilerzkrankh. 
1912. S. 310. 

3) Minassian, Einfluss der Körperlage auf die Herztätigkeit. Diss. 
Basel 1895. 

4) (ieigel, Die Pulsfrequenz im Stehen und Liegen. Deutsches Arch. f. 
klin. Med. Bd. 99. S. 26. 


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Ueber die Funktionsprüfung des Herzens. 


109 


die Herzkraft auch heute noch brauchbar. Freilich stehen uns, 
wie wir noch sehen werden, exaktere Methoden zur Verfügung, 
ausserdem ist sie aus naheliegenden Gründen bei Schwerkranken 
nicht ausführbar. 

Bei weitem die Mehrzahl aller Methoden, die zur Funktions¬ 
prüfung des Herzens angegeben wurden, beruhen auf dem Prinzip 
der Anwendung dosierter Muskelarbeit und der Beobachtung der 
hierdurch bewirkten Veränderung des Pulses und Blutdrucks. Hin¬ 
sichtlich der Methodik gibt es hier eine ganze Reihe von Modi¬ 
fikationen, der Grundgedanke ist jedoch immer wieder der gleiche. 
Gräupner 1 ) untersucht mittels Widerstandsgymnastik die Funktions¬ 
änderung bei allmählich ansteigender und genau gemessener körper¬ 
licher Arbeit. Aus diesen Aenderungen zieht er einen Schluss auf 
die individuelle Grösse der Herzleistung. Christ 2 ) lässt die Patienten 
an einem von ihm konstruierten Tretapparat Steigübungen machen. 
Vor dem Versuch wird eine Pulskurve aufgenommen. Dabei muss 
jedoch alles vermieden werden, was schon an sich die Herztätigkeit 
erhöhen könnte, sonst steigt der Puls schon vor Beginn der Arbeit. 
Nunmehr beginnen die Steigübungen des Patienten, unmittelbar 
nach ihrem Aufhören wird wieder eine Pulskurve aufgenommen. 
Bei Kranken zeigt sich schon nach geringer Arbeitsleistung eine 
stark vermehrte Pulsfrequenz, bei Gesunden tritt dies Phänomen 
erst bei grösserer Arbeitsleistung auf. Ausserdem kann man noch 
die Erholung des Herzens durch Pulskurven, die man einige Zeit 
nach dem Aufhören der Arbeit aufnimmt, feststellen. Bei schwerer 
Arbeit dauert es durchschnittlich 10 Minuten, bis die Rückkehr zur 
Norm erreicht ist, bei leichter entsprechend weniger. Kor.czynski 3 ) 
lässt bei seiner Funktionsprüfung Zimmergymnastik treiben und 
studiert deren Einfluss auf Pulskurve und Blutdruck, Madsen 4 ) 
verwendet für die Arbeitsleistung einen Hauser’schen Ergostaten 
oder Armstreckungen mit 2 1 / 2 kg schweren Hanteln oder 10 bis 
15 Kniebeugen oder Aufsitzen und Liegen. In ähnlicher Weise 


1) Gräupner, Die mechanische Prüfung unti Beurteilung der Herzlcistung. 
Berliner Klinik. 174. 

2) Christ, Ueber den Einfluss der Muskelarbeit auf die Herztätigkeit. 
Arch. f. klm. Med. Bd. 53. 

3) Korczynski, Zur Frage einfacher Funktionsprüfling des Herzens. 
Oesterr. Aerztezeitung. 1911. Nr. 23. 

4) Madsen, Norsk Magazin for Laegevid. 1910. S. 829. Cit. nach Central bl. 
f. Herzkrankh. 1911. S. 238. 


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110 


W. Hofmanu, 


muss bei Beck und Selig 1 ) die auf einem Sofa liegende Versuchs¬ 
person sich auf- und niedersetzen, indem sie die durch Eisen¬ 
hanteln beschwerten Hände vorgestreckt hält. Dabei wird der 
systolische und diastolische Blutdruck beobachtet. Aehnlich verfährt 
Stursberg 2 ), der die auf einem Bette liegende Versuchsperson 
beim Beugen und Heben des Hüft- und Kniegelenks ein Gewicht 
von 2 kg 2 Minuten lang heben lässt. Masing 3 ) lässt gleichfalls 
die Versuchsperson im Bette liegen, an dessen Fussende ein Brett 
senkrecht aufgestellt ist. Ueber dieses Brett läuft auf Rollen ein 
Riemen, der mit einem Ende am rechten Fusse befestigt ist, am 
anderen Ende ein Gewicht trägt. Durch rhythmisches Anziehen 
des Beines nach dem Takte eines Metronoms wird dann in der 
Zeiteinheit das Gewicht um eine bestimmte Höhe gehoben. Bei 
M. Herz 4 ) muss der Patient den Vorderarm so langsam wie nur 
möglich gleichmässig beugen und strecken, nachdem man vorher 
den Puls gezählt hat. Nach der Uebung wird wieder der Puls 
gezählt und die Differenz festgestellt. Man wählt immer den rechten 
Arm. Die Bewegungen sollen möglichst langsam sein, damit die 
äussere Arbeit auf ein Minimum beschränkt ist. Herz nennt sie 
daher auch Selbsthemmungsbewegungen. Im allgemeinen ist der 
Puls nach diesen Bewegungen unverändert oder wenig beschleunigt. 
Ist dagegen der Herzmuskel irgendwie affiziert, so tritt regelmässig 
Pulsverlangsamung ein. Regelmässige Beschleunigung findet sich 
bei nervösen Personen. Da die Bewegungen mit gespannter Auf¬ 
merksamkeit ausgeführt werden müssen, so nimmt Herz zur Er¬ 
klärung dieser Erscheinungen einen Einlluss des Centralnerven¬ 
systems an. 

Tornai 5 ) bedient sich bei der Blutdruckmessung der aus¬ 
kultatorischen Methode von Korotkow. Da diese auch sonst bei 
Herzprüfungen öfters angewandt worden ist, so sei ihr Prinzip an 

1) Beck u. Selig, Ueber das Verhalten des systolischen und diastolischen 
Drucks nach maximaler Körperarbeit und seine Bedeutung für die Funktions¬ 
prüfung des Herzens. Prager med. Wochenschr. 19013. Nr. 10. 

2) Stursberg, Lieber das Verhalten des systolischen und diastolischen 
Blutdrucks nach Körperarbeit mit besonderer Berticksichtigung seiner Bedeutung 
für die Funktionsprüfung des Herzens. Areh. f. klin. Med. Bd. 90. S. 548. 

3) Masing, Ueber das Verhalten des Blutdrucks des jungen und bejahrten 
Menschen bei Muskelarbeit. Areh. f. klin. Med. Bd. 74. S. 253. 

4) M. Herz, Eine Funktionsprüfung des kranken Herzens. Deutsche med. 
Wochenschr. 1905. Nr. 6. 

5) Tornai. Beiträge zur Funktionsprüfung des Herzens. Zeitschr. f. klin. 
Med. Bd. 70. 


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Leber die Funktionsprüfußg des Herzens. 


111 


dieser Stelle in Kürze auseinandergesetzt. Man komprimiert die 
A. brachialis vollkommen mit der Manschette eines Riva-Rocci’schen 
oder Sahli’schen Manometers. Lässt man nun mit dem Druck 
langsam nach und auskultiert gleichzeitig die A. cubitalis, so hört 
man bei einer gewissen Druckhöhe Töne auftreten. Man liest die 
Höhe des Manometers in diesem Augenblick als „systolisches 
Maximum“ ab. Die Töne sind zunächst weiter hörbar, verschwinden 
aber dann vollkommen. Damit ist das sogenannte „diastolische 
Minimum“ erreicht. Tornai bestimmt nun zunächst den maximalen 
und den minimalen Blutdruck in Ruhe. Dann soll der Kranke 
eine Arbeit verrichten, die keine Unruhe hervorruft und keine zu 
grosse Aufmerksamkeit erheischt, z. B. im Bette mehrere Male 
aufsitzen, Stösse ausüben u. dergl. mehr. Danach folgt wieder 
die Blutdruckbestimmung. Man bemerkt dann, dass die aus¬ 
kultatorisch wahrnehmbaren Geräusche stärker werden und die ent¬ 
sprechenden Phäsen bei einem höheren Druckwerte beginnen. Nimmt 
hingegen das Geräusch ab und beginnen die einzelnen Phasen bei 
tieferem Druck, so deutet dies auf eine Herzschwäche hin. Tornai 
steigert auch die Herzarbeit durch Einschaltung von Hindernissen 
in den Kreislauf. Wir kommen auf diese Art der Funktionsprüfung 
noch später zu sprechen. Er legt um die Extremitäten Esmarch’sche 
Schläuche oder komprimiert die Bauchaorta. 

Mendelsohn 1 ) benutzt als Mass der Herzfunktion die 
Schnelligkeit der Erholung nach einer gewissen Arbeitsleistung. Er 
untersucht mittels eines Ergostaten, wie gross die Zahl von Kilo¬ 
grammen ist, die ein Herz noch bewältigen kann, wenn es un¬ 
mittelbar nach der Arbeit wieder die normale Schlagzahl aufweisen 
soll. Vorher wird die Pulsdifferenz im Stehen und Liegen er¬ 
mittelt. 

Die Einwirkung der Muskelarbeit auf den Blutdruck wird 
nicht von allenAutoren gleich bewertet. So kommen z.B. Fantus und 
Staehelin 2 3 * * ) zu einem durchaus negativen Ergebnis in dieser Rich¬ 
tung. Maximowitsch und Rieder 8 ) fanden in den ersten 5 Mi- 


1) Mendelsohn, Die Erholung als Mass der Herzfunktion. Kongr. f. inn. 
Med. 1901. 

2) B. Fantus u. Staehelin, Das Verhalten des Blutdrucks beim Men¬ 
schen während der Erholung von Muskelarbeit. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 70. 

3) Maximowitsch u. Rieder, Untersuchungen über die durch Muskel¬ 

arbeit und Flüssigkeitsaufnahme bedingten Blutdruckschwankungen. Arch. f. 

klin. Med. Bd. 46. 


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112 


\V. Hof man n, 


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nuten bei normalem Herzen immer eine Steigerung, dann eine 
Senkung, nach 20—25 Minuten Rückkehr zur Norm. Aehnliche 
Resultate verzeichnet Masing, 1. c. In die Reihe der Methoden, 
die sich der dosierten Muskelarbeit bedienen, gehört auch die bei 
den Militärärzten übliche Untersuchung der Herzfunktion mittels 
einer Anzahl Kniebeugen und der Berücksichtigung der hierdurch 
hervorgerufenen Veränderung des Pulses. 

Eine sehr geistvolle Methode der Herzprüfung, die ebenfalls do¬ 
sierte Muskelarbeit verwendet, stammt von v. Koranyi 1 ). Er be¬ 
nutzt als Indikator für die Wirkung der Arbeit auf das Herz die 
Zusammensetzung des Harnes, und zwar deren Abhängigkeit von 
der Strömungsgeschwindigkeit des Blutes. Nimmt diese ab, dann 
leidet die Ausfuhr der Chloride, nimmt sie dagegen zu, so steigt 
die Chloridausfuhr rasch an. Der Gefrierpunkt des Harnes kann 
als Mass seiner molekularen Konzentration dienen. Somit muss 


unter sonst gleichen Umständen der Quotient 


A 

NaCl 


bei 


einer Ver¬ 


langsamung des Kreislaufes zunehmen, da ja NaCl kleiner wird. 
Diese Verhältnisse wären z. B. bei einer Dekompensation des 
Herzens gegeben. Bei einer Beschleunigung im Krejlauf wird NaCl 


grösser. 


Daher nimmt der Quotient 



Man bestimmt nun 


im Harn des Patienten 


A 

NaCl’ 


lässt ihn dann eine Arbeit verrichten, 


z. B. 10 Umdrehungen am Ergostaten ausführen und untersucht 
den Urin in gewissen Abständen auf die Aenderungen des Ver¬ 
hältnisses ■ Genaueres hierüber siehe auch bei Ritook 2 ). 
NaCl 


Allen Methoden, die sich der dosierten Muskelarbeit zur Herz¬ 
funktionsprüfung bedienen, ist entgegenzuhalten, dass sie an 
Schwerkranken und meist auch an bettlägerigen Patienten nicht 
ausführbar sind. Ferner spielt bei ihnen hinsichtlich des Ergeb¬ 
nisses die Uebung und Gewöhnung eine grosse Rolle. Es ist klar, 
dass ein Herzmuskel dieselbe Arbeit, sobald er sich einmal an sie 
gewöhnt hat, mit einem geringeren Kraftaufwande bewältigen wird. 


1) v. Koranyi, Physiologische und klinische Untersuchungen über den 
osmotischen Druck tierischer Flüssigkeiten. Zeitsehr. f. klin. Med. Bd. 33. 

2; Ritook, Ein Beitrag zur funktionellen Herzdiagnostik. Deutsche mcd. 
Wochenschr. 1909. Nr. 34. 


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l'ebcr die Funktionsprüfung des Herzens. 


113 


Eine dritte Gruppe von Herzprüfungsrnethoden beruht auf der 
Beobachtung der Einflüsse, die gewisse Reflexe auf den Herzmuskel 
ausüben. So hat F. Kraus 1 ) vorgeschlagen, den Hering- 
Kratschmer’schen Reflex zur Herzprüfung zu verwenden. Reizt 
man nämlich die Trigeminusendigungen in der Nase mittels Am¬ 
moniaks oder Chloroforms, so steigt der Blutdruck. Die Puls¬ 
frequenz bleibt annähernd konstant, meist sinkt sie sogar. Bei 
sehr nervösen Individuen steigt die Pulsfrequenz, ebenso treten bei 
solchen Personen häufig Unregelmässigkeiten des Pulses auf. Gleich¬ 
falls zu dieser Gruppe gehören die Reflexe von Abraras und 
Livierato, die Etienne 2 ) eingehender bespricht. Nach Abrams 
tritt bei Reizung der Präkordialgegend durch Abreiben mit einem 
Tuche oder mit Gummi eine Verkleinerung der Herzdämpfung auf. 
Diese Verkleinerung ist bei einem kräftigen Herzmuskel sehr be¬ 
deutend, bei einem schwachen nur gering. Selbstredend muss bei 
dieser Untersuchung rasch und leicht perkutiert werden. Aehnlich 
zeigte Livierato, dass eine Vergrösserung der Herzdämpfung auf- 
tritt, wenn man einige kurze, rasche Schläge in der Mittellinie des 
Abdomens vom Nabel zum Sternum hin ausführt. Diese Ver¬ 
grösserung der Herzdärapfung ist um so geringer, je funktions¬ 
tüchtiger das Herz ist. 

In neuester Zeit ist zur Beurteilung der Herzkraft von beson¬ 
derer Wichtigkeit das Elektrokardiogramm geworden, das uns ja 
unmittelbar die Messung des Aktionsstromes des Herzens gestattet. 
Besonderen Wert hat man hier dem Verlauf der sogenannten Nach¬ 
schwankung beigelegt. Für eine Anwendung im grossen kommt 
es vorläufig nicht in Betracht, da einmal die Apparatur zu kost¬ 
spielig und ferner die Technik zu subtil ist. Näheres über das 
Elektrokardiogramm, speziell bei Aenderung der Herzarbeit siehe 
bei Kraus und Nicolai 8 ), Weitz 4 ). 

Wir kommen nunmehr zu denjenigen Funktionsprüfungen des 
Herzens, die die Herzarbeit in der Weise vermehren, dass sie 
grössere Widerstände in den Kreislauf einschalten. Die ältesten 

1) F. Kraus, Deutsche med. Wochenschr. 1905. S. 1. 

2) G. Etienne, Quelques methodes eliniques d’ctudc de la vaieur du 
coeur. Presse mdd. 46. 

3) Kraus u. Nicolai, Lieber das Elektrokardiogramm unter normalen 
und pathologischen Verhältnissen. Berl. klin. Wochenschr. 1907. Xr. 25 u. 26. 

4) Weitz, Experimentelle Untersuchungen über die Veränderungen des 
Elektrokardiogramms bei Aenderung der Herzarbeit. Deutsches Arch. f. klin. 
Med. Bd. 111. 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1. 3 

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114 


\V. Hof mann 


derartigen Untersuchungen stammen von Schapiro 1 ). In der 
deutschen Literatur waren diese Untersuchungen unbekannt, bis im 
Jahre 1909 Biron darauf hinwies, dass Schapiro die beiden Aa. 
femorales komprimierte und beobachtete, welche Pulsveränderungen 
hiernach auftraten. Er fand dabei, dass sich bei gut funktionierendem 
Herzen die Pulsfrequenz auf derselben Höhe hielt, während sie bei 
schlechtem Herzen nach der Kompression stieg. Die Resultate 
Schapiro’s blieben seiner Zeit sowohl in Russland als auch im 
Auslande unbeachtet. Erst 20 Jahre später kam Katzenstein auf 
Grund von rein experimentellen Untersuchungen vollkommen selb¬ 
ständig zu einer ähnlichen Untersuchungsmethode wie Schapiro. 

Katzenstein beschäftigte sich damals mit Experimenten über 
die Entstehung des arteriellen Kollateralkreislaufs 2 ) und studierte 
zu diesem Zwecke die Wirkung der Unterbindung der Bauchaorta 
auf Herz und Blutdruck 3 ). Hierbei ergab sich, dass bei einer 
Reihe von Versuchstieren, speziell bei Hunden, eine Blutdruck¬ 
steigerung auftrat. Diese konnte nur durch eine vermehrte Herz¬ 
tätigkeit bedingt sein; denn sie blieb auch bestehen, wenn man 
das Vasomotorencentrum durch Rückenmarksdurchschneidung aus- 
schaltcte. Die Blutdrucksteigerung dauerte so lange bis der 
Kollateralkreislauf ausgebildet war. IJeberdies konnte nach Aus¬ 
bildung eines Kollateralkreislaufs, meist erst nach mehreren Mo¬ 
naten, bei den Tieren eine Herzhypertrophie festgestellt werden. 
Bei manchen Tierindividuen, vor allem bei Kaninchen, blieb da¬ 
gegen die Blutdrucksteigerung aus, eine Beobachtung, aus der man 
stets eine Prognose des Versuches stellen konnte. Die Tiere, 
gingen gewöhnlich schon 24 Stunden nach der Aortenunterbindung 
oder etwas später zu Grunde. Die Sektion ergab ein schlaffes und 
diktiertes Herz. Uebrigens fand schon Hering 4 ) bei seinen Unter¬ 
suchungen über die Unregelmässigkeiten des Herzschlages, dass bei 
Kaninchen die Unregelmässigkeiten infolge Widerstandserhöhungen 
sicherer auszulösen waren als beim Hunde. Hering klemmte die 
Aorta am Abgänge der Subclavia ab. 

1) (i. A. Schapiro, Klinische Untersuchungen über den Einfluss der 
Körperlage und der Kompression der peripheren Arterien auf die Herzfunktion. 
Wratseh 1881. Cit. nach Biron (s. u.). 

2) M. Katzen stein, Deutsche Zeitsehr. f. Chir. Bd. 77. 

3) M. Katzenstein, Die Unterbindung der Aorta, ihre physiologische 
und ihre therapeutische Bedeutung. Langcnbecks's Arch. Bd. 76. 

4) Hering. Zur experimentellen Analyse der Unregelmässigkeiten des 
Herzschlages. Pfliiger's Arch. ßd. 82. 


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lieber die Funktionsprüfung des Herzens. 


115 


Katzenstein Übetrug seine im Experiment gewonnenen Er¬ 
fahrungen auf die Klinik 1 ). Er schaltete durch Kompression beider 
Aa. feraorales am Lig. inguinale einen grossen Widerstand in das 
arterielle System ein, und aus der Reaktion des Herzens diesem 
Widerstande gegenüber schloss er auf die Leistungsfähigkeit dieses 
Organs. Die Herzprüfung wird in der Weise ausgeführt, dass wir 
bei dem in Rückenlage befindlichen Patienten zunächst die Puls¬ 
zahl und den Blutdruck mittelst des Gärtner’schen Tonometers 
bestimmen und sodann mindestens 2 l / z Minuten lang beide Aä. fe- 
morales unter dem Leistenbande vollständig komprimieren. Bei 
einem funktionstüchtigen Herzen soll nach dieser Zeit der Blut¬ 
druck steigen und die Pulszahl die gleiche wie vor der Kom¬ 
pression geblieben sein oder noch abgenommen haben. Ist das 
Herz weniger leistungsfähig, so bleibt der Druck entweder derselbe 
wie vor der Kompression, oder er sinkt, ist das Herz noch mehr 
geschwächt, so sinkt der Druck und es steigt die Pulsfrequenz. 

Im weiteren Sinne können wir zur Kategorie der Methoden, 
die die Herzarbeit durch Einschaltung von Widerständen in den 
Kreislauf prüfen, auch die Atraungsprüfung des Herzens rechnen. 
Diese wurde besonders von Albrecht 2 ) in die Diagnostik einge¬ 
führt. Sie stellt — wie sich Albrecht (S. 163) ausdrückt — eine 
Belastungsprobe des Herzens dar und zwar vermittels der grössten 
Blutmenge, die man durch die inspiratorisch ausgedehnte Lunge 
schicken kann. Es ist dies also die ßlutmenge, die dem Fassungs¬ 
vermögen des kleinen Kreislaufs bei dem betreffenden Individnura 
entspricht. Das wichtigste Moment bei allen Atmungsprüfungen 
ist die tiefe Inspiration, die möglichst lange festgehalten werdeu 
soll. Der Druck im Thoraxraum sinkt, die grossen Venen er¬ 
weitern sich, und es strömt infolgedessen eine grössere Blutmenge 
aus der Peripherie herein. So hat zunächst das rechte Herz 
gegen einen grösseren Widerstand zu arbeiten, der vor allem im 
kleinen Kreislauf liegt. Das Herz erhält nach Albrecht einen 
„mechanischen Füllungszuwachs“, der seinerseits wieder auf den 
gesamten Muskel, besonders auf den linken Ventrikel, als physio¬ 
logischer Reiz wirkt. Albrecht studierte nun den Einfluss dieser 


1) Deutsche med. Wochcnschr. 1904. Xr. 22. u. 23. 

2) Albrecht, Die Atmungsreaktion des Herzens und ihre Verwendbarkeit 
bei der klinischen Prüfung der funktionellen Leistungsfähigkeit des Herzens. 
Jena 1910. 

8 * 

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116 


W. Hofmann, 


Inspirationsversuche, die er noch in bestimmter Weise modifizierte, 
auf die Herztöne und den Herzrhythmus. Er fand dabei gewisse 
charakteristische Veränderungen, vor allem auch das Auftreten von 
abnormen Pulsationen. Auf Einzelheiten der Methode hier näher 
einzugehen, würde zu weit führen. Albrecht sieht die Haupt¬ 
vorteile seiner Methode darin, dass sie das Vasomotorensystem, 
das ja sehr labil ist, ausschaltet und das Herz selbst zum Angriffs¬ 
punkt wählt. Wesener 1 ) hat das Albrecht’sche Verfahren nach¬ 
geprüft und bestätigt im allgemeinen dessen Angaben. Auch uns 
erscheint diese Methode recht brauchbar. 

Vor kurzem hat Mosler 2 ) den Atemstillstand und seinen 
Einfluss auf Puls und Blutdruck aufs neue zur Prüfung der Herz¬ 
funktion verwandt. Seine Methode stellt eine Kombination der 
Katzenstein’schen und Albrecht’schen Herzprüfung dar. Bei 
der Inspirationsstellung, die möglichst 25 Sekunden dauern soll, 
wirkt blutdrucksteigernd nicht nur die Vermehrung der Herzarbeit 
durch den Füllungszuwachs im kleinen Kreislauf (s. oben), sondern 
auch die zum Atemstillstand notwendige Muskelanspannung und 
die Kohlensäureanhäufung im Blute. Mosler sah entweder keine 
Reaktion oder eine Steigerung des Blutdrucks oder ein Fallen, 
endlich auch zuerst Steigerung und dann Senkung. Keine Reak¬ 
tion zeigt sich bei gesundem Herzen oder solchem mit guter Kom¬ 
pensation. Eine Steigerung tritt bei hypertrophischem Herzen auf. 
Bei Herzinsufficienz sinkt der Druck, während die Fälle, die nach 
einer anfänglichen Steigerung eine Senkung zeigen, als Grenzfälle 
aufzufassen sind. 

Ich habe im Laufe der letzten Monate die Katzenstein'sche 
Methode an einer Anzahl von Fällen erprobt. Gerade sie kommt 
den natürlichen Verhältnissen am nächsten, denn auch normaler¬ 
weise kommt es bei der Herzarbeit darauf an, ob ein grösserer 
oder geringerer Widerstand im Kreislauf selbst durch die Herz¬ 
arbeit zu überwinden ist. Ferner hat sie den grossen Vorzug, 
dass sie ohne Mühe auch an schwerkranken und bettlägerigen Pa¬ 
tienten auszuführen ist, selbst bei Laparotomierten, bei denen z. B. 
selbst die Atmungsprüfung wegen der damit verbundenen Schmerzen 
nicht gut durchführbar wäre. 

1) F. Wesener, Funktionelle Hciv.prütung nach Albreeht. Dissert. 
Berlin 191*2. 

2) E. Mosler, Der Atemstillstand in tiefer Inspirationsstellung usw. 
Zeitsehr. f. klin. Med. Bd. 78. S. 133. 


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lieber die Funktionsprüfung des Herzens. 


117 


Im folgenden möchte ich versuchen, meine Erfahrungen in 
dieser Richtung hin wiederzugeben. Die bisher veröffentlichten 
Nachuntersuchungen lassen ein klares Urteil nicht zu. Die Autoren 
stehen der Katzenstein'sehen Herzprüfung teils zustimmerd, teils 
ablehnend gegenüber. Vollständig ablehnend verhalten sich Hooke 
und Mende 1 ), sowie Janowski 2 ). Hooke und Mende, die 
50 Fälle untersuchten, nennen die Methode direkt lebensgefährlich, 
was wir durchaus nicht bestätigen können. Wir haben einmal bei 
einem Patienten, den wir wenige Tage nach einer starken Magen¬ 
blutung untersuchten, während der Kompression einen leichten 
Ohnmachtsanfall beobachtet. Selbstredend wurde die Kompression 
sofort unterbrochen. Der Patient erholte sich sofort. Offenbar 
war in diesem Falle die an das Herz gestellte Arbeitsforderung 
noch zu gross. Nach 2 Tagen war auch hier die Herzuntersuchung 
ohne jeden Zwischenfäll auszuführen. Hooke und Mende sind 
ausserdem von Katzenstein selbst widerlegt worden 3 ). Ja¬ 
nowski konnte überhaupt keine Gesetzmässigkeit feststellen, 
Stachel in 4 ) schliesst sich seiner Ansicht an, er hat ebenfalls zu 
viele Ausnahmen gesehen. A. Hoffmann 5 ) nennt die Katzen- 
stein'sche Methode gewaltsam, was nach unseren Erfahrungen 
durchaus nicht der Fall ist, wenn maü sich genau an die ur¬ 
sprünglichen Vorschriften Katzenstein’s hält. 

Diesen Aeusserungen gegenüber stehen eine ganze Anzahl zu¬ 
stimmender Arbeiten. Levy 6 ) konnte die Angaben Katzenstein’s 
durchaus bestätigen, ebenso im grossen und ganzen Fellner und 
Rudinger 7 ), auch Ortner 8 ) äussert sich zustiramend. Biron 9 ) 

1* Hooke und Mende, Ueber die Katzcnstein’sche Methode zurTrii- 
fung der Herzkraft. Berl. klin. Wochenschr. 1907. Nr. 11. 

2) .lanowski, Ueber die Funktionsprüfung des Herzens nach Katzen¬ 
stein und über die dabei beobachteten Veränderungen der Pulskurvc. Wiener 
klin. Wochenschr. 1907. Nr. 16. 

3) Katzenstein, Bemerkungen zu der Arbeit von Hooke und Monde 
us«. Berl. klin. Wochenschr. 1907. Nr. 15. 

4 R. Stachelin, Ueber Funktionsprüfung des Herzens. Korrespondenzbl. 
f- Schweizer Aerzte. 1911. 

5) A. Hoffmano, Funktionelle Diagnostik und Therapie der Erkrankungen 
dos Herzens und der Gefässe. Jena. 

6; Levy, Ueber Kraftmessung des Herzens. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. GO. 

") Fellner und Rudinger, Beitrag zur Funktionsprüfung des Herzens. 
Kerl. klin. Wochenschrift. 1907. Nr. 15 u. 16. 

<>rtner, Funktionelle Herzdiagnostik. Jahreskurse f. ärztl. Fortbildung. 
1910. H. 2. 

9 S. E. Biron, Ueber die klinische Beurteilung einiger Methoden der 
1 ntersuchuni: der funktionellen Herztätigkeit. Wiener klin. Wochenschr. 1909. 
Nr. 35. 


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118 


W. Hof mann, 


hat 450 Fälle nach Katzenstein untersucht. Er fand eine Steige¬ 
rung des Blutdrucks nach der Kompression der Femorales bei ge¬ 
sunden Personen, bei solchen ohne Zeichen von Herzschwäche und 
bei kompensierten Herzfehlern. In manchen Fällen wechselte der 
Herzbefund nach der Kompression je nach dem Verlaufe der 
Krankheit: der Blutdruck stieg bei Besserung des Allgemein¬ 
zustandes, bei Verschlechterung sank er. Es handelte sich in 
diesen Fällen um Herzfehler, Typhus und Pneumonie. Stets wurde 
eine Herabsetzung des Blutdrucks beobachtet bei Erweiterung der 
Aorta, Myocarditis, Gallensteinen, Lungentuberkulose und Influenza. 
Eine Verlangsamung des Pulses fand sich bei gesunden Personen, 
bei Magenhypersekretion, Anämie usw. Wir glauben nicht, dass 
die Krankheiten hier in einem ursächlichen Zusammenhang mit 
dem Herzbefund zu bringen sind, wie dies auch aus unseren spä¬ 
teren Tabellen zur Genüge hervorgeht. In vielen Fällen konnte 
auch Biron keine Gesetzmässigkeit finden. Er kommt zu dem 
Ergebnis, dass die Druck Veränderungen charakteristischer als die 
Pulsveränderungen seien, er empfiehlt aber ebenfalls die Methode 
als sehr brauchbar. Isler 1 ) studierte vor allem den Einfluss der 
Narkose mittels der Katzenstein’schen Methode und fand merk¬ 
würdigerweise, dass weder die Dauer der Narkose noch die Wahl 
des Narkotikums einen solchen bemerken lässt. Dieses Resultat 
steht in vollkommenem Widerspruch zu den Untersuchungen 
Strube’s 2 ) und unseren eigenen. W T ir fanden stets eine wesent¬ 
liche Herzschädigung nach längeren Narkosen. Auf diesen Punkt 
kommen wir noch später zurück. Morandi 3 ) stellte fest, dass 
bei gesunden Individuen die Druckverminderung nach der Kom¬ 
pression nur eine flüchtige sei, dass hingegen auch hier schon 
eine konstante Vermehrung von 2—20 Pulsschlägen auftrete, 
v. Solowzoff 4 ) bestätigt vollkommen die Angaben Katzensteirrs, 
speziell bei fibrinösen Pneumonien. Besonders hervorzuheben ist, 
dass sie Herzschwäche nachweisen konnte in Fällen, wo sonst 
noch keine klinischen Anzeichen dafür vorhanden waren. Es ergab 

1) Isler, Ein Beitrag zur Funktionsprüfung des Herzens nach Katze n- 
stein. Wiener klin. Rundschau. 1908. Nr. 2 u. 3 

2) J.Strubc, Klinischer Nachweis der durch Inhalationsanästhctica ge¬ 
setzten Herzmuskelschädigungen, mit besonderer Berücksichtigung der von 
M. Katzenstein angegebenen Funktionsprüfung des Herzens. Diss. Berlin 1913. 

3) Morandi, Münchener med. Wochenschr. 1908. Nr. 3 

4) v. Solowzoff, Ueber funktionelle Herzstorungen bei fibrinöser Pneu¬ 
monie. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 68. 


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L’eber die Funktionsprüfung des Herzens. 


119 


sich bei ihren Untersuchungen, dass die stärkste Herzschwäche 
2—3 Tage nach der Krisis besteht. Auch die Wirkung der Digi¬ 
talis konnte auf diese Weise sehr genau beobachtet werden, auch 
bei unseren Untersuchungen konnten wir sie genauer verfolgen. 

In neuester Zeit hat Schwering 1 ) die Katzenstein’sche 
Methode an 100 Fällen nachgeprüft und urteilt dahin, dass sie uns 
zweifellos in der Bewertung des Muskelzustandes des Herzens 
einen grossen Schritt vorwärts gebracht hat. 

Die verschiedenen Resultate dieser Autoren sind nun zum 
grossen Teil dadurch zu erklären, dass sie von der ursprünglich 
von Katzenstein angegebenen Untersuchungstechnik nicht uner¬ 
heblich abgewichen sind. Wir müssen zum besseren Verständnis 
der folgenden Erörterungen vorweg nehmen, dass die Katzen¬ 
stein’sche Methode der Herzprüfung bei psychisch sehr erregten 
Individuen versagt, worauf Katzenstein auch selbst schon seiner¬ 
zeit hingewiesen hat. Hieraus ergibt sich mit Notwendigkeit, dass 
wir bei der Untersuchung selbst alles vermeiden müssen, was die 
Psyche des zu untersuchenden Patienten irgendwie stärker alteriert. 
Katzenstein selbst stellte seine Untersuchungen ausschliesslich 
mittels des Gärtner’schen Tonometers an, und auch wir haben 
diesen Blutdruckapparat bei den weiter unten zu besprechenden 
Untersuchungen ausschliesslich beibehalten. Die verschiedenen 
schon genannten Autoren bedienen sich nun bei ihrer Blutdruck¬ 
messung der verschiedensten Methoden, so legt Janowski bei¬ 
spielsweise mehrere Tonometer gleichzeitig an, das Sahli'sehe 
und das Gärtner’sche, Fellner und Rudinger verwenden den 
Riva-Rocci, ebenso z. B. Schwering. Weiterhin haben die ge¬ 
nannten Autoren Aenderungen in der Art der Kompression der 
Arteriae femorales vorgenommen. Während Katzenstein angab, 
dass hierzu nur die digitale Kompression verwendet werden solle, 
benutzen beispielsweise Janowski und Morandi zur Erzielung 
der Kompression die Abschnürung der Extremitäten mittels des 
Esmarch-Schlauches, wobei Janowski die Beine vorher einige 
Zeit lang hochhalten lässt. Es ist klar, dass durch alle diese Mani¬ 
pulationen auch ruhige Patienten erregt werden. Ebenso haben 
wir beobachtet, dass die Anlegung der Gummimanschette um den 


1) Schwering, lieber funktionelle Prüfung des Herzens, mit besonderer 
Berücksichtigung der von M. Katzenstein angegebenen Methode. Dissertation. 
Berlin 1913. 


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120 


W. Hofmann, 


Oberarm beim Recklinghausen’schen und Riva-Rocci’schen 
Apparat stets einen zu hohen Blutdruck infolge der ersten Erre¬ 
gung ergibt. 

Es haftet, wie Sahli 1 ) hervorhebt, allen klinischen Messungen 
des Blutdrucks der Fehler an, dass die Bestimmung einer sta¬ 
tischen Grösse, wie sie ja der Blutdruck darstellt, dabei von dem 
Verhalten des Pulses abhängig ist; in diesem spielen aber neben 
dem statischen Druck auch dynamische und energetische Faktoren 
eine grosse Rolle. Von diesem Gesichtspunkt aus erscheint sogar 
das Gärtner’sche Verfahren, rein theoretisch genommen, am 
meisten einwandfrei. Da es den Blutdruck bekanntlich an den 
Fingern misst, so benutzt es damit eine Stelle im Kreislauf, wo 
durch den fast vollständigen Aufbrauch der Pulsenergie schon 
beinah rein statische Verhältnisse vorhanden sind. Dieses Ver¬ 
fahren wäre somit allen anderen vorzuziehen, wenn nicht eine 
andere Fehlerquelle recht grober Natur hinzukäme, nämlich die 
verschiedene Resistenz der Fingerkuppe, die ja natürlich, je nach 
der Beschaffenheit der Hand, ganz verschieden sein muss. Ver¬ 
gleicht man eine direkte Messung bei Eröffnung einer tiefen Finger¬ 
arterie mit einer Messung nach Gärtner, so findet man, wie 
Müller und Blaucl 2 ) festgestellt haben, einen Fehler von plus 
19 pCt. Das Gärtner’sche Verfahren bestimmt nur den Maximal¬ 
druck, während sich nach Riva-Rocci Maximal- und Minimal¬ 
druck bestimmen lassen. Die Bestimmung des Maximaldrucks bei 
dem Riva-Rocci-Apparat ist wieder abhängig einmal von der 
Energie der Pulswelle und zum anderen von der Breite der Man¬ 
schette. Also auch hier sind recht erhebliche Fehlerquellen vor¬ 
handen. 

Wir glauben nun für unsere speziellen Zwecke der Herzprüfung 
von allen diesen Erörterungen, die ja für die absolute Blutdruck¬ 
messung, d. h. für die Beurteilung des Circulationsapparates nach 
der reinen Blutdruckmessung, ruhig absehen zu dürfen, aus dem 
einfachen Grunde, weil wir es nicht mit einer absoluten Messung, 
sondern mit einer vergleichenden zu tun haben. Wir vergleichen 
ja den Blutdruck vor der Kompression und den nach der Kom¬ 
pression der Femorales, wobei eine etwaige Fehlerquelle stets die¬ 
selbe bleibt. Wollen wir aber die oben aufgcstellte Forderung 

1) Sahli, Lehrb. d. klin. Untcrsuehungsmethoden. 

2) Müller und Blauei, Deutsches Archiv f. klin. Med. 1907. Bd. 91. 


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Ueber die Funktionsprüfung des Herzens. 


121 


erfüllen, dass bei unserer Untersuchung möglichst jede psychische 
Alteration des Patienten vermieden wird, so glauben wir, dass das 
Gärtner’sche Tonometer schon deshalb jedem anderen vorzuziehen 
ist, weil es diese Forderung am besten erfüllt. Das Komprimieren 
der Manschette beim Riva-Rocci-Apparat, sowie bei dem von 
Recklinghausen ruft sehr unangenehme Empfindungen, sogar 
direkten Schmerz hervor, und gerade die Erzeugung von Schmerz 
muss bei allen Manipulationen unserer Herzprüfung vermieden werden. 
Ebensowenig können wir auch die Kompression der Schenkelarterien 
mittels des Esmarch-Schlauches gutheissen. Sie ruft in noch weit 
höherem Masse Schmerzen und eine Alteration der Psyche hervor. 

Wir sind daher der ursprünglich von Katzenstein angegebenen 
Untersuchungstechnik treu geblieben, messen den Blutdruck 
nach Gärtner und komprimieren die Femorales digital. Diese 
Digitalkompression wird in der Weise ausgeführt, dass man sich 
seitlich von dem Patienten aufstellt und mit dem Mittelfinger jeder 
Hand leicht und allmählich komprimiert. Auch hierbei muss jede 
Erzeugung von Schmerz vermieden werden. Der vierte Finger der 
einen, bzw. der Zeigefinger der anderen Hand kontrollieren dabei, 
ob die Kompression vollständig ist. Freilich ist es infolgedessen 
zur Ausführung der Untersuchung notwendig, dass man einen 
Assistenten zur Verfügung hat. Man kann sich jedoch unter Um¬ 
ständen damit behelfen, dass man mit dem Mittelfinger der einen 
Hand die eine Art. femoralis komprimiert und gleichzeitig mit 
dem Daumen derselben Hand die andere. Der vierte Finger kon¬ 
trolliert dabei, wie schon beschrieben, die Vollständigkeit der 
Kompression auf der einen Seite, während man auf der anderen 
Seite mit der zweiten Hand, die ja jetzt vollkommen frei ist, 
wenigstens im Anfang die Wirkung der Kompression nachprüfen 
kann. Bei einiger Uebung kann man dann mit dieser zweiten 
freien Hand den Gärtner’schen Apparat vollkommen bedienen. 
E>er einzige Nachteil dieser Methode besteht darin, dass man sie 
naturgemäss nur bei nicht zu grossem Abstand der Femorales 
durchführen kann. Ausserdem hält die Kontrolle auf der zweiten 
Seite nicht während der ganzen Dauer der Untersuchung an. Wo 
es daher auf möglichste Genauigkeit ankommt, ist eine Assistenz 
nicht zu umgehen. 

Wir haben uns nunmehr auch die Frage vorzulegen, ob denn 
nicht die Atmung das Resultat der Katzenstein ? schen Herz- 


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122 


\V. Hof mann. 


prüfung beeinflusst. Bereits Leyden machte seiner Zeit Katzen¬ 
stein darauf aufmerksam, dass bei tiefer Inspiration der Blutdruck 
sinkt, während er bei starker Exspiration steigt. Es wäre also 
durchaus denkbar, dass schon die Atmung, besonders ein tiefes 
Exspirieren, eine Steigerung des Blutdrucks hervorrufen und uns so 
über den wahren Zustand des Herzmuskels täuschen könnte. Im 
allgemeinen hat man die Erfahrung gemacht, dass oberflächliche 
Atmung den Blutdruck so minimal beeinflusst, dass man diesen 
Faktor praktisch = 0 setzen kann. Es würde also genügen, den 
Patienten aufzufordern, möglichst oberflächlich zu atmen. Wir raten 
indessen hiervon ab. Wir haben die Erfahrung gewonnen, dass 
gerade dann die Patienten erst recht falsch atmen. Wir machen sie 
darum erst gar nicht auf die Atmung aufmerksam, sondern wieder¬ 
holen lieber die Untersuchung mehrfach. Infolge der Gewöhnung 
atmen die Patienten dann schon von selbst in der richtigen Weise. 

Wir sind im einzelnen so verfahren, dass wir zunächst bei 
dem zu untersuchenden Patienten, der vorher eine gewisse Zeit in 
ruhiger Rückenlage verbracht hat, zwei- bis dreimal den Blutdruck 
gemessen haben, diese Werte nennen wir Blutdruck vor der Kom¬ 
pression. Nunmehr wurde der Puls ein- oder mehrere Male eine 
Viertelminute gezählt. Diese mehrmalige Zählung ist besonders 
bei nervösen Patienten von Wichtigkeit, da bei ihnen häufig schon 
vor der Kompression schwankende Pulswerte gefunden werden. Es 
kann in solchen Fällen unter Umständen ein recht erhebliches 
Steigen der Pulszahl nach der Kompression beobachtet werden, 
ohne dass diese Erscheinung auf eine Schwäche des Herzens hin¬ 
deutet. Nunmehr wurden beide Arteriae feraorales meist durch das 
Hemd hindurch allmählich vollständig komprimiert. Im allgemeinen 
hat sich auch uns als Dauer der Kompression eine Zeit von 
2 1 /, Minuten als vollkommen ausreichend erwiesen, um einen Aus¬ 
schlag im Blutdruck als Reaktion auf die Einschaltung des grösseren 
Widerstandes in den Kreislauf zu erhalten. Wir bestimmen ausserdem 
gewöhnlich noch den Blutdruck und die Pulszahl nach einer Kom¬ 
pressionsdauer von 1 Minute, diese Werte sind in den später folgen¬ 
den Tabellen als solche während der Kompression bezeichnet, als 
solche nach der Kompression gelten die nach 2 1 /, Minuten erhaltenen. 

Die Vorteile der Herzuntcrsuchung nach Katzen stein be¬ 
stehen bekanntlich darin, dass wir durch sie im stände sind, uns 
einen Aufschluss über die unmittelbare Kraft des Herzmuskels zu 


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lieber die Funktionspriifung des Herzens. 


123 


verschaffen, und gerade hierauf kommt es an, wenn eine Mehr¬ 
leistung an Arbeit von dem Herzen verlangt wird. Perkussion und 
Auskultation sind keineswegs im stände, uns über den Zustand 
des Herzmuskels selbst zu unterrichten. Es soll nicht geleugnet 
werden, dass ein erfahrener Diagnostiker sich auch aus der Art 
der Herztöne über die Beschaffenheit des Herzmuskels orientieren 
kann. Allein es gibt genug Fälle, wo nach den Ergebnissen der 
Perkussion und Auskultation das Herz anscheinend ganz normal 
ist, und trotzdem, sobald ein Plus an Arbeit vom Herzmuskel 
verlangt wird, z. B. das Ueberstehen einer Narkose, recht unan¬ 
genehme Erscheinungen auftreten. Die folgenden Ausführungen 
dienen nun in erster Linie dem Zweck, die praktische Brauchbar¬ 
keit der Katzenstein’schen Methode darzutun, und gerade hierin 
liegt unseres Erachtens der Kernpunkt der Bewertung einer solchen 
Methode. Welche Resultate gibt sie in der Praxis? Sind diese so, 
dass wir für den Patienten Vorteile daraus ziehen, und können wir 
ihn dadurch vor solchen üblen Zufällen, wie sie bei einer höheren 
Inanspruchnahme des Herzmuskels auftreten, bewahren? 

In keinem Zweig der Medizin ist es von solcher Bedeutung, 
sich über die Leistungsfähigkeit des Herzens ein Bild zu machen, 
als in der Chirurgie. Hier werden infolge des operativen Eingriffs 
in der Narkose plötzlich veränderte Bedingungen für die Herzarbeit 
geschaffen, es werden Gifte in den Körper gebracht, die den Herz¬ 
muskel unmittelbar schädigen, wie das Chloroform. In der Chirurgie 
ist es daher von ganz besonderem Interesse, sich über die Herzkraft, 
insbesondere auch über die Reservekraft des Herzmuskels, über die 
er bei einer geforderten Mehrleistung verfügt, zu orientieren. 

Auf die Nichtbeachtung dieser Tatsachen sind unzweifelhaft 
die bei und nach einer Operation auftretenden Herzkollapse zurück¬ 
zuführen. Wie oft kommt es vor, dass die Operation selbst tadellos 
verlaufen ist, auch die Narkose ist gut vertragen worden, Patient 
fühlt sich ganz wohl, plötzlich stirbt er unter den Zeichen der 
akuten Herzinsufficienz. Die Autopsie ergibt, dass an der Operations¬ 
stelle alles in Ordnung ist. Zuweilen finden wir einen schlaffen, 
braunen Herzmuskel, manchmal aber auch den nicht, und für die 
Erklärung des Todes bleibt uns doch nichts anderes übrig, als zu 
sagen, der Patient ist an seinem Herzen zugrunde gegangen. 

Wir haben an unserer Klinik seit Jahren die Gepflogenheit, 
bei jedem Patienten vor der Operation die Katzenstein’sche 


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124 


W. Hof mann, 


Herzprüfang zu machen. Führt uns eine Untersuchung zu keinem 
klaren Ergebnis, so wird sie ein zweites und ein drittes Mal 
wiederholt. Wir bestimmen nach dem Ausfall dieser Herzunter¬ 
suchung einmal die Art der Narkose. Ist das Herz gut, das 
heisst steigt der Druck und bleibt der Puls nach der Kompression 
derselbe, wie vorher, so geben wir unbedenklich Chloroform, das 
als Narkoticum bezüglich Ruhe des Schlafs dem Aether vorzuziehen 
ist 1 ). Bleibt der Puls, aber auch der Druck, derselbe, was eine 
geringe Schwäche des Herzmuskels anzeigt, so kann man in vor¬ 
sichtiger Weise noch Chloroform geben, gibt aber nach Möglichkeit 
Aether, der ein wesentlich geringeres Herzgift ist. Bei sinkendem 
Druck und gleichbleibendem Puls ist schon ein stärkerer Grad von 
Herzschwäche vorhanden. Wir vermeiden dann Chloroform ganz 
und geben nur Aether. Steigt jedoch der Puls und sinkt der 
Druck nach der Kompression um 10—15 mm Hg, so operieren 
wir in Lokalanästhesie und geben höchstens am Schluss der Ope¬ 
ration etwas Aether, z. B. bei Laparotomien zur Bauchnaht. Sehr 
wichtig sind diese Gesichtspunkte z. B. auch bei Operationen von 
Strumen mit sekundären Herzveränderungen. Wir operieren z. B., 
wie wir dies noch unten genauer dartun werden, auch bei Basedow- 
Strumen in Narkose, wenn die Herzprüfung befriedigend ausgefallen 
ist, dagegen nur in Lokalanästhesie, wenn sich das Herz als schwach 
erwiesen hat. 

Zweitens ist der Ausfall der Herzprüfung für uns massgebend 
hinsichtlich der Grösse und Ausdehnung des operativen 
Eingriffs, vorausgesetzt natürlich, dass uns überhaupt eine Wahl 
möglich ist. Als Beispiel mögen die Operationen bei Magen¬ 
tumoren oder Magenulcera dienen. Hier stellt von den in Betracht 
kommenden Operationsmethoden die Resektion eines Geschwürs 
oder Tumors einen grösseren Eingriff dar, als die Gastroenterostomie: 
die Pylorusausschaltung zusammen mit der Gastroenterostomie ist 
eine stärkere Belastungsprobe für den Organismus und das Herz, 
als die Gastroenterostomie allein. Man wird in solchen Fällen bei 
weniger guten Herzen den kleineren und kürzer dauernden Eingriff 
wählen oder nötigenfalls in zwei Sitzungen operieren, z. B. in der 
ersten nur eine Gastroenterostomie machen, in der zweiten, falls 
es erforderlich ist, die Durchtrennung des Magens und Vernähung 

1) Auch hier wird jedoch die Narkose mit Aether begonnen, da wir eine 
reine Chloroformnarkose niemals an wenden. 


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Uebcr die Funktionsprüfung des Herzens. 


125 


der beiden Enden. Wir werden auch diese Gesichtspunkte weiter 
unten an Hand einzelner Beispiele noch des näheren erläutern. 

Wir kommen nunmehr zu den Resultaten unserer Unter¬ 
suchungen im einzelnen und bringen im folgenden verschiedene 
Tabellen nach Erkrankungen einzelner Organe geordnet, bei denen 
die Herzuntersuchung nach Katzenstein ausgeführt ist. Ist kein 
ausdrücklicher Vermerk vorhanden, so ist in den Tabellen voraus¬ 
gesetzt, dass Perkussion und Auskultation des Herzens, die selbst¬ 
redend auch ausser der Funktionsprüfung auSgeführt sind, nichts 
Besonderes ergeben haben. Wir lassen umstehend die Tabelle I 
folgen. 

Einzelne dieser Fälle bedürfen noch einer gesonderten Be¬ 
sprechung. In Fall 11 wies der Patient vor der Untersuchung 
eine Arhythmie auf, die während der Kompression bei zweimaliger 
Untersuchung schwand: Wir haben dieses Phänomen auch sonst 
noch des öfteren beobachtet. Es handelt sich hierbei offenbar um 
rein nervöse, nicht muskulär bedingte Arhythmien, die bei stärkerer 
Belastung des Herzens prompt verschwinden. Fall 19, 21 und 
24 mögen als Beweise dafür dienen, dass trotz allgemeiner Ent¬ 
kräftung des Organismus das Herz relativ gut funktionieren kann. 
Es handelte sich in allen diesen Fällen um hochgradige Pylorus¬ 
stenosen, teils durch Ulcera, teils durch Carcinom bedingt. Trotz¬ 
dem haben wir im Fall 19 ein Steigen des Blutdrucks, wenn auch 
nur von 60 auf 63, in Fall 21 hielt sich der Blutdruck ungefähr 
auf dem Mittelwert, d. h. die Insufficienz des Herzens war nur 
gering, und in Fall 24 stieg der Blutdruck ebenfalls. Der Puls 
blieb in allen diesen Fällen der gleiche, die Patienten überstanden 
demgemäss die zum Teil recht ausgedehnten Eingriffe, in 
Fall 19 wurde z. B. Gastroenterostomie und Pylorusausschaltung 
ausgeführt, recht gut, d. h. es traten auch in den ersten Tagen 
nach der Operation keinerlei Symptome von Herzschwäche auf. 
Auch in Fall 24 wurden Gastroenterostomie und Pylorusausschaltung 
ausgeführt, da makroskopisch nicht zu entscheiden war, ob es sich 
um Carcinom oder Ulcus callosum handelte und die Anamnese 
mehr für Ulcus sprach. Der Patient überstand den Eingriff, der 
zudem noch in Narkose ausgeführt wurde, recht gut. Im 
Fall 26 handelte es sich gleichfalls um einen sehr kachektischen 
Patienten mit deutlich sicht- und fühlbarem Magentumor. Am Cor 
wie umstehend angegeben leises systolisches Geräusch und Arhythmie. 


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126 


W. Hofmann, 


Tabelle I. Erkrankungen des Magens nnd Duodenums. 




Blutdruck 


Puls 



Nr. 

Klinische 

Diagnose 

i 

vor 

währ. 

nach 

vor 

währ. 

nach 

Bemerkungen 


Kompression 

Kompression 


1 

Ulcus ventriculi. 

75, 75 


85 

1 66,66 

66 

66 

— 

2 

Myom d. Magens. 


70 

80 

66, 66 

66 

60 

— 

3 

Pylorusstenose. 

M lyifg-rly 

Kg 

130 

140 

78, 78 
108, 108 

78 

108 

78 

108 

Sehr nervöse Patientin. 

4 

Ulcus ventriculi. 



80 

72, 72 

72 

72 

— 

5 

Ulcus duodeni. 


j 85 

90 

78 

78 

78 

— 

6 

do. 


! 120 



108 


— 

7 

Ulcus ventriculi. 

45 

j 45 

55 

42,48 

48 

48 

Alter Spitzenkatarrh rechts. 

8 

do. 

130, 125 

110 

115 i 



60 

— 

9 

do. 

135, 140, 
140 

' 135 

135 


96 

96 

1 

Patient ist erregt. 

10 

Gastritis chronica. 


120 

125 ! 



■ 

— 

11 

Ulcus ventriculi, 
Volvulus chro- 


105 

| 



102 

■ 

Puls arhythmisch, sonst keirj 
Besonderheiten am Cor. Wal;- 


nicus des Darras. 


100 

112 

78,78 

84 

j 78 

rend d. Kompression schwär. : 
die Arhythmie bei bei<1 e: 
Untersuchungen 

12 

Ulcus ventriculi. 


85 

85 

96, 96 

96 

96 

— 

13 

Gastritis anacida. 


95 

95 

66, 66 

66 

66 

— 

14 

Pyiorospasraus 
ohne organische 
Grundlage. 




72, 72 

78 

78 

Sehr nervöse Patientin (s. a. u 

15 

Ulcus ventriculi. 

100, 90, 95 

85 

90 

; 72,72 

72 

72 

— 

16 

Gastritis anacida. 

97, 100, 
100 

j 110 

105 

66, 66 

66 

66 

i 

i 

— 

17 

Ulcus ventriculi. 

100, 95, 90 

90 

90 

78, 78 

72 

! 72 

— 

18 

Ulcus duodeni. 

a) 90, 90 

b) 90, 90 

100 

100 

100 

105 

72,72 
78, 78 

72 

78 

j 72 
! 78 

— ■ 

19 

do. 

60, 60 

60 

63 

84 

84 

84 

Vollkommene Pylorusstenose. 
Pat. in sehr reduziertem Er¬ 
nährungszustand. 

20 

Ulcus pepticum 
jejuni. 



50 

66 

66 


— 

•21 

Ulcus ventriculi. 


95 


96 

96 

96 

Vollkommene Pylorusstenose 
Pat. sehr abgemagert ul: 
ausgedürstet. 

22 

do. 




92, 92 

88 

88 



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lieber die Funktionsprüfung des Herzens. 


127 


Tabelle I. (Fortsetzung.) 




Blutdruck 

i 

Puls 



Xr. 

Klinische 

Diagnose 

i 

vor ' 

währ. 

nach 1 

I 

vor 

i 

währ. 

i 

nach 

Bemerkungen 











Kompression 

Kompression 


23 

Ulcus ventriculi. 

110, 110, 

100 ' 

100 

108,108 

108 ; 

118 

Sehr debile Pat. Massige Ar- 



110 






teriosklerose (s. a. u.). 

24 

Carcinoma ven- 

a) 90. 90, 

90 1 

95 

72, 72 

72 | 

72 

Massige Arteriosklerose. Voll- 


triculi. 

90 

b) 90, 92, 
90 

a) 105, 

92 

98 

, 72,72 

72 

72 

! 

kommene Stenose des Py- 
lorus (s. a. u.). 

23 

do. 

120 

120 

| 108,108 

i 

90 

90 

Pat. in sehr elendem Zustand. 



120. 120 


j 

i 



Vollkommene Pylorusstenose. 



b) 125,130 

130 

130 

72, 72 

72 

78,90 

Einmal Hämatemesis. 


do. 

a) 70, 70 

70 

70 

60, 54, 54 

54 

i 60 

Pat. sehr kachektisch. Cor: 



b) 75, 80, 

85 

85 

60, 60, 60 

60 

[ 60 

Töne dumpf u. leise, an der 



80. 75 





1 

Spitze ein systol. Geräusch. 



c) 70, 70 

72 

75 

78, 78 

76 

78 

Puls arhythmisch (s. a. u.). 

27 

do. 

80, 80, 80 

80 

80 

102, 102 

102 

102 

— 

2$ 

PajQcreatitis chro¬ 

a) 105, 

! 105 

95 

108, 108 

108 

108 

Pat. sehr heruntergekommen, 


nica, mechanische 

105, 105 


. 




vollständig ausgedürstet. Cor.: 


Pylorusstenose. 

b) 108, 

100 

100 

92, 92 

96 

96 

Töne leise und dumpf. Sonst 


110,110 






o. B. (s. a. u.). 


Trotzdem musste nach dem Ergebnis der dreimaligen Untersuchung 
das Herz funktionell als gut bezeichnet werden, da der Puls nie 
stieg und der Druck sich teils auf derselben Höhe hielt, teils 
sogar um 5 mm anstieg. Bei der Operation wurde die Resektion 
des grossen Tumors ausgeführt, sie erstreckte sich auf mehr als 
den halben Magen, Patient hatte darnach keinerlei Zeichen von 
Herzschwäche. Im Fall 28 handelte es sich um einen 53jährigen 
Patienten mit der seltenen Affektion einer chronischen Pankreatitis, 
bei dem vorJahresfrist die Cholecystojejunostomie ausgeführt worden 
war. Seit 6 Wochen hatte Patient die Symptome einer allmählich 
zunehmenden Pylorusstenose, die, wie sich bei der Operation her¬ 
ausstellte, rein mechanisch durch Druck des verhärteten Pankreas 
auf das Duodenum bedingt war. Patient war sehr herunter¬ 
gekommen. Wie die Herzuntersuchung zeigt, sank der Druck bei 
beiden Untersuchungen um 10 mm, bei der zweiten stieg auch der 
Puls um 4 Schläge an. Patient wurde 1 Tag durch Wasser¬ 
einläufe und Digitalis vorbereitet. Am nächsten Tage wurde unter 
Lokalanästhesie die Gastroenterostomie ausgeführt, nach der sieh 
der Patient ausgezeichnet erholte, ohne irgend welche Symptome 


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128 


W. Hofmann, 


von frequentem Pulse oder dergleichen mehr. Sehr lehrreich von 
ähnlichen Fällen dürfte noch der folgende Fall 29 sein. Es 
handelte sich dabei um einen'40jährigen Patienten, bei dem vor 
Jahresfrist wegen eines traumatischen Ulcus ventriculi, das eine 
vollkommene Pylorusstenose hervorgerufen hatte, die hintere 
Gastroenterostomie angelegt worden war. Patient hatte allmählich 
die Symptome des chronischen Circulus vitiosus bekommen, der, wie 
sich später herausstellte, dadurch bedingt war, dass der Pylorus 
wieder wegsam geworden war. Patient war aufs äusserste her¬ 
untergekommen und geschwächt und bot einen sehr traurigen An¬ 
blick dar. Auch die zunächst vorgenommene zweimalige Herz¬ 
untersuchung zeigte diese Schwäche im Sinken des Druckes und 
Steigen des Pulses. 



Blutdruck 


Puls 



vor 

während 

nach 

vor während 

nach 


Kompression 


Kompression 


a) 100, 

100, 100 

85 

85 

90, 90 90 

90 

b) 90, 

90 

85 

75 

90, 90 96 

96 


Patient erhielt nun subkutane Kochsalzinfusionen und reichlich 
Digitalis. Der Erfolg auf das Herz machte sich bald geltend, 
während bei den ersten Untersuchungen beidemal der Druck um 
15 mm gesunken war und einmal eine Pulssteigerung von 6 zu 
verzeichnen ist, betrug die Drucksenkung schliesslich nur noch 
5 und der Puls blieb gleich, wie aus den folgenden Untersuchungen 
ersichtlich ist: 

Blutdruck Puls 



vor 

während 

nach 

vor 

während 

nach 



Kompression 


Kompression 


c) 90, 

90 

85 

85 

96, 96 

96 

102 

d) 90, 

90 

90 

90 

90, 90 

90 

90 

e) 90, 

90 

90 

85 

90, 90 

90 

90 


Die in Lokalanästhesie vorgenommene Pylorusausschaltung 
Überstand Patient glatt. Endlich bedarf noch einer besonderen 
Besprechung Fall 23, der ebenfalls beweisend für die Richtigkeit 
der Herzuntersuchung, diesmal im negativen Sinne, ist. Die 
56jährige Patientin liess sich wegen eines schon jahrelang be¬ 
stehenden Magenleidens in die Klinik aufnehmen; durch die 
Röntgenuntersuchung war ein grosses penetrierendes Ulcus fest¬ 
gestellt worden. Sie befand sich in geschwächtem Zustande, 


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Ucber die Funktionsprüfung des Herzens. 


129 


ausserdem bestand massige Arteriosklerose, sonst keine Herz¬ 
veränderung. Die Funktionsprüfung ergab ein Sinken des Druckes 
um 10 mm und ein Steigen des Pulses um 10. Gemäss unseren 
oben skizzierten Grundsätzen wurde die Operation in Lokal¬ 
anästhesie vorgenommen, es ergab sich dabei ein tiefes, krater¬ 
förmiges Geschwür, von der Rückwand des Magens in die Leber 
durchgebrochen, das in hohem Maasse zur Resektion geeignet ge¬ 
wesen wäre. Mit Rücksicht auf den Herzbefund wurde jedoch 
von diesem grösseren Eingriff abgesehen und nur die hintere 
< iastroenterostomie ausgeführt, der ganze Eingriff dauerte etwas 
über 1 Stunde. Der Puls betrug nach der Operation 120—124. 
Am 2-. Tage nach der Operation bekam Patientin morgens einen 
schweren Herzkollaps. Sie verfiel sichtlich, der kaum fühlbare 
Puls betrug 150—160. Es gelang, sie mit Herzmitteln über den 
Kollaps hinwegzubringen, der Puls betrug schliesslich nach 3 Tagen 
wieder 110—120. Am 10. Tage nach der Operation bekam Patientin 
eine Bronchopneumonie, der sie dann erlag. Der Herzkollaps 
konnte nach der ersten vor der Operation vorgenommenen Unter¬ 
suchung nicht überraschen. Darin sehen wir den Hauptvorteil 
der Methode, dass wir von solchen Kollapsen nicht überrascht 
werden. Wir sind daher in der Lage, besser eine Prognose zu 
stellen und das Herz durch Digitalis vor der Operation schon zu 
beeinflussen. 

Fall 33 und 44 zeigen ein Sinken des Druckes, in Fall 46 sinkt 
der Druck vorübergehend nach der Kompression. In diesen Fällen 
handelt es sich um chronische Potatoren. Schon Katzenstein 
hat in seiner ersten Publikation darauf hingewiesen, dass dieser 
Befund ohne pathognomonische Bedeutung ist. Wir geben in 
solchen Fällen unbedenklich mehr Chloroform, zumal der Aether 
die Patienten sehr aufregt und das Herz hierbei ohnedies an Gifte 
gewöhnt ist. Nicht ganz so harmlos ist das Sinken des Druckes 
in Fall 50 zu bewerten, wo es sich um chronischen Nikotinabusus 
handelt. Wir haben auch hierbei wiederholt ein Sinken des Druckes 
beobachtet und gefunden, dass Chloroform in solchen Fällen möglichst 
zu vermeiden ist. Fall 54 zeigt erhebliche Druck- und Puls¬ 
schwankungen, die jedoch wegen der Nervosität des Patienten mit 
Vorsicht zu bewerten sind, wir werden hierauf noch später bei 
Besprechung der Herzneurosen zurückkommen. Erwähnenswert ist 
bei diesem Falle noch das Schwinden der Arhythmie, die anfangs 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104 . Heft 1 . 9 


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130 


\V. Hofrnann, 


Tabelle II. Erkrankungen des Darms and der Gallenblase. Hernien. 




Blutdruck 


Puls 



Nr. 

Klinische 

Diagnose 

vor 

währ. 

i 

| nach 

vor 

währ. 

| nach 

Bemerkungen 


Kompression 

I Kompression 


30 

Carcinoma recti. 

110, 115 

115 

1 120 

1 72,72 

72 

72 


31 

Herniainguinalis, 
H. urabilic. 

105,110 

105 

120 

! 84,84 

1 

84 

84 

— 

32 

Hämorrhoiden. 

120, 135, 
122 

135 

* 140 

84, 96, 90 

i 

84 

84 

Pat. sehr aufgeregt, wie sein \ 
der schwankende Puls v: 
der Kompression zeigt. 

33 

Hernia epi- 
gastrica. 

a) 105,100 

b) 90, 95 

105 

95 

95 

95 

I 72.72 
72, 72 

72 

72 

72 
! 78 

Chronischer Potator (s. a. u. . 

34 

Appendicitis chro¬ 
nica. 

95, 95, 100 

110 

110 

78, 78 

78 

78 

— 

35 

Hämorrhoiden. 

95, 90,90 

90 

, 90 

78, 78 

78 

78 

— 

36 

Postoperative 

Hernie. 

120, 120 

120 

125 

72 

72 

i 

72 

— 

37 

Hernia epi- 
gastrica. 

132,132 

145 

145 

i 78,78 

78 

78 

— 

33 

Appendicitis 

chronica. 

90, 95, 95 

95 

105 

66, 66 

66 

66 

— 

39 

Hernia epi- 
gastrica. 

75, 75 

75 

85 

48, 54, 54 

54 

: 54 

i 

— 

40 

Hernia inguinalis. 

75, 80, 90 

90 

105 

72. 72 

72 

72 

— 

41 

Appendicitis 

chronica. 

79, 75, 

80, 75 

85 

90 

78, 66, 66 

72 

72 

— 

42 

Postoperative 

Hernie. 

95,95,100 

102 

105 

60, 60 

54 

. 

54 

— 

43 

Appendicitis 

chronica. 

100, 90, 85 

85 

90 

78, 78 

78 i 

78 

— 

44 

Hernia epi- 
gastrica. 

100, 90, 85 

85 

75 

60, 60 

60 

60 

Chronischer Potator (s. a. u. . 

45 

Appendicitis 

chronica. 

100, 105, 
100 

100 

110 

66, 66 

66 ; 

66 

— 

46 

Carcinoma recti. 

75, 70, 70 

60 

70 

60, 60 

60 

60 

Massiges Potatorium (s. a. u. \ 

47 

Hernia epi- 
gastrica. 

85, 90,85, 
100 

90 

85 

60, 60 

60 

j 

60 

Artei iosklerose. 

48 

Hämorrhoiden. 

105, 110, 
110 

105 

110 

72 

72 i 

72 

— 

49 

Hernia cruralis. 

110,115 

130 

135 

72 

72 

72 

Starke Adipositas. 

50 

Hämorrhoiden, 
Tabes dorsalis. 

110, 100, 
105, 105 

95 

92 

90, 90 

90 | 

i 

90 

Starker Raucher, 20 — 25 Ciga¬ 
retten pro die (s. a. u.). 

51 

Hernia epi- 
gastrica. 

75, 75, 75 

75 

75 

84, 84 

84 ' 

84 

— 

52 

Appendicitis 

chronica. 

90, 85, 80, 
85 

90 

95 

80 

80 

80 

-—• 

53 

Hernia inguinalis. 

100, 100, 
100 

100 

105 

60, 60 

60 

60 

Vor 3 Jahren Gelenkrheuma¬ 
tismus. Systol. Geräusch rv 
der Mitralis. 

54 

do. 

110. 115, 
110 

100 

105 

76, 76 

i 

80 

84 

Leichte Arhythmie, die bei * 
Kompression schwindet. Ktwv 
nervöser Patient (s. a. u.;. 


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Ueber die Funktionspriifung des Herzens. 


131 


Tabelle II. (Fortsetzung.) 




Blutdruck 


Puls 



Xi. 

• 

Klinische 

Diagnose 

vor 

währ.; nach 

vor 

währ. 

i 

nach 

i 

Bemerkungen 











Kompression 

I Kompression 


«j5 

Cholelithiasis, 

a) 190, 

190 

185 

96, 96 

96 

96 

Dilatation u. Hypertrophie des 


Schnunpfniere. 

195,195 
b) 1 f»5, 
165,165 

165 ; 

165 

90, 90 

90 

90 

. linken Ventrikels. Starke 
Accentuation des 2. Aorten¬ 
tons. Puls sehr gespannt. 



c) 160,165, 

165 

165 

90, 96, 90 

90 

90 



165,165 







Cholelithiasis. 

95, 110, 

115 

110 

54, 54 

| 

54 

54 

— 



105 






oT 

do. 

85,85 

1 85 

, 95 

' 84,78 

72 

72 

— 

0* 

Carcinoma coli. 

a) 145, 

145 

155 

78, 78 

78 

92 

Massige Arteriosklerose. Herz¬ 



147,150 
b) 140,140 

145 

140 

, 

90, 90 

90 

90 

töne rein, etwas accentuiert. 
Pat. ist 70 Jahre alt (s. u. a.). 



c) 145, 150 

147 

155 

78, 7S 

78 

92 

;>9 

Himorrhoiden. 

90, 90 

85 

85 

108 

96 

90 

Herzgrenze normal, Töne rein. 
Mit 11 Jahren Typhus. Wäh¬ 
rend der Kompression tritt 
Arhythmie auf. Starker Neur¬ 
astheniker (s. a. u.). 

60 

Penproktitischer 

100,100, 

105 

100 

76 

68 

68 

— 


Abscess. 

105 


1 1 

■ 


, 




bestand, während der Kompression. In Fall 58 handelt es sieh 
um einen 70jährigen, sonst gesunden Patienten mit einem grossen 
Coloncarcinom, das Stenosenerscheinungen machte. Es fand sich 
bei der Laparotomie schon ein mässiger Ascites, und dieser Fall 
bestätigte die auch sonst gemachte Erfahrung, dass in Fällen von 
Magen- und Darmcarcinom der schlechte Herzbefund schon vor 
der Operation die anatomische Inoperabilität des Tumors anzeigte. 
Mit Rücksicht darauf, dass der Puls zweimal (cf. a und c) um 
14 gestiegen war, wurde die Operation in Lokalanästhesie aus- 
gefiihrt und nur eine Enteroanastomose gemacht. 

Im Fall 59, wo wir es mit einem Neurastheniker zu tun 
haben, sank der Druck um 5 und trat während der Kompression 
Arhythmie auf. Der Puls setzte alle 3—4 Schläge aus. Die 
Arhythmie hielt auch nach dem Auf hören der Kompression noch 
eine Weile an, um schliesslich wieder ganz zu verschwinden. Hier 
möchten wir trotz der Neurasthenie des Patienten, zumal wir oben 
gesehen haben, dass im allgemeinen eine nervöse Arhythmie während 
der Kompression schwindet, doch glauben, dass das Herz funktionell 

!>* 


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132 


W. Hofmann, 


nicht intakt ist. Patient hatte einmal einen Typhus überstanden, 
der möglicherweise eine Schwächung des Herzmuskels zurück¬ 
gelassen hat. Er wurde daher auch nur mit Aether narkotisiert. 


Tabelle III. Krkrankungen der Mamma. 


Nr. 

Klinische 

Diagnose 

Blutdruck 

Puls 

Bemerkungen 

vor währ. 

nach 

vor 

wiihr. 

i nach 


Kompression 

Kompression 


61 

Carcinoma 

i i 

a) 125, 115 

112 

96, 90, 96 

96 

102 

Sehr ausgedehntes Carcinora. 


mammae. 

120, 120 








b) 110,115, 122 

120 

96, 96 

96 i 

96 




130,125 






02 

do. 

160,160 160 

160 

90, 90 

84 1 

84 

— 

63 

do. 

95,95 95 

105 

138, 138. 

138 

138 

Sehr erregte Patientin. 





138 




64 

do. 

70. 70, 70 70 

75 

72, 72 

72 

72 

— 

65 

Mastitis chronica 

100, 105, 100 

105 

66, 66 

66 

66 

— 


intersti tialis. 

105 






66 

Mastitis chronica 

125, 130, 140 

150 

72, 72 

72 

! 72 

Etwas erregte Patientin. 


fibrosa. 

120,125 







Aach der ersten Untersuchung des Falles Öl wäre das Herz 
funktionell als schlecht zu bezeichnen, da der Puls um 6 stieg 
und der Druck von einem Mittelwert von 122 auf 112 sank. Wie 
gewöhnlich verlassen wir uns bei einem derartigen Ergebnis niemals 
auf eine Untersuchung. Bei der zweiten Untersuchung blieb der 
Puls derselbe und der Druck hielt sich auf dem vor der Kom¬ 
pression gefundenen Mittelwerte von 120. Der sehr ausgedehnte 
Eingriff blieb ohne Folgen auf das Herz. 

Die in Tabelle IV aufgeführten Fälle dürften wohl mit das 
meiste Interesse beanspruchen, im allgemeinen galt es wohl bisher 
als Regel, dass ein vorhandener Herzklappenfehler eo ipso eine 
Kontraindikation gegen Chloroform bilde. Wie Fall 71 z. B. zeigt, 
kann trotzdem das Herz funktionell durchaus intakt sein. Auch 
in Fall 73, wo es sich gewiss um eine schwere Ilerzveränderung 
handelt, ist das Herz funktionell noch gut. Besonders interessant 
dürfte auch Fall 74 sein. Trotz der schweren Herzveränderungen, 
es handelte sich um laute Geräusche, systolisch und diastolisch 
an der Mitralis, sowie Dilatation usw., ist dieses Herz funktionell 
relativ gut, was sich ja schon an der Kompensation zeigt. Es 
waren keinerlei Stauungserscheinungen vorhanden. Die Kompensation 


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c^i co 



Ueber die Funktionsprüfung des Herzens. 133 

Tabelle IV. Erkrankungen des Herzens (inkl. Strumen und Neurosen). 


Klinische 

Diagnose 


Blutdruck 

Puls 

vor währ, nach 

vor währ, nach 

Kompression 

Kompression 














134 


\V. Hof mann, 


Im Anschluss hieran sei nun auch die Untersuchung bei nervösen 
Patienten besprochen. 

Als Beispiel diene Fall 75. Hierbei zeigen sowohl Puls als 
auch Blutdruck schon vor der Kompression erhebliche Schwankungen, 
ausserdem war der Puls schon vor der Kompression arhythraisch. 
Patient zeigte auch sonst Erscheinungen einer grossen Labilität 
des Gefässtonus, wie die starke Dermographie beweist. Kommt 
es in solchen Fällen auf grössere Eingriffe und somit auf eine 
exakte Untersuchung an, so kann man auch hier in den meisten 
Fällen durch eine mehrmalige Untersuchung eine Gewöhnung des 
Patienten erreichen und auf diese Weise die Schwankungen des 
Gefässtonus ausschalten. In seltenen Fällen kann man allerdings 
bei solchen Personen nicht zum Ziele gelangen. Es würde zu weit 
führen, deswegen den Wert der Methode zu unterschätzen, wie es 
Klemperer tut. Denn es gibt keine funktionelle Untersuchungs¬ 
methode (Magensaftuntersuchung, Nierenuntersuchung), bei der nicht 
die Psyche des Patienten Fehlerquellen bedingt. Klemperer 1 ) 
ist der Ansicht, dass die Reaktion nach der Kompression nicht die 
Leistungsfähigkeit des Herzens allein anzeigt, sondern überhaupt 
die Anpassungsfähigkeit des Gesamtkreislaufes. Bei psychisch er¬ 
regbaren Personen mag allerdings das Untersuchungsergebnis durch 
die starken Einflüsse von seiten des Gefässapparates beeinträchtigt 
werden, wie wir ja oben gesehen haben, doch möchten wir glauben, 
dass nach dem Ausfall der experimentellen Untersuchungen Katzen- 
stein’s über die Entstehung des Kollateralkreislaufes im allgemeinen 
doch das Herz allein an der Blutdrucksteigerung beteiligt ist. 

Im Fall 77 handelte es sich um einen Patienten, der schon 
seit Jahren an Herzneurose litt. Er hatte beim Treppensteigen 
leichte Atembeschwerden, ausserdem bot er die Symptome einer 
starken Neurasthenie, u. a. auch starke Dermographie. Auskulta¬ 
torisch und perkutorisch nichts Besonderes am Herzen. Dieser 
Patient hatte bei einer geringfügigen Augenoperation, die unter 
Cocainisierung vorgenommen wurde, einen schweren Kollaps, so 
dass er vollkommen pulslos dalag. Die Herzuntersuchung, die 
einige Wochen später vorgenommen wurde, ergab, dass der Druck 
um 10 mm nach der Kompression sank, somit ein Zeichen von 
Insufficienz des Herzmuskels. Patient hatte als Kind eine Diphtherie 

1) F. Klemperer, Zar Methodik und Bedeutung der Pulsdruckmessung. 
Deutsche med. Wochcnschr. 1907. Nr. 23. 


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L’eber die Funktionsprüfung des Herzens. 


135 


überstanden, möglicherweise bildet diese die Ursache. Die zweite 
Operation eines Chalazions wurde im Aetherrausch vorgenommen. 
Der Puls wurde dauernd kontrolliert, er wies zeitweise eine deut¬ 
liche Arhythmie auf, die aber bald wieder verschwand. Die un¬ 
mittelbar nach der Operation vorgenommene Herzuntersuchung 
(siehe 77 b) ergab keine Drucksenkung mehr; auch der Puls blieb 
vollkommen gleich. 


Tabelle V. Yaria. 


\r. 

Klinische 

Diagnose 

Blutdruck 

vor wälir. 

nach 

F 

vor 

*uls 

währ. 

nach 

Bemerkungen 

Kompression 

Kompression 

TS 

Knieverletzung. 

70,70 

70 

70 

72, 72 

72 

72 


79 

Weichteilsarkom am 

68,68 

68 

70 

90, 90 

90 

90 

— 


linken Oberschenkel. 








SO 

Knieverletzung. 

90, 90, 90 

90 

100 

66 

66 

66 

— 

81 

Ren mobilis. 

a) 85, 85 

75 

75 

78, 78 

72 

78 

Sehr nervöse Patientin. 



b) 75, 75 

82 

82 

66,66 

60 

66 



Ren mobilis u. inter¬ 

105, 110, 

100 

105 

72, 72 

72 

72 

— 


mittierende Hydro- 

105 








nephrosis. 








83 

Retroilexio uteri. 

80,80 

83 

90 

78, 78 

78 

78 

— 

84 

Ulcus cruris. 

90, 85,80 

80 

85 

78, 78 

78 

78 

— 

S.) 

Varicen. 

95, 95 

105 

105 

84,84, 78 

78 

78 

Sehr erregte Patientin. 

8»; 

Halux valgus. 

95, 95 

95 

95 

72, 72 

72 

72 

— 

*7 

Varicen. 

85, 85 

89 

85 

60,60 

| 60 

60 

— 

>8 

Diabetes mellitus, 

135, 135, 

150 

i 150 

84,84 

84 

84 

Stark accentuierter zweiter 


Adipositas, Arthritis 

140 




! 


Aortenton. 


urica. 








89 

Lumbago. 

90,90, 90 

! 95 

98 

60, 60 

60 

l 60 

— 

90 

Perihepatitis 

90, 85,85, 

! 90 

95 

80, 80 

1 80 

80 

— 


(Operationsbefund). 

85 

f 







Von diesen Fällen sei nur noch auf Nr. 81 und 85 hingewiesen, 
wo es sich wiederum um erregte Patienten handelte. Hierbei ist 
nun noch ein Symptom zu beachten, das ist das Verhalten des 
Pulses nach der Kompression. Würde der Puls in solchen Fällen 
steigen, so wäre dies kein Beweis für eine Insufficienz des Herzens. 
Hingegen ist das Gleichbleiben des Pulses nach der Kompression 
oder gar die Abnahme der Schlagzahl wohl ein Beweis für ge¬ 
nügende Leistungsfähigkeit- des Herzens. Wir möchten bei dieser 
Gelegenheit noch auf ein Symptom im Verhalten des Pulses ein- 
gehen, nämlich auf die auch von uns in vielen Fällen beobachtete 


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136 


W. Hof mann. 


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Abnahme der Pulszahl während und nach der Kompression. Im 
allgemeinen nimmt man an, dass die nach einer ßlutdrucksteigerung 
beobachtete Verminderung der Pulszahl auf einer Erhöhung des 
intrakraniellen Druckes beruht. Ob dem wirklich immer so ist, 
steht jedoch nicht fest. Zum Beispiel konnten Filehne und Biber¬ 
feld l ) bei Kaninchen nach Aortenkompression trotz starker Steigerung 
des Blutdruckes keine Verminderung der Pulszahl beobachten. Die 
in anderen Fällen bei Blutdrucksteigerung beobachtete Abnahme 
der Pulszahl erklären sich diese Autoren so, dass sie eine Dehnung 
der Hirngefässe annehmen, diese nehmen dann einen grösseren 
Raum ein und erhöhen so den intrakraniellen Druck. Auch Ilowell 2 ) 
nimmt an, dass bei erhöhtem Blutdruck die Circulation in den 
Hirngefässen zunimmt. 

Wenn wir in Kürze unsere Darlegungen zusaramenfassen, so 
dürften wir wohl zu folgenden Schlusssätzen kommen: 

1. Vor jedem grösseren operativen Eingriff ist unbe¬ 
dingt eine funktionelle Ilerzuntersuchung vorzu¬ 
nehmen. 

2. Die Vorzüge der Katzensteiirschen Methode sind ihre 
physiologische Begründung, die Einfachheit der Aus¬ 
führung, die Möglichkeit, sie auch am Schwer¬ 
kranken auszuführen, sowie ihre einwandsfreien Er¬ 
gebnisse. 

3. Die funktionelle Herzprüfung vor Operationen gibt 
uns wertvolle Anhaltspunkte 

a) bezüglich der Wahl der Narkose, 

b) bezüglich der Art und Grösse des erforderlichen 
Eingriffes, vorausgesetzt, dass dieser unserer Wahl 
überlassen ist. 

4. Die Methode ist mit Vorsicht zu bewerten bei psychisch 
erregbaren Personen. Bei diesen ist jedoch meistens 
durch eine mehrmalige Untersuchung ein sicheres 
Resultat zu erhalten. 


1) Filehne u. Bibcrfeld, lieber die Natur der durch Blutdrucksteigcrung 
erzeugten Pulsverlangsamung. Pfliiger’s Archiv. Bd. 128. 

2) Ilowell, Amerie. Journ. of Physiol. 1S9S. 1 . Cit. nach Nagel’s Hand¬ 
buch d. Physiol. Bd. 1. S. 279. 


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Uebcr die Funktionsprüfung des Herzens. 


137 


5. Vor grösseren Eingriffen verlasse man sich nicht 
auf eine Untersuchung, sondern führe diese mehrere 
Male aus. 

6. Die Herzprüfung ist für den Patienten unschädlich. 
Sollten sich wider Erwarten einmal bei sehr ge¬ 
schwächten Individuen Zeichen von Ohnmacht ein¬ 
stellen, so ist selbstredend die Kompression sofort 
zu unterbrechen. 


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VI. 


(Aus der Köniirl. chirurg. Universitätsklinik in Berlin. — Direktor: 

Geh. Med.-Rat Prof. Dr. A. Bier.) 

Die habituellen Schulterluxationen. 

Klinischer und experimenteller Beitrag. 

Von 

Dr. Ernst 0. P. Schultze. 

(Mit 9 Textfiguren.) 

Die Behandlung der habituellen Schulterluxation fand ihre 
letzte ausführliche Besprechung auf dem Chirurgenkongress 1909 
im Anschluss an eine Mitteilung von Clairmont und Ehrlich. 
Sie hatten damals eine neue Operationsmethode durch Muskel¬ 
plastik vorgeschlagen in der Idee, dass die bisher geübten Methoden 
keine volle Ausheilung des Zustandes herbeizuführen imstande 
seien. In der Diskussion ergab sich aber im Gegensatz dazu als 
fast allgemeine Ansicht, man solle auf alle komplizierten Eingriffe 
verzichten, die einfache Kapselraffung ergebe ideale Resultate. Von 
allen Rednern war nur Hildebrand in der Lage, aus seinen Er¬ 
fahrungen über ein Recidiv nach dieser Operation, die durch Hoffa 
seinerzeit ausgeführt worden war, zu berichten. Man gewann also 
den Eindruck, als seien tatsächlich alle jene Operationen, wie sie 
von Müller (Vornähung der abgerissenen Muskelinsertionen), von 
Perthes (Wiederannähung derselben an die losgerissenen Stellen 
und Fixation des etwa abgesprengten Labrum cartilagineum) sowie 
auch von Hildebrand (Bildung einer tieferen Pfanne) ausgeführt 
worden sind, aus zu pessimistischen Voraussetzungen hervor¬ 
gegangen. 

Der Frage nach der Wirksamkeit der einfachen Kapselver¬ 
engerung ist dann später Dahlgren nochmals nachgegangen und 
auch er bestätigte, dass sie in 14 Fällen zu einer absoluten Aus¬ 
heilung geführt hat. Interessant sind in diesem Sinne auch die 


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Die habituellen SehuHcrluxationcn. 


130 


beiden Fälle, über die Will in an ns aus Goldmann ; s Klinik be¬ 
richtet, bei denen er vollkommene Ausheilung durch den einfachen 
Eingriff sah, obwohl der eine durch Absprengung am Tuberculum 
majus, der andere durch Abbruch des inneren unteren Pfannen¬ 
randes kompliziert war. lieber ungünstige Resultate der Methode 
habe ich nirgends Mitteilungen gefunden bis jetzt, in der Bear¬ 
beitung dieses Themas durch W. Müller-Rostock in der chirur¬ 
gischen Operationslehre (Bier, Braun, Kümmcll). Er sah drei 
Recidive. 

Das Vorgehen bei dieser Operation war bei den einzelnen 
Autoren recht verschieden. Die meisten legten senkrecht zum 
Faserverlauf in der Vorderseite der Kapsel Raffnähte an, teils 
ohne das Gelenk überhaupt zu eröffnen, teils spalteten sie die 
Kapsel und vernähten die Kapselränder unter möglichstem Ueber- 
einanderziehen, sodass hier eine Verdoppelung entstand. Wieder 
andere excidierten einen spindelförmigen Lappen und vernähten die 
Spaltränder dicht. Dabei machte es anscheinend keinen Unter¬ 
schied für den Effekt, ob der Eingriff von vorn durch den Deltoi- 
deus oder von hinten oder von der Axilla her vorgenommen 
wurde. 

Auch Bier stand damals unter dem Eindruck einer Reihe 
günstig verlaufener Fälle und empfahl die Methode. Weitere Be¬ 
obachtung unserer Kranken hat indessen ergeben, dass die Dauer¬ 
resultate den Erwartungen nicht entsprachen. Aus diesem Grunde 
habe ich die seit dem Jahre 1908 in der Kgl. Chirurg. Universitäts¬ 
klinik behandelten Fälle von habitueller Schulterluxation genauer 
nachuntersucht. Die dabei gewonnene Erkenntnis über unsre Er¬ 
folge sowie gewisse anatomische Beobachtungen, die ätiologisch 
wichtig erscheinen, veranlassen die nochmalige ausführliche Be¬ 
sprechung des Leidens. Die Resultate, die ich bringe, sind Spät¬ 
resultate, stehen also mit den meisten bisher referierten schon 
dadurch in einem Gegensatz. Aber wir müssen gerade nach 
Durchsicht unsrer eignen Resultate betonen, dass von einem Heil¬ 
erfolg bei diesem Leiden nicht gesprochen werden darf, ehe nicht 
mindestens 2 Jahre nach der Operation verflossen sind. Dazu 
zwingt uns einerseits die Beobachtung, dass ohne jede spezielle 
Therapie sehr häufig die Reluxationen von selbst ausbleiben: 2 bis 
3 Jahre und noch länger (siehe Krankengeschichten), — und anderer¬ 
seits, dass wir feststellen konnten, dass die Operation wohl einen 


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140 


K. 0. P. Schnitze, 


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vorübergehenden Erfolg von 1—l 1 /« Jahren herbeiführte — dass 
aber dann doch noch das Recidiv in einer grösseren Reihe von 
Fällen eintrat. 

Ich konnte 26 habituelle Schulterluxationen bei 23 Patienten 
beobachten, darunter waren nur 3 Frauen mit 4 Luxationen. 
Operiert wurden 16 Verrenkungen bei 14 Patienten. Endresultate 
kenne ich von 13 dieser Fälle. (Eine bislang erfolgreiche Operation 
liegt erst l x / 4 Jahre zurück.) 6 Luxationen sind dauernd geheilt 
geblieben bei ebensoviel Individuen. Dagegen sind 7 Recidive 
cingetreten. Unter diesen sind 3 Luxationen bei 2 schweren Epi¬ 
leptikern, bei denen die Reluxation wenige Wochen nach der Ent¬ 
lassung sich einstellte. Sämtliche anderen bekamen ihren Rückfall 
im Laufe des 2. bzw. 3. Jahres. 

Obwohl es sich hier mehr um die Resultate der operativen 
Behandlung der Luxationen handeln soll, möchte ich doch an¬ 
schliessend kurz erwähnen, dass in einer Reihe von unsern Fällen, 
die sich zur Operation nicht entschliessen konnten, zum Teil länger¬ 
dauernde — bis 3 Wochen — Ruhigstellung im Desault’schen 
Verband oder dauerndes Tragen der Hoffa’schen oder ähnlicher 
Bandagen angewendet worden ist. Zum andern Teil wurden In¬ 
jektionen vorgenoramen, die durch Erzeugung von Entzündung zu 
einer Schrumpfung der Kapsel führen sollten. Ke pp ler führte 
solche mit dem eignen Blut des Patienten oder mit artfremdem aus 
in 6 Fällen und hatte dadurch einmal einen vollen Heilerfolg — 
jetzt 4 Jahre —, zweimal einen vorübergehenden (1 und l 1 / 2 Jahr). 
Unter den nur mit Fixation des Gelenkes durch 3wöchige Ruhig¬ 
stellung Behandelten blieben einige 1, 1 Vs? 2 und über 3 Jahre 
recidivfrei. 

Ich halte die Aufführung dieser Daten für sehr wichtig, um 
die Erfolge, die durch die operativen Eingriffe erzielt werden, im 
richtigen Licht erscheinen zu lassen, und besonders um einem de¬ 
placierten Optimismus über den Wert der bisher am meisten em¬ 
pfohlenen Encheirese auf das richtige Maass zurückzuführen. 

Hier will ich zunächst die Krankengeschichten der mir zur 
Verfügung stehenden Fälle folgen lassen. 

Krankengeschichten. 

1. 25jähriger Ingenieur, der mit 12 Jahren eine akute Schultergelenks¬ 
entzündung durchgemacht hat, zog sich die erste Luxation mit loJahren beim 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


141 


Turnen zu. Näheres über den Mechanismus der Verletzung weiss er nicht mehr. 
Es folgten dann im Abstande von anderthalb bis einem Jahre 4 weitere Luxa¬ 
tionen bei allen möglichen Veranlassungen. Das letzte Mal vor etwa 4 Wochen 
beim Mantelanziehen. 

Nach der ersten Verletzung hat Pat. keinen Verband erhalten. 
Befund sowohl bei äusserer wie auch bei der Röntgenuntersuchung absolut 
negativ. Auch nicht die geringste Atrophie der Muskeln lässt sich fest¬ 
stellen. 

Therapie 1908: Eröffnung der Kapsel auf der Vorderseite; sie erscheint 
etwas schlaff und recht dünn. Die Spaltränder werden übereinandergenäht und 
dann noch nach Art der Lembert’sohen Nähte eine zweiteSchicht darübergelegt. 
Hierdurch gelingt eine recht wesentliche Verengerung der Kapsel. Desault- 
scber Verband, der 14 Tage liegen bleibt und nach Nahtentfernung nochmals 
auf 8 Tage angelegt wird. 

Resultat: Etwas Beweglichkeit, ausgezeichnete Funktion — kein Re- 
cidiv, jedoch hat Pat. den Eindruck, dass die Kugel mehr als notwendig, 
Spielraum im Gelenk habe. Schwere Arbeit kann er mit dem Arm nicht 
leisten. 

Die Schulter ist etwas abgeflacht im Verhältnis zur anderen Seite — die 
Bewegungen sind frei, Geräusche dabei nicht vorhanden. Beim Erheben des 
Armes nach oben scheint der Kopf noch immer etwas zuviel Spielraum zu 
haben. 

Röntgenbild ohne besonderen Befund. 

2. L., 27 Jahre alt, schwerer Epileptiker, der sich seine doppelseitige 
Luxation im ganzen 35mal zugezogen hatte. Ueber den Vorgang der ersten 
Verletzung ist weder ihm noch seinen Angehörigen irgend etwas Genaueres 
bekannt. 

Die Humeri stehen beide in der Pfanne, ausgiebigere Bewegungen sind 
schmerzhaft. Dabei fühlt man ein deutliches intensives Reibegeräusch in den 
Gelenken. Die Muskulatur ist wohl nicht nennenswert atrophisch. Der Deltoi- 
deus scheint sogar eher das Gegenteil. 

Auf beiden Seiten spindelförmige Excision aus der Kapsel, Uebereinander- 
oähung der Ränder und darüber noch eine Raffnaht mit Seide. Beider¬ 
seits prima intentio unter 3 Wochen lang darauf bleibenden Desault’schem 
Verband. 

Röntgenbild. Rechts: Abreissungen (alte Fraktur?) am Labrum glen. 
Tuberc. maj. Erweichungsherde (s. Fig. 1). 

Links: Abreissungen am Tuberc. maj. Linsengrosse Schatten deutlich 
hinter der oberen Peripherie des Kopfes erkennbar. Streifenförmiger Schatten 
an der Innenseite entsprechend etwa der Kapselansatzlinie am Humerus 
( s - Fig. 2). 

Resultat: Links Reluxation nach 8 Wochen; rechts nach 6 Monaten. 
Rechtstrat sie im Krampfanfall ein, links dadurch, dass von unten her gegen 
den erhobenen Arm gestossen wurde. Jetzt stehen seit Jahren beide Arme 
ausserhalb der Gelenkpfanne. Ein Röntgenbild aus der letzten Zeit konnte ich 
aus äusseren Ursachen nicht bekommen. 


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142 


E. 0. P. Schultze, 


Fig. 1. 



Fig. 2. 







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Die habituellen Schulterluxationcn. 


143 


3. 47 Jahre alt, leidet seit 9 Jahren an linksseitiger habitueller 
Luxation — 13 Recidive —, zog sich die erste Verletzung dadurch zu, dass er 
stolperte, sich mit der linken Hand an der Tischkante festzuhalten suchte und 
hinfiel, während die Hand so fixiert blieb. Es trat dadurch eineUeberstreckung 
bei fixiertem Schulterblatt ein. Die letzten Recidive traten auf beimUeberzieher- 
anziehen, beim Grüssen usw. 

Pat. fürchtet besonders jetzt die Abduktion und Extension. Es besteht 
starke Atrophie. Das Röntgenbild zeigt keine Veränderungen. 

Die gespaltene Kapsel wird vorn verdoppelt und dadurch verkürzt, dass 
2Raffnähte zugleich auch durch das Lig.coraco-acromiale geschlungen werden. 
Der Arm wird dann so suspendiert, dass der Kopf etwas nach hinten 
zurücksinkt. 

Resultat: Recidiv nach fast 2 Jahren, als er auf dem Sofa sitzend 
einen Seitengriflf machte, um etwas herabzulangen. Danach wiederholte sie sich 
nur einmal nicht lange Zeit später nachts im Schlaf. Seitdem ist er fast 3 Jahre 
recidivfrei gewesen. 

Die Schulter und der Arm sind etwas abgemagert, im Gelenk treten beim 
Bewegen knarrende und reibende Geräusche auf. Die Kraft des Armes ist er¬ 
heblich herabgesetzt. 

Das Röntgenbild zeigt einen auffällig flachen, namentlich auf der me¬ 
dialen Seite abgeplatteten Kopf. Es macht den Eindruck, als habe der tiefer 
als normal stehende Kopf hier an irgend etwas sich abgeschliffen. An derCavit. 
glen. fallen Unebenheiten auf, die eine reaktive Periostwucherung annehmen 
lassen (vielleicht besteht eine teilweise Abreissung des Knorpels, die an dem 
Kopf die Abschleifungen verursacht). 

4. 2ojähriger Eisendreher, zog sich die erste Luxation dadurch zu, dass 
er über eine Stufe fort direkt auf die Schulter fiel. Wie er den Arm dabei 
hielt, weiss er nicht mehr. Im Laufe der nächsten Jahre renkte er sich noch 
recht häufig den Arm aus und zwar stets bei ganz geringfügigen Anlässen, 
schliesslich auch im Schlafe. 

Klinisch fand sich ein anscheinend normales Gelenk; nur fürchtet sich 
Pat. bei gewissen Bewegungen vor der Ausrenkung der Schulter, da er ihn bei 
ihnen nicht voll in der Gewalt habe. 

Das Röntgenbild weist oberhalb des Tub. maj. einen Defekt in der 
Contour auf; es scheint, als fehle hier ein Stück vom Kopf oder etwas von der 
obersten Facette des Tub. maj., denn diese selbst erscheint gedrungener, als 
sonst ('s. Fig. 3). 

Er wurde mit spindelförmiger Excision, Verdoppelung der Vorderwand 
durch Uebernähung der Spaltränder und Einstülpungsnaht (Ruffnaht) be- * 
bandelt. Fixation des Armes im Desault für 3 Wochen. 

Resultat: Beweglichkeit frei, kein Recidiv. Die Muskulatur des Armes 
und der Schulter ist enorm stark entwickelt. Er kann tadellos mit dem Arm 
arbeiten, nur muss er sich immer noch sonst bei manchen Bewegungen vor¬ 
sehen. Denn ab und zu nimmt er bei „unverhofften“ Bewegungen wahr, dass 
sein Schultergelenk doch nicht normal ist: „dass es fast herausgeschnappt 
wäre.“ 


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144 


E. 0. P. Schul tze, 


Im Röntgenbilde ist in der Figur des Kopfes eine sehr deutliche Ver¬ 
änderung wahrnehmbar. Die vorher sichtbare Grube ist entschieden teilweise 
ausgefüllt. Die Contouren sind ganz andere und der anderen normalen Seite 
fast identische geworden (s. Fig. 4). 

5. Offizier, erlitt seine erste Luxation, als er sein Pferd besteigen wollte. 
Er hatte die linke Hand auf den Hals aufgelegt und wollte sich gerade auf¬ 
schwingen, als das Pferd den Kopf hochwarf. Dadurch erfolgte eine Ueber- 

Fig. 3. (Fall 4.) 



Streckung bei fixiertem Schulterblatt und die Luxation, ln den folgenden 
Jahren kein Recidiv, erst im dritten und vierten wieder. Seit der letzten fast 
dauernd Schmerzen bei Bewegungen im Gelenk. 

Klinisch kein Befund, auch nicht röntgenologisch. 

Das Gelenk wird eröffnet. Die Kapsel ist nicht irgendwie auffallend er¬ 
weitert; deshalb wird auf die spindelförmige Excision verzichtet, die Ränder 
. etwas übereinandergenäht und eine Raffnaht darübergelegt. Für 3 Wochen 
Ruhigstellung im Desault’schen Verband. 

Dieser Patient ist mit dem Erfolg seiner Operation ohne jede Ein¬ 
schränkungzufrieden. Er kann den Arm absolut wie den anderen gebrauchen. 

6. Luise R., 22jährige Epileptica, mit seit 3 Jahren bestehender habi¬ 
tueller rechtsseitiger Schulterluxation. Modus der ersten Verletzung nicht 
bekannt, da sie im epileptischen Anfall auftrat. Im gleichen Zustand die Re- 
cidive. 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


145 


Luxatio subcoracoidea wird in Narkose eingerenkt und von Keppler mit 
Rinderblutinjektionen nachbehandelt. Recidiv nach drei Monaten. Deshalb 
Kapselraffung von vorn. Bei derOperation glaubt man den Riss auf der Vorder¬ 
seite zu erkennen. Raffung geschieht durch 4 Seidennähte. Recidiv nach 


Fig. 4. (Fall 4.) 



wenigen Wochen schon. Im Laufe des Jahres etwa 30mal. Daraufhin Plastik 
aus dem Pectoralis. Gipsverband. Reluxation. 

Das erste Röntgenbild zeigt schon über der Gegend des Tub. maj. einen 
tiefen Defekt im Knochen. Es macht den Eindruck, als sei ein Sector aus der 
Circumferenz herausgesprengt. Die Ränder des Defektes erscheinen glatt, wie 
abgeschliffen. Nirgends aber im Gelenk finden wir einen Schatten, der sich 
als Sprengstück ansprechen Hesse. Auch ist die Oberfläche des übrigen Kopfes 
so glatt, dass man nicht glauben möchte, dass der Reiz eines so grossen 
Knochenknorpelstückes (wie es dem Defekt entspricht) seit Jahren hier statt- 

Archir für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1. in 


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146 


E. 0. P. Schnitze, 


Fig. 5. 



Fig. 6. 



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Die habituellen Schulterluxationen. 


147 


gefunden haben könnte. Die zweite Operation, die das Gelenk weit eröffnete, 
wies nach, dass tatsächlich kein freier Körper im Gelenk vorhanden war. Das 
nach 4 Jahren aufgenommene letzte Bild, auf dem der Kopf luxiert unter dem 
Proc. coracoid. steht, lässt die Verhakung dieser Stelle mit dem Processus er¬ 
kennen. Die Grube hat sich sichtbar vertieft; es hat sich ein neues Gelenk 
hier gebildet. Dieses gestattet, wenn auch beschränkte Bewegungen und ist der 
Pat. angenehmer, als das im gegebenen Augenblick stets sich luxierende alte 
(s. Figg. 5 u. 6). 

7. 24jähriger Student, zog sich seine erste Luxation vor 8 Monaten 
beim Fechten zu und hat seitdem noch 2 Reluxationen der rechten Schulter 
gehabt. Es wurde dann versucht, die Schrumpfung der Kapsel durch Blut¬ 
injektionen zu erreichen — ohne Erfolg. Daraufhin Kapselraffung 4 Monate 
später durch Anlegung von 4 Seidennähten auf der Vorderwand. 

Vorübergehender Erfolg. Am Ende des ersten Jahres beim Austeilen 
einer Ohrfeige das erste, beim Sturz vom Pferd 6 Wochen später das zweite, 
dann nach weiteren \ l j 2 Jahren das dritte beim Ausgleiten u. s. f. Es besteht 
eine erhebliche Atrophie der Schultermuskulatur. Schleudernde Bewegungen 
darf er nicht ausführen. Es besteht jetzt bei jeder Bewegung eine Krepitation 
im Gelenk. 

Während das erste Röntgenbild absolut keine Veränderungen im Gelenk 
zeigte, wurde uns wohl jetzt manche Veränderung sichtbar sein. Leider habe 
ich aus äusseren Gründen keins bekommen können. 

8. 33jähr. Kaufmann. ErsteVerrenkang vor 12Jahren beimSchwimmen, 
zweite vor 10 Jahren, dann Pause bis vor Jahren. Jetzt wieder, vor 
4 Tagen, vierte Luxation. Stets war die Verletzung eingetreten bei forcierter 
Elevation. 

Lux.subcorac.dext.hab. ohne irgendwelchen äusseren und Röntgenbefund. 

Kapselraffung durch Uebereinandernähen und Einstülpen. Dabei wird in 
der Gelenkhöhle, ausser etwas fibrinösen Niederschlägen, nichts Anormales ge¬ 
sehen. Ein Spalt oder Kapselriss wurde nicht gefunden. 

Resultat: Nach 4 Jahren kein Recidiv. Der Arm ist vielleicht ein 
wenig schwächer als der linke, es besteht eine ganz geringe Abdachung der 
Schultergegend. Pat. ist mit dem jetzigen Zustand vollkommen zufrieden. 

Auf ein diesmaliges Röntgenbild habe ich unter diesen Umständen ver¬ 
zichtet. 

9. 19jähr. Bankbeamter, renkte sich erstmalig im vorigen Jahre beim 
Schlittschuhlaufen den rechten Arm aus, indem er mit vorgestrecktem Arm zu 
Fall kam. Der Arm blieb in „nach oben verrenkter Stellung 44 stehen (Luxat. 
erecta) und wurde sofort von einem Laien durch Zug nach oben wieder ein¬ 
gerenkt. In der folgenden Zeit 5Reluxationen beimHinfallen, beimTurnen usw. 
Befund äusserlich negativ. 

Das Röntgenbild zeigt im Vergleich mit der anderen Seite eine etwas auf¬ 
fällige Einsenkung oberhalb des Tub. maj. 

Nach 5 / 4 Jahren das erste, nach 2 Jahren das zweite Recidiv beim Sper- 
werfen. Bis dahin konnte er dem Arm alles zumuten. Jetzt besteht eine deut- 

10 * 

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148 


E. 0. P. Schultze, 


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liebe Abflachung der Schulter. Es hängt der Arm anscheinend etwas mehr als 
der linke und es mag sein, dass sich daraus das Gefühl des Abgestorbenseins 
und der Schwäche herleitet. 

10. 27jähr. Glasbläser, luxierte sich die rechte Schulter, indem er vorn¬ 
über mit ausgestrecktem Arm auf einer Wiese zu Fall kam. Die Luxation wurde 
erst einige Tage später erkannt und dann von einemArzte eingerenkt. Seitdem 
4 Rückfälle. Der letzte 8 Tage vor der Operation. 

Rechter Arm deutlioh atrophisch. Erhebung nur bis zur Horizontalen 
möglich. Kapsel erscheint sehr schlaff und weit. 

Das Röntgenbild zeigt oberhalb des Kopfes einen scharf begrenzten Schatten 
von 1 : x /s cm Grösse. Am Bild des Kopfes sieht man einen kleinen Defekt, 
der diesem Körper vielleicht entsprechen könnte an der Innenseite, der Pfanne 
gegenüber. Diese Stelle ist eine sehr ungewöhnliche für eine Absprengung. 
Unter meinen vielen Bildern sah ich dort nur einmal eine Veränderung und 
diese gleicht auch vielmehr nur dem Bilde der Erweichung (Fall 20), als dem 
der Aussprengung eines Knochenstückes, und darum könnte es sich bei dem 
sehr solidenSchatten nur bandeln. Die Aufnahme ist keine reine Profilaufnahme, 
so dass die von Absprengungen meist betroffene Partie nicht in der ganzen 
Ausdehnung zur Betrachtung kommt. An der Pfanne ist kein Defekt. Da der 
Mann aber aus gichtischer Familie stammt und selbst mehrere Anfälle durch¬ 
gemacht hat, so besteht auch vielleicht die Möglichkeit, den Schatten als gich- 
tischo Ablagerung in einem Schleimbeutel anzusprechen. 

Die in der üblichen Weise ausgeführte Operation liess keinen freien 
Körper im Gelenk feststellen. Die Kapsel war so weit, dass die Schnittränder 
mehr als 2 cm übereinandergezogen werden konnten. Heilung per sec. in- 
tentionem. Ueber diesen Pat. fehlt mir leider jede spätere Auskunft. 

11. 22jäbr. Student, renkte sich in den letzten 5 Jahren seine Schulter 
etwa 20mal aus. Auch über diesen konnte ich Auskunft nicht wieder erhalten, 
weiss also nicht, wie die in üblicherweise gemachte Kapselraffung gewirkt hat. 

Das Röntgenbild bietet insofern Interessantes, als an der Stelle, an der 
wir mehrfach die Defekte sahen, der Knochen durchscheinender ist — etwa im 
Sinne einer beginnenden Erweichung. Die Architektur ist nicht deutlich, die 
Bälkchen sind verwaschen. 

12. 26jähr. Offizier, renkte sich seine linke Schulter aus beim Stolpern 
über eine Grube, während er die linke Hand, die die Säbelscheide hielt, vor¬ 
gestreckt hatte. Er suchte sich dadurch zu halten, fiel aber trotzdem nach 
links hinüber, so dass eine Ueberstreckung im Gelenk erfolgte. Einrenkung 
erst am nächsten Tage. Reluxation 2Jahre später, beim Aufsteigen aufs Pferd, 
10 Monate darauf die dritte. 

Aeusserer Befund negativ, ebenso das Röntgenbild. 

Kapselraffung nach Eröffnung und Lebereinandernähen der Schnittränder. 

Resultat: Nach 2 Jahren kein Recidiv. Funktion recht gut, Schwäche 
im Arm verschwunden. 

13. 22jähr. Arbeiter, erlitt die erste Luxation dadurch, dass beim An¬ 
schirren das Pferd den Kopf zurückwirft und den Arm nach oben reisst. ln 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


149 


den folgenden 4 Jahren 11 Relux&tionen. Kein Befund, abgesehen davon, dass 
die Kapsel etwas weit erscheint, eine leichte Abmagerung der Schulter und des 
Armes sich findet. 

Bei der Operation findet sich eine, selbst bei ziemlich starker Aussen- 
rotation nicht vollkommen verschwindende Falte in der Kapsel. Deshalb wird 
nach Eröffnung bei starker Innenrotation der mediale Schnittrand soweit über 
den lateralen hinübergezogen, dass die Aussenrotation beschränkt ist und so 
vernäht. 

Resultat: Nach 2 Jahren noch kein Reoidiv, trotzdem Pat. mit seinem 
rechten Arm genau so arbeitet, wie vor der ersten Verletzung. Die Atrophie 
ist verschwunden. 

14. Hedwig Paw., 17 Jahre alt, stürzte bei Glatteis auf den rechten Arm, 
verspürte starke Schmerzen im rechten Schultergelenk und konnte den Arm 
kurze Zeit nicht bewegen. 4 Tage später renkte sie sich beim Treppenabwärts- 
geben den Arm in der Schulter aus und musste ihn in Narkose einrenken lassen. 
2 Recidive in den nächsten Monaten, das eine im Bett, als sie den Arm über 
den Kopf nahm, das andere beim Niesen. 

Luxat. bum. dextr. hab. subcorac., die mit der Kapselreffung behandelt 
wird. Hierbei wird festgestellt, dass die Kapsel sehr weit, sehr schlaff und 
recht dünn ist. 

Das Röntgenbild ist absolut negativ, abgesehen von einer auffallend ge¬ 
ringen Höhe des Kopfes selbst, die sich auch auf der andern Seite findet und 
deshalb wohl als angeboren anzusprechen ist. Resultat: Recidiv am Ende des 
2. Jahres, nachdem sie schon vorher das Gefühl gehabt hatte, dass das früher 
straffe Gelenk wieder lookerer geworden war. 

Diese Pat. kommt 1912 mit der gleichen Erkrankung der linken Seite zur 
Behandlung. Auch hier wurde die Kapselreffung vorgenommen mit bisher 
gutem Resultat. Sie kann den Arm in vollem Umfange gebrauchen und hat 
nicht das Gefühl beginnenden Lockerwerdens des Gelenkes. 

15. Frau K. Luxat. hab. dextr. subcorac., seit 6 Jahren bestehend und 
etwa 9mal recidiviert, wurde mit Blutinjektionen von Keppler behandelt. Sie 
ist seit 4 Jahren recidivfrei geblieben und gebraucht den Arm wie den andern. 

Röntgenbild war ohne Befund. 

16. M., Arbeiter. Luxat. hab. hum. dextr. et sin., entstanden durch 
Xachhintenreissen beider Arme. Mehrere Recidive. Röntgenbild negativ. Da 
die Operation verweigert wird, versucht Keppler die Kapselschrumpfung 
durch Injektion von defibriniertem Hammelblut auf der am meisten recidivierten 
linken Seite herbeizuführen. Es gelingt eine recidivfreie Zeit von 1 Jahr zu 
erreichen. Im folgenden traten 20 Rüokfälle auf. Danach blieb für l J / 4 Jahr 
das Recidiv ohne spezielle Therapie aus. Später wieder mehrfach Rückfälle. 

17. K., 60jähriger Maurer, mit etwa 12 Recidiven. Blutinjektion bringt 
für l l j 2 Jahre Recidivfreiheit. 

Röntgenbild insofern recht interessant, als es genau in dem Bezirk, in 
dem wir die Defekte gewöhnlich finden, eine starke Aufhellung zeigt — die 
ich für beginnende Erweichung ansehe. 


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18 . L., 23jähriger Arbeiter, hatte im ersten Jahre seiner Luxation 
11 Recidive, wurde mit Blutinjektionen behandelt, über deren späteren Erfolg 
ioh nichts weiss. 

Dessen Röntgenbild weist genau die gleichen Veränderungen auf, wie 
das bei Fall 17. Da die Platte von ihm besser ist, bringe ich nur diese. Wir 
haben aber an der Platte noch einen Befund, den ich sonst in der Weise 
nirgends gesehen habe. An der Innenseite erkennt man, dass der Uebergang 
vom Schaft zum Kopf eine Veränderung aufweist, als weun vom Kapselansatz 
am Humerus ein Streifen abgerissen sei, der nun wie eine Brücke sich hinüber¬ 
spannt über einen unter ihm liegenden Defekt. Nicht ausgeschlossen ist 
natürlich, dass dieses Bild auch nichts anderes ist, als eine Erweichung der 
Knochensubstanz an dieser Stelle durch das gehäufte Trauma der Luxation 

(Fig- 7). 

19 . K., 56 Jahre alt. Trunkenbold, der sich unzählige Male die linke 
Schulter ausgerenkt hat. Verweigert jede Behandlung. 

Im Röntgenbild finden wir einen Abbruch des Tub. maj. und eine Fraktur 
der Pfanne (Fig. 8). 

20 . Student, 22 Jahre alt. Erste Luxation beim Schlägerfechten. Später 
mehrere Recidive im Abstand von mehreren Monaten bis zu 2 Jahren. Er trog 
dann jahrelang die Hoffa’sche Bandage. Er hat diese dann nach 2 Jahren 
fortgelassen und ist bei freier Beweglichkeit des Gelenkes jetzt im ganzen über 
4 Jahre recidivfrei. Sein vor 5 Jahren angefertigtes Röntgenbild zeigte keine 
Veränderungen. 

21 . 30jähriger Kaufmann T., zog sich seine erste Luxation beim Hin¬ 
fallen auf dem Eise zu. Er kam zu Fall vornüber mit weit vorgestrecktem Arm, 
der durch den Fall überstreckt wurde. Es kam wie im Fall 9 zu einer Luxat. 
erecta. Anfangs mehrere Recidive dicht hintereinander. Hoffa’sche Bandage 
für lange Zeit; trotzdem noch 2 Rückfälle. Jetzt trägt er diese Bandage nicht 
mehr. Das vorletzte Recidiv hatte er vor 7 Jahren, das letzte vor 2 ! / 2 Jahren. 

22 . Student R. und 23 . Arbeiter A., bieten weder in ihrer Kranken¬ 
geschichte noch im Röntgenbild irgend etwas besonders Bemerkenswertes. 

Aus dieser Kasuistik geht jedenfalls das eine mit Deutlichkeit 
hervor, dass die Wirkung der Kapselraffung durchaus nicht so 
sicher ist, wie man bisher allgemein geneigt war anzunehmen. 
Denn wenn selbst die 3 Recidive bei den beiden schweren Epi¬ 
leptikern ausgeschieden werden, so besteht das Verhältnis von 
6 Dauerheilungen zu 4 Recidiven und zieht man in Betracht, dass 
selbst unter diesen geheilten 2 sind, die ausdrücklich betonen, 
dass sie sich ihres Armes nicht ganz sicher fühlen, die bei ge¬ 
wissen, unverhofften Bewegungen schmerzhaft an den früheren 
Zustand ihres Gelenkes erinnert werden i's. Fall 1 und 4), so er¬ 
scheint das Resultat noch viel unbefriedigender. 


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E. 0. P. Schultze, 


Da bei unserem grossen, nach einem Gesichtspunkte behandelten 
Material Zufälligkeiten füglich wohl auszuschliessen sind, ist damit 
das Urteil über den Wert der Operation gesprochen. Es lag nun 
nahe, die ungünstig verlaufenen Fälle daraufhin zu untersuchen, 
ob sie vielleicht jene Nebenverletzungen aufwiesen, wie sie von 
den früheren Autoren gefunden und als Ursache für den Zustand 
angesprochen worden waren. Ich konnte mich davon nicht über¬ 
zeugen, sondern kam mehr und mehr zu der Auffassung, dass 
ganz andere Bedingungen dem Leiden zugrunde liegen müssten. 
Um diese zu finden, ging ich so vor, dass ich mir aus der 
Anamnese ein genaues Bild der primären Verletzung konstruierte. 
Den hierbei gefundenen Verletzungsmodus ahmte ich dann an der 
Leiche nach. 

Aus den anamnestischen Erhebungen ersah ich, dass bei 
unsern Patienten 2 Verletzungstypen Vorlagen, einerseits die 
Hyperabduktion — andererseits die Hyperflexion nach hinten. So 
hörte ich bei der Mehrzahl der Patienten, die sich noch genau auf 
den Vorgang bei der primären Verletzung besinnen konnten, dass 
sie gestolpert, vornüber gestürzt seien mit hocherhobener Hand. 
Während diese einen Stützpunkt suchte und sich an einen halb¬ 
hohen Gegenstand im Fallen anklammerte, suchte der Stürzende 
unter Fixierung des Schulterblattes den Sturz aufzuhalten, kam 
aber doch zu Fall. Dadurch trat eine heftige Ueberstreckung 
im Gelenk ein. Die Kapsel kann der Gewalt nicht stand¬ 
halten — sie reisst ein, es erfolgt die Luxation. Zwei Beispiele 
erläutern das wohl am besten. Ein Offizier tritt bei einer 
Nachtübung in eine Grube und stolpert. Er streckt die Linke, 
die die Säbelscheide hält, vor. Um den Sturz aufzuhalten, sucht 
er Stütze mit der linken Hand, die krampfhaft die Scheide 
hält. Dabei spannt er Arm und Schulterglenk aufs Aeusserste 
an — fixiert das Schulterblatt. Trotzdem kommt er zu Fall, 
w'obei das Gewicht des fallenden Körpers eine Hyperextension 
und damit die Kapselzerreissung herbeiführt. — Oder der zweite: 
Eine Dame stürzte über einen umgeschlagenen Teppich und 
suchte an einem Stuhle Halt. Die Hand hielt die Lehne des 
Stuhles fest, der Körper fiel zu Boden usw. Dieser hier be¬ 
schriebene Modus ist der gleiche, in dessen Nachahmung die 
Luxation auch an der Leiche am ehesten gelingt. Die andere 
Schilderung, der ich noch — wenn auch viel seltener — he- 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


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gegnete, war, dass der Verunglückte hintenüberfiel; er suchte 
hinter sich mit den Händen Stütze oder fiel auf die Ellenbogen. 
Hierdurch trat eine Ueberstreckung nach hinten ein, die bei starker 
Aussenrotation wohl geeignet ist eine Luxation herbeizuführen. 
Auch auf diese Weise gelingt bekanntlich an der Leiche die Ver¬ 
renkung der Schulter. Ueber meine Leichenversuche und die 
dabei gewonnenen Erfahrungen, betreffs der Art der Kapsei- 
zerreissung und anderer Einzelheiten, berichte ich erst weiter 
unten im Zusammenhänge. 

Entsprechend der primären Verletzung waren in ihrer Ent¬ 
stehung meist auch die zunächst folgenden Luxationen gewesen. 
Gewöhnlich waren die folgenden Insulte schon geringfügigerer 
Natur. Bei den sehr häufigen Luxationen traten sie dann 
schliesslieh überaus leicht beim Rockanziehen, beim Hutabnehmen, 
ja in einem Falle sogar beim Niesen ein. In einer Reihe dieser 
Fälle war trotzdem röntgenologisch eine Veränderung am Knochen, 
ein abgesprengtes Körperchen, ein parartikulärer Kalkschatten oder 
dgl. nicht zu sehen, so dass ich glaube, dass in dieser Gruppe 
Absprengungen und dgl. tatsächlich primär sehr selten vorhanden 
sind. Für diese Gruppe dürfte demnach wohl kaum in den von 
Perthes angegebenen Ursachen ein Grund für das Recidiv zu 
sehen sein. Dahingehende Untersuchungen bestätigten mir eben¬ 
falls, dass eine Muskelschädigung gröberer Natur mit absoluter 
Sicherheit auszuschliessen war. Denn alle Bewegungen im 
Schultergelenk waren nicht nur aktiv überhaupt gut ausführbar, 
sondern auch gegen einen erheblichen Widerstand, und das selbst 
in solchen Fällen, wo eine gewisse Abflachung des Kappenmuskels 
auf eine Schädigung dieses Muskels oder der darunter zu den 
Rollhügeln verlaufenden Rotatoren a priori hatte schliessen lassen. 
Es blieb eben hier als letzte Ursache nur eine übermässige 
Kapselerweiterung übrig. 

Wir wissen ja, dass die normale Gelenkkapsel gross genug 
ist, um den Gelenkkopf zweimal aufnehmen zu können und können 
uns das bekanntlich leicht dadurch darstellen, dass wir die Kapsel 
mit Luft oder Flüssigkeit füllen. War erhalten dann das gleiche 
Bild wie bei den akuten infektiösen Schultergelenkentzündungen. 

Auf die Anatomie des Schultergelenkes möchte ich hier nicht 
im Einzelnen eingehen. Ich will nur daran erinnern, dass der 
Kapselansatz am Humerus eine ovaläre Linie beschreibt, die an 


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der Vorderseite nicht so tief herabreicht wie hinten. Die von ihr 
umrissene Ebene steht in einer Neigung von etwa 35° zur Achse 
des Humerus. Beides ist notwendige Bedingung für die Bewegungs¬ 
freiheit: nach vorn brauchen wir eine Erhebung bis 90°, nach 
hinten nur eine solche um etwa 60°, darüber hinaus erfolgt Kapsel-. 
Bänder- und Knochenhemmung. Geschützt und bedeckt wird die 
Kapsel bekanntlich von den Rotatoren, die in ausgiebigem Maasse 
daran inserieren. Das Spiel dieser Muskeln verhütet normalerweise 
die Fältelung der Kapsel nach innen zu und damit die Möglichkeit 
der Einklemmung und weiter auch der Abhebelung der Gelenk- 
enden von einander. Dass in Fällen stark überdehnter Kapsel auf 
diese Weise eine Abhebelung des Kopfes von der Pfanne möglich 
ist, konnte ich in einem Leichenversuch mir zur Anschauung 
bringen. 

Wichtig für unsere Betrachtung ist ferner der Bandstreifen, der 
als Lig. coraco-brachiale vom Prom. corac. über die Kapsel vorn 
herabzieht und sich zum Teil am Tub. min. ansetzt, zum andern Teil in 
die Kapsel selbst übergeht und sich in das Periost des Humerus 
verliert. Dieses Ligament spielt eine wichtige Holle bei jener 
Luxation durch Fall auf Hand und Ellenbogen durch Ueberstreckung 
nach rückwärts. Es erhöht die Lnnachgiebigkeit der Kapsel noch 
wesentlich und deshalb erfolgt bei diesen Luxationon an der Leiche 
auch stets Mitabreissung im Humerusperiost. 

Konstruieren wir uns den Verletzungsmodus, wie ich ihn zuerst 
geschildert habe, so finden wir, dass bei Erhebung des Armes um 
90° nach schräg vorn eine starke Spannung der Kapsel an der 
Innenseite einsetzt, die bei Fortsetzung der Bewegung bei fixiertem 
Schulterblatt nicht zu überwinden ist. Wird sie forciert, so führt 
sie zum Abriss der Kapsel genau an der axillaren Partie, wobei 
je nach der Stellung des Oberarmes das Tub. maj. oder min. am 
Aeromion als Hypomochlion wirkt. 

Beide Verletzungstypen zeigen auch in der Heilungstendenz 
Verschiedenheiten. Die Abreissung vorn wird meist bei der üblichen 
Verbandbehandlung (Desault) zur vollkommenen Verheilung kommen, 
da sich die Wundllächen nach der Reposition genau gegenüberliegen 
und durch den darüber verlaufenden Muskel gegeneinandergepresst 
werden. Anders ist das bei dem anderen Typus. Hier liegen die 
Wundflächen bei adducicrtem Arm nicht aufeinander, wie ich nachher 
beschreiben werde. 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


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Das Wesentliche dieser Ueberlegungen, die durch Leichen¬ 
versuche ihre Bestätigung erfahren haben, ist also, dass es sich 
bei diesen Luxationen nicht um Längsrisse der Kapsel handelt, 
sondern dass die Kapsel aus ihrer Insertion an Humerus oder 
Scapula ausreisst. Hier aber sind die Bedingungen für eine restitutio 
in integrum recht ungünstige. Denn führen wir die Reposition solcher 
Luxation herbei, so liegt nachher an der Stelle des Abrisses ein 
Spalt vor mit meist etwas nach aussen umgekrempelten Rändern, 
die nicht die Tendenz zeigen, sich von selbst exakt anzulegen. 
Es drängt sich vielmehr in den Defekt Bindegewebe aus der Um¬ 
gebung um ihn abzuschliessen und so bildet sich hier wohl rasch 
ein Abschluss der Gelenkhöhle gegen die Umgebung mit Synovial¬ 
bedeckung. Aber das Gewebe ist Narbengewebe und daher in 
seiner Resistenz nicht mit dem normalen Kapselgewebe zu ver¬ 
gleichen. Es wird also den Ansprüchen nicht auf die Dauer ge¬ 
nügen können. Zudem ist an und für sich durch die Abreissung 
der Kapsel aus ihrer Insertion und das sich zur Heilung inter- 
ponierende Gewebe eine Erweiterung der Kapsel, eine Vergrösserung 
des Kapselraumes herbeigeführt, die anfangs wohl gering, unter der 
dauernden Inanspruchnahme des Narbengewebes allmählich immer 
grösser werden muss. 

Erwähnen muss ich hier noch, dass die Festigkeit der Kapsel, 
ebenso wie die Haftfestigkeit der Insertionen am Knochen ganz 
ausserordentlich verschieden sein kann. Das ist mir besonders an 
meinen Leichenversuchen aufgefallen. In einer Reihe von Experi¬ 
menten gelang die Luxation spielend, während in anderen Fällen 
der dazu benötigte Kraftaufwand bei gleicher Technik ein ganz 
enormer war. Es scheint mir, dass die schlanken, gracilen 
Menschen, die bekanntlich ja wohl überhaupt weniger feste Binde¬ 
gewebsstruktur aufweisen, auch hierin im Allgemeinen im Nachteil 
sich befinden. 

Bei meinen Leichenversuchen folgte ich dem ebengezeichneten 
Bedankengang. Vorher aber versuchte ich, ohne Kapselverletzung 
gröberer Art, sowie ohne Verletzung ihrer Insertionen, die Kapsel 
zu dehnen, den Spielraum für den Kopf zu vergrössern. Wohl 
erreichte ich eine geringe Dehnung, aber es gelang mir das nicht 
in genügendem Maassc, um eine wahre Luxation herbeizuführen. 
Subluxationen dagegen traten ohne Kapselriss ein. Das entspricht 
auch den Befunden an Lebenden. Solche Subluxationen sind, wenn 


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E. 0. P. Schultzc, 


man eine grosse Reihe von Gesunden untersucht, wesentlich häufiger 
möglich, als man denkt. Ich habe eine ganze Reihe von Fällen 
gesehen, wo bei hocherhobenem Arm und 'fixiertem Schulterblatt 
der Kopf so tief trat, dass er sich bei Senkung an den unteren 
Pfannenrand anstemmte und dann mit fühl- und hörbarem Ruck 
über die Kante an die normale Stelle sprang. 

Weiter suchte ich durch Durchtrennung der Muskeln ein tieferes 
Herabsinken des Armes zu erzielen. Das trat auch in einzelnen 
Beobachtungen auf, jedoch in einem relativ unwesentlichen Maasse. 
Rotierte ich den Arm etwa um 35° nach innen und stellte ihn 
dann in die Elevation von 135° bei fixiertem Schulterblatt, so trat 
jedesmal an der medialsten Kapselstelle eine hochgradige Spannung 
ein. Der Kopf drängte mit Macht dagegen an und bei forcierter 
Ueberstreckung trat hier ein Riss ein, durch den der Kopf ganz 
herausschlüpfte. In einem Falle, in dem der Abriss der Kapsel 
von der Insertion am Kopf erst nach lange dauernder Dehnung der 
Kapsel durch dahin zielende Bewegungen herbeigeführt war, fixierte 
ich die Kapselfetzen nach der Reposition da, wo sie gerade hingen 
und verschloss den Spalt mit einer dünnen Bindegewebsmembran 
aus der Umgebung. Da war es nun ersichtlich, wie der Kopf bei 
den Elevationsbewegungen sich immer tiefer und tiefer bohrte und 
die Membran vor sich herdrängte, wobei die Spaltränder des 
Kapselrisses immer weiter voneinander wichen. Beim Lebenden 
dürfte hier, wie oben angedeutet, die aus dem umgebenden peri- 
kapsulären lockeren Bindegewebe gebildete dünne Narbe auch nicht 
widerstandsfähig genug sein, und so ist es denn verständlich, wie 
hier die Erweiterung des Kapselraumes sich allmählich einstellt 
und schliesslich so beträchtlich wird, dass eine Reluxation bei 
sehr geringfügigem Anlass stattfinden kann. Dabei würde man 
denn auch bei Betrachtung des Gelenks von innen einen frischen 
oder offenen Riss nicht feststellen können. 

Eine andere Beobachtung, die ich bei diesen Untersuchungen 
machte, war die, dass ein Abriss von Muskelinsertionen und 
knorpeligen Teilen der Pfanne nie eintrat. Das scheint mir zu 
beweisen, dass auch für die Entstehung der habituellen Luxation 
solche Verletzungen nicht unbedingt nötig sind. Allerdings ist es 
ganz klar, dass die Kraft des Muskels selbst in vivo sowohl die 
Entstehung der Verletzung wie ihre Ausdehnung recht weitgehend 
zu modilieieren imstande ist und dass z. B. im Allgemeinen die 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


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Abreissung der Muskeln oder ihrer Insertionen bei Betätigung 
wahrscheinlicher und recht plausibel ist. Aber sie ist keine Not¬ 
wendigkeit und ich möchte sogar behaupten, dass eine Muskel¬ 
betätigung, speziell der Rotatoren, bei dem von mir hier zuerst 
geschilderten Vorgang nicht wesentlich zur Geltung kommen kann, 
sobald eine Elevation über 135° ausgeführt ist. 

Schliesslich schaffte ich mir das analoge Bild, wie ich es mir 
nach den Operationsbefunden dachte, indem ich die Kapsel durch Ein¬ 
pflanzung eines Fascienlappens so erweiterte, wie es bei den beiden 
von mir beschriebenen Verletzungsarten in ungünstigen Fällen natur- 
gemäss geschehen musste. Die Kapsel wurde durch den gewöhn¬ 
lichen Luxationsvorgang aus ihrer Insertion am Humerus in einer 
Ausdehnung losgerissen, dass eben der Kopf herausschlüpfen konnte. 
Dann wurde ein Lappen in den dort entstandenen Defekt ein¬ 
gepflanzt und am Humerus etwa an der Stelle des Abrisses fixiert. 
Der dadurch erzielte relativ wenig erweiterte Kapselraum gestattete 
nun ohne neue Zerreissungen Luxationen leicht herbeizuführen. 
.Machte ich diesen eingesetzten Lappen reichlich gross, so gelang 
die Luxation spielend. 

Es lag nun nahe, die Wirkung der Kapselraffung an einem 
solchen Gelenk zu untersuchen. Dabei fand ich, dass genau wie 
in der Klinik zunächst ein Erfolg vorhanden war, wenn die Raffung 
bei vorderem Abriss mit sehr weitgreifenden Nähten vorgenommen 
und möglichst medial angelegt wurde. Andererseits aber konnte 
diese Beobachtung meine Zweifel nicht beseitigen, dass auf die 
Dauer solch neugebildetes Kapselgewebe, wie es die Umgebung 
schaffen kann, den Ansprüchen meist nicht genügen würde. 

Lag der Abriss an der Innenseite und war hier die Kapsel¬ 
erweiterung vorgenommen worden, so hatte allerdings die Raffung 
kaum einen Zweck, wenn sie in der vorderen Kapselpartie ange¬ 
legt wurde. An der Defektstelle selbst gerafft, gab es einen guten 
vorübergehenden Erfolg genau entsprechend dem Obengesagten. 

Die daraus für unsere Therapie folgenden Schlüsse werde ich 
weiter unten besprechen. 

Auf diese Weise ist eine zwanglose Erklärung für die Ent¬ 
stehung der sonst absolut bisher unverständlichen einfachen Kapsel- 
enveiterung ohne Nebenverletzungen gegeben. Mit Schlotter¬ 
gelenken haben diese Befunde garnichts zu tun. Solche sehen wir 
bekanntlich unter drei Formen. Die eine, die ich vorher schon 


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andeutete, ist die durch Entzündung des Gelenks, die auch zu den 
Distensionsluxationen führen kann. Die andere entsteht bei Läh¬ 
mung des Plexus brachialis. Diese beiden können zu einer sehr 
hochgradigen Kapselerschlaffung führen. Drittens kann es sich 
durch eine allgemeine Schwäche der Muskulatur des Schulter¬ 
gelenkes entwickeln. 

Wie different diese Zustände sind, bewies mir ein kürzlich 
beobachteter interessanter Fall von myogenem Schlottergelenk. 
Hier war die Kapsel so weit gedehnt, dass der Kopf dauernd 
in einer ausgesprochenen Subluxationsstellung stand. Sämtliche 
Muskeln waren elektrisch gut erregbar, aber in ihrer Kraft so weit 
herabgesetzt, dass sie das Gewicht des Armes zu tragen nicht 
imstande waren. Sie waren atrophisch, überdehnt, und so war 
das Gewicht des Armes auf die Kapsel übertragen worden. Da¬ 
durch war dann des weiteren die Ueberdchnung der Kapsel ver¬ 
ursacht worden. Der Arm war tatsächlich an seiner Kapsel auf¬ 
gehängt, die Muskeln funktionierten nur, wenn die Subluxation be¬ 
seitigt, der Kopf an normale Stelle gerückt war. Hier bestand 
auch zugleich jene leichte Rotation des Oberarms nach innen, wie 
wir sie an der aufrecht sitzenden Leiche nach Durchschneidung 
der Muskeln sehen können. Auf die Aetiologie des Falles will 
ich weiter nicht eingehen. Für mich war das Wesentliche, hier 
festzustellen die Ausdehnung und Form dieser Kapseldehnung, die 
ihre eigentliche Ursache nur in einer Schwäche der Muskulatur 
findet, um Vergleiche mit der bei Luxatio habit. vorhandenen an¬ 
stellen zu können. Bei diesem Fall war eine Subluxation, aber 
keine vollkommene Luxierung des Armes herbeizuführen. Es be¬ 
stätigt mir das meine Annahme, dass eben eine allseitige Kapsel¬ 
erweiterung, dass ein Schlottergelenk an sich keineswegs zu einem 
Bild der habituellen Luxation führt, dass weder die Kapsel so weit, 
noch die Muskulatur so überdehnt sein darf, wie sie es in diesen 
Fällen stets sind. 

Dass die primäre Verletzung der Kapsel bei der Luxation in 
der geschilderten Weise sich gestalten kann, sah ich an einer 
kürzlich von mir blutig reponierten Oberarmluxation. Hier war die 
Abreissung der Kapsel vom Collum anscheinend etwa 3—4 cm 
lang. Die Ränder waren umgeschlagen, so dass man beim Hinein¬ 
schauen in die Kapsel sie nicht erkennen konnte. Die Lage war 
ganz jener von mir bei den Experimenten beschriebenen ent- 


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sprechend. Nach der Reposition konnte ich allerdings hier den 
Defekt nicht mehr untersuchen, da ich von der Vorderseite ein¬ 
gegangen war und einen zweiten Schnitt von der Achselhöhle her 
scheute. In diesem Fall nun lag irgendwie erhebliche Abreissung 
eines Muskels, Knochenabsprengung oder Abreissung am Labrum 
glenoidale sicher nicht vor. 

Nach alledem glaube ich, dass der erste von mir hier be¬ 
schriebene Verletzungstypus für die bei weitem grösste Zahl der 
von mir gesehenen Fälle Gültigkeit hatte, und dass sich die Ent¬ 
stehung der habituellen Luxation aus solchen Bedingungen erklärt. 
Ich stehe da in einem gewissen Gegensatz zu Perthes u. a. 
Denn diese Autoren sehen die Ursache viel häufiger in Muskel¬ 
oder inneren Gelenkverletzungen. Aber mir scheint es sich be¬ 
weisen zu lassen, dass die von jenen beschriebenen Nebenver¬ 
letzungen wohl in weitaus der grössten Zahl der Fälle erst se¬ 
kundär entstanden sind, dass sie nicht die Ursache, sondern viel¬ 
mehr die Folge der häufigen Recidive sind. Darin bestärkt mich 
besonders die Feststellung, dass alle jene Oberarmluxationen, die 
mit ausgedehnteren Zerstörungen an den Tuberculis primär einher¬ 
gehen, eigentlich nie zu habitueller Luxation führen. Es ist ja 
bekannt, wie häufig Knochenverletzungen bei den primären Luxa¬ 
tionen Vorkommen, und stellen wir das gegenüber der Seltenheit 
solcher Veränderungen bei unseren recidivierenden Luxationen, 
so erhellt daraus, dass doch wohl nicht darin der Grund zum 
Recidiv gefunden werden kann. Auf die aus meinen Beobachtungen 
hervorgehenden Erfahrungen hin möchte ich die an den Gelenk¬ 
enden häufig zu findenden Knochen- und Knorpelverletzungen in 
meinen Fällen alle für sekundär durch die habituelle Luxation er¬ 
zeugte und bedingte erklären. 

Sie kommen meines Erachtens dadurch zustande, dass durch 
die primäre Verletzung, die die Abreissung der Kapsel an ihrer 
Insertion am Knochen bewirkt hat, das Fixierungssystem für den 
Kopf gestört ist. Der Kopf ist nicht mehr in der gleichen Weise 
fixiert, das Labrum glenoidale schmiegt sich ihm nicht bei allen 
Bewegungen so innig an wie im normalen Zustande. Dadurch 
kommt es ferner, dass er nicht mehr so centriert ist, und schliess¬ 
lich als Wichtigstes vielleicht, dass bei bestimmten Bewegungen 
statt der bis dahin wirkenden Hemmung der Bewegungen durch 
die Spannung der Kapsel nunmehr die Hemmung durch Knochen- 


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E. 0. P. Schult/.c, 


kontakt tritt. Es ist ohne weiteres ersichtlich, welche Folgen 
daraus hervorgehen können und müssen. Vor allem erklären sich 
so die in unsern Bildern mehrfach gesehenen Erweichungsprozesse 
am Knochen auf die zwangloseste Weise (s. w. u.). 

Selbstverständlich will ich nicht behaupten, dass alle Knochen- 
und Pfannenverletzungen, die sonst in der Literatur beschrieben 
sind, allein auf diese Weise zustande gekommen sind. Dass z. B. 
der Bruch des unteren Pfannenrandes beim Sturz über den 
Pferdehals mit schützend vorgestrecktem Arm ohne direkte 
Kapselabreissung eintreten kann, ist zweifellos. Die Gewalt wirkt 
dabei durch den ausgestreckten Arm indirekt auf die Pfanne 
und kann bei der nötigen Stärke beim Aufschlagen auf den 
Boden so den Pfannenrand treffen und abbrechen; dabei wird 
dieser nach hinten innen dislociert und das ganze Pfannenstück 
mitsamt dem daran haftenden Kapselansatz weit zurückschiebend, 
stellt sich der Kopf hinter die Pfanne. Perthes beschreibt einen 
solchen Fall, den er allerdings auch erst nach der dritten Re- 
luxation sah. Es ist also nicht ausgeschlossen, dass die Knochen¬ 
verletzung auch hier nicht primär, sondern erst sekundär einge¬ 
treten ist. 

Schliesslich können natürlich auch Knochenverletzungen dadurch 
stattfinden, dass nach stattgehabter Luxierung des Kopfes noch eine 
andere Gewalt auf den geschädigten Körperteil ein wirkt: Sturz 
beim Epileptiker oder Trunkenen. Hier können auch unzweck¬ 
mässige Bewegungen, wie sie der Bewusstlose, bei dem die Schmerz¬ 
hemmung der Bewegung aufgehoben ist, ausführt, eine wichtige 
Rolle spielen. 

Wie aus dem Gesagten hervorgeht, ist es recht wesentlich, eine 
recht genaue Schilderung sowohl von dem ersten Unfall wie auch von 
den nächstfolgenden Reluxationen zu haben. Die daraus möglichen 
Rückschlüsse helfen zu einem schon ziemlich genauen Bild von den 
anatomischen Verletzungen, die das Gelenk betroffen haben. Es zu 
ergänzen, hilft uns das Röntgenbild, und zwar am vollkommensten 
als stereoskopisches Bild. Leider habe ich erst in der allerletzten 
Zeit von den stereoskopischen Aufnahmen einen grösseren Gebrauch 
gemacht und bin deshalb nicht in der Lage, hier von meinen 
Luxationsfällen stereoskopische Abdrücke beizubringen. Indessen 
habe ich doch bei einigen anderen Schultergelenksaufnahmen 
sehen können, dass die Benutzung dieser so einfachen Technik 


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Die habituellen Sehulterluxationen. 


1(51 


uns über die Einzelheiten des Gelenks Aufklärungen gibt, wie 
wir sie sonst nur mit einer grösseren Reihe von Platten erzielen 
können und auch dann nicht so vollkommen. — 

Perthes machte seinerzeit schon einmal darauf aufmerksam, 
dass man, sofern man einen auch nur einigermassen genauen 


Fig. ‘Ja. 



leberblick über das Gelenk und eventuell innere Verletzungen er¬ 
langen will, sich nicht auf Bilder in einer Stellung und in einer 
Richtung beschränken dürfe. Ich habe eine Reihe von Aufnahmen 
machen lassen, die illustrieren, welche Stellungen die geeignetsten 
sind, um die fraglichen Gelenkteile genau darzustellen, und die 
beweisen sollen, dass selbst mit zwei Aufnahmen eine volle Ueber- 
sicht über alle Einzelheiten noch nicht zu erzielen ist. Die erste 
Aufnahme zeigt bei einer leichten Abduktion mit Drehung um 

Archiv für klin. Chinirgie. Bd. 104. Heft 1. 


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162 


E. 0. I*. Sehultzc, 


35° und supiniertem Vorderarm ein scharfes Profilbild des Tuber¬ 
culum majus. (Fig. 9a.) Es ist unmöglich, dass einem eine 
praktisch irgendwie nennenswerte Zerstörung oder Abreissung an 
der bekanntlich am häufigsten geschädigten obersten Facette bei 
dieser Einstellung entgehen kann. Die zweite Aufnahme, die auf 


Fig. 9 b. 



das Tuberculum minus eingestellt ist — die pcrcondylärc Ebene 
ist um 180° gedreht —, ist gemacht worden bei stark pro- 
niertem Vorderarm und ganz geringer Abduktion im Schulter¬ 
gelenk. (Fig. 9 b.) Sie zeigt ebenfalls ein scharfes Profilbild des 
gewünschten Knochenvorsprungs. Bei diesen beiden Aufnahmen 
muss die Röhre direkt über dem Centrum des Schulterkopfes ihren 
Focus haben. Gilt es die Pfanne zu beurteilen, so muss die Röhre 
etwas mehr medial, ziemlich genau in der Pfannenlinie eingestellt 


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Die habituellen Sclmlterluxationcn. 


163 


sein und der Arm am besten in Mittelstellung des Vorderarms 
um 35° abduciert gehalten werden. Alsdann tritt die Pfanne 
tadellos klar hervor. Beachtet man diese Regeln nicht, so wird 
man nie vor selbst gröberen Irrtümern bewahrt bleiben. Eine 
geringe Abweichung nach oben oder unten ist relativ nicht so 
schwerwiegend; denn wenn auch Verzeichnungen stattfinden, so 
wird doch im allgemeinen an den Konturen eine Differenz da¬ 
durch nicht hervorgerufen. Allerdings hat das auch seine Grenzen. 
Bei zu starker Abweichung werden die einzelnen Facetten nicht 
mit gewünschter Deutlichkeit sichtbar sein; sie decken sich 
gegenseitig, und so können Feinheiten in der Struktur verloren 
gehen. 

An dieser Stelle möchte ich dann auch gleich auf die Röntgen¬ 
veränderungen eingehen, die ich an unseren Bildern sah. Von den 
24 Röntgenplatten, die mir zur Verfügung stehen, weist nur ein 
verschwindend kleiner Teil Veränderungen an den Konturen auf; 
die meisten zeigen eine absolut normale Begrenzungslinie sowohl 
am Tuberculum majus wie an der Pfanne. Die Auszeichnungen 
der Bälkchen sind so haarscharf, dass man auch frühere Struktur¬ 
veränderungen wohl mit Sicherheit ausschlicssen kann. Einen ab¬ 
gesprengten, eventuell freien Körper sah ich nur in einem Bilde, 
und da liegt der Schatten so hoch, dass ich beinahe annehmen 
möchte, dass er weniger der Gelenkhöhle als der Bursa sub- 
deltoidea angehört. Eine Stelle der Absprengung ist nicht sicher 
zu erkennen; an der Innenseite des Humerus, etwa entsprechend 
dem Kapselansatz, findet sich eine verdächtige Partie (s. Kranken¬ 
geschichte Nr. 10). Aber allerdings ist Gicht in der Familie des 
Patienten, und so ist es nicht auszuschliessen, dass der Schatten 
in diesem Lichte seine Erklärung findet. Eine totale Absprengung 
des Tuberculum majus sah ich in einem anderen Falle, der einen 
Trunkenbold betrifft, der sich etwa im ganzen 35 mal seine Schulter 
ausgerenkt hatte und nun nach angeblicher Einrenkung am Vor¬ 
abend zu uns kam und nach dem Röntgenbild ausser der obigen 
Verletzung noch einen Bruch der Pfanne aufwies. Er entzog sich 
der weiteren Behandlung, und ich konnte später nichts über ihn 
erfahren. 

Die übrigen Knochenverletzungen betreffen Epileptiker. In 
dem einen Fall — das junge Mädchen von 23 Jahren — will ich 
hier nur den Endeffekt darstellen. Hier hatte wohl zunächst eine 

li * 


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E. 0. 1’. Schnitze. 


schwere Läsion am Tuberculum majus in seiner obersten Facette 
Platz gegriffen, die im weiteren Verlauf zu einer Erweichung und 
schliesslich zur vollkommenen Resorption dieser Knochenpartie 
führte. Wir sehen jetzt eine ganz eigenartige Figur. Von der 
Calotte des Oberarmkopfes fehlt anscheinend ein erheblicher Sektor, 
der direkt oberhalb des Tuberoulum majus herausgeschliffen ist. 
Das ganze Bild des Kopfes erscheint abnorm verlängert, wesentlich 
höher als normal. Zunächst ist man geneigt, hier an eine Aus¬ 
schleifung durch irgendeinen Knochenvorsprung, wie z. B. unterem 
Pfannenrand oder unterem Rand des Processus coracoideus etwa 
infolge einer länger dauernden Verhakung dort zu denken. Aber 
auf Befragen erklärte die Patientin, dass die Luxationen nie lange 
bestanden hätten und stets relativ leicht zurückzubringen gewesen 
seien. Andererseits ist es ausgeschlossen, dass ein Teil des Kopfes 
abgesprengt werden und so restlos verschwinden könnte. Wir 
müssten die Stücke irgendwo im Bilde entdecken. Es bleibt also 
nur die Erklärung einer allmählichen Resorption durch traumatische 
Erweichung, ln einem viel späteren Bilde sahen wir, wie diese 
Partie des Kopfes, der immer wieder reluxiert war, im Anschluss 
an die letzte Operation sich nun gegen den unteren Hand der 
Pfanne angestemmt und so der Kopf endlich eine Fixation ge¬ 
funden hatte (s. Krankengeschichte). 

Das Bild deckte sich mit einer Reihe älterer anatomischer 
Befunde von Malgaigne, Joessel und anderen. Sie sahen De¬ 
fekte genau an der gleichen Stelle; der Knochen war dort mit 
spiegelndem Knorpel bedeckt, der keine Schleiffurchen aufwies, 
doch nie fanden sie einen freien, sicher aus jener Stelle abge¬ 
sprengten Körper. Nur Franke kann über einen Fall berichten, 
in dem ein aus der Oberfläche des Kopfes herausgesprengter Teil 
frei im Gelenk lag. Hier war die Bruchfläche am Humerus eben¬ 
falls vollkommen überknorpelt. Am Sprengstück war sie knöchern. 
Für Franke’s Fall ist die Frage nach der Entstehung der Grube 
damit voll beantwortet. Indessen kann ich mich nicht anschliessen 
darin, dass stets dieser Mechanismus gültig sei und dieser allein 
diesen Effekt bewirke. Denn was die von ihm herangezogene 
Osteochondritis dissecans anbelangt, so spricht gegen sie derselbe 
Umstand wie gegen die Absprengung überhaupt. Der Prozess führt 
keineswegs zur vollkommenen Resorption, stets bleiben die Körper¬ 
chen entweder gestielt oder frei im Gelenk auffindbar. Ferner 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


lt>5 

müssten sie nach der Tiefe des Defektes im Bilde und Präparat 
stets Knochen enthalten, wären also zweifellos im Röntgenbilde 
auffindbar. Ganz zweifellos spielt hierbei die allmähliche Erweichung 
eine viel grössere Rolle. 

Aus diesem lange beobachteten Fall entnehme ich noch einen 
Beweis für meine Behauptung, dass solche Defekte erst im weiteren 
Verlaufe des Krankheitsbildes entstehen, dass also solcher Mangel 
eines Teiles vom Kopfe und am Tuberculum majus als sekundäres 
Symptom der habituellen Luxation und nicht als deren Ursache 
gelten muss. 

Der zweite Fall des Epileptikers L. mit doppelseitiger Luxa¬ 
tion bringt eine weitere erwünschte Ergänzung. Im Röntgenbilde 
der rechten Seite handelt es sich ganz zweifellos um Ablösung des 
Labrum glen. Der unterste Rand ist nicht gleichmässig konturiert. 
Man erkennt unterhalb seiner Kante deutlich eine Verbreiterung, die 
wohl einer alten Frakturstelle entspricht. Wesentlish interessanter 
aber ist das Bild des Tuberculum majus. Hier erkennt man keine 
Fraktur, aber sichere Anzeichen einer Erweichung im Knochen, 
jene undeutliche, verwaschene Bälkchenzeichnung, die für diesen 
Prozess charakteristisch ist. Links ist die Abreissung oberhalb 
vom Tuberculum majus sehr viel deutlicher. Ein kleiner Schatten 
von Linsengrösse liegt deutlich sichtbar hinter der oberen Peri¬ 
pherie des Kopfes. Ein zweiter Schatten — streifenförmig — ist 
zu erkennen unterhalb der Ansatzlinie der Kapsel an der Innen¬ 
seite. Man könnte sie vielleicht deuten als Kalkeinlagerung in 
Kapselfetzen, die vom Humerusansatz abgerissen sind. Die gegen¬ 
überliegende, stark prominente Knochenkontur scheint ebenfalls 
dafür zu sprechen, dass hier eine traumatische reaktive Wucherung 
des Periosts wie Knochens stattgefunden hat. 

Wir ersehen also hieraus, dass allmähliche Erweichungen an 
den Tubercula ohne erkennbare vorhergehende direkte Frakturie- 
rierung eintreten können. Der Erweichungsherd sitzt auch hier 
an der gleichen Stelle wie im ersten Falle der grosse Defekt. 
Weitere Bestätigungen bringen 2 andere Fälle (Student R. und 
Fall L. (18). 

Hier verdient auch Fall P. eine besondere Erwähnung. Im 
ersten von ihm aufgenommenen Bild sah ich an der gleichen Stelle 
einen tiefen Defekt, bei dem zweiten nach 4 Jahren aufgenommenen 
ist dieser Defekt sehr viel geringer, mehr als -/ 3 ausgefüllt. Die 


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166 K. 0. 1\ Schnitze, 

Insulte haben gefehlt, so konnte der Reparationsvorgang statt- 
linden. 

An einzelnen Bildern fällt noch ein eigentümliches Hochsteheu 
des Kopfes auf. Es erklärt sich das einfach dadurch, dass sich 
die Patienten im Liegen ihres Armes nicht sicherfühlen und mit 
Hilfe des Deltoideus den Arm krampfhaft anziehen. Daher ist in 
derartigen Fällen der Muskel auch meist eher hvpertrophiert als 
atrophiert. 

Unter den Röntgenveränderungen sind gegenüber diesen groben 
einige feinere anzuführen. So habe ich in einigen Fällen (siehe 
Kasuistik), deren Entstehung nach dem von mir beschriebenen Mo¬ 
dus anamnestisch sichergestellt ist, in allen Graden an der Stelle 
des von mir angenommenen Kapselein- oder abrisses einen feinen 
Schatten gesehen, ähnlich dem im vorigen Falle geschilderten. Er 
ist meist streifenförmig und verläuft senkrecht zur Gelenkachse. 
Stellt man sich die Gelenkachse vor, wie sie nach dem Abriss und 
Einriss an der tiefsten Partie des Kopfes beim Adduzieren des 
Armes in sich zusammensinkt, so kommt in der Projektion ein 
senkrecht erscheinender Schatten zustande. Es wäre in Zukunft 
darauf zu achten, ob der Schatten seine Gestalt und seine Lage 
zur Umgebung so ändert, dass daraus ein Rückschluss gezogen 
werden kann, ob es sich um Einlagerungen in die Kapsel oder, 
was auch nicht ausgeschlossen ist, um parartikuläre Veränderungen 
handelt. 

Auch am Hals des Humerus ist bisweilen die Ansatzstelle 
der Kapsel, die der Pfanne gerade gcgenüberliegt, auffallend deut¬ 
lich markiert, sodass man unwillkürlich reaktive Wucherungsvorgängc 
des Periosts als Folge einer teilweisen Abreissung annehmen 
möchte. Ganz entsprechend relativ sehr dünne Unebenheiten sehen 
wir auch gelegentlich an den Konturlinien des Tuberculum majus. 
Da handelt es sich zweifellos wohl um geringfügige Abrisse im 
Muskelansatz. Es wäre unter genauer Einstellung des Profilbildes 
stets auf Aehnliches zu achten, um sich eine Gewissheit darüber zu 
verschaffen, wie häufig solche geringen Nebenverletzungen über¬ 
haupt sind. Allerdings muss man sich dessen bewusst sein, dass 
wohl relativ selten diese geringfügigen Verletzungen beim frischen 
Fall erkennbar sind, sondern dass sie vielmehr erst in ihrer Re¬ 
aktion auf den Insult sfehtbar werden. 


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Die habituellen Sehultcrluxatiunen. 


107 


Noch auf eins möchte ich hinweiscn, was vielleicht auch von 
Wichtigkeit sein könnte. Mir ist eine eigentümliche Gestaltverän¬ 
derung des Kopfes bei allen Patienten aufgefallen, deren habituelle 
Luxation schon lange besteht. Der Kopf hat einen veränderten 
Krümmungsradius, als wenn die Kapsel bei den Bewegungen aller- 
wärts etwas abschliffe und nun gewissermaassen eine Verlängerung 
des Halses sich einstellte. Es lässt sich das am besten demon¬ 
strieren, wenn man die zwei Pausen beider Schulterköpfe aufein- 
anderlegt. Bei solchen Aufnahmen ist es natürlich unbedingt nötig, 
Röhren und Platten absolut gleichsinnig einzustellen, da sonst die 
veränderte Projektion erhebliche Unterschiede aus einem Nichts 
hervorzaubern könnte. Wir haben eine solche Differenz zwischen 
den beiden Schulterköpfen in mehreren Fällen gefunden. Ganz 
sicher dürfte sie noch mehr hervortreten, wenn man sich der stereo¬ 
skopischen Aufnahme bedient. 

Andererseits scheint mir auch eine gewisse Abflachung des 
Kopfes vorzukommen. Diese aber ist — glaube ich — sicher 
angeboren, da sie stets doppelseitig auftritt. Ob hier die geringe 
Höhe des Kopfes eine Luxation begünstigt, lasse ich dahingestellt. 
Allerdings sei hervorgehoben, dass in einem Falle (Pawlowski) 
dabei das Leiden doppelseitig war, in zwei anderen einseitig. 
Demnach kann sich diese Abflachung zweifellos nicht sekundär 
erst ausgebildet haben. 

Auf eine andere auch für die Beurteilung des Röntgenbildes 
nicht unwichtige Varietät des Humerus will ich kurz aufmerksam 
machen, da sie event. auch als angeborene Disposition für unser 
Leiden in Betracht kommen könnte. Bekanntlich sollen die Achsen 
des Schaftes und des Kopfes des Humerus beim Erwachsenen in 
einem Winkel von 35° zu einander stehen. Diese Achsendrehung 
tritt im Laufe der Entwicklung des Knochens auf; das distale 
Ende hat schliesslich seine ursprüngliche Vorderfläche nach hinten 
und die hintere nach vorn gekehrt, wodurch die Spiralform, die 
sich im Verlauf der Kanten des Humerus ausspricht, ihre Erklärung 
findet. Es ist nun ohne weiteres ersichtlich, dass bei dieser Ent¬ 
wickelung gelegentlich mehr oder weniger starke Differenzen in 
der Stellung der Condylen zum Kopf Vorkommen müssen; dass 
dann bei Rotationsbewegungen im Schultergelenk nach der einen 
oder anderen Richtung hin übermässige Inanspruchnahme der Kapsel 
eintreten und dadurch auch leichter zu den geschilderten Folge- 


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168 


E. 0. P. Schnitze, 


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zuständen führen kann, ist wenigstens theoretisch ohne weiteres 
anzunehmen. Ich glaube nicht, dass in einem unserer Fälle hierin 
die erste Ursache für das Leiden zu suchen ist. Vielmehr hatten 
wir stets Traumen in der Anamnese, die genügend stark waren, 
das Eintreten einer Luxation auch so zu erklären. Ub aber nicht 
doch vielleicht sonst in einem oder dem anderen Falle die Dispo¬ 
sition für das Recidiv in einer mangelhaften Torsion, d. h. in einem 
zu kleinen Neigungswinkel der Ebenen des Kopfes und des 
Schaftes zu sehen ist, das kann nur durch eine speziell darauf 
gerichtete Untersuchung an sehr grossem Material erwiesen werden. 
Die genaue Feststellung des Drehungswinkels ist an sich recht 
schwer, und sie dürfte wohl beim Lebenden durch die äussere 
Untersuchung kaum exakt möglich sein. Helfen könnten hier ev. 
Röntgenuntersuchungen, indem man bei allen Aufnahmen die Ver¬ 
bindungslinie der Epicondylen des Humerus absolut parallel der 
Unterlage einstellt, was, wie gesagt, bei einer Drehung des Armes 
um 35° nach aussen gelingt. Dann müsste normalerweise das 
Tuberculum majus genau im Profil auf der Platte erscheinen. Ist 
das nicht der Fall, so ist die genaue Einstellung herbeizuführen 
und der Winkelunterschied festzustellen. Bei unseren Patienten 
habe ich bei der nur äusseren Untersuchung nur einmal den Ver¬ 
dacht gehabt auf einen Unterschied im Torsionsgrad, jedoch war 
er auf alle Fälle nicht gross und betrug nicht mehr als 8, höch¬ 
stens 10° (Fall T. Nr. 20). 

Bei unserer Operation gingen wir, wie das aus der'Kranken¬ 
geschichte ersichtlich ist, im allgemeinen so vor, dass wir nach 
stumpfer Durchtrennung des Deltoideus auf der Vorderseite die 
Kapsel ausgedehnt freilegten und meist unter Eröffnung des Ge¬ 
lenks die Wundränder übereinander verzogen, sodass wir auf 
diese Weise eine Verdoppelung der Kapselvorderseite herstellten. 
Gelegentlich, wenn selbst bei nach innen rotiertem, etwas erhobenem 
Arm die Kapsel nicht sonderlich weit erschien, wurde auf die Er¬ 
öffnung verzichtet und nur mit einer Reihe von Seidennähten eine 
Raffung herbeigeführt. Da wir auf jede genaue Untersuchung des 
Gclenkinnercn a priori verzichteten, kann ich aus unseren Befunden 
über die Gelenkhöhlc selbst nur wenig und nichts Neues beibringen. 
In keinem Falle fanden wir auf der Vorderseite irgend einen 
offenen Spalt oder Riss. In einzelnen Fällen war die Kapsel auf¬ 
fallend dünn und enorm zerreisslich, in anderen war sie recht 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


169 


faltig und selbst etwas hernienartig vorgestülpt: aber nie hatten 
wir eigentlich den Eindruck, als wäre die Kapsel im ganzen zu 
einem so schlaffen Sack geworden; wie man es sich a priori viel¬ 
leicht hätte vorstellen können. Die Raffung selbst gelang stets 
sehr gut, und der erste Effekt war in allen Fällen ausgezeichnet. 
Auch trat stets eine prima intentio ein, mit Ausnahme des einen 
idurch Gicht? komplizierten) Falles. 

Was die anatomischen Befunde anlangt, so verweise ich auf 
Malgaigne, Roser, Joessel und vor allem Perthes u. a. Alle 
Veränderungen, die gefunden wurden, sind eingehend und über¬ 
sichtlich zusaramengestellt, sodass sie einer nochmaligen Aufführung 
hier nicht mehr bedürfen. Nur erwähnen möchte ich, dass z. B. 
Perthes in dem Fall 4 seiner Kasuistik auch bei Abtastung der 
Gelenkhöhle irgendwelche Veränderungen, abgesehen von einer 
Ausweitung, nicht gefunden hat. Es ist damit also bewiesen, dass 
habituelle Luxationen Vorkommen bei Kapselerweiterungen, die 
ohne Zerstörungen an den Muskelansätzen oder an den knöchernen 
und knorpeligen Gelenkteilen einhergehen. 

Ganz zweifellos ist es von ausserordentlicher Wichtigkeit für 
den Erfolg, einen exakten Befund vorher zu erheben. Es gelingt 
uns das zuweilen schon durch die äussere Untersuchung, wenn es sich 
um wirklich erhebliche Muskel-, Knorpel- und Knochenverletzungen 
handelt. Gelegentlich wird uns die Röntgenuntersuchung erst 
weitere Aufklärung geben. Für das Zweckmässigste aber halte ich 
dass man sich bei der Operation selbst einen freien Einblick 
in das Gelenk verschafft. Es ist das auf drei Wegen zu erreichen. 
Einmal, indem man dem Vorgang von Perthes folgt und von 
hinten her unter temporärer Durchsägung des Knochens das Gelenk 
aufklappt. Indessen erscheint mir der Eingriff ausserordentlich 
gross, und ich möchte ihn infolgedessen aufgespart sehen höchstens 
für solche Fälle, in denen mit an Sicherheit grenzender Wahr¬ 
scheinlichkeit gröbere Verletzungen an der Pfanne vorliegen. Der 
andere Weg ist, dass man nach Eröffnung des Gelenks von der 
Vorderseite her eine Reluxation des Kopfes vornimmt. Es 
gelingt dann, das ganze Gelenk genau zu übersehen. Man erkennt 
deutlich, wo die Hauptausbuchtung der Kapsel liegt. Man kann 
damit dann einmal viel besser der jeweiligen Indikation genügen, 
ferner kann man event. frei flottierende Knorpelstücke, die vom 
Pfannenrande abgespalten sind, sehen und exstirpieren. Das halte 


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170 


E. 0. P. Schultzc, 


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ich für unbedingt notwendig, im Gegensatz zu Willmanns (s. o.). 
Denn ich glaube nicht, dass es gelingt, ein Gelenk dauernd funk¬ 
tionsfähig zu erhalten nur durch eine Kapselraffung, während in 
der Gelenkhöhlc ein freier Körper herumflottiert. Drittens gelingt 
es jetzt leicht, an dem luxierten sowohl wie an dem reponierten 
Kopf die Tubercula zu untersuchen und festzustellen, ob es sich 
hier um ausgedehntere Abreissungen handelt (geringfügige kommeu 
praktisch nicht in Betracht). Findet man solche, so folgt man 
am besten dem Vorschläge von W. Müller und näht die Muskeln 
vor. Liegen gar keine von solchen Veränderungen vor, handelt es 
sich also nur um eine reine Kapselerweiterung, so gilt es zunächst, 
auch hier deren letzte Ursache festzustellen. Dabei werden wir 
von dem vorderen Schnitt her irgendwelche wichtigen Feststellungen 
kaum machen können, da die Kapsel zu straff ist, um sie rings¬ 
herum um den Kopf abzutasten und man die Ansatzlinie mit dem 
Auge nicht untersuchen kann. Will man das, so wird es in 
solchem Falle also event. nötig sein, auch noch von der Achsel¬ 
höhle aus einzugehen, ein Vorschlag, der vielleicht auch schon von 
anderen gemacht worden ist. 

Wird nun aber die Kapsel an der Vorderseite nach irgend 
einer Methode gerafft oder verkleinert, so mag das wohl in einer 
Reihe von Fällen zu einem guten Resultate führen, selbst wenn 
die eigentliche Ursache für die Kapselerweiterung gar nicht an 
dieser Stelle liegt. Nimmt man aber an, wie ich in meinen Experi¬ 
menten sah, dass die eigentliche primäre Kapselverletzung an der 
Innenseite sitzt, dass hier eine schwache, zu nachgiebige Narbe 
zu verbleiben pflegt, so muss man sich vorstellen, dass durch 
diesen Eingriff die Situation auf die Dauer eher noch ungünstiger 
würde. Denn es dürfte die Spannung, die durch die Raffung 
herbeigeführt ist, am intensivsten eben jene Narbe, jenen Locus 
min. resist. in Anspruch nehmen. Wir werden also durch einen 
solchen Eingriff nur einen vorübergehenden Erfolg erwarten dürfen, 
der nur solange anhält, als die durch die Operation gesetzte Be¬ 
wegungsbeschränkung besteht. 

Viel günstigere Chancen bietet der axillare Weg, den Schlange, 
Thomas u. a. benutzen. Gehen wir am Unterrand des M. pect. maj. 
in die Tiefe und legen wir uns nach Abschiebung der Nerven und 
Gefässe nach vorn die Gelenkgegend frei, so haben wir gerade jene 
Partie vor uns, die verletzt zu werden pflegt. Von hier aus können 


Go^ 'gle 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


171 


wir uns über den Zustand der Kapsel, über die Festigkeit ihrer 
Insertionen, über Narben informieren. Wir können nach Eröffnung 
des Gelenkes die Pfanne auf ihre Intaktheit durch direkte Be¬ 
sichtigung prüfen. Auch die ganze vordere Ansatzlinie der Kapsel 
liegt sichtbar vor. Finden wir keine pathologischen Veränderungen, 
so können wir von hier aus eine ausserordentlich wirksame Raffung 
vornehmen. Der Arm wird dazu ein wenig nach innen rotiert und 
etwas nach vorn gebracht. Finden wir aber die erwarteten Ver¬ 
änderungen, so werden wir zunächst versuchen, die Kapsel wieder 
an jene Stelle des Abrisses zurückzubringen. In den meisten 
Fällen dürfte das auf grosse Schwierigkeiten stossen. Denn die 
Kapsel ist geschrumpft und hat sich nach oben retrahiert. Die 
Fixation selbst wäre aber auch dadurch erschwert, dass eine ge¬ 
nügend feste Verheilung dort nach Anfrischung der normalen 
Insertionslinie entweder gar nicht eintreten würde oder dass infolge 
zu grosser Spannung ein Recidiv unausbleiblich sein würde. Mein 
Vorschlag ginge deshalb dahin, nach der Freilegung und Eröffnung 
das Gelenk genau zu untersuchen, von innen und aussen, nach 
Entfernung von abgerissenem Knorpel oder zu langen Gelenkzotten 
unter starker Uebereinanderziehung der Kapselränder den Kapsel¬ 
raum in querer Richtung zu verengern und schliesslich einen 
Faseienlappen, dessen Grösse vorher bei maximaler Elevation genau 
zu bestimmen ist, auf die Kapsel an dieser Stelle aufzusteppen, 
nachdem er genau an der Stelle des Abrisses mit ein oder zwei 
Krammennägeln, wie sie auch Perthes braucht, am Knochen be¬ 
festigt worden ist. Nach unseren bisherigen Erfahrungen mit der 
freien Fascientransplantation ist bei primärer Heilung ein voll¬ 
kommener Erfolg gewährleistet. 

Ein Vorteil von nicht zu unterschätzender Grösse ist hierbei, 
dass es uns gelingt, durch die Wiederherstellung der festen Ver¬ 
bindung zwischen Humerus und Labrum glenoidale diesem seine 
volle Funktion wiederzugeben: die dauernde Herstellung der Kon¬ 
gruenz der Kontaktflächen der Gelenkteile. 

Der Eingriff ist bisher von mir nur an der Leiche ausgeführt 
worden. Er ist ausserordentlich leicht. Die Uebersicht ist eine 
ganz vorzügliche. An der Leiche ist der Erfolg ein recht guter. 
.Selbst starken Anspannungen hält die Plastik gut Stand. Mir 
scheint dieses Vorgehen für weitaus die Mehrzahl der Fälle 
empfehlenswert zu sein. Das Operieren von vorn sollte nur viel- 


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E. O. I\ Schnitze, 


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leicht für jene Fälle aufgespart bleiben, wo wir mit Sicherheit eine 
Abreissung der Rotatoren oder des Tub. maj. annehmen. Stets 
aber wird es das Wichtigste sein müssen, dass bei jeder solcher 
Operation die Kapselansätze an der Innen- und Vorderseite genau 
untersucht werden. Das ist aber mit dem tastenden Finger nie 
in vollem Umfang möglich. Denn, wie wir ja wissen, stellt sich 
selbst bei ausgedehntesten Kapselresektionen die Gelenkkapsel in 
vollkommenster Weise wieder her, so dass wir von der Innenseite 
her häufig nichts Wesentliches mehr entdecken können. Auf der 
Aussenseite, an den Bändern und Kapselansätzen werden wir 
aber stets unter Zuhilfenahme des Auges gröbere Veränderungen 
bemerken. 

Dass man das bisher unterlassen hat, dürfte wohl die Ursache 
dafür sein, dass allerhand andere Gründe für die Entstehung dieses 
Leidens angenommen wurden — dass Ursachen da gesehen wurden, 
wo es sich vielmehr um Folgen handelte. Ich glaube bestimmt, 
dass man im Verfolg der von mir angeführten Grundideen sehr 
bald dahin kommen wird, den Patienten nicht nur wie bisher die 
Möglichkeit, sondern die Gewissheit einer Heilung von ihrem 
schweren Leiden versprechen zu können. 

Ueber die Prophylaxe des Recidives nach der primären 
Luxation lässt sich nicht viel sagen. Indessen möchte ich es nicht 
unerwähnt lassen, dass ein Teil unserer Patienten angab, dass sie 
ohne Verband behandelt worden seien, so dass sie nach der Ein¬ 
renkung mit der Arbeit kaum pausiert hätten. Ein anderer Teil 
trug nur 3—4 Tage Verband, und dann wurde der Verband durch 
eine Schlinge ersetzt und mit aktiven und passiven Bewegungen 
begonnen. W r ie weit wir in etwa zu kurzdauernder Ruhigstellung 
oder nicht genügend fester Fixation eine Ursache für die schlechte 
Ausheilung der Abrisse, wie weit wir sie in den anatomischen Be¬ 
dingungen sehen müssen, will ich hier nicht entscheiden. Dass 
aber derartige Unterlassungen der absoluten Ruhigstellung unter 
den von mir geschilderten Bedingungen die an und für sich nicht 
günstigen Heilungsaussichten verschlechtern müssen, scheint mir 
unwiderleglich. 


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Die habituellen Schulterluxationen. 


173 


Literatur. 

Ich erwähne hier nur die neueren, nach Perthes’ Mitteilung im Bd. 85 
der Deutschen Zeitschr. f. Chir. erschienenen Arbeiten: 

Dahlgren, Centralbl. f. Chir. 1909. 

Werndorff, Zeitschr. f. orthop. Chir. 1908. 

Wilmanns, Centralbl. f. Chir. 1909. 

Clairmont und Ehrlich, Verhandl. d. Deutschen Gesellsch. f. Chir. 

1909 und anschl. Diskussion. 

Laineris, Centralbl. f. Chir. 1911. 

Spencer, Virchow-Hirsch’s Jahresber. 1909. 

Thomas, Amer. journ. of med. Science. 1909. (Citiert nach Centralbl. 
f. Chir.) 


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VII. 

Hernia supravesicalis cruralis 
mit Beteiligung des Ligamentum umbilicale 
laterale an der Bruchsackbildung. 1 ) 

Von 

Br. Gonterm&nii, 

Chirurg in Spandau. 

(Mit 3 Textfiguren.) 

Eine 36jährige sonst gesunde Frau hatte angeblich seit einem Vierteljahr 
einen rechtsseitigen reponiblen Schenkelbruch, welcher nur leichte Beschwerden 
machte. 

Man fühlte vor der Schenkelbruchpforte ein kleines Lipom. Ausserdem 
bestand Hängeleib. Die am 27. 4. 1912 ausgeführte Operation ergab nun 
folgenden interessanten Befund, für welchen ich in der mir zugänglichen 
Literatur kein Beispiel finden konnte. 

Beim Freimachen des Bruchsackes fiel auf, dass derselbe ziemlich fest 
im Schenkelkanal sass und sich schwer vorziehen liess. 

Nachdem das Fett von seiner Oberfläche entfernt war, sah man einen 
gelblich-weissen ca. 3 mm breiten Strang über den Bruchsack ziehen. Dieser 
Strang ging nicht über die höchste Kuppe des Bruchsackes, sondern etwas 
lateral von derselben und bildete auf ihm eine seichte Furche. Seine beiden 
Enden führten neben dem Bruchsackhals in den Schonkelkanal hinein, und 
zwar das eine Ende in der Richtung nach medial oben, das andere nach lateral 
unten. Der Strang lag dem Bruchsack dicht auf und fühlte sich derb an. Er 
liess sich stumpf vom Bruchsack lösen, indem mit Pinzetten die verbindende 
Gewebsschicht am Rande des Stranges zerrissen wurde. Zunächst imponierte 
das Gebilde als Ureter. 

Nach vollständiger Ablösung des Stranges konnte der Bruchsack ums 
Doppelte vorgezogen werden. Der Schenkelkanal war ziemlich weit, für den 
Finger bequem durchgängig und nach medial und oben verlaufend. 

Der in den Schenkelkanal eingeführte Finger konnte feststellen, dass der 
Strang extraperitoneal verlief, und mit dem einen Ende nach der Tiefe des 
Beckens, lateral von der Blase, mit dem anderen in der Richtung des Nabels 
führte, dicht vor dem Peritoneum liegend. 

1) Auszugsweise vurgetragen in der Berliner Gesellschaft für Chirurgie 
am 9. Februar 1914. 


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Hernia supravesicalis cruralis usw. 


175 


Bei Zug an diesem umbilicalen Ende sah man, dass der Nabel dabei 
eingezogen wurde. Daraus ging hervor, dass der Strang sich am Nabel 
inserierte. 

Somit war klar, dass es nicht der Ureter, sondern das Ligamentum vesico- 
umbilicale laterale war, welches mit dem Bruchsack zusammen durch den 
Schenkelkanal hindurchgetreten war. 

Ein mehrere Centimeter langes Stück des Bandes wurde reseciert, die 
Enden versenkt, der leere Bruchsack hoch abgebunden und der Schenkelkanal 
verschlossen durch Vernähen des Poupart'schen Bandes an das Periost des 
Schambeines. 

Die nach der Heilung vorgenommene Cystoskopie zeigte eine starke 
zipfelige Ausziehung der Blase nach der erkrankten Seite. 


Fig. 1. 

2 1 



4 


1 Lig. umb. med. 2 Lig. umb. lat. sin. 3 Vasa epig. 4 Harnblase. 

Der hier mitgeteilte Fall bietet in dreifacher Beziehung Inter¬ 
essantes, und zwar: 

1. Die Lage des inneren ßruchringes (medial vom Ligamentum 
umbilicale laterale wie bei den supravesicalen Hernien). 

2. Der Durchtritt dieser supravesicalen Hernie durch den 
Schenkelkanal. 

3. Die Beteiligung des Ligamentum umbilicale laterale an 
der Hernie. 

Wenn wir uns auf obiger, Waldever entnommenen Zeichnung 
(Fig. 1) das Bild von der inneren Fassade der vorderen Bauchwand 


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176 


G u n t c r m a n n 


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vergegenwärtigen, so sehen wir in der Mittellinie vom Nabel zum 
Blasenscheitel ziehend die vorspringende Leiste des Ligamentum 
umbilicale mediale als Rest des Urachus. Ebenfalls vom Nabel 
ausgehend, aber seitlich an der Blase vorbei, führt beiderseits das 
Ligamentum umbilicale laterale zur seitlichen Beckenwand, als Rest 
der Nabelarterien. Lateral von diesem erhebt sich noch die kleine, 
durch die V r asa epigastrica bedingte Falte. 

Durch diese drei Leisten werden jederseits drei Gruben ge¬ 
bildet: die Foveae supravesicales zwischen Ligamentum umbilicale 
mediale und laterale, und die mediale und laterale Leistengrubo. 

Senkrecht unter diesen beiden liegt als vierte Grube die 
Fovea cruralis. 

Alle diese vier Gruben geben zur Hernienbildung Veranlassung. 
Die sich in der Fovea supravesicalis bildenden Hernien hat 
Waldcver Ilerniae supravesicales genannt. 

Anatomie und Klinik derselben sind von A. Reich in er¬ 
schöpfender Weise in Bruns ? ßeitr., 1909, dargestellt worden. 

Charakterisiert sind diese Hernien durch die Lage der intra¬ 
abdominalen Bruchpforte. 

Bezüglich der Anatomie derselben ist nachzutragen, dass man 
zur exakten Definierung einer Ilernia supravesicalis den supra- 
vesicalen Gruben ausser den erwähnten seitlichen Umrandungen 
durch die vorspringenden Ligamente auch bestimmte Grenzen nach 
unten und oben geben muss. 

Nach A. Reich liegt „der Blasenscheitcl und damit die vordere 
Umschlagsfalte des Bauchfells bei leerer Blase in Höhe des oberen 
Symphysenrandes oder w r enig darunter und steigt bei Füllung der 
Blase innerhalb physiologischer Grenzen 5 cm oder etwas mehr 
über den Syrophysenrand nach oben“. 

Dieser physiologischen Exkursionsbreite der Umschlagsfalte 
entspricht die Ausdehnung der eigentlichen Fovea supravesicalis 
nach unten und oben. Es kann daher nur denjenigen Hernien die 
Bezeichnung als supravesicale beigelegt werden, deren innere Bruch¬ 
pforte im Bereich der physiologischen Exkursionsbreite der Um¬ 
schlagsfalte des ßlasenbauchfelles liegt, seitlich begrenzt durch 
die Ligg. umbil. lat. 

Von diesen Hernien gibt es zwei Formen: die äusseren und 
die inneren. Letztere übergehe ich. (Nicht zu verwechseln mit 
medial und lateral.) 


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Hernia supravesicalis cruralis usw. 


177 


Die äusseren supravesicalen Hernien haben nach A. Reich 
ganz bestimmte Durchtrittsstellen, welche man sich am besten 
nach der dem genannten Autor entnommenen Zeichnung klar 
macht. 

Die Durchtrittsstellen liegen in der Mehrzahl der Fälle in 
dem Dreieck zwischen lateralem Rectusrand, Ligamentum umbilicale 
laterale und Ligamentum Poupartii, seltener zwischen den Fasern 
des Musculus rectus. Erstere hat man als pararectale bezeichnet, 
letztere als intrarectale. 

Der ßruchsack der supravesicalen Hernien kommt in der 
Gegend des äusseren Leistenringes zum Vorschein. 

Fig. 2. 


1 2 



1 2 

1 Lig. umb. lat. 2 Vasa epig. 3 Leistenkanal. 

Der Boden des erwähnten Dreiecks wird gebildet durch die 
sogen. Falx aponeurotica inguinalis, d. i. eine Ausstrahlung der 
Insertion des Musculus transversus. Am Uebergang derselben in 
die vordere Scheide, dicht neben dem lateralen Rectusrand, treten 
diese sogen. Herniae supravesicales pararectales aus. Der Bruch¬ 
sackhals derselben liegt immer medial vom inneren Schenkel des 
subcutanen Leistenringes, dahingegen kann der Bruchsack selbst 
sowohl im Annulus inguinalis externus als auch medial davon, 
unter oder zwischen den Fasern der Aponeurosis des Musculus 
obliquus externus hervortreten. 

Um nun auf meinen Fall zurückzukommen, so wurden bei der 
Operation alle topographischen Verhältnisse des Bruches festgestellt: 

Archiv für klin. Chirurgie. B<1. 104. Heft 1. 12 


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178 


Gontermann, 


ad 1. Der Ausgangspunkt desselben, d. h. die Lage des 
inneren Bruchringes medial vom Ligamentum umbilicale laterale. 

Wie ich unten noch weiter ausführen werde, muss man sich 
die Entstehung dieser Hernie folgendermaassen vorstellen: 

Das Ligamentum umbilicale laterale ist durch den Schenkel¬ 
kanal dadurch ausgetreten, dass ein in der Nähe des Ligamenturas 
sich bildender Bruchsack dasselbe mit sich vorstülpte. So kam 
das Band ausserhalb des Beckens vor den Bruchsack zu liegen, 
wie ein Gurt denselben überspannend. Da aber das Ligament 
den Bruchsack lateral von seiner Mitte überspannte, muss dieser 
sich innerhalb der Bauchhöhle medial von diesem Ligament in 
der hier liegenden Grube gebildet haben. 

Bezüglich der Höhenlage des inneren Bruchringes in dieser 
Grube wurde festgestellt, dass der Bruchsackhals ein wenig schräg 
aufwärts und etwas medial in die Bauchhöhle führte. 

Die innere Bruchpforte dieses Bruches muss also in Höhe 
des oberen Randes der Symphyse, dicht medial vom Ligamentum 
umbilicale laterale, gelegen haben. Damit sind die Bedingungen 
erfüllt, welche diesen Fall in die Kategorie der supravesicalen 
Hernien verweisen. 

ad 2. Jedoch verdient er eine besondere Stellung unter den¬ 
selben wegen seines Austrittes durch den Schenkelkanal. 

Wenn wir die Bedingungen untersuchen, unter welchen diese 
Bruchform entstanden ist, so ist bekannt, dass bei der Hernicn- 
bildung Bauchfelltaschen eine fundamentale Rolle spielen. 

Kongenital oder erworben geben sie dem Eingeweide den 
Weg an. 

In der Literatur sind eine ganze Reihe solcher in der LTm- 
gebung gefundenen Taschen beschrieben worden, welche teils bei 
Sektionen, teils bei Operationen, leer oder als Eingeweidebruch¬ 
säcke, sich vorfanden. 

Während meistenteils die innere Fläche der vorderen, unteren 
Bauchwand reliefartig vorsprngender Falten und tieferer Gruben 
entbehrt, wurde dieses prädisponierende Moment der Bauchfell¬ 
taschenbildung im vorliegenden Fall durch 2 Momente gegeben: 

1. Durch das abnorm stark vorspringende Lig. umbil. lat., 
wie ich weiter unten erörtern werde, und 

2. durch die seitliche Verziehung der Blase, welche evsto- 
skopisch erwiesen wurde. Höchst wahrscheinlich haben frühere 


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llernia supravcsiealis cruralis usw. 


179 


Entzündungen der Uterusadnexe zu peritonealen Adhäsionen geführt, 
durch welche die Blase seitlich dislociert und fixiert wurde. 

Einem eventuellen Einwand möchte ich noch entgegentreten. 
Die Annahme, dass die Verziehung der Blase die Folge der Aus¬ 
ziehung des Ligamentum umbilicalc laterale oder des Bruchsack¬ 
bauchfelles gewesen sei, wird dadurch hinfällig, dass post opera- 
tionem, also nach der durch Resektion des Bandes eingetretenen 
Erschlaffung desselben, die ßlasenabnormität weiter bestand. Das 
Ligamentum umbilicale laterale hat ja auch gar nichts mit der 
Blase zu tun. Es läuft, ohne sie zu berühren, zur seitlichen 

l’ig. 3. 


4 



1 Plica vesic. transversa. 2 Lig. umb. lat. 3 Blase. 4 Vas def. 3 Ureter. 

hinteren Beckenwand. Nur nach voraufgegangener Pericystitis wäre 
obiger Fall denkbar. 

Bei normalen Verhältnissen hat die Fovea supravesicalis durch 
das mehr oder weniger stark ausgebildete mittlere und seitliche 
Nabelband ihre natürlichen seitlichen Dämme, während ihre Grenze 
nach unten durch die Umschlagsfalte des Bauchfells festgelegt ist. 
Diese Grube erhält durch seitliche Verziehung der Blase einen 
stärker hervortretenden und mehr abschliessenden Wulst nach unten 
als bei normaler Blase. Es ist auch möglich, dass auch die auf 
Waldeyer's Figur sichtbare Plica vesicalis transversa dabei unter¬ 
stützend in Betracht kommt (Fig. 3). 

Dieser supravesicalen Grube entspricht als nächstgelegene und 
bequemste Austrittsstelle für einen Bruch der Schenkelkanal. 

12 * 


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180 


(iontermann, 


In der Literatur habe ich nur einen analogen Fall — nicht 
den gleichen — finden können von Laugier, den B. Schmidt 
beschreibt: Es handelte sich um eine incarcerierte Hernia cruralis, 
wo die Hernia mehr nach innen lag als gewöhnlich. 

„Bei der Sektion zeigte sich, dass die Bruchsaeköffnung nicht 
im Schenkelring, sondern mehr nach innen und inmitten des Liga¬ 
mentum Gimbernati lag, vom Schenkelring durch einen fibrösen 
Streifen und durch den obliterierten Gefässstrang der Arteria um¬ 
bilicalis getrennt.“ 

Wenn sich auch dieser Fall und der meinige durch die Aus¬ 
trittsstelle unterscheiden, so ist die Abweichung doch keine funda¬ 
mentale. Denn die Hernien des Ligamentum Gimbernati rechnet 
man ja auch zu den Schenkelbrüchen. Und bezüglich der abdo¬ 
minalen Bruchpforte gehört auch Laugier’s Fall zu den supra- 
vesicaflen Hernien, da die ßruchpforte medial von dem Ligamentum 
umbilicale laterale lag. 

Nach diesen Ausführungen würde sich das von A. Reich auf- 
gestellte Schema der äusseren supravesicalen Hernien um eine 
Unterart vermehren. Er unterscheidet nach Ursprung und Aus¬ 
trittsstelle : 

Hernia supravesicalis transrectalis ) . . ..... 

TT . ... . ,. > mguinalis, wie ich hin- 

Hernia supravesicalis pararectalis J 

zufügen möchte; dazu käme mein Fall als: 

Hernia supravesicalis cruralis. 

3. Der dritte interessante Punkt betrifft die Beteiligung 
des Ligamentum umbilicale laterale an der Hernie. Es trat von 
medial und oben vom Nabel kommend in den Schenkelkanal ein, 
überspannte den Bruchsack und senkte sich nach lateral und unten 
durch den Annulus cruralis wieder zurück ins Becken. Diese Ebene, 
in welcher das Ligament ausserhalb des Beckens lag, ist also die 
gleiche wie innerhalb desselben, wo es vom Nabel abwärts nach 
lateral sich erstreckt. 

Untersuchen wir nun die Vorbedingungen, unter welchen sich 
das Ligament an der Bruchsackbildung beteiligen kann: Aufschluss 
darüber geben die Beobachtungen Waldeyer’s, welcher in einem 
Vortrage über „rctroperitoneale Bauchfelltaschen“ berichtet, dass 
eine aussergewöhnlich starke Ausbildung des Ligamentum umbili¬ 
cale laterale nicht selten sei. Zuweilen habe die Arteria umbili¬ 
calis lateralis ein Mesenterium von 4—5 cm Breite. 


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Hemia supravesicalis cruralis usw. 


181 


Man ist wohl zu der Annahme berechtigt, dass auch im vor¬ 
liegenden Fall eine ähnliche Abnormität bestanden hat, auf Grund 
deren das Ligament eine genügende Länge und Beweglichkeit be¬ 
kam, um eine Dislokation durch den Schenkelkanal zu erlauben. 
Unterstützend wirkte dabei die bei dem bestehenden Hängeleib 
vorhandene Dehnung aller Gebilde der vorderen Bauchwand, also 
auch des seitlichen Nabelbandes. 

Wie bereits erwähnt, überspannte das Ligament den Bruchsack 
nicht genau in der Mitte der Kuppe, sondern lateral davon. Diese 
laterale Lage ist ein Beweis für die Richtigkeit der Ansicht Reich’s, 
dass sich die abdominalen Eintrittsstellen der supravesicalen Hernie 
dicht medial vom Ligamentum umbilicale laterale befinden. 

Aber auch noch in anderer Beziehung lässt das erwähnte 
topographische Verhältnis des Bandes zum Bruchsack Rückschlüsse 
machen: Bei der bisherigen Schilderung bin ich nämlich von der 
Voraussetzung ausgegangen, dass es sich um eine primäre Schenkel¬ 
hernie handele und dass das Ligamentum umbilicale laterale nur 
sekundär beteiligt sei durch Vorstülpung seitens des vordringenden 
Bruchsackes. Dafür spricht die laterale Lage des Ligamentes auf 
dem Brnchsack. 

Bei der umgekehrten Annahme einer primären „Hernie des 
Ligamentes“ mit Nachziehen des Bruchsackes infolge Verwachsung 
zwischen beiden müsste das Ligament zunächst bei der Entstehung 
des Bruches mitten auf demselben gelegen haben. Entscheidet man 
sich für diese Art der Entstehung der Hernie, dann muss man 
weiter schliessen, dass sich der Bruchsack später seitlich vom 
Ligament erweitert hat durch Wirkung des Bruchinhaltes als 
vis a tergo, während das Ligament bei der erreichten Dehnungs.- 
grenze dieser vis a tergo widerstand. Doch scheint mir diese Er¬ 
klärung zu gekünstelt. 

Der einzige Autor, bei dem ich Angaben fand über Beteiligung 
des Ligamentum umbilicale laterale an einer Schenkelhernie, ist 
Laugier (bereits citiert nach B. Schmidt). Er schreibt von seinem 
Fall: „Dass die Bruchsacköffnung . . . vom Schenkelring durch 
einen fibrösen Streifen und durch den obliterierten Gefässstrang der 
Arteria umbilicalis getrennt“ lag. Dieser fibröse Streifen wurde 
gebildet durch die medialen Fasern des Ligamentum Gimbernati. 
Der obliterierte Gefässstrang, d. i. das Ligamentum umbilicale late¬ 
rale, ist also auch hier durch den Annulus cruralis externus hindurch- 


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182 


(iontermann, Hcrnia supravesicalis cruralis usw. 


getreten oder hat wenigstens in der Ebene desselben gelegen, 
während der Bruchsack sich an ihn vorbei erstreckte. Diesen Fall 
müsste man sich wohl so erklären, dass das Ligament verhältnis¬ 
mässig zu kurz war, um an den Bruchsackhüllen sich beteiligen 
zu können und daher bei der erreichten Dehnungsgrenze im Bereich 
des Annulus cruralis externus liegen blieb. 

Literatur. 

A. Reich, Die intrabdominalen Hernien der Fovea supravesicalis. Bruns’Bei¬ 

träge. 1909. Bd. 62. — Die äusseren Hernien der Fovea supravesicalis. 
Ebenda. 

Hilgenreiner, Seltene und bemerkenswerte Hernien. Bruns’ Beiträge. 1910. 
Bd. 69. 

Graser, Die Lehre von den Hernien. Handb. d. prakt. Chir. 

B. Schmidt, Hernien. Deutsche Chirurgie. 18%. Bd. 47. 
Waldeyer-Joessel, Die topographische Anatomie des Beckens. 

Waldeyer, Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins. 1895. 


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VIII. 


(Aus der Chirurg. Universitätsklinik des Reichshospitals in Kopen¬ 
hagen [Direktor: Prof. Dr. Thorkild Rovsing] und aus der 
Privatklinik des Prof. Rovsing.) 

Die operative Behandlung der Wanderniere. 

Mit Bericht über 189 von 1897—1911 nach Rovsing’s 
Methode operierte Fälle. 

Von 

H. Scheuermann. 


In den letzten 3 Jahrzehnten ist die Behandlung der Symptome 
machenden Wanderniere mehr und mehr in die Hände der Chirurgen 
übergegangen; es ist eine grosse Literatur über diese Frage ent¬ 
standen und zahlreiche Modifikationen der Operation sind vor¬ 
geschlagen worden. 

Der Umstand, dass wir noch immer solche neue Vorschläge 
in der Literatur finden, ist ein Beweis dafür, dass eine allgemein 
anerkannte Methode noch nicht durchgedrungen ist. 

Beim Durchsehen der Journale von 189 Fällen, die von 
Prof. Rovsing operiert wurden — nach einer von ihm im Jahre 1897 
angegebenen und 1905 modificierten Operationsmethode — und 
nachdem ich später Aufschluss über 171 Patienten bekam, bin ich 
imstande, den Wert dieser Operation zu erkennen, und ich betrachte 
es als bedeutungsvoll, diese Resultate zu veröffentlichen, weil diver¬ 
gierende Meinungen über dies Thema bestehen. Gleichzeitig werde 
ich einen Ueberblick über die verschiedenen Operationsformen geben, 

Mein Material umfasst im ganzen 189 Fälle, wovon 119 (1897 
bis 1912) aus der Privatklinik des Prof. Rovsing und 70 (1904 
bis 1912) aus der Abteilung C des Königl. Friedrich-Hospitals und 
des Reichshospitales stammen. 

Die Journale sind in extenso nicht angeführt, um beim Durch¬ 
lesen keine Zeit zu rauben, doch ist alles, was für die richtige 


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184 


H. Scheuermann, 


Einschätzung des Falles Bedeutung hat, mitgenommen worden. 
Um die Uebersicht zu erleichtern, sind sie am Schluss der Arbeit 
zusammengestellt. 


Historischer Ueberblick. 

Die Operation der Wanderniere begann erst nach Einführung 
der Antiseptik, gleichzeitig mit dem allgemeinen Fortschritt der 
Chirurgie und die Art, die man damals anwandte, war radikal; 
sie bestand nämlich in Entfernung der Niere, als wäre diese ein 
maligner Tumor, was verständlicher wird, wenn man die starken 
Schmerzen und ernsten Anfälle in Betracht zieht, die eine Wander¬ 
niere veranlassen kann. 

Der amerikanische Arzt Gilmore (1) ist der Erste, welcher 
eine Exstirpation der Wanderniere vorgenommen hat. Die 
Operation wurde im Jahre 1870 durch Lumbalschnitt bei einer 
33 jährigen Negerin, die im 5. Monat gravid war, ausgeführt. Sie 
genas. 

Doch erst nachdem Martin in Berlin im Jahre 1878, auf An¬ 
raten seines Assistenten Ke pp ler (2), denselben Eingriff gemacht 
hatte, wurde diese Behandlungsart angenommen und von ver¬ 
schiedenen Chirurgen 42 mal durchgeführt. Die Exstirpation wurde 
transabdominal vorgenommen und Keppler gibt 11 Fälle an, 
worunter sich mehrere Männer befinden, die zweifellos ausgesprochene 
Symptome von Wanderniere aufwiesen. Martin operierte 2 dieser 
Fälle, den ersten am 24. März 1878 im Beisein verschiedener 
Kollegen, den zweiten am 25. August selbigen Jahres. Beide ver¬ 
liefen gut und die Symptome verschwanden vollständig. Er macht 
darauf aufmerksam, dass diese Operationen in der Chirurgie einzig 
dastehen, dass sie beweisen, dass das Leiden durch abdominelle 
Nephrektomie gehoben werden und dass der Organismus ohne 
Lebensgefahr eine Niere entbehren kann, eine Tatsache, die übrigens 
bereits Simon im Jahre 1869 konstatiert hatte. 

Im übrigen wurde die Operation sowohl durch Bauch- wie 
Lumbalschnitt ausgeführt, und während die Resultate der Lumbal¬ 
operation wohl besser waren, als diejenigen die man auf abdominellem 
Wege erlangte, waren sie im ganzen gleichwohl so schlecht, dass 
man bald das Verwerfliche dieser Methode einsah, denn von diesen 
42 Patienten starben 11 unmittelbar nach dem operativen Eingriff 
oder als Folge desselben, und unter den Folgen soll Urämie in 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


185 


6 Fällen die Ursache gewesen sein, indem man die eine Niere ent¬ 
fernte, ohne sich über den Zustand der andern vergewissert zu 
haben. Die Operationen wurden von Martin, Langenbuch, 
Billroth, ßrothby, Gilmore, Hennig, Jurie, Lane, Martini, 
Merkel, Navratil, Polk, Srayth und Stimson vorgenommen. 

Dieser allzu radikalen Operationsmethode wurde ein Riegel 
vorgeschoben, als Hahn (3) im Jahre 1881 mit einer Methode zur 
Fixation der Niere, von ihm Nephrorrhaphie genannt, hervortrat. 

Bevor jedoch diese näher besprochen wird, soll, Kuriositäts 
halber, nach Weir’s (4) Bericht (1883) angeführt werden, dass 
ungefähr gleichzeitig ein amerikanischer Arzt bei einer Frau den 
Versuch machte, die linksseitige mobile Niere an die Bauchwand durch 
Anlage eines Setaceum zu fixieren. Das ganze Resultat bestand 
nur aus etwas blutigem Urin und die Niere musste später durch 
Laparotomie exstirpiert werden. 

Nach diesen betrübenden Erfahrungen galt es eine unschäd¬ 
liche Methode ausfindig zu machen, welche die Niere in normaler 
Stellung gut fixiert erhielt, mit freiem Ablauf des Urins und mit 
möglichst geringem Eingriff im Nierengewebe. Hahn ging deshalb 
mit 2 Patienten, bei welchen Exstirpation ausgeschlossen war, weil 
man im einen Fall einen Nierenstein vermutete und im anderen 
beide Nieren lose waren, folgendermaassen vor. 

Er drang durch die Lumbalregion mit Simon’s Schnitt ein, 
durchschnitt die Muskeln solcherart, dass die Capsula adiposa mitsamt 
der Niere frei lag. Die Niere wurde stark zurückgedrängt und 
die Capsula adiposa mit 6—8 Catgutnähten an die Wund¬ 
ränder festgenäht, wonach die Wundhöhle mit Karbolgaze aus¬ 
gestopft wurde; der Verlauf war reaktionslos, weder Schmerzen 
noch Fieber trat ein. 4 Wochen später war die Wundhöhle ge¬ 
schlossen, und die Nieren lagen unbeweglich und fest wie un¬ 
mittelbar nach der Operation. Derselbe Zustand wurde 10 Wochen 
später konstatiert, und, was den anderen Patienten betrifft, dauerte 
die Genesung allenfalls 3 Monate. 

Am Schluss seines Artikels erwähnt er jedoch, dass es sich 
später zeigte, dass die fixierten Nieren sich wieder auf- und abwärts 
bewegten. Die Fixation ist also anscheinend nicht ausreichend 
gewesen, um dem Gewicht der Niere andauernd Widerstand leisten 
zu können. Er rät deshalb an, um eine bessere Fixation der 
Niere zu erhalten, die Capsula adiposa längs des konvexen 


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180 


H. Scheuei mann, 


Randes der Niere aufzuschneiden und sie stumpf von ihrer 
Rückfläche abzulösen, wie es Simon bei seiner Nierenexstirpation 
tat, und diesen abgelösten Teil festzunähen. Man wird da¬ 
durch eine noch festere Fixation erreichen. Um sich ein noch 
besseres Resultat zu sichern, schlägt er ferner vor, die Niere so 
tief wie möglich festzunähen, um dadurch zu starken Zug an der 
zusammengewachsenen Stelle zu verhindern; seine Erfahrungen be¬ 
gründen sich nämlich darauf, dass Nieren, an eine abnorme Stelle 
fixiert, nie Beschwerden hervorrufen, selbst wenn sie sehr tief 
liegen, eine Behauptung, die, wie wir später sehen werden, nicht 
unantastbar ist. Zum Schluss spricht er seine Zufriedenheit über 
diese Operationsmethode aus, welche unter antiseptischen Cautelen 
völlig gefahrlos und leicht ausführbar ist. Die Exstirpation einer 
beweglichen Niere betrachtet er demnach nur für notwendig, wenn 
diese von einer Krankheit ergriffen ist, die von selbst eine Ent¬ 
fernung erfordert, oder wenn die Nephrorrhaphie absolut zu keinem 
erwünschten Resultat führen will. 

Das Schöne bei Hahn’s Nephrorrhaphie ist, dass er sich teil¬ 
weise bewusst war, dass das Peritoneum nicht lädiert werden 
müsste, und andererseits sollte man die Läsion des Nierenparenchyms 
vermeiden, besonders aus Furcht vor einer starken Blutung der 
Stichkanäle. 

Diese Operationsmethode bedeutete im ganzen einen grossen 
Fortschritt, da sie in Wahrheit die Einführung der konser¬ 
vativen Nierenchirurgie bezeichnet. 

Es zeigte sich inzwischen bald, dass die Niere, wie erwähnt, 
nicht allein durch Naht der Capsula adiposa fixiert gehalten werden 
kann, da sich bei beiden Patienten Recidive zeigten. Er modificierte 
deshalb die Methode, indem er in demselben Jahre [Schwerdt- 
feger’s (5) Mitteilung] unter Reoperation des einen Patienten die 
Capsula adiposa auf der konvexen Seite öffnete, sie stumpf von 
der Rückfläche der Niere ablöste, sie an beiden Schnitträndern an¬ 
nähte und gleichzeitig eine Naht durch die Capsula propria 
führte. 

Diese wichtige Modifikation ergab ein besseres Resultat und 
da 5 solche Operationen kein Recidiv zeigten, konnte man die 
Nephrorrhaphie als erfunden betrachten. 

Die Chirurgen wurden nun auf Hahn’s Resultate aufmerksam 
und die Operation wurde von verschiedenen vorgenommen, doch 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


187 


nur mit Naht der Capsula adiposa; doch da die Resultate den Er¬ 
wartungen nicht entsprachen, kam die Sache zur Diskussion. 

Auf dem Chirurgenkongress in Berlin im Jahre 1882 (6) sprach 
Landau sich gegen die Operation aus. Er sagte unter anderem 
folgendes: „Die Fixation der dislocierten Niere ist ebenso un¬ 
wirksam, wie schädlich, da das Organ nicht an der normalen Stelle 
fixiert wird. Sowohl Blutgefässe wie Ureteren leiden unter dieser 
fehlerhaften Ordnung, besonders bei eintretender Gravidität könne 
der Ureter leicht komprimiert werden, was Ursache zur Hydro- 
nephrose werden kann. Bei doppelseitiger kongenitaler Wanderniere 
soll man von einer jeglichen Operation absehen.“ Ohne irgend 
welche Erfahrung, ganz a priori, will er somit die Operation von 
der Hand weisen, obgleich die Einwendung gegen die niedrige 
Fixation nicht unbegründet ist. 

Küster und Esmarch teilen ferner mit, dass sie 1 mal eine 
lose Niere nach Hahn’s Angabe fixiert haben; in beiden Fällen 
nahmen die Beschwerden des Patienten ab, sie verschwanden jedoch 
nicht vollständig. Hahn schloss mit der Bemerkung, dass er 
durch seine Operation vor allem die um sich greifende Nephrektomie 
bekämpfen wollte. Uebrigens sollte man nach seiner Meinung 
zuerst Bandagenbehandlung versuchen. Würde durch dieselbe nichts 
erreicht, sollte man Nephrorrhaphie vornehmen; bliebe diese auch 
ohne die erwünschte Wirkung, könnte man endlich die Exstirpation 
der Niere ins Werk setzen. 

Hahn’s spätere Methode mit Naht durch die Capsula propria 
wurde von den italienischen Chirurgen ßassini (7) [1882], 
Cecherelli (8) [1884] und de Paoli (9) [1885] aufgenommen. 
Der erste benutzte 3 Catgutfäden, welche durch die Capsula fibrosa 
und durch die Muskeln und Bauchwand hinausgeführt wurden, der 
oberste dicht unter der 12. Rippe. Um die J^age der Rippe besser 
zu sichern, wurde die Capsula adiposa in 4 Teile geteilt und diese 
Lappen teils an die untere Kante der 12. Rippe, teils an die 
vorderste und hinterste Lippe des Operationsschnittes angenäht. 

Cecherelli benutzte die 12. Rippe in ähnlicher Weise, um 
einen festen Fixationspunkt zu erlangen, indem er die Naht um 
die Rippe herum unter dem Periost führte. Er hatte jedoch das 
Unglück, dass sein Patient kurz nach der Operation starb und 
bei der Sektion wurde Blutung in der Pleurahöhle, der Operations¬ 
stelle entsprechend, konstatiert, zugleich wurde als eigentliche 


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188 


H. Schcuermann, 


Todesursache Arteriosklerose und Herzverfettung gefunden. Dieser 
Todesfall wurde inzwischen viel von späteren Verfassern besprochen 
und schreckte die Chirurgen teilweise von der Operation zurück. 

Allmählich zeigte es sich, dass auch nicht diese Art der 
Spaltung der Capsula adiposa und Naht durch diese und die Capsula 
•propria auf die Dauer ausreichten, um die Niere in situ zu halten, 
obgleich man noch viel später auf Mitteilungen stösst, die von 
Operationen, auf diese Art ausgeführt, berichten. Dies ist an und 
für sich begreiflich, wenn man bedenkt, dass es oft jahrelang 
dauert, bis das Resultat einer solchen Operation veröffentlicht 
werden kann und da sie selbst in Kliniken mit grossem, ge¬ 
mischtem chirurgischem Material nicht besonders häufig ausgeführt 
werden kann, muss eine gewisse Zeit vergehen, bevor man — auf 
Grundlage einer ausreichenden Anzahl von Fällen — sich einen 
Ueberblick verschaffen kann. In der Zwischenzeit wird die Ope¬ 
ration von verschiedenen Chirurgen versucht, wonach zahlreiche 
kasuistische Berichte über Recidiv oder Genesung auf die eine 
oder andere Art mit längerer oder kürzerer Beobachtungszeit folgen. 

J. Svensson (10) war der erste, welcher wagte die 
Naht durch das Parenchym der Niere zu legen. Er ope¬ 
rierte im Jahre 1883 ein 21jähriges junges Mädchen wegen rechts¬ 
seitiger Wanderniere, indem er 14 Nähte (2 und 2 zusammen) 
von feiner Seide quer durch die Niere legte, ca. 2 cm von ihrem 
äusseren Rande und weiter durch die Seiten der Operationswunde, 
wonach die Fäden geknüpft wurden. Das Resultat war vorzüglich, 
Pat. wurde vollständig von ihren Schmerzen befreit und die Niere 
blieb fixiert, gleichwie auch ihr nervöser Zustand sich bedeutend 
besserte. 2 1 / 2 Jahre später verhob sie sich, befand sich danach 
wieder elend und war nicht imstande zu arbeiten, doch hatten die 
Schmerzen einen andern Charakter als früher. Svensson bekam 
Gelegenheit den Wert der Operation durch eine Reoperation fest¬ 
zustellen; diese wurde 6 Jahre später vorgenommen, um zu unter¬ 
suchen ob die Niere noch an ihrem Platz läge oder möglicherweise 
Ursache zu den erwähnten Schmerzen wäre. Im Jahre 1889 wurde 
Patient laparotomiert. Svensson sowie Westermark führten die 
Hand hinein und konstatierten, dass die rechte Niere von normaler 
Grösse und Konsistenz und gleichzeitig unverrückbar und fest und 
an ihrem physiologischen Platz fixiert sei; deshalb wurde keine 
Exstirpation der Niere unternommen. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


189 


Im Jahre 1888 vollführte er auf dieselbe Art eine Operation 
mit ausgezeichnetem Resultat, welches also den Beweis lieferte, 
dass die Nahtanlage durch die Niere kaum sonderlichen 
Schaden anrichtet, und dass man es ruhig verantworten kann 
die Niere auf diese Weise zu fixieren. Er entfernte die Seidenfäden 
keineswegs, führte aber an, dass er die Auffassung habe, dass die 
Seidenfäden mit der Zeit resorbiert werden, ungefähr im Laufe 
von 1—2 Jahren, in welcher Zeit die Adhärenzen an Stärke zu¬ 
nehmen. Im übrigen rät er, dazu doppelte Seidenfäden zu ge¬ 
brauchen, weil sie „den Nadelstich tamponieren“ und nicht so 
leicht durch das spröde. Parenchym der Niere schneiden, wie ein 
einzelner Faden; ferner wird davor gewarnt den Faden zu stramm 
anzuziehen. 

Auch andere hatten ungefähr gleichzeitig denselben Gedanken, 
die Nähte durch das Parenchym zu führen und bis zur Gegen¬ 
wart hat man mit unzählbaren Modifikationen Fixationen auf diese 
Art ausgeführt, weil die Niere dadurch wirklich in situ gehalten 
wird, obgleich diese Methode, wie wir später sehen werden, weder 
gewissenhaft noch ungefährlich ist. So brauchte Newmann (11) 
(1884) 3 Catgutnähte anstatt Seide, wünschte aber, dass das 
Geschwür granulieren sollte, da er nicht an die Tragkraft des 
Fadens glaubte. 

Besonders nachdem Duret (12) im Jahre 1888 seine Mitteilung 
veröffentlichte, wurde die Nephrorrhaphie allgemein auf diese Art 
ausgeführt. Sobald er es für nötig befand, verschaffte er sich 
besseren Platz, indem er 2—5 cm von der 12. Rippe resecierte und 
wenn er die Niere gefunden, war er dreist genug, sie mit einer 
Musseux’schen Zange zu ergreifen und sie hervorzuziehen. Die 
Capsula adiposa wurde vermittelst eines Kreuzschnittes gespalten 
und mit den Fingern von der Niere in passender Ausdehnung 
gelöst. Das will also sagen, dass die Niere nicht wie gewöhnlich 
vollständig von der Capsula adiposa gelöst wurde, bevor man sie 
hervorzog; Duret versuchte im Gegenteil die Niere hervorzuziehen 
noch während sie von der Capsula adiposa umgeben war; der 
Gebrauch der Musseux’schen Zange ist dann besser verständlich. 

Die Nephrorrhaphie wurde jetzt mit Nähten in 2 Reihen aus¬ 
geführt, einer tiefen, welche durch die Oberfläche des Nieren¬ 
gewebes und die Capsula propria, und einer superficiellen, welche 
nur durch die Capsula adiposa geführt wurde. Die tiefen Nähte 


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H. Scheuermann, 


wurden in einer Anzahl von 6—7 angelegt, mit feiner Seide, 
griffen, wie gesagt, nur die oberflächlichsten Partien der Niere an 
und wurden durch das Periost auf der 11. und 12. Rippe oder 
durch die tiefen Teile der oberen Partie der Operationswundc 
geführt. Die oberflächlichen Nähte wurden durch die Capsula 
adiposa, die Muskeln und das subkutane Gewebe gelegt, in 
einer Anzahl von 6, so dass ein Teil der Fettkapsel zwischen den 
Wnndlippen komprimiert wurden, um mit ihnen zusammenzu¬ 
wachsen. 

Duret vollführte 2 Operationen auf diese Art. Die Patienten 
wurden 24 Tage und 1 Monat nach der Aufnahme entlassen, der 
erste Patient vollständig geheilt, der andere gebessert. Er legte 
besonderes Gewicht darauf, dass die Capsula adiposa fixiert und 
zwischen die Muskellippen gezwängt wurde, da er es für wuchtig 
ansah, dass sie mit ihnen zusammenwuchsen. 

Dieselbe Anschauung treffen wir bei den beiden amerikanischen 
Chirurgen Bryant (13) [1889J und Dunning (14) [1888], während 
zwei andere Amerikaner, die etwas später ihre Resultate publi- 
cierten, keinen Wert darauf legten, sondern allein mit trans- 
parenchymatösen Nähten operierten. Der eine war William 
Keen (15) [1890], welcher 6 Seidennähte benutzte, die späterhin 
entfernt wurden, er legte ferner Tamponade an. Der andere war 
Mc. Cosh (16) [1890]. Er sah von der Rippenresektion ab, ope¬ 
rierte jedoch sonst ganz wie Duret und ist der erste, der in 
tabellarischer Form Fälle von Nephrorrhaphie aus der Literatur an¬ 
führt — im ganzen 117 Fälle. Bei Untersuchung der Resultate 
erhält man den Eindruck, dass die Naht durch das Parenchym sich 
im ganzen günstiger, als durch die Capsula propria allein erw'eist, 
ohne dass der Verlauf jedoch besonders ideal wäre. 

Diese Art, mit Naht durch das Parenchym zu ope¬ 
rieren, hat jedoch seinen Namen nach Guyon (17) erhalten, wohl 
teils dank seines berühmten Namens als Urolog, und teils, weil 
er einige Veränderungen einführte, die darin bestanden, dass er 
4 doppelte Fäden Cagut Nr. 3 durch das Parenchym zog, gut 1 cm 
vom hinteren Rand entfernt, mit einem Zwischenraum von 1 cm. 
Der oberste wurde um die 12. Rippe geführt, die andern Fäden 
wurden vorsichtig auf derselben Seite der Niere geknüpft, um nicht 
so leicht zerreissen zu können. Die Enden wurden durch die 
Capsula adiposa und die Muskeln geführt. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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Guyon operierte im Jahre 1888 zum ersten Male eine Wander¬ 
niere mit intermittierender Hvdronephrose. Die Operation, die gut 
verlief, wurde auch von seinem Assistenten Vigneron (18) be¬ 
schrieben, welcher erw r ähnt, dass nicht „avivement“ der Niere 
vorgenommen wurde, da Guyon die Anschauung hegte, dass nicht 
genügend Adhärenzen vorhanden waren. Diese kann jedoch nur 
auf theoretische Beobachtungen basiert sein, da spätere Beob¬ 
achtungen gerade das entgegengesetzte Resultat gegeben haben. 

Ferner hat Guyon seine Anschauungen über die Art, auf 
welche diese Operation vorzunehmen ist, durch folgende Vorschläge 
und Modifikationen präcisiert: 

1. Der Faden soll das Nierengewebe gut 1 cm vom Rand 
entfernt passieren, soll auch die Capsula adiposa nehmen, 
Catgut Nr. 2. Es werden zwei Knoten geknüpft, einer 
über das Nierengewebe, einer über die Kapsel. Die Enden 
der Fäden werden ganz nahe beieinander hinausgeführt, 
doch auf zwei verschiedenen Stellen 2, 3 oder 4 fache 
Fäden, bis man fühlt, dass die Niere fixiert ist. 

2. Ausser den transversalen Fäden, ist es auch von Wichtig¬ 
keit, vertikale zu legen, welche die Niere mit der 12. Rippe 
verbinden. Der obere Teil der Niere soll hinter die 
12. Rippe geführt werden. 

3. Tiefe Nähte mit Catgut, oberflächliche mit Fils de 
Florence, einige von der obersten Etage werden w'egen 
der Solidität in die Tiefe geführt. Genesung per primam. 

4. Der Patient soll wenigstens 3 Wochen auf dem Rücken 
im Bett liegen. „L’avivement“ des Nierengewebes ist eine 
unnütze Komplikation. 

Diese Operationsart hat der Probe standgehalten und hat in 
vielen Fällen die Niere fixieren können. Wir müssen, um die 
Möglichkeit zu verstehen, dass sich später Adhärenzen gebildet 
haben — welches ja erfahrungsgemäss erwiesen ist — besonders 
sich jedoch bildeten, wenn „Favivement“, d. h. Auffrischung, Blutig¬ 
machen der Nierenoberfläche vorgenommen wurde, darüber im 
klaren sein, dass teilweise Bindegewebe aus den Stellen, wo die 
Nähte durch die Capsula propria geführt w r erden, hervorwachsen: 
ferner müssen wir annehmen, dass die verschiedenen zufälligen 
Manipulationen teils mit stumpfen, teils mit scharfen Instru¬ 
menten auf der Oberfläche der Capsula propria ausreichend ge- 


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H. Scheuermann, 


wesen sein können, die Bildung dieses narbigen Gewebes zu be¬ 
schleunigen. 

Besonders hervorragend war jedoch die Methode durchaus 
nicht, es zeigte sich in vielen Fällen Recidiv, doch wurde sie 
trotzdem von vielen Operateuren im folgenden Decennium (1890 
bis 1900) benutzt: 

Tricomi (19), Godard Danhieux und J. Verhogen (20), 
Neuraann (21), Encke (22), Lafourcade (23), Oechsle (24), 
Bergmann, Djakonowe u. Serapine (25) und Harvey Reed (26) 
teilen solche Operationen mit, doch handelt es sich nur um 
1—2 Fälle. Rotter (27) hat 11 Patienten solcherweise operiert, 
5 Nähte gelegt — erst mit Seide, später mit Catgut — 1 cm 
vom Rand, durch die unteren 2 / 3 der Niere, er führte sie durch 
die Muskeln, Fascie und Haut hinaus auf 3 cm Breite, so dass 
der oberste Faden in derselben Höhe mit der 12. Rippe lag, dessen 
Periost mitgenommen wurde. Albarran (28) gibt 1895 eine ge¬ 
naue Beschreibung seines Vorgehens; er hat ursprünglich auf 
die Art operiert und da sie einen guten Ueberblick bietet, halte 
ich es für richtig, sie hier teilweise wiederzugeben: 

lncision vom obersten Rand der 12. Rippe am äusseren 
Rand des M. sacrolumbalis in der Höhe der Crista ilii, wo sie in 
einem kurzen Bogen von 2—3 cm nach vorn verläuft. Man 
durchschneidet schnell das subcutane Fettgewebe, und die Fasern 
des Latissimus dorsi. Die Aponeurosc wird danach etwas ausser¬ 
halb des M. sacrolumbalis durchschnitten. Wenn man der longi¬ 
tudinalen Fasern dieser Muskelmasse ansichtig wird, muss man 
etwas nach auswärts gehen, dann stösst man direkt auf den 
M. quadrat. luraborum, welcher an den schräg abwärts-auswärts 
laufenden Fasern erkannt wird. Darauf wird das vorderste Blatt 
der Transversusaponeurose, welches allein den Scheideraum für das 
perirenale Fett bildet, durchschnitten. Mit 2 Pean’schen Pincetten 
ergreift man das perirenale Fett am vordersten und hintersten 
Rand. Ein Assistent schiebt die Niere von der Abdominalseite 
gegen den Lumbalschnitt hervor und der Chirurg kann dann das 
Fettgewebe mit 2 Fingern zwischen den Branchen der Pincette 
von dessen Oberfläche lösen. Während der Lösung des Fettes 
zieht man mit den Pincetten vorn und hinten das perirenale Fett 
hervor. Wenn die Lösung leicht von statten geht, kann man fort¬ 
fahren, bis die ganze Niere frei liegt, nur von seiner Capsula pro- 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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pria umgeben. Man kann die weitere Lösung dadurch erleichtern, 
dass man gleich eine Naht durch das Parenchym anlegt, welches 
zur definitiven Fixierung dienen soll und man kann sich dieses 
Fadens zur Suspension bedienen. 

Wie Guyon legte er drei doppelte Fäden, einen durch den 
oberen, einen zweiten durch den mittleren und den letzten durch 
den unteren Teil der Niere, welche durch die Ränder des Opera¬ 
tionsschnittes hinausgeführt wurden. Bevor man die Fäden 
knüpfte, wurde die Capsula adiposa stark hervorgezogen 
und der Teil der Kapsel, welcher über dem unteren 
Winkel des Schnittes hervorragte, wurde abgeschnitten. 
Dies geschah, um der Interposition dieses Fettes zwischen dem kon¬ 
vexen Rand der Niere und der musculo-aponeurotischen Schicht 
der Wand zu entgehen, was eine noch stärkere Fixation sichern 
sollte. 

Der Muskelschnitt wurde mit starkem Carbolwasser und 4 proz. 
Lapisauflösung touchiert, welches die Narben konsolidieren sollte. 

Der obere Suspensionsfaden wurde über der 12. Rippe geknüpft 
oder durch deren Periost geführt. 

Albarran (29) hat noch im Jahre 1909 die Auffassung, 
dass eine nicht lädierte Capsula propria Adhärenzen bilden kann, 
weswegen er die Dekapsulation, welche er jetzt immer vornimmt, 
nur als eine Sicherheitsmaassregel betrachtet. 

Küster (30) operierte auf ähnliche Art, doch mit folgenden 
Modifikationen: 

Nachdem man einen Schnitt parallel mit der 12. Rippe gelegt 
hatte, welcher 5—6 cm abwärts und nach aussen von dem lateralen 
Rand des M. sacrolumbalis begann, wurde die Fettkapsel 3—4 cm 
oberhalb des unteren Pols gespalten und als eine Kappe abgelöst. 
Durch den blossgelegten unteren Pol wurden 2 Silberfäden geführt, 
die um die 12. Rippe gelegt wurden. Die Kappe wurde am 
M. quadrat. lumbor. und sacrolumbalis fest angenäht, indem sie 
unter dem unteren Pol einwärts gezogen wurde, so dass sie ein 
Diaphragma oder eine Hängematte bildete. Zwischen dieses Dia¬ 
phragma und die Niere legte man ein resorbierbares Drain. Es 
ängstete ihn absolut nicht, die Silbernähte liegen und die Wunde 
heilen zu lassen, auf jeden Fall liess man sic in Ruhe, bis das 
Zusammenwachsen vollständig sicher war. „Die von der Fett¬ 
kapsel gebildete Hängematte unterstützte die Stellung vorzüglich; 

Archiv für klin. Chirurgie. B«l. 104. Heft 1. 13 

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H. Scheuermann, 


selbst wenn sie atrophiert, bleibt ein narbenartiges Band zurück, 
deren Lösung oder Streckung nur durch eine nicht ganz unbedeutende 
Kraft geschehen kann.“ 

Küster’s „Hängemattenmethode“ (fr. en hamac) wurde vod 
Bazy (31), Casati (32) aufgenommen, welche beide mit Catgut 
nähten, und von Cattarina (33), der wie Küster Metallfäden 
benutzte. Noch weiter ging Witzei (34), welcher Nähte mit 
Filigrangeflechtgewebe empfahl, wonach der Patient bereits 10 bis 
12 Tage nach der Operation aufstehen und urahergehen kann. (!) 

Bishop (35) und Thomson (36) brauchen auf ähnliche Weise 
anstatt Metallfäden ein Netz von Seidenfäden, und im Jahre 1913 
hat Henschen (37) als nach dem modernen Verfahren der 
freien Fascientransplantation einen Fall mitgeteilt, bei welchem er 
ein grosses Stück der Fascia lata angewandt hat, welches um die 
ganze Niere gewickelt und an die Umgebung genäht wurde. Der 
Fall verlief glatt und das Fascienstück heilte glatt ein. 

Diese Modifikationen sind jedoch zu kompliciert und können 
deshalb nur von historischem Interesse sein. 

Gleichzeitig ist es in hohem Grade merkwürdig, dass Küster 
sich damit zufrieden gegeben hat, Silberfäden intraparenchymatös 
zu benutzen. Selbst wenn ihre gute Seite die sichere Sterilisation 
und die grosse Stärke sind, so können sie die unangenehmen Eigen¬ 
schaft besitzen, das Gewebe zu zerreissen, sie heilen schwierig ein 
und können Schmerzen sowie Fisteln verursachen, was ja aus¬ 
reichend davor warnt, sie zu benutzen. 

Im Jahre 1895 schlug Howitz (38) eine bedeutendere Modi¬ 
fikation dieser Operationsforra vor, indem er meinte, dass die 
Fixation der Niere an die Muskeln, Fascien und Haut allein keinen 
ausreichend festen Stützpunkt gäbe; seine Erfahrungen zeigten, dass 
die Niere im Laufe der Zeit die Bauchwand mit sich zog, und 
wenn der Patient aufrecht stand oder auf der entgegengesetzten 
Seite lag, sah man die ganze Einziehung, welche die Narbe ver¬ 
ursachte, und die Niere liess sich beinahe ebenso weit ein- wie 
abwärts bewegen, wie vor der Operation, namentlich bei Frauen mit 
schwacher ßauchwand. In einzelnen Fällen fand zugleich eine 
andere neue Deviation statt, besonders bei Husten oder anderen 
abwärts ziehenden Bewegungen. Man konnte dann beobachten, 
dass die Niere ganz wie eine Geschwulst am Bande des M. sacro- 
lumbalis hervortrat, von den gezerrten Weichteilen bedeckt. Es 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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war beinahe eine völlige Ektopie und mit keiner Bandage gelang es 
eine solche Niere zu reponieren. 

Um eine zuverlässige Fixation zu erlangen, kam Howitz auf 
den Gedanken, die Niere am Periost des Proc. transv. in der Regel 
des 3. Lumbalwirbels zu fixieren, welcher einen ziemlich grossen 
Qnerfortsatz hat. Er hielt diese Methode für zuverlässiger, als die 
Fixation an die 12. Rippe, die teils selbst einige Beweglichkeit 
besitzt und teils die Pleura in gefahrvoller Nähe hat. Zur Naht 
wurde Fish gut gebraucht. 

Aehnliche Beobachtungen mit hernienartigem Hervortreiben der 
fixierten Niere scheinen jedoch sonst nicht allgemein gewesen zu 
sein. Ich habe nur bei Wolff (39), Doering (40) und Krecke(41) 
solche Fälle gefunden. Die Ursache lag ausser in der Lösung der 
Narben darin, dass die Niere nicht so weit wie möglich in ihrer 
normalen Höhe fixiert wurde, sondern so weit unten, dass ihr bei 
einer folgenden Atrophie des narbigen Gewebes der Muskeln, 
Fascien und der Haut die Möglichkeit gegeben war, unter den 
Rippen hervorzureichen. 

Nicht allein auf dem lumbalen Wege drang man bis zur Niere 
vor, auch die Laparotomie wurde von einigen Operateuren vor¬ 
geschlagen und versucht, hat es aber natürlich nie erreicht, sich 
geltend zu machen, obwohl dieser Weg*den Vorteil hatte, dass 
man sich gleichzeitig die nötigen Aufklärungen über das Verhältnis 
der anderen Niere und der Intestina verschaffen konnte. 

Er wurde von Tischendorff (42) [1887] und von Rosen¬ 
berger (43) [1888] benutzt. In Wirklichkeit hat jedoch nur der 
Letztere die Operation nach reiflicher Ueberlegung vorgenommen, 
während Tischendorff bloss unter einer Laparotomie, die auf 
einer fehlerhaften Diagnose beruhte, dazu gezwungen war. Greig 
Smith (44) und Wölfler (45) kamen später in dieselbe Lage. 

Rosenberger legte eine grosse Incision vom äusseren Rand 
des M. sacrolurabalis, die sich in gerader Linie gegen den. Nabel 
bis 8 cm von diesem erstreckte. Das Peritoneum wurde geöffnet 
and die Niere wurde hinter der Serosa am hinteren Ende des 
Operationsschnittes mit 7 Seidennähten fixiert. Ein Stück der 
Capsula adiposa wurde reseciert. Der Patient genas. 

In neuester Zeit ist der Vorschlag aus denselben Gründen 
wie früher wieder aufgenommen worden und zwar mit der Be¬ 
gründung, dass die Gefahr beim Oeffnen des Peritoneums in unserer 

13 * 

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H. Scheuermann, 


Zeit so gut wie = 0 ist. Es ist Stanmore Bishop (46) [1907] r 
der einen längeren Artikel mit instruktiven Abbildungen geschrieben 
hat. Im Anschluss daran teilt Earl Harlan (47) mit, dass er 
bereits am 22. Juli 1905 in Cincinnati Lancet-Clinic die Operation 
auf dieselbe Weise ausgeführt habe. 

Die zuletzt genannte stammt von M ei sei, welcher auf dem 
Chirurgen-Kongress in Berlin im April 1913 erwähnte, dass er 
immer transperitoneal operiere und ein Nest für die Niere mittels 
eines Lappens vom Iliacus bilde. Der abdominale Weg wird selbst¬ 
verständlich als normaler Operationsweg für die Wanderniere keine 
Bedeutung erlangen, jedoch schliesst das keineswegs aus, dass man 
in komplicierten Fällen auf erwähnte Art Vorgehen könnte. 

Eine besondere Operationsmethodik ist im Jahre 1889 von 
Mikulicz (48) bei der doppelten Nephroptose vorgeschlagen worden. 
Er drang, wie die Vorigen, durch das Peritoneum ein, legte einen 
12 cm langen Schnitt in die Mittellinie, suchte beide Nieren auf 
und pinselte den Teil des Peritoneums, welcher die Niere deckte, mit 
einer dünnen Schicht Jodoformcollodium (1 : 10). Die Nieren 
wurden reponiert und, und es wurde ein ziemlich fest kompri¬ 
mierender Verband mit Wattekissen im Hypochondrium angelegt, 
gleichzeitig mit Elevation des Beckens in den ersten 3 Tagen, 
während innerlich Opiufa gegeben wurde. Nach Versuchen unter 
Mikulicz’s Auspizien ausgeführt, sollte Collodium eine ganz be¬ 
besondere Kraft haben, Adhärenzenbildung hervorzurufen. Doch 
kann man kaum annehmen, dass es von der Wirkung jedes anderen 
stark irritierenden Stoffes verschieden ist, und die Methode als 
Ganzes betrachtet, ermutigt nicht zur weiteren Prüfung. 

Wenn man die verschiedenen Operationsmethoden zur Fixation 
der Wanderniere betrachtet, Methoden, die — was viele betrifft — 
nur ein- oder wenige Male versucht, und gleich ohne ausreichende 
Beobachtungszeit in Zeitschriften raitgeteilt wurden, muss man auch 
folgenden „amerikanisch“ lautenden Vorschlag von Wilcox (49) 
[1900] erwähnen. Seine Methode geht darauf aus, die Appendektomie 
und Nephropexie durch eine Naht, durch die Niere und durch die 
Weichteile hinaus, zu kombinieren, ein merkwürdiger Vorschlag, 
dessen Aufkommen einem kaum verständlich ist und doch schlägt 
Edebohls (50) einige Jahre später dieselbe kombinierte Operation 
vor, indem er vom Lumbalschnitt die Appendektomie vornehmen 
will, wenn Zweifel an der Gesundheit der Appendix vorhanden ist. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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Ein Beweis für die Brauchbarkeit von Guyon’s Methode w r ar 
die häufige Anwendung einer Naht durch das Parenchym und es 
war deshalb von Interesse, klar zu legen, wie sie anatomisch 
wirkte und ob sie überhaupt dem Gewebe einen Schaden zufügen 
könnte. A priori musste man befürchten, dass das Nierengewebe 
darunter litt; namentlich könnte man denken, dass mehr oder 
weniger gefahrdrohende Blutungen von reich vascularisierten Or¬ 
ganen entstehen würden. Die Erfahrung zeigte jedoch, dass die¬ 
selben keine Bedeutung hatten, und die weitere Frage: die Re¬ 
aktion des Gewebes gegenüber den Nähten, verlangte dem¬ 
nächst ihre Lösung. 

Es war natürlich dies Verhältnis durch Tierversuche klarzu¬ 
legen; solche wurden zuerst von Vanneufville (51) und 
le Cuziat (52) und später von verschiedenen andern vorgenommen. 

Vanneufville unternahm 3 Nephropexieoperationen an Hunden 
und kam dabei zu folgendem Resultat: 

Naht der Capsula adiposa allein ist unzureichend um die lose 
Niere zu fixieren. Das Bindemittel besteht in einer sehr schwachen 
Lamelle, die durchsichtig und leicht zerreissbar ist. 

Naht der Niere allein gibt eine mehr oder weniger vollstän- 
ständige Iramobilisation der Niere. Sie wird mit kleinen Ligamenten 
fixiert, welche um die Fäden herum gebildet werden. Die Anzahl 
der Ligamente entspricht keineswegs immer derjenigen der 
Nähte. Die Naht durch das Nierenparenchym hat keine unbe¬ 
haglichen Anfälle im Gefolge. Die Häraorrhagie ist nur gering. 
Man versteht eigentlich nicht, weshalb Vanneufville die Auf¬ 
merksamkeit gerade darauf hinleitet, dass die Zahl der Ligamente 
Dicht mit derjenigen der Nähte übereinstimmt, was sie doch 
tatsächlich tut; ich nehme deshalb an, dass eine fehlerhafte Beob¬ 
achtung vorliegt. 

Nach der Meinung von Tuffier’s Schüler lc Cuziat gibt 
diese Form der Nephropexie keine genügende Garantie, weil die 
feinen Adhärenzen längs der Fäden leicht zerrissen werden 
können. Durch Autopsie hat er nämlich in Erfahrung gebracht, 
dass, wenn man an einer auf solche Weise fixierten Niere zieht, 
diese wohl bei direktem Zug festsitzt, doch bei einer Traktion in 
schräger Richtung zeigt es sich, dass die Adhärenzen — eine 
Dach dem andern — bersten, so dass das Organ leicht von der 
Wand getrennt wird. Es ist nicht undenkbar, dass dies wirklich 


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H. Scheuermann, 


geschehen kann, da die Niere leicht einem Trauma ausgesetzt 
werden kann, das in schräger Richtung auf sie einwirkt. 

Er betrachtet es auch nicht als Vorteil dieser Fixationsmethode, 
dass die Fäden durch das Parenchym geführt werden, so unver¬ 
fänglich dies auch an und für sich aussieht. Ihr Weg durch das 
Parenchym wird durch Bindegewebszüge von der einen zur andern 
Seite, von 1 / 2 mm Diameter, markiert und 3—4 mm ausserhalb 
wird eine Induration im Gewebe gefunden. Nach Verlauf von 
2 Monaten wird narbige Retraktion des Gewebes beobachtet, so dass 
man den Ein- und Ausgangsstellen der Fäden entsprechend eine 
bedeutende rundliche Einziehung findet. 

Diese Erfahrungen speziell, dass die Adhärenzen verhältnis¬ 
mässig leicht zerrissen werden können, genügen schon, um einer 
andern Operationsraethode zuzustreben; doch hierzu kommt weiter 
die Gefahr, die droht, wenn Bakterien durch eine eventuelle Infek¬ 
tion der äusseren Partie der Wunde, längs der Fäden in das 
Parenchym selbst einzudringen vermögen und den Anlass zu einer 
infektiösen Nephritis geben, gleichwie diese umgekehrt eine In¬ 
fektion im perirenalen Gewebe hervorrufen kann. Dass dies nicht 
bloss Theorie ist, finden wir in einer Mitteilung von Langen- 
buch (53) [1889] bestätigt; derselbe hatte einen Patienten, welcher 
infolge von Infektion starb, die von einem embolischen Infarkt des 
einen Nierenpoles ausging, verursacht durch eine durch das Pa¬ 
renchym gelegte Naht. Hier spielt es keine Rolle, welches. Naht¬ 
material man benutzt hat — Läsion des Parenchyms enthält stets 
eine Gefahr. 

Es galt vor allem eine ausreichend fest und gegen alle Traumen 
widerstandsfähige Adhärenz zu erhalten. 

Durch Tuffier’s (54) [1888] ausgezeichnete Tierversuche 
zeigte es sich inzwischen, dass die Capsula propria sich absolut 
nicht zur Bildung von Adhärenzen eignete; sie spielte eher die 
Rolle eines Isolators. 

Die Guyon’schc Fixationsmethode muss also am 
meisten irrationell genannt werden, und ihre Fixationsfähig¬ 
keit ist, wie früher erwähnt, von der Bindegewebsbildung der lädierten 
Partien der Capsula propria abhängig, die den Nähten und den 
mehr oder weniger kräftigen Manipulationen entspricht. Wie ge¬ 
sagt, haben verschiedene Chirurgen diese sogar bis zum heutigen 
Tag benutzt, wohl hauptsächlich, weil sie leicht durchführbar ist, 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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und weil sie Guyon’s Namen trägt. Israel (55) ist bei ihr 
stehen geblieben und ein Mann wie Morris (56) [1898], steht 
ihrer Kritik mit der Betrachtung gegenüber, dass die Nähte durch 
das Nierengewebe nicht auf den Verlauf der Fälle einzuwirken 
scheinen, gleichwie er es auch für verkehrt hält anzunehmen, dass 
die dünne schlecht vascularisierte Capsula propria die Niere in der 
Bildung von Adhärenzen hindern kann. Er hat ferner Gelegenheit 
gehabt bei 3 oder 4 seiner Patienten, die nur mit Seidensuturen 
durch das Parenchym operiert wurden, „die absolute Zuverlässig¬ 
keit“ dieser Methode zu konstatieren, sobald er genötigt war eine 
Operation an einer früher fixierten Niere zu unternehmen. Es zeigte 
sich, dass die Nähte von einer Menge dichten fibrösen Gewebes 
umgeben waren, die er genötigt war, zu lösen oder durchzuschneiden, 
um die Niere hervorznziehen. 

Ausreichend war diese Methode jedenfalls nur in wenigen 
Fällen. Man musste Sicherheit zur Bildung solider Adhärenzen 
verlangen. 

Weit rationeller, ja sogar die Grundlage für die heutigentags 
allgemein benutzten Methoden ist deshalb die Decortications- 
raethode, welche Lloyd zuzuschreiben ist, jedoch Tuffier’s (57) 
Namen trägt, weil seine Arbeiten hierüber von grundlegender Be¬ 
deutung sind. Er decorticierte bei Tieren rechteckige Stücke der 
Membrana propria und brachte dieses Stück mit der Nierenober¬ 
fläche durch Lumbalschnitt in Kontakt, wodurch eine ausserordentlich 
sichere Fixation erzeugt wurde. 

Le Cuziat hat diese Experimente an Hunden ausgeführt und 
ist zu ähnlichen Resultaten gelangt. 

Tuffier hat seine Methode auf dem 4. französischen Chirurgen¬ 
kongress mitgeteilt; sie wird folgenderraaassen beschrieben: 

Schnitt längs des äusseren Randes des M. sacrolumbalis von 
der 11. Rippe bis zu einer Fingerbreite oberhalb der Crista ilei. 
Von einem Assistenten wird die Niere in die Wunde hervor¬ 
geschoben. Man entfernt die Capsula adiposa von der Nieren¬ 
oberfläche, was häufig schwierig fallen kann, besonders herab 
gegen das Coecum. Darnach wurde ein dicker Catgutfaden Nr. 3 
durch den unteren Pol der Niere geführt, welcher einen besseren 
Halt zulässt, und wenn der obere Pol zu erreichen ist, wird hier 
gleichfalls einer durchgeführt. Man incidiert nun die Capsula pro¬ 
pria auf dem konvexen Rand der Niere und decortieiert die Rück- 


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200 


II. Scheuermann, 


fläche des Organs in seiner vollen Höhe und 2 cm in der Breite 
bis 1 cm vom Faden entfernt. Die gelöste Kapselpartie wird re- 
seciert. Die Decortication, die stumpf vorgenommen wird, ver¬ 
ursacht keine Hämorrhagie, jedenfalls wird diese leicht durch eine 
einfache Kompression zum Aufhören gebracht. Der Rand der 
Kapsel wird jetzt mit 2—3 Nähten auf jeder Seite an die Wund¬ 
lippe fixiert, so dass die blutigen Flächen im Kontakt liegen, wo¬ 
rauf man in der Mitte der Lumbalwunde, jedoch ohne sie 
zusammenzuziehen, den dicken Catgutfaden vom unteren 
Pol vereinigt. Der Faden durch den oberen Pol wird nicht um die 
12. Rippe herumgeführt, sondern auf deren äusseren Seite im Pe¬ 
riost und in den fibrösen Partien, um einer Läsion der Pleura zu 
entgehen. 

Die Wunde wurde in 3 Etagen vollständig geschlossen, 2 tiefe 
mit Catgut und 1 oberflächliche mit Fil de Florence. 

Absolute Ruhe auf dem Rücken mit erhöhtem Sitz. Vor der 
Operation Morphin oder Atropin und strenge Diät, um das 
Erbrechen zu verhindern; erst in der dritten Woche aufstehen. 

Tuffier hat hierdurch den Weg für diese bedeutungsvolle 
Modifikation geöffnet und ihn bei den Chirurgen eingeführt, die 
bald einsahen, dass es ein wesentlicher Fortschritt war, welcher 
zuverlässige Adhärenzbildung verschaffte. 

Jedoch ist sie, wie erwähnt, schon im Jahre 1887 von 
Lloyd ausgeübt worden, der einen Teil der Kapsel in einer 
Ausdehnung von 2 l / 2 cm im Diameter entfernte und die Niere mit 
Hilfe von 2 starken Catgutfäden an das Lumbalgewebe annähte. 

Er war sich darüber klar, dass „diese methodische Excision 
der Nierenkapsel neu war und augenscheinlich gewisse Vorteile vor 
andern Proceduren habe“. 

Ein Beispiel dafür, dass diese Fixation auf diese Weise sicherer, 
die Resultate besser werden, geht unter anderem daraus hervor, 
dass ein so erfahrener Chirurg wie Engströra (59) bei seinen 
ersten Operationen nur die Naht der Capsula propria und corticalis 
mit Seide oder Catgut benutzte, jedoch bald zur Ablösung der 
Kapsel oder Resektion gleichzeitig mit Catgutnaht überging. — 
Man blieb indessen nicht dabei stehen. 

Riedel (60) [1892] benutzte als ein besonderes Reizmittel zur 
Bildung von Adhärenzen eine Mischung von Sublimat und Wismuth, 
welche in die Wunde hineingegossen wurde, nachdem die fibröse 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


201 


Kapsel von der Rückseite der ganzen Niere entfernt war und mit 
Catgut an die Umgebung angenäht war. Die Niere wurde ge¬ 
hoben und .es wurden endlich 3 Jodoformgazestreifen eingeführt, 
einer hinter, einer unter und einer vor der Niere. Diese Streifen 
liess er 3 Wochen liegen und entfernte sie in Narkose. — Es ist 
selbstredend, dass diese energische Methode kräftige Adhärenzen¬ 
bildung hervorrufen muss, doch scheint sie eine Gefahr zu ent¬ 
halten, einesteils wegen Vergiftung, andemteils weil die Neubildung 
von Bindegewebe so stark werden kann, dass sie der Niere durch 
Druck schaden kann, ein Umstand, der später näher besprochen 
werden soll. 

Die Methode soll jedoch nur selten angewendet worden sein. — 
ln derselben Absicht haben Cawardine (61) [1902] und Rendle 
Short (62) [1911] die Oberfläche der Niere bei 6 Patienten mit 
Carbolsäure gepinselt und „gute“ Wirkung erzielt. Diese Arten 
des Vorgehens fordern jedoch keineswegs zur Nachahmung auf. 

Natürlich sind auch Modifikationen der verschiedenen Methoden 
aufgekommen, insonderheit der von Tuffier und Guyon also De- 
cortication und intraparenchymatöse Suspensionsfäden 
und die von der Kapsel abgelösten Lappen sind auf verschiedene 
Art benutzt worden; sie sind durch stumpf angelegte Löcher in 
den Muskeln herauf und herunter geführt worden und wurden hier 
an die oberflächliche Fascie fixiert oder einfach an die umgebenden 
Maskein angenäht. Nach diesem Prinzip haben Obalinsky (63), 
Championniere (64), Büdinger (65), Baldwin (66), Selmi (67), 
Kocher (68), Khodolenko (69), Obladen (70), Tillmanns (71), 
Feodorow (72), sowie von Eiseisberg (73) und Czerny [Lob- 
stein (74)] operiert. 

Kombination von Decortication und temporärer Fixation mit 
Hilfe einer Myomnadel, welche durch die Haut und die Niere ge¬ 
führt wurde und die man 3 Wochen liegen liess, sind bei 3 Fällen 
von Hochenegg (75) [1891] ausgeführt worden; es ist eine Me¬ 
thode, die ganz gewiss einen handgreiflichen Beweis dafür gibt, 
dass die Niere in situ gehalten wird — der erste Patient war 
früher ohne Erfolg nach Hahn’s Methode operiert worden — 
welche wir jetzt aber, nach 20 Jahren, als ein Curiosum betrachten 
müssen. 

Jonnesco (76) benutzte die kombinierte Methode, nachdem 
er schlechte Erfahrungen mit Guyon’s Vorgehen allein gemacht 


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202 


H. Schcuermann, 


hatte und hat hierbei nach Mitteilungen auf dem Chirurgenkongress 
in Frankreich im Jahre 1896 Seide, Fil de Florence und Silber- 
faden gebraucht. Er empfahl zum Schluss, als Resultat seiner 
verschiedenen Versuche, 2 Silberfäden, die nur durch die Capsula 
fibrosa am oberen und unteren Pol gelegt werden sollten, und die 
er bereits am 10. Tage entfernte. 

Im Gegensatz zu diesen ziemlich kräftigen Eingriffen in die 
Niere sieht man bei einigen Verfassern die Tendenz eine Läsion 
des Gewebes zu vermeiden. So will Senn (77) [1897] am lieb¬ 
sten die Naht vollständig meiden. Dabei entfernt er das peri¬ 
renale Fett in ausgedehntem Maasse, scarificiert die fibröse 
Kapsel mit einer Nadel und unterstützt die Niere durch Tampo¬ 
nade mit Jodoformgaze während des langen Krankenlagers in 
Rückenlage mit Pelotte auf den Unterleib. Die Heilung soll 
per secundam vor sich gehen, was der Methode absolut nicht zum 
Vorteil gereicht. 

Die Furcht, dass die Decapsulation Ursache zur Cirrhose- 
bildung im Nierengewebe sein könnte, hat auch bewirkt, dass 
Greig Smith (78) nur auf derNierenoberfläche mit einem Fingernagel 
oder einer stumpfen Nadel geschabt hat, gleichwie Deaver (79), 
der den ganzen hintersten Teil der Fettkapsel und ein Stück der 
vordersten excidierte, mit einem Messer die Capsula propria scari- 
ficierte und Tamponade anlegte. 

Ein ganz anderes Prinzip, wobei eine indirekte Fixation zu¬ 
stande gebracht worden ist, ist von Pean (80) versucht und auf 
dem Chirurgenkongress in Paris 1896 mitgeteilt worden. Es besteht 
in der Bildung einer künstlichen Nische für die Niere, was man 
dadurch erreicht, dass man die Fascia transversalis dem Peritonaeum 
unter der Niere nähert, indem verschiedene Seiden- und Catgut¬ 
nähte zwischen sie gelegt wurden. Doch ist man absolut nicht 
davon überzeugt, dass diese Nische sich geschlossen halten wird, 
ganz abgesehen von der unbehaglichen Procedur, Nähte im Peri¬ 
toneum unter Ausübung von Zug legen zu sollen. 

Folgendes Verfahren ist gleichfalls sehr verschieden von den 
früher besprochenen. Es ist von Vulliet (81) (Genua 1895) 
vorgeschlagen, doch erst von dessen Freund Poullet (Lyon) ver¬ 
sucht worden und besteht in der Anwendung einer langen schmalen 
Sehne vom M. sacrolumbalis als Fixationsmittel für die Niere. Die 
Sehne soll ungefähr 25 cm lang und ca. 1 / 2 cm breit sein. Nach- 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


203 


dem sie gelöst ist, wird sie durch einen kleinen Schnitt in die 
Capsula propria hineingeführt und weiter ein Stück unter dieser 
auf der Rückseite der Niere, wo sie durch einen neuen kleinen 
Schnitt wiederum hervorgezogen wird, um von neuem an den Mus¬ 
keln befestigt zu werden. Ungefähr auf gleiche Weise operierte 
später Thomas (82) [1902] und Jacobovici (83) [1911]. 

Die entgegengesetzte Methode mit Führung von 2 Flügeln der 
Capsula adiposa durch den Quadratus lumbor. und Naht derselben, in¬ 
dem die Niere durch die Muskelbündel hervorgedrängt und speziell 
durch Kompression zwischen den Muskeln festgehalten wird, ist 
natürlich auch von Morris (84) und Andrews (85) [1910] benutzt 
worden, aber da sie sich im wesentlichen nicht von Hahn’s erster 
Methode unterscheidet, muss sie abgeraten werden. 

Nicht allein die Flügel der Capsula fibrosa sind durch den 
Quadratus lumborum geführt worden, sondern die ganze Niere ist 
durch eine Spalte des Muskels geführt worden, so dass der Hilus 
auf dem unteren Spaltenwinkel reitet, während die Capsula fibrosa 
an die Ränder des Spaltes fixiert. 

Kukula (86) (1902) gebührt die Ehre hierfür, und man kann 
zu der Absicht, die Fixation zu sichern, nichts anderes sagen, als 
dass sie gewiss sehr zuverlässig ist, auf der anderen Seite kann 
man jedoch die Furcht hegen, dass die Niere infolge der Lagerung 
nahe unter den Integumenten leicht verletzt werden kann und 
Knickungen der Ureteren bei der abnormen Lagerung der Niere ent¬ 
stehen können. Nichtsdestoweniger liegen 7 Jahre später Mitteilungen 
über 14 Fälle mit gutem Resultat vor. 

Bei allen diesen verschiedenen mehr oder weniger kompli¬ 
zierten Methoden gab es jedoch ein Moment, dessen zweifellos schäd¬ 
liche Bedeutung nicht hinreichend beachtet worden ist, nämlich 
dass die Niere nicht auf dem normalen Platz, sondern zu 
weit nach unten gelagert wurde mit Gefahr für Knickung der 
Ureteren und andauernde Traktion an den Ligamenten. 

Rovsing (87) war der erste, der sich über die Bedeutung dieses 
Verhältnisses klar wurde; er benutzte bereits vom 1. Mai 1897 eine 
Methode, die darauf Rücksicht nahm. Die Veröffentlichung fand erst 
im August 1905 statt, nachdem er sich auf einer Basis von nahezu 
100 operierten Fällen ein endgültiges Urteil über sie bilden konnte. 

Er hatte sich selbst die Aufgabe gestellt eine Methode aus¬ 
zuarbeiten, die folgende Forderungen erfüllte: 


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204 


H. Sch euer mann. 


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1. Fixation der Niere in normaler Lage, d h. in der Weise, 
dass höchstens '/i derselben unterhalb der 12. Rippe hervorragte. 
2. Die Fixation sollte auf keine unnatürliche Art geschehen, nicht 
an Skelettteile, wie die 12. Rippe oder den Proc. transversus, son¬ 
dern an die Weich teile in der natürlichen Nische der Niere. 3. Die 
Niere soll bei der Respiration eine gewisse Beweglichkeit haben, 
4. Keine Sutur soll um die Niere geknüpft werden, da dies Ne¬ 
krose zur Folge haben kann. 5. Man darf keinen Faden im 
Nierengewebe zurücklassen. 

Die Methode, die so natürlich und einfach erscheint, bestand 
darin, dass man nach der Decapsulation einen mit 2 grossen krummen 
Hagedorn’schen Nadeln armierten dicken Seidenfaden durch den 
untern Pol der Niere führte und zwar auf der Grenze zwischen 
dem untersten und zweituntersten Viertel der Niere, gerade inner¬ 
halb der gelösten Partie der Membrana propria, also an einer 
membranbekleideten Stelle. Darnach wurde die Niere reponiert, 
die hinterste Nadel wurde durch den hintersten Rand der Muskel- 
w'unde ausserhalb der 12. Rippe und durch die Haut des hinter¬ 
sten Wundrandes auf einer Höhe von 10 cm hinausgeführt; auf ähn¬ 
liche Weise wurde die andere Nadel durch den vordersten Rand 
gerade der ersten gegenüber hinausgeführt. 

Bei Anziehen des Seidenfadens wird die Niere, während sie 
gleichzeitig von Zeige- und Mittelfinger unterstützt wird, in normale 
anatomische Lage hinaufgezogen. Wenn man nun sieht und 
fühlt, dass die Niere völlig korrekt sitzt, d. h. so dass nur 
ein Viertel derselben unterhalb der 12. Rippe sichtbar ist und 
zwar so, dass eine gewisse Möglichkeit für Bewegung bei der 
Respiration vorhanden ist, wird zuerst der vertikale Teil der Ope¬ 
rationswunde genäht und über einer Gazerolle wird der Seiden¬ 
faden geknüpft. 

Die Modifikation der Operation ist absolut ein bedeutungsvolles 
Moment und ein Fortschritt, der ungleich höher ragt, als die vielen, 
weniger wichtigen Vorschläge. Es wäre sicher für viele Chirurgen 
von Bedeutung gewesen, wenn sie bereits im Jahre 1897 publiciert 
worden wäre. 

Als man sich darüber klar wurde, dass das Nierengewebe 
infolge der Naht durcli das Parenchym jedenfalls etwas litt und dass 
dabei Gefahr sein könnte, nahm man hauptsächlich seine Zuflucht 
zur Capsula fibrosa, und hier war — wie oben erwähnt — ein 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


205 


ausgedehntes Gebiet für Modifikationen, besonders glaubte man aus 
den durch Flügelschnitt gelösten Kapselpartien Nutzen ziehen zu 
können. Zu den bereits genannten kann man Davis (88) [1902] 
hinzufügen, welcher die Flügel zur Umwicklung eines Muskel¬ 
stranges benutzte, der vom äusseren Rand des M. quadratus lum- 
borum gelöst war, Ruggi (89) [1903], der sie durch Naht an 
die 12. Rippe fixierte, und Hoffmann (90) [1904] — an der Klinik 
v. Hacker’s —, der versuchte, Ruggi’s Methode zu verbessern, 
da er auch einsah, dass die Niere möglichst genau in 
normaler Lage fixiert werden müsste; seine Methode wird 
folgendermaassen beschrieben : 

Nachdem die Fettkapsei der dislocierten Niere der Länge 
nach gespalten ist, und nachdem die Rückfläche und der untere 
Rand der 12. Rippe blossgelegt ist, schiebt er die Niere in ihre 
normale Lage zurück, so dass nur der untere Pol unterhalb der 
12. Rippe sichtbar ist, um die Stelle auf der fibrösen Kapsel der 
Niere zu bestimmen, welche normal unmittelbar vor der 12. Rippe 
liegt. Dieser Stelle entsprechend legt man nun, nachdem die 
Niere wiederum in die Lurabalwunde hervorgebracht ist, einen 
Türflügelschnitt in die Capsula fibrosa, so dass beide von der 
fibrösen Kapsel gebildeten Türflügel sich ein- und auswärts öffnen 
lassen. Die Höhe dieser Flügel wird derart gewählt, dass sie die 
12. Rippe ungefähr um l 1 /« cm überragt, wodurch der ganze, 
normalerweise der 12. Rippe entsprechende Teil der fibrösen Kapsel 
scheinbar in das Gebiet des Flügelschnittes einbezogen wird. 

Der Ausdehuung des Schnittes entsprechend, wird die fibröse 
Kapsel in der Weise aufgelöst, dass der mediale Flügel einwärts 
gerollt wird, der laterale auswärts und diese aufgerollte fibröse 
Kapsel wird auf jeder Seite mit einer oberen und einer unteren 
Naht fixiert, die das Parenchym nicht fassen. Darauf wird er 
mit starker Seide längs jeder Seite der aufgerollten Kapsel an¬ 
genäht. Dieser aufgerollte, durchnähte Kapselteil ist imstande das 
Ausreissen und Durchschneiden zu verhindern und gleichzeitig wird 
es hierdurch ermöglicht, die Niere sicher zu fixieren. 

Der Seidenfaden, welcher mehrere Male durch den aufgerollten 
Kapselteil geführt wurde, wird nun mit seinem oberen Ende über 
die 12. Rippe durch den letzten Intercostalraum von vorn nach 
hinten geführt und wird mit dem unteren Ende des Fadens hinter 
der 12. Rippe zusammengeknüpft. „Wenn man durch den letzten 


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206 


H. Scheuermann, 


Intercostalraum sticht, geht man ohne Schaden durch den Sinus 
phrenico-costalis der Pleurahöhle.“ (!) 

Auf diese Weise wird die blossgelegte Fläche des Nieren¬ 
parenchyms dicht an die normal gelagerte und in ihrer Lage fixierte 
12. Rippe gedrückt und kann mit ihr zusammenwachsen. 

Man muss gestehen, dass die Methode an und für sieh mit 
viel Mühe ausgearbeitet und wohl auch zuverlässig ist — es wird 
nur ein Patient erwähnt, der im 9. Monat recidivfrei war — doch 
ist sie anscheinend zu kompliciert, erfordert Zeit, abgesehen von 
der missglückten Naht um die 12. Rippe. 

Unter diesem Chaos von ausgeführten Operationsmethoden oder 
Vorschlägen zu solchen muss ein Artikel von Hahn (91) genannt 
werden, der 21 Jahre (1902) nach seiner ersten Publikation ver¬ 
öffentlicht wurde, und welcher von grossem Wert ist. Hahn hat 
natürlich im Laufe der Jahre seine Anschauungen über die Indi¬ 
kation und Operationsart modificiert: Der grösste Teil der Rück¬ 
fläche der Niere wird decapsuliert. Die Capsula adiposa 
wird an die Fascien und Muskeln im ganzen Umkreis der Wunde 
angenäht und die Lappen der Capsula propria werden an die 
Haut oder das subcutane Gewebe angenäht. Die Wunde wird 
mit Jodoforragaze, welche nach 6—8 Tagen entfernt wird, aus¬ 
gestopft. 

Hahn entfernt aus theoretischen Gründen das Fettgewebe 
nicht, da er befürchtet, dadurch den freien Raum um die Niere 
herum zu vergrössem. Er hat seinen früheren Glauben an den 
Wert des Fettgewebes als Fixationsmittel nicht verloren, da er 
meint, dass die Bindegewebsfasern, die von der einen bis zur 
anderen Seite durch das'Fettgewebe gehen, dazu beitragen, sie 
in situ zu halten und dadurch ein wesentlicher Fixationsfaktor der 
Niere werden. 

Der Artikel gibt eine gute und klare Darstellung der Ent¬ 
wicklung der Nephropexie, und man bekommt den Eindruck, dass 
der Verfasser eine grosse Erfahrung auf dem Gebiet besitzt. 

In demselben Jahre erschien von einem Chirurgen in New York, 
Edebohls (92), ein Artikel über die Operationstechnik. 

Dieser Verfasser hatte sich bereits früher (s. S. 196) durch den 
Versuch bemerkbar gemacht, die Notwendigkeit nachzuweisen, 
gleichzeitig mit einer Nephropexie auch eine Appendektomie vor¬ 
zunehmen, da er meinte, dass eine kausale Verbindung zwischen 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


207 


der Wanderniere und der Appendicitis bestehe. Er sah jedoch 
ein, dass die Operation weder leicht, noch gefahrlos ist. Unter 
56 Fällen gelang es 4mal nicht sie durchzuführen, entweder weil 
man die Appendix nicht finden konnte, oder weil man auf einen 
Abscess stiess. (!) 

Er ist selbstverständlich ein begeisterter Anhänger der 
Decorticationsmethode, welche er, wie bekannt, später als 
therapeutisches Versuchsmittel der Nephritis gegenüber benutzt hat 
und dadurch gab er den Anstoss zu einer ganzen Reihe von Tier¬ 
experimenten und Operationen, die stets das Studium der De- 
cortication betrafen. Seine Operationsart weist übrigens nichts 
Neues auf. 

Kocher und Lavergne (93) sind gleichfalls Anhänger der 
Decortication. Kocher’s Vorgehen ist von dessen Assistenten 
Zbinden (94) [1901] beschrieben worden. Die Niere wird in die 
Wunde hervorgezogen; mit Hilfe eines Peans wird etwas von der 
Capsula adiposa hervorgezogen, sowohl auf- wie abwärts, und nun 
werden diese Partien der Kapsel an die Fascia lumbocostalis und 
lumbodorsalis genäht. Die fibröse Kapsel wird hierauf incidiert 
und mit 5—7 Nähten auf beiden Seiten an die tiefe Fascie 
genäht. Die Capsula fibrosa wird auf beiden Seiten abgelöst und 
die Wunde wird mit steriler Gaze gefüllt, damit sie granuliert; er 
hat also kein volles Vertrauen zur Fixation an der Capsula propria. 
Dieses Verfahren ist also nicht besonders merkwürdig und wie bei 
den meisten anderen wird die Niere nicht an ihren normalen Platz 
gelagert. 

Die Decortication wird jedoch nicht immer angewandt, selbst 
nicht in letzter Zeit. Aus Amerika teilt Goelet (95) [1903] mit, 
dass er nur 2 Fishgutfäden ein breites Stück unter der Capsula 
fibrosa und durch Muskeln und Haut hinausführt. Cuthbertson 
(96) [1912] benutzt ebenfalls nur Catgut. 

Canac Marques (97) [1903] macht jedoch Decapsulation 
und näht mit Fishgut. Er soll sogar 280 solche Operationen 
mit gutem Resultat ausgeführt haben. A. Sturmdorf (98) [1901] 
operierte auch wesentlich auf dieselbe Weise, benutzte jedoch die 
abgelösten Kapsellappen zur Fixation, indem er sie durch Spalten 
der Muskulatur führte und sie mit Chromcatgut vernähte. 

Eine in chirurgischer Hinsicht weniger brauchbare Art des 
Vorgehens ist von Friedrich (99) [1904] vorgeschlagen worden; 


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208 


H. Scheuermann, 


er benutzt das Granulationsgewebe als sicherstes Mittel zu zuver¬ 
lässiger Fixation. Er meint, wie Hahn, dass es weniger darauf 
ankommt, ob die Niere in der normalen Lage, wenn sie über¬ 
haupt nur solid fixiert wird. Die Funktion leidet nicht, selbst 
wenn die Niere extramuskulär gelegt wird, und es ist möglich, 
das Nierengewebe ebenso gut wie alle anderen Gewebe zum Granu¬ 
lieren zu bringen. Darum hält er es für das Sicherste, das Haut¬ 
epithel direkt in die Nierengranulationsschicht sich fortsetzen zu 
lassen dadurch, dass er die Niere weit aussen befestigt. 

Die Niere wird auf der Rückseite auf einer 2 cm breiten 
Partie decorticiert, wird mit 7—8 Nähten durch Kapsel und Haut 
befestigt und wird der Granulation überlassen, wodurch allmählich 
ein sehr festes Gewebe entsteht. 

Um die Niere zu schützen, wird das Gewebe später auf¬ 
gefrischt und die Haut darüber gezogen. 

Theoretisch betrachtet, ist die Methode bestechend, sie hat 
jedoch bedeutende Mängel, da die Heilung teils 2 mal oder 3mal 
länger, wie bei den anderen Methoden dauert, die Niere teils an 
abnormer Stelle fixiert wird, und sie kann, wie gesagt, einer 
Läsion ausgesetzt werden, gleichwie auch die Narbe vielleicht 
einwärts gezogen werden kann; das alles, abgesehen davon, dass 
einfachere Methoden genau ebenso zuverlässig sind. 

Der Wunsch, die Läsion des Parenchyms zu vermeiden, brachte 
Rovsing (87) im Jahre 1905 dazu, seine erste Methode zu modi- 
ficieren (s. S. 203). Er befürchtete einesteils, dass die Infektion 
einer eventuellen Pyelonephritis sich längs des Fadens in das peri¬ 
renale Gewebe verbreiten könnte, andernteils könnte der Faden 
durch ein Gefäss geführt werden oder die Bildung eines inficierten 
Thrombus in ihm bewirken. 

Die Modifikation besteht darin, dass der Seidenfaden durch 
das untere Drittel des adhärenten Teiles der Niere von der Membrana 
propria ca. 1 J 2 cm innerhalb der Basis des Flügels hinaus- und hinein¬ 
geführt wird, so dass der Faden wie eine Schlinge um den 
unteren Pol der Niere liegt. 

Im erwähnten Artikel findet man gute Bilder zur Erläuterung 
der Technik. 

Bei dieser Modifikation, die zum ersten Male am 14. 9. 1905 
benutzt wurde, ist Rovsing stehen geblieben und alle seine späteren 
Nephropexien sind auf diese Weise ausgeführt worden; sie erwies 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


209 


sich als vollständig zuverlässig, gleichwie sie auch folgende Frage 
löste: die Fixation der Niere in normaler Lage, ohne Läsion des 
Parenchyms auf die natürlichste, einfachste und beste Art. 

Die Frage, wo man die Niere fixieren soll, kommt durch einen 
Artikel von Albarran (100) [1906] wieder in den Vordergrund; 
er bleibt auch im Jahre 1908 auf demselben Standpunkt stehen. 
Nach seiner Ansicht ist es „unlogisch, deD Versuch zu unter¬ 
nehmen, die Niere in ihre normale Stellung zu versetzen,- weil die 
Leber gewöhnlich gesunken ist und die Niere dadurch in schiefe 
Stellung zum oberen Pol kommt. Sie soll deshalb nicht unter 
der Rippe verborgen werden. Eine andere Unbequemlichkeit ergibt 
diese Lage auch, da der obere Pol schwierig fixiert werden kann, 
da er mit den Aponeurosen unter dem Diaphragma, die nicht 
leicht Adhärenzen hervorrufen, in Kontakt ist. Der untere Pol der 
Niere ist unter diesen Verhältnissen fixiert worden, während der 
obere mobil ist; das Organ wird sich deshalb leicht in Anteversion 
stellen und der Zug auf die Adhärenzen wird Schmerzen hervor- 
rufeD können, die eine nochmalige Operation indicieren.“ 

Wie oben erwähnt, ist es in verschiedener Hinsicht ungünstig, 
die Niere zu niedrig zu fixieren, und es ist sicher nur die Folge 
einer mangelhaften Technik, wenn die Niere mit dem unteren, statt 
mit dem oberen Pol festwächst; dass dies jedoch geschehen kann, 
zeigt eine Segond’sche Beobachtung, welche Albarran anführt. 
Seine Theorie über die Schwierigkeit einer Fixation an die Fascia 
transversalis widerspricht absolut allen anderen Erfahrungen. 

Albarran macht natürlich, wie in seinem früher erwähnten 
Artikel, die Decortication, auch benutzt er die Flügel der Capsula 
propria zur Fixation auf dieselbe Art, wie Heidenhain (101), indem 
sie quer durchschnitten werden, so dass also 4 Stücke Zurück¬ 
bleiben. Diese werden gebunden, zusammengefaltet und es wird eine 
Naht durch sie gelegt, der vordere Faden über die 12. Rippe, der 
hintere über die Muskeln, im übrigen ganz nach Guyon’s Art. 
Gleichzeitig entfernt er das Fettgewebe von der Rück¬ 
seite der Niere. 

Die 12. Rippe hat bis in die letzten Jahre immer eine — 
zuweilen auch zu stark dominierende — Rolle in der Technik ge¬ 
spielt. Basham (102) benutzt sie und Mariani (103) gibt folgende 
Methode an: Ablösung des Periost an der 12. Rippe, Resektion 
der Rippe. Die Niere wird mit einer eigens hierfür konstruierten 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1. ^ 

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210 


H. Scheuermann, 


Pincette zwischen dem oberen und mittleren Drittel durchbohrt 
und das Rippenperiost wird hindurchgezogen. Nähte verbinden 
das Periost an Ein- und Ausgangsstelle mit der Nierenkapsel und 
dem 11. Intercostalmuskel. Die Methode ist nur bei 70—80 pCt. 
brauchbar, die Rippe soll 10 cm lang sein. (!) 

Ein ähnliches Verfahren teilt Mouzardo (104) [1907] mit. 
Das Periost an der 12. Rippe wird vom mittleren Drittel abgelöst, 
wonach der Knochen von unten schräg hinauf und einwärts reseciert 
wird. Das untere Stück wird frakturiert und unter die Kapsel 
beim oberen Nierenpol geführt und mittels einer einzigen Naht 
befestigt. 

Die Methode wird als „einfach“ bezeichnet, was man wohl 
kaum bestätigen kann; sie wird gleich der vorherigen nur voll¬ 
ständigkeitshalber genannt. 

Bis in letzter Zeit sehen wir die verschiedenen Methoden 
immer abwechselnd in Gebrauch. Reed (105) [1910] macht 
nur die Exstirpation des Fettgewebes und Fixation mit Nähten; 
Fixation mit Granulieren der Wunde wird von Newmann (106) 
[1907] angewandt, wobei er auch stehen blieb, nachdem er die 
verschiedenen Methoden probiert hatte. Hutchinson (107) [1908] 
gibt den Känguruhsehnen als Naht — 4 im ganzen — den Vorzug; 
sie sollen das Parenchym nicht irritieren, wenn sie nicht Chrom, 
enthalten. Er betrachtet die Decapsulation als keine Notwendig¬ 
keit. Verschiedene Andere werfen sich als Verteidiger für diese 
„Nephropexie tendineuse“ auf, z. B. Amza Jiano (108) [1911, 
Bukarest], während Casper (109) [1910], Wilson und Howell 
(110) [1908] nur Decapsulation oder einfache Annähung an die 
Muskeln machen. 

Eine originellere und wohl auch zuverlässigere Methode führt 
Herff (111) [1911] an. Die Capsula adiposa wird zurück¬ 
geschlagen, und um jeden Pol am Hilus wird ein langer Gummi¬ 
drain gelegt, der mit starken Seidenfäden durchzogen wird. Die 
4 Enden des Drains werden um eine Gazerolle geknüpft. Auf 
solche Weise operierte er in 4 Jahren 24 Patienten ohne Recidiv. 
Die Methode ist etwas zu „künstlich“, abgesehen davon, dass die 
Niere nicht an ihrem Platz fixiert wurde. 

Endlich muss eine ziemlich gute Methode genannt werden, die 
im Jahre 1911 von Liek (112) vorgeführt wurde. Nach Decapsu¬ 
lation der oberen 2 / 3 der Niere, werden die Flügel zum Hilus auf- 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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gerollt. Den vorderen lässt man liegen, der hintere wird kappen- 
förmig um den unteren Pol gelegt. Darauf wird eine Catgutnaht 
auf beiden Seiten durch die Kapsel und um die 12. Rippe geführt. 
Die Fäden werden zugezogen, so dass die Niere unter der Rippe 
verschwindet, und werden danach geknüpft. Die Niere liegt dann 
„wie ein Ei im Eierbecher“. Wenn die Capsula propria sehr dünn 
ist, kann man beide Flügel um den unteren Pol schlingen. Die 
Methode ist ziemlich einfach, doch muss die Decapsulation jeden¬ 
falls sehr ausgedehnt sein. 

Ein ganz neues und man kann vielleicht hinzufügen merk¬ 
würdiges Moment als Ursache zur Nephroptose und zu ihrer Ope¬ 
ration wird von Longyear (113) auf einem Kongress in Cincinnati, 
Ohio mitgeteilt, und zwar in The araerican association of obstetricians 
and gynecologists, September 1906. Er meint, eine Ursache zur 
Dislokation der Niere im Vorkommen einer deutlichen Verbindung 
zwischen Niere und Colon beobachtet zu haben, welche er im 
Detail im Jahre 1895 mit Präparaten und Photographien beschrieben 
and vorgezeigt hat: 

Das „Ligamentum nephrocolicum“ wird von einer Anzahl feiner 
Bindegewebsfasern gebildet, die mit demjenigen Bindegewebe iden¬ 
tisch sind, welches den Rahmen in der Fettkapsel der Niere bildete. 
Diese Bindegewebsbündel inserieren sich auf der Rückwand des 
Colon ascendens auf der rechten Seite und am Colon descendens 
auf der linken Seite. Ihre Struktur und Funktion kann mit einem 
Ballonnetz verglichen werden: die Niere ist der Ballon und das 
Coecum die Gondel. 

Die Niere senkt sich oder nicht, alles je nach der Festigkeit 
des Bindegewebes, das sie hält und nach den Traktionen, die vom 
Coecum ausgeübt werden. Dieses ist wie ein Sack gebildet, mit 
der Oeffnung nach oben, in welcher Richtung der Darminhalt sich 
bewegt, doch erfordert es eine Kontraktion des Darmes in ent¬ 
gegengesetzter Richtung (?) und da das Lig. nephrocolicum nicht 
nachgiebig ist, wird die Niere hinabgezogen (?). Zu dieser Trak¬ 
tion von seiten des Darmes kommt das Gewicht des vollgestopften 
Coecums. Auf der linken Seite ist die Funktion des Colon ent¬ 
gegengesetzt, was der Grund dazu ist, dass die linke Niere so 
selten ihren Platz verlässt (!). 

Gleichzeitig wie die rechte Niere hinabgezogen wird, zieht sie 
das Duodenum mit sich wegen der Verbindung zwischen diesem 

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H. Scheuermann, 


und der Fettkapsel, und da hierdurch eine Knickung des Darmes 
erzeugt werden kann, erhalten die oft mitfolgenden Verdauungs¬ 
beschwerden auch eine natürliche Erklärung. Sinken der linken 
Niere allein ist äusserst selten, und wenn es aus einer oder an¬ 
deren Ursache mit Ausnahme derjenigen eines Traumas gefunden 
wird, macht es, praktisch gesehen, keine Symptome. 

Es gilt jetzt eine Operationsmethode zu finden, durch welche 
sowohl die Niere wie das Colon gleichzeitig fixiert werden können, 
und er meint, dass dies am einfachsten auf folgende Art geschieht: 
7Y 2 cm lange Incision gleich ausserhalb des Quadratus lumborum 
von der 12. Rippe nach abwärts. Die Muskeln werden stumpf durch¬ 
trennt und die Fascia transversalis incidiert. Das Fettgewebe wird 
zur Seite geschoben und die äussere Wand der Capsula adiposa, 
d. h. „Gerota’s Kapsel“ wird incidiert, eine lange Zange wird in 
die Tiefe geführt, unter Leitung eines Finger unter dem unteren 
Pol der Niere, um das Lig. nephrocolicura zu ergreifen, welches 
hervorgezogen und durch Matratzennähte an die Fascia trans¬ 
versalis im oberen Winkel der Wunde fixiert wird. Man darf das 
Peritoneum nicht incidieren, welches dadurch gekennzeichnet wird, 
dass kein Fett nach (!) der Incision hervorquillt. 

Zehn Operationen wurden auf diese Art ausgeführt, doch vor 
so kurzer Zeit, dass man noch keinen Schluss ziehen kann; spätere 
Mitteilungen fehlen. 

Es ist kein Grund anzunehmen, dass diese Form der Fixation 
blos wegen einzelner spezieller Fälle eine Zukunft haben sollte, 
wenn es auch ganz hübsch klingt, dass man gleichzeitig die Co- 
loptose beseitigen kann. Ganz abgesehen davon, dass das Binde¬ 
gewebe, welches als Lig. nephrocolicum beschrieben wird, in Wirk¬ 
lichkeit von keiner solchen Beschaffenheit oder Stärke ist, dass 
man sich darauf als Fixationsfaktor verlassen kann, hat die Flexura 
coli dextra eine so variierende Lage (was Blad (114) sehr deut¬ 
lich beschrieben hat), und ist oft so weit von der rechten Niere 
entfernt, die ganz unten hinter derselben liegen kann, dass die 
Fixation dieses Bindegewebes keine Bedeutung erhält. Man könnte 
eine Rotation der Niere befürchten, wenn der untere Pol so stark 
zurückgeführt wird, man könnte erwarten, dass das Peritoneum 
verhältnismässig leicht lädiert würde, und es gilt ja gerade alle 
Adhärenzen um die Niere zu lösen, weil man einen Zug auf die¬ 
selben vermeiden möchte. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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Es ist ganz interessant, die Stellung der amerikanischen Chi¬ 
rurgen zu beobachten. J. H. Carstens brachte eine Mitteilung 
seiner Erfahrungen, nicht derjenigen von Longycar’s Methode, 
welche ziemlich überlegen behandelt wird, sondern über die De- 
capsulationsmethode als die beste, die je gefunden wurde. Er 
näht die Flügel an die Muskulatur, betrachtet sie als ein ideales 
Verfahren und als eine sehr einfache Operation, die im Laufe von 
10 Minuten gemacht werden kann. Earl Haarlan erörterte in einer 
längeren Erklärung seinen Standpunkt mit Hinweis auf die früher 
besprochene Fixation per laparotomiam und er verneint die Existenz 
des Lig. nephrocolicum, während ßaldwin eher dazu geneigt war 
Longycar beizustimmen. Murphy wollte sich ungern auf eine 
neue Methode einlassen, da die Art, auf welche die Chicagoer 
Chirurgen Nieren fixierten, jedenfalls zuverlässig war. 

Zuletzt räumte Longyear ein, dass das Lig. nephrocolicum 
in einigen Fällen variierte, wodurch also diese Form der Nephro¬ 
pexie alle Bedeutung verliert. 

In demselben Maasse wie die Operationsfälle zunehmen, laufen 
auch grössere Reihen von Mitteilungen ein. 

Billington (115) [1910] hat auf Grund einer reichen Erfah¬ 
rung von 230 Fällen eine Operationsart mitgeteilt, die sich unter 
den publicierten Methoden am ehesten derjenigen Rovsing’s nähert. 

Die Technik der Fixation ist folgende. Ein dreieckiger Lappen 
wird aus der Capsula propria gebildet, 2 / s des Lappens werden 
von der Rückfläche, 1 / 3 von der vorderen Fläche genommen, und 
der Lappen wird so weit nach unten gelöst, dass seine Basis der 
Mitte der Rückfläche entspricht. Nun werden 2 starke Fishgutfäden 
hinaus und durch die Capsula propria unterhalb der Basis des 
Lappens in einem Halbkreis, die eine etwas ausserhalb der andern, 
hinein geführt. Die Niere wird reponiert. Eine Zange wird stumpf 
durch den 11. lntercostalraum in der oberen Ecke der Wundhöhle 
am Rand des M. erector spinae dicht am Rande der Rippe ge¬ 
führt und mit der Zange wird der Apex des Lappens ergriffen und 
über die 12. Rippe hinausgezogen, während die Niere in die Höhe 
geschoben wird, so dass die Basis des Lappens in derselben Höhe 
wie der untere Rand der 12. Rippe liegt. 

Die beiden Kapselnähte werden durch die Fascia lumbodorsal. 
auf beiden Seiten der Incisionsöffnung und ausserhalb der Muskeln 
durch die Haut hinausgeführt, circa 2 1 /.> cm über der Incision (in 


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H. Scheuermann 


der Höhe der 11. Rippe) and dann wird eine über die andere über 
eine wagerecht liegende Gazerolle geknüpft. Der Kapsellappen 
wird hierauf ausgebreitet, und an der unteren Hälfte der Niere 
durch mehrere Nähte, am besten mit Känguruhsehnen an die 
Kapsel fixiert. 

Zum Schluss wird eine Naht durch den Lappen im Intercostal- 
raum an dessen Bindegewebe befestigt. Auf ähnliche Weise operiert 
Vogel (116) [1912]. 

Der schwache Punkt ist indes die Benutzung der 12. Rippe 
als Fixationsmittel, da die Niere hierdurch nicht an ihren normalen 
Platz fixiert werden kann. 

Unter mannigfachen Modifikationen ist man von der 
Fixation der Capsula adiposa, der Capsula propria, des 
Parenchyms durch Naht vorwärts geschritten zur Kom¬ 
bination der Decapsulation und der Naht durch das Pa¬ 
renchym, später nur durch die Capsula propria, während 
die Fixation durch Granulierung der VVundhöhle nur 
wenige Anhänger gefunden hat. 

Durch zahlreiche Erfahrungen hat man endlich fest¬ 
gestellt, dass die Decapsulation in Verbindung mit Naht 
der Capsula propria das zuverlässigste und zugleich das 
am wenigsten eingreifende Verfahren ist. 

Alle diese verschiedenen Formen der Nephropexie, die in so 
hohem Grade wechseln bezüglich der Lage der Niere, der Läsion 
des Parenchyms und des Gebrauchs des Nahtmateriales zeigen, 
dass die Forderungen für eine Operation noch sehr verschieden sind. 

Es wird deshalb das Richtigste sein, die verschiedenen Phasen 
der Operation und die Fehler, die dabei begangen werden können, 
näher zu untersuchen, um dadurch klar zu ersehen, wie es sich in 
dieser Beziehung mit Rovsing’s Methode verhält, mit welcher wir 
uns ja hier hauptsächlich beschäftigen und nach welcher die hier 
genannten Fälle operiert sind. 

Technik bei der Nephropexie nach Rovsing. 

Der Patient wird auf die Seite gelegt, ein Kissen wird unter 
die entgegengesetzte Lumbalpartie geschoben, so dass möglichst 
viel Platz zwischen der Curvatur und der Crista ilei ist. 

Hautdesinfektion. Der Hautschnitt fängt der 10. Rippe ent¬ 
sprechend an und erstreckt sich zuerst longitudinal längs des 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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äusseren Randes des Erector spinae, bis 2 cra unter der 12. Rippe, 
wo er etwas mehr als ein rechter Winkel gebogen nach vorne 
schwingt, in einer Ausdehnung von 6—8 cra. Im Winkel, direkt 
unter der 12. Rippe, wird die Fascia lumbodorsalis freigelegt und 
stumpf perforiert, wodurch das retroperitoneale Fett zum Vorschein 
kommt. Die Oeffnung in der Fascie wird der Länge nach mit 
einer Kornzange von der 12. Rippe bis zur Crista ilii dilatiert, 
mit dem 2. und 3. Finger der linken Hand wird die Fascia trans- 
versalis vom Peritoneum, welches von ihnen geschützt wird, gelöst, 
indem die Bauchmuskeln schräg in der Richtung des Hautschnittes, 
soviel wie für die Manipulationen erforderlich ist, durchschnitten 
werden. 

Während ein Assistent jetzt die Niere gegen die Wunde drückt, 
öffnet der Chirurg zuerst so weit wie möglich nach hinten, um dem 
oft sehr dünnen Peritoneum, der fibrösen Fettkapsel der Niere zu 
entgehen, wonach das perirenale Fett sichtbar wird. Dieses wird 
mit beiden Zeigefingern zerrissen, worauf sich die Membr. propria 
der Niere zeigt; man ergreift die Niere an ihrem obersten oder 
untersten Pol, gerade wie es sich am besten eignet, und zieht sie 
in die Wunde hervor, indem man gleichzeitig mit flacher Sonde 
und Pinzette die Niere nach und nach von den Adhärenzen befreit. 

Es isl von grosser Wichtigkeit, dass diese Operation gründlich 
vorgenommen wird, namentlich müssen alle retrahierten Binde- 
gewebsstränge, welche die Niere nach unten festhalten und sich 
deren Reposition entgegenstellen, vollständig gelöst werden. Eine 
mangelhafte Auslösung kann bewirken, dass der Patient an¬ 
dauernd Schmerzen hat, wegen des Zuges dieser Adhärenzen an 
der aufgehefteten' Niere. 

Die Lösung von Colon und Peritoneum muss eine vollständige 
sein, weil man sonst Gefahr läuft, dass der Darm in einer torquierten 
oder geknickten Stellung mit fixiert wird, was sogar Ileus be¬ 
wirken kann, wie Rovsing einmal beobachtet hat; deswegen 
muss man die Niere ganz aus der Wunde ziehen und die letzten 
Adhärenzen lösen. 

Auf • der solcherweise hervorgezogenen Niere wird nun die 
Membr. propria durch einen I-förmigen Schnitt gespalten, welcher 
von einer longitudinalen Incision längs dem konvexen Rand der 
Niere von einem Pol zum anderen gebildet ist, verbunden mit 
2 kurzen, quergestellten Incisionen an den Polen. 


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216 


H. Scheuermann, 


Man muss darauf achten nicht die Corticalis der Niere zu 
lädieren, indem man mit einer Pinzette die Membran hebt, ein 
kleines Loch schneidet und von demselben eine flache Sonde 
hervorführt zwischen der Niere und Membr. propria, welche auf 
der Sonde gespalten wird. Die Membran wird nach beiden Seiten 
ausgelöst in derselben Ausdehnung wie die Querincisionen — ca. 2 cm 
nach jeder Seite — und hierdurch werden 2 flügelförmige Membran¬ 
lappen gebildet, welche die Ligamente der Niere werden sollen. 

Ein mit 2 grossen krummen Hagedorn-Nadeln versehener 
dicker Seidenfaden (Nr. 4, englische Skala) wird darauf durch den 
adhärenten Teil der Membr. propria der Niere hinaus- und hinein¬ 
geführt, ca. 1 / 2 cm ausserhalb der Basis des Flügels, so dass der 
Faden wie eine Schlinge um den unteren Pol liegt. Darnach wird 
die Niere reponiert. Die hintere Nadel wird durch den hinteren 
Rand der Muskelwunde ausserhalb der 12. Rippe und durch die 
Haut der hinteren Wundlippe in Höhe der 10. Rippe hinaus¬ 
geführt, auf ähnliche Weise wird die andere Nadel durch die 
vordere Lippe, gerade gegenüber der ersten geführt. 

Indem nun der Zeige- und Mittelfinger der einen 
Hand dem unteren Pol der Niere folgt und sie stützt, 
zieht die andere Hand durch Anziehen des Seidenfadens 
die Niere in die normale anatomische Lage hinauf. 

Wenn man nun sieht und fühlt, dass die Niere vollständig 
korrekt sitzt, d. h. so, dass nur der vierte Teil unter der 12. Rippe 
hervorragt und dass eine gewisse Möglichkeit für die Bewegungen 
bei der Respiration vorhanden ist, wird zuerst der vertikale Teil 
der Operationswunde genäht und über einer Gazerolle wird hier 
der Seidenfaden geknüpft. 

Eine sterile Meche oder ein „Cigarettendrain“ wird unter dem 
unteren Pol zur Drainage des ziemlich grossen Hohlraumes, der 
gebildet wird, angebracht, und zuletzt wird der übrige Teil der 
Wunde in 3 Etagen mit Catgut in den Muskeln und Aluminium- 
bronce in der Fascie und Haut geschlossen. 

Die Hautnaht wird mit Collodium und Watte gedeckt und 
wird mit steriler Gaze und.Watte verbunden. 

Der Patient muss auf dem Rücken liegen. In der Regel 
stellen sich in den ersten 24—48 Stunden ziemlich starke Schmerzen 
in der Fossa iliaca ein. Diese beseitigt man am besten durch 
2—3 Opiumsuppositorien oder im Notfall durch Morphininjektion. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


217 


Am 4. Tage wird die Meche entfernt; wenn eine Blutansaram- 
lung vorhanden ist, wird ein dünner Drain eingelegt; am 14. Tage 
werden die Hautnähte entfernt, am 21. Tage der Nierenfaden und 
nach 28 Tagen darf der Patient aufstehen. 

Die Vorteile dieser Operation sind in verschiedener Hinsicht 
ins Auge fallend: 

1. Die Niere kann ihre normale Stellung erhalten, was, wie 
wir gesehen haben, von grosser Bedeutung ist, um der Abknickung 
des Nierenstiels zu entgehen. Albarran’s Einwendung (S. 209), 
dass es ausgeschlossen sei, der Niere ihre normale Lage zu ver¬ 
schaffen, weil die Leber in der Regel etwas gesunken ist, ist ziem¬ 
lich unverständlich, da die Leber ja in der liegenden Stellung zu¬ 
rücksinken würde, selbst wenn sie ptotisch wäre, ferner zeigt die 
Erfahrung, dass es sich fast in allen Fällen machen lässt. 

Dass es absolut erforderlich ist, geht daraus hervor, dass 
man in einigen Fällen zur Reoperation einer solchen niedrig 
fixierten Niere genötigt war. Fall: Klin. Nr. 95 früher operiert 
nach Albarran wurde durch Reoperation gebessert. Billing- 
ton (115) erwähnt gleichfalls 2 Fälle (S. 149), wo Nephrektomie 
wegen einer Hydronephrose, durch eine zu niedrige Fixation ent¬ 
standen, gemacht werden musste. 

2. Es werden keine Nähte durch das Parenchym gelegt, wo¬ 
durch man der Möglichkeit einer Infektion von der Hautwunde 
oder umgekehrt in der Umgebung von einer Nephritis infectiosa 
ausgehend, entgeht, gleichwie auch kein Blutgefäss in der Niere 
von der Naht lädiert werden kann. In der Regel wird dies keine 
besondere Rolle spielen, doch wurde auf dem Chirurgenkongress in 
Paris 1910 ein tödlich verlaufener Fall als Folge hiervon mit¬ 
geteilt. 

Endlich kann man keine Sicherheit dafür haben, dass eine 
Naht durch einen Calyx gelegt wird, was eventuell Anlass zur 
Bildung von Steinen geben könnte. 

3. Die Lage des Seidensuspensionsfadens als eine Schlinge 
um den unteren Pol verhindert ein Ausgleiten oder Ausreissen 
und die Tragfähigkeit des Fadens — ohne dem Gewebe Schaden 
zuzufügen — ist sehr bedeutend. 

Die Enfernung des Fadens nach Verlauf von 3 Wochen 
geschieht auf folgende Weise: Das eine Ende wird einige Centi- 
roeter hervorgezogen und im Niveau mit der Haut abgeschnitten, 


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218 


H. Scheuermann, 


wonach man durch Zug am anderen Ende den ganzen Faden ent¬ 
fernt. Dies wird natürlich gemacht, um nicht den extracutanen, 
unsterilen Teil des Fadens durchzuziehen, wodurch eine eventuelle 
Infektionsmöglichkeit ausgeschlossen wird. 

Noch etwas Wichtiges muss während der Operation beobachtet 
werden, nämlich dass das Fett zur Seite geschoben wird, so 
dass die decapsulierte Fläche auf der reinen Fascia transversalis 
ruht, was eine gute Fixation sichert. 

Das Fett hat, wie bekannt, eine grosse Neigung Bildung von 
Adhärenzen zu verhindern und wird ja gerade in der modernen 
Chirurgie benutzt, wo man der Bildung solcher zu entgehen wünscht. 
Durch Tierversuche — die ich mit Zusammenwachsungen vor 
Auge unternahm — habe ich Gelegenheit gehabt, in dieser Rich¬ 
tung Erfahrungen zu machen. In diesen Fällen wurde durch Mikro¬ 
skopie der decapsulierten Partie gefunden, dass diese durch dünne, 
zerstreute Bindegewebsbündel mit Fett untermischt an die Um¬ 
gebung befestigt war, im Gegensatz zu der innigen Zusammen- 
wachsung, die da beobachtet wurde, wo das Fett fehlte. 

Dies wird ebenfalls stark von Albarran (S. 209) betont, 
welcher verlangt die Fascie vollständig blank liegend mit rötlichen 
Fasern, genau vom Fett befreit zu sehen. 

Das Verhältnis ist ein ähnliches wie bei HernienoperatioDen, 
wo es gilt die Fascie unter Naht vom Fett zu reinigen und Unter¬ 
lassung dieses ist sicher eine wesentliche Ursache zum Recidiv. 

Unheil und Fehler während der Operation. 

Es wäre falsch, die Nephropexie eine vollständig ungefährliche 
Operation zu nennen, da es sich darum handelt, ein Organ frei¬ 
zumachen und vorzuziehen, das für den Organismus so wichtig ist, 
wie die Niere. Man hat Fälle von Ruptur des Nierenstiels durch 
ein zu kräftiges Hervorziehen gesehen, und Lösung von starken 
Adhärenzen können ferner Anlass zu einem so ernsten Unglück 
geben, wie beifolgender Fall beschreibt. 

0. C., 24 Jahre alt, Lehrerin, in der Privatklinik Rovsing’s aufge¬ 
nommen den 30. 7., entl. 26. 9. 1900. Schmale Taille. Vor 3 Wochen im 
Laufe von 14 Tagen 3 Anfälle starker Kolikschmerzen in der rechten Nieren¬ 
gegend. Sie dauerten ein paar Tage und verschwanden plötzlich. Die rechte 
Niere wird im Mesogastrium rechts vom Nabel gefühlt, kann auf ihren Platz 
hinaufgeschoben werden, sinkt jedoch gleich wieder. Am 6. 8. Operation. Es 
war schwierig die Niere zu erfassen, obgleich ein Assistent sie gegen die 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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Wände hinaufdrückte. Unter Lösung der aussergewöhnlich zahlreichen und 
festen Adhärenzen wird der Ureter, der sehr dünne Wände hat, zerrissen. 
Während man ohne Resultat nach dem an der Niere sitzenden Ende des 
Ureters sucht, zerreisst die Nierenvene. Man macht deshalb die Nephrektomie. 
Die Niere hat typische Wandernierenform. Gesund entlassen. 

Da man in der Nähe des Peritoneums, welches sehr dünn sein 
kann, arbeitet, geschieht es nicht so selten, dass es zerreisst. Man 
unterbricht die Operation sofort, näht das Peritoneum gewissenhaft 
und setzt danach die Nephropexie fort. Es kann geschehen, dass 
— wenn man nicht aufpasst — die Naht durch eine mit der 
Capsula adiposa hervorgezogene Darraschlinge, besonders Colon, ge¬ 
legt wird. Ferner muss man daran erinnern, dass das Peritoneum 
weiter gegen die Konvexität der Niere zurückgehen kann, als ge¬ 
wöhnlich. 

Es kann sogar geschehen, dass man die Leber mit der Niere 
verwechselt, weshalb man nicht vergessen darf, dass die Farbe der 
Leber dunkelbraun, diejenige der Niere bläulich-schwarz und glän¬ 
zender ist, und man muss die Form feststellen, indem man mit 
einem Finger die Pole der Niere umschreibt. Zugleich muss der 
Assistent sich dessen vergewissern, dass es wirklich die Niere ist, 
die er von der Abdominal wand hervorschiebt, denn es ist gleich¬ 
falls vorgekoramen, dass die Leber in die Wunde hervorgedrängt 
wurde, während die Niere ruhig und friedlich in der rechten Fossa 
iliaca liegen blieb. Ferner können Verwechlungen zwischen der 
Milz und der linken Niere stattfinden. 

Will man mit Sicherheit der Läsion des Peritoneums entgehen, 
muss man die Fettkapsel zuerst möglichst weit hinten öffnen, so¬ 
bald die Wundränder mit den Wundhaken von einander gezogen 
sind und die Niere so weit hervorgedrängt ist, dass die Fettkapsel 
ungefähr in der Mitte des konvexen Randes der Niere geöffnet 
werden kann. Man benutzt deshalb eine anatomische oder Pean- 
sche Pinzette, womit man die Capsula adiposa zerreisst und sie 
mit einem Finger dilatiert, der sogleich die Adhärenzen vom oberen 
Teil entfernt und sie zuerst so hervor accouchiert, wie Rovsing 
in der Beschreibung seiner Technik ausführlich anführt. 

Auch hat es sich früher in einzelnen Fällen bei der Operation 
gezeigt, dass die Diagnose falsch war und dass es sich, wie früher 
erwähnt, um Tumoren im Omentum oder Mesenterium oder um eine 
ausgedehnte Gallenblase gehandelt hat. 


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220 


H. Scheuermann, 


Die Schwierigkeit oder Leichtigkeit einer Lumbaloperation 
hängt zum grössten Teil von der Höhe der Taille ab, d. h. vom 
Abstand zwischen der Curvatur und der Crista und keine ge¬ 
ringere Rolle spielt es, ob das betreffende Individuum korpulent ist. 

Eine nicht ungewöhnliche Folge der Operation, nämlich Dys- 
ästhesie im Glutäalgebiet oder Schmerzen an der Unterseite 
des Femur, wird von einigen Chirurgen erwähnt, auch im Journal 
Klin. Nr. 17 als strammende Schmerzen im Lumbalgebiet und Ge¬ 
fühl des Abgestorbenseins der rechten Lendenregion beschrieben; 
dies ist wahrscheinlich eine Folge der Läsion des Nervus iliohvpo- 
gastricus, welcher deshalb zur Seite geschoben oder mit dem 
unteren Wundhaken ergriffen werden muss, sobald man ihn antrifft. 
Selbstverständlich darf man nicht, was angeraten wurde, den Nerven 
durchschneiden und zuletzt die Enden durch Naht vereinigen. 

Zeigt es sich bei der Operation, dass die mobile Niere 
hydronephrotisch ist, so bestimmt der Grad der Hydronephrose 
die Form der Behandlung. Wenn alles Nierengevvebe zerstört ist. 
und die Niere nicht mehr als Organ angesehen werden kann, muss 
der hydronephrotische Sack entfernt werden. Wenn nur eine 
geringe Dilatation des Nierenbeckens vorhanden ist, wird 
die Nephropexie allein ausreichend sein, um dadurch eine 
ordentliche Passage zu verschaffen, dass man die Knickung des 
Ureters hebt, und in den Fällen, wo das Nierenbecken so voluminös 
ist, dass es den Urin retinieren kann und wo man annimmt, dass 
es sich nicht entleeren wird, selbst wenn die Niere in normale Lage 
gebracht wird, wird eine plastische Operation am dilatierten 
Becken am Platze sein können. Die Art des Vorgehens wird wohl 
so sein, dass man zuerst die nötige Plastik ausführt und darnach die 
Nephropexie. Eine nähere Besprechung der Art und des Wertes 
dieser Plastik gehört nicht hierher. Ich weise nur auf zwei Sammel¬ 
artikel von Laewen (117) und Kroiss (118) hin. 

Die 3 Fälle Klin. Nr. 108, Abt. C, Nr. 7 und 64 genasen alle 
infolge der Nephropexie. 

Die Resultate. 

Wenn man die Resultate einer Operation wie diese unter¬ 
suchen will, machen sich viele Verhältnisse und Fehler geltend, 
die sich nicht so leicht erklären lassen. Nach meiner Ansicht ist 
es nötig, die Fälle eines Chirurgen —- nach derselben Indikation 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


221 


und mit derselben Technik ausgeführt — zu untersuchen und sich 
nach geraumer Zeit über die Resultate der Operationen Gewissheit 
zu verschaffen. Dadurch hat man die grösste Chance, etwas zu 
erreichen. Benutzt man die Fälle verschiedener Chirurgen, so wird 
die Sache schwieriger, um nicht zu sagen unmöglich. Man weiss 
nicht, wie lange die Patienten beobachtet wurden, was Verfasser 
unter genesen oder gebessert versteht. Die Fälle können also 
nicht ohne weiteres verglichen werden, weil einige nach sehr 
strengen, andere nach loseren Indikationen beurteilt werden; den 
ersteren kann man den Vorwurf machen, dass sie zu selten und 
nur die schwierigsten Fälle operieren, den anderen, dass sie zu 
häufig operieren, indem sie die schlechten Resultate als Folge einer 
falschen oder unvollkommenen Technik erklären oder als Ursache 
einer zu spät vorgenommenen Operation, d. h. nachdem das 
Leiden Zeit erhalten hat, sich festzusetzen oder Komplikationen 
hervorzurufen, wie z. B. Küster, einige seiner Schüler [Räude 
(119), Winkler (120)] und Goelet (121) annehmen. Dies ist jedoch 
eine Anschauung, die bei einer Operation dieser Art nicht zutrifft, 
denn man muss von vornherein bei der Fixation einer Wanderniere 
dieselbe als unkompliciert ansehen, die der Operation bei einer 
Behandlung dienstbar ist, die — wenn nicht zur vollen Genesung 
— so doch zu bedeutender Besserung führt, weil es in der Natur 
der Sache liegt, dass — wenn eine Theorie richtig und die Ur¬ 
sache der Krankheit gehoben ist — der Patient genesen muss 
und es zeigt sich dann auch, dass die allermeisten dieser Patienten 
ganz gesund werden. 

Es gibt verschiedene Reihen von Fällen, die teils von 

verschiedenen Kliniken, teils von einzelnen Chirurgen 
gesammelt worden sind und bei denen es von Interesse ist, sie 
kennen zu lernen, um einen Vergleich mit Rovsing’s Fällen zu 
ziehen: 

Frank (122) [1889] 56 Fälle, die meisten von Hahn operiert. 

Genesen.51,2 pCt. 

Gebessert.26,8 „ 

Unverändert . . . 17,1 „ 

William W. Keen (123) [1890], Philadelphia, hat aus der 
Literatur 134 Operationsfälle von Wanderniere mit 4 Todesfällen 
gesammelt: 

Todesfälle. 4 = 2,98 pCt. 


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222 


H. Scheuermann, 


Von 121 Fällen, die nach 3 Monaten detailliert erwähnt wurden, 
waren 

genesen. 63 = 52,0 pCt. 

gebessert . . ■. . 21 = 17,3 r 
unverändert .... 19 = 16,0 „ 

Ausser diesen waren 2 zu früh mitgeteilt, 4 durch erneute 
Operation gebessert, 1 unvollständig mitgeteilt, 4 tot. 

Diese Fälle sind inzwischen mit Naht, sowohl durch die 
Capsula adiposa, wie durch die Capsula propria und das Parenchym 
operiert worden. 

Albarran (124) [1895] 378 Fälle aus der Literatur. 78pCt. 
Genesungen, 7 Todesfälle, 4 derselben nach der Operation. 

Albarran (125) [1893] erwähnt 23 eigene Nephrorrhaphien, 
welche alle die Nieren fixiert erhielten; alle genasen, mit Aus¬ 
nahme von 2 Neuropathen. Methode: Resektion der Capsula adi¬ 
posa und der intraparenchymatöse Nähte. 

Tuffier (126) [1893] erwähnt 45 Nephrorrhaphien. Das 
Resultat hat sich in allen Fällen gehalten, wo nach seiner Ansicht 
die Operation indiciert war, d. h. wo die Verschiebung der Niere 
das einzige Leiden war. Methode: Decapsulation und Naht an die 
Muskelwunde. 

Edebohls (127) [1895] teilt 50 Fälle mit, von welchen 
9 doppelseitig waren. Nur 2 Recidive, „die jedoch nicht durch 
seine Operationstechnik verschuldet wurden, sondern durch Auf¬ 
sitzen des Patienten in den ersten Tagen nach der Operation.“ 
Methode: Decapsulation und Vernähung mit der Muskelwunde. 

Herzberg (128) [1895] teilt 11 Fälle mit, die nach Riedel’s 
Methode behandelt waren, 5 genasen völlig, 1 wurde gebessert 
entlassen, 2 hatten komplicierte und 2 unbekannte Leiden, 1 starb 
kurz nach der Operation an Ulcus ventriculi, die Niere blieb in 
allen Fällen fixiert. 

Duplay und Reclus (129) [1899] 173 Nephropexien, aus der 
Literatur gesammelt, mit 4,6 pCt. Sterblichkeit. 

Absolut genesen ... 92 = 53,0 pCt. 

Gebessert .... 23 = 13,3 ,, 

Bedeutend gebessert . 24 = 13,9 „ 

Temporäre Besserung . 8 = 4,6 ,, 

Nicht gebessert . . . 20 = 11,5 „ 

Gestorben .... 8 = 4,6 „ 

(1 an Tetanus, 1 an Pneumonie). 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


223 


Reineboth (130) [1892] bringt 150 Fälle in einer Statistik, 
in welcher 77 Fälle von Sulzer (131) [1891], 10 von Riedel, 
€ aus der Literatur stammen, jedoch nur 93 sind näher be¬ 
schrieben. 

Genesen. 52 = 55,9 pCt. 

Gebessert .... 9 = 9,7 „ 

Reoidiv.14 = 15,1 „ 

Verschlimmerung . . 15 = 16,1 „ 

Gestorben .... 3 = 3,2 „ 

Eine nicht besonders ermunternde Zusammenstellung, hierin 
sind jedoch die Fälle mitgerechnet, die sowohl mit Naht der 
Capsula adiposa allein, wie der Capsula propria und des Parenchyms 
operiert wurden. 

Räude (132) [1894] 39 Fälle, von Küster operiert. 

Genesen.66,7 pCt. 

Gebessert.20,5 ,. 

Unverändert .... 12,8 „ 

Gestorben.— 

J. Winkler (133) [1899] 100 Fälle von Küster, an 91 Pat. 


operiert. 

Genesen. 69 = 75,82 pCt. 

Gebessert.4 = 4,40 „ 

Recidiv.7 == 7,69 ,, 

Keine Angabe.9 = 9,89 ,, 

Die Niere ist wohl später exstirpiert worden 1 = 1,00 „ 

Gestorben.1 = 1,00 „ 


Neumann (134) [1892] 274 Fälle, worunter Keen’s 167 Fälle 
«inbegriffen sind. Unter 222 genauer beschriebenen Fällen sind: 

genesen .... 145 = 65,32 pCt. 

gebessert .... = 10,36 „ 

Reoidiv .... == 22,07 „ 

gestorben .... = 1,82 ,, 

Clarke (135) [1895] 30 Fälle, höchstens 4 Jahre, wenigstens 
2 Monate beobachtet. 

Genesen.27 

Unverändert.3 

wovon einer mit Nephrolithiasis kompliciert war, in einem Fall 
musste die Niere entfernt werden und im letzten fehlt uns jeg¬ 
licher Aufschluss. 


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224 


H. Scheuermann, 


Küster [nach Doering (136)]: 

Bis 1. April 1899 = 87 Fälle mit 65,00 pCt. Genesung 
Nach 1. April 1899 = 54 „ „ 69,44 „ „ 

Albarran (137) [1906]: 

Wegen schmerzhafter Form der Wanderniere 88 pCt. Decapsnlation und Naht. 
„ neurasthenisch. „ „ „ 0 „ intraparenchymatös. 


Zbinden (138) [1901] 19 Fälle (Kocher’s Klinik), 87 pCt. 
Tamponadebehandlung. 

Sachse (139) [1898, Bramann’s Klinik], 50 pCt. Decapsu¬ 
lation oder Seidennaht um die 12. Rippe. 

Wyss (140) [Krönlein’s Klinik] 50 pCt. 

Lobstein (141) [Heidelberger Klinik] 23 Fälle, 61,5 pCt. 
Genesungen. Decapsulation und Catgutnaht an der Muskulatur. 
Mc. Williams (142) [1902] 61 Fälle, 51 pCt. Genesungen. 
Doering (143) [1906, Braun’s Klinik]. Von 32 unkompli- 
cierten Fällen 

genasen.23 = 71,9 pCt. 

gebessert .... 4 = 18,8 „ 
unverändert .... 3 = 9,4 „ 


Von 18 komplicierten Fällen 


genasen . . 5 = 27,7 pCt, 

gebessert . . 4 = 22,3 „ 

unverändert . 9 = 50,0 „ 


Intraparenchymatöse Naht mit Jodcatgut 
und Naht an die Muskelwunde. 


Elmgren (144) [1903, Engström’s Klinik] 38 eigene Fälle, 
Guyon’s und Albarran’s Methode, hat die meisten bis dato ope¬ 
rierten Fälle: 1240 an der Zahl (darunter 20 Todesfälle) ge¬ 
sammelt; jedoch ausführlicher werden nur 275 von diesen erwähnt: 

160 Fälle ohne Decapsulation operiert, mit 10 Recidiven = 6,25 pCt. 

115 „ mit „ n n 3 „ = 2,61 ,, 

Ho well und Wilson (145) [London, 1908] 63 Fälle in dem 
St. Bartholomäus-Hospital von 1899—1905 operiert; von diesen 
sind 41 persönlich untersucht, wovon: 


Genesen.12 

Bedeutend gebessert .... 8 

Gebessert.12 

Unverändert.9 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


225 


New man (146) [Glasgow, 1907]: 

Genesen.75,0 pCt., bei lOpCt. von diesen musste später 

eine andere Operation vorgenommen 
werden (!): Riedel’s Modifikation. 

Gebessert.16,0 „ 

Unverändert .... 9,0 „ 

Verschlimmert .... 1,5 „ 

Billington (147) [Birmingham, 1910] 230Fälle mit 350 recidiv- 
freien Operationen, gestorben 0,9 pCt. Decapsulation und eigene 
Modifikation. 

Osenstätter (148) [Angerer’s Klinik, München, 1896—1911], 
34 Fälle, Guvon’s Methode: 

7 * 


Genesen.15 

Gebessert.10 

Unverändert.9 


Beim Betrachten der obigen Zahlen, die natürlich nur einen 
relativen Wert haben, weil so viele verschiedene Faktoren auf sie 
eingewirkt haben und weil es ungemein individuell ist, wie man 
das „Resultat“ nach einer Operation betrachtet, welches, was diese 
Fälle betrifft, nicht allein auf dem objektiven Verständnis der 
Chirurgen beruht, sondern auch auf der subjektiven Erklärung der 
Patienten, so ist der Unterschied der Ausdrücke für den Zustand 
nach der Operation auffallend. Einige haben verschiedene Grade 
der Besserung, einige nehmen den Begriff Verschlimmerung mit, 
während andere dagegen nur mit der Heilung rechnen und wieder 
andere sprechen von Genesung bei komplicierten und unkompli- 
cierten Fällen. Verschiedene Mitteilungen einer kleinen Reihe von 
Fällen und ihre Berechnung in Prozenten haben natürlich so gut 
wie keine Bedeutung. 

Wenn man einen einigermaassen zuverlässigen Ausdruck für 
den Wert der Operation erhalten will, muss man die kompli¬ 
cierten, oder wie ich sie nenne, „unreinen“ Fälle von den 
unkomplicierten „reinen“ unterscheiden. 

Zu den unreinen Fällen rechne ich die Patienten, welche 
eine andere Unterleibsoperation kurz vor oder nach der Nephro¬ 
pexie durchgemacht haben, und die, welche zweifellos Symptome 
einer Krankheit in der Niere oder einem Unterleibsorgan, neben 
der Wanderniere, haben. Es werden dann am ehesten Chole- 
lithiasis, Nephrolithiasis, Nephritis, Nephropyelitis, Appendicitis und 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heftl. 


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226 


H. Scheuermann, 


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andere Leiden von Seiten des Verdauungskanals, wie Ulcus ventri- 
culi, Gastroptose und schwere Colitis, endlich in seltenen Fällen 
auch Leiden von seiten der Genitalia int. sein, die in Betracht 
kommen können. Ich meine, dass man den grössten Nutzen daraus 
zieht, die Fälle unter diesem Gesichtspunkt zu betrachten, da man, 
wenn man die „reinen“ Fälle untersucht, mit ziemlich gleichartigen 
Verhältnissen arbeitet. 

In betreff der „unreinen“ Fälle gibt cs so viele Verhältnisse, 
die ihren Einfluss geltend machen, dass man mit der grössten 
Kritik vorgehen muss, um blos ein einigermaassen sicheres Ver¬ 
ständnis für die Wirkung der Operation zu erhalten. 

Es wird ferner erforderlich sein, innerhalb der reinen 
Fälle einen Unterschied zwischen den virginellen und den ma- 
ternellen Formen zu machen. Diese Formen können selbstredend 
in einzelnen Fällen in einander überfliessen, indem eine Patientin mit 
virgineller Ptose gebiert und hierdurch ihr Zustand derart ver¬ 
schlimmert wird, dass sie radikale Hilfe sucht. 

Da wir uns jetzt eingehender mit den Krankengeschichten be¬ 
schäftigen werden, wollen wir nicht vergessen, dass wir es mit 
Journalen zu tun haben, die von verschiedenen Verfassern mehr 
oder weniger sorgfältig geschrieben sind, ferner dass der grösste 
Teil der Journale aus einer Privatklinik stammt, wo dieselben 
nicht mit gleicher Genauigkeit wie in einem Hospital geführt 
werden können, da sie oft nur die positiven Verhältnisse zeigen 
mit Weglassen aller derjenigen Untersuchungen, die ein negatives 
Resultat gegeben haben. Man sieht ebenfalls, dass die Journale 
sich im ganzen, nicht allein was ihre Quantität, sondern auch was 
ihre Qualität betrifft, sich mit der Zeit gebessert haben, was wohl 
eine natürliche Folge der verschiedenen Untersuchungsmethoden 
ist, die allmählich bei jedem Patienten mit einem Unterleibsleiden 
zur Notwendigkeit wurde, und was sich auf die Niere und den 
Verdauungskanal bezieht, wie Röntgenuntersuchung, Ureterkathete- 
risation und Untersuchung der sekretorischen und motorischen 
Funktion des Magens und Darms. 

Von Rovsing’s 189 operierten Fällen (1897—1911 incl.t 
stammen 119 aus seiner Privatklinik, 70 aus dem kgl. Friedrichs- 
Hospital und Rcichshospital. Unter den 189 Fällen waren 
138 rechtsseitig, 31 linksseitig, 10 doppelseitig — davon 
waren 184 Frauen, 5 Männer. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


227 


Bei 171 Patienten ist cs mir gelungen nach der Operation 
Aufschluss über ihren Zustand zu erlangen. Aufklärung erhielt ich 
teils durch Aussenden von Frageschemata, .die teilweise von den 
Aerzten der Patienten liebenswürdig beantwortet wurden, und teils 
durch eigene Untersuchungen. 

Die längste Beobachtungszeit ist 12 Jahre, die kürzeste ein 
Jahr. Ich habe es für richtig gehalten, mich mit keinen jüngeren 
Fällen zu beschäftigen, um möglichst richtige Resultate zu erhalten, 
da man wohl annehmen kann, dass eine Beobachtungszeit von 
einem Jahr einen ungefähr richtigen Maassstab für die 
Wirkung der Operation zu geben vermag. 

Innerhalb dieser beiden Grenzen besteht ein grösserer Spiel¬ 
raum in der Beobachtungszeit, da es unmöglich gewesen ist, so 
vielen älteren Patienten zu folgen, wie es wohl wünschenswert ge¬ 
wesen wäre. Eine grosse Hilfe ist es mir gewesen, dass Prof. Rov¬ 
sing Aufklärung über einen Teil der bis 1904 operierten Fälle 
erhalten hatte. Diese habe ich zu vervollständigen gesucht und 
was die „reinen“ Fälle betrifft, so habe ich sie möglichst weit in 
die Gegenwart geführt. 

16 Adressen konnten nicht erforscht werden, ein Patient hat 
trotz wiederholten Bittens nicht geanwortet und einer wurde nicht 
mitgerechnet, weil alle Wahrscheinlichkeit dafür spricht, dass die 
Symptome ausschliesslich auf einem Stein beruhten; deshalb sind 
18 Fälle als unbekannt notiert und fallen hier weg. 

Die komplicierten Leiden der angeführten Fälle und ihre 
früher ausgeführten Operationen, die von Bedeutung sind, 
sind, wenn der Verlauf und das Resultat untersucht werden sollen, 
folgende: 

In 5 Fällen Nephrolithiasis (Klin. Nr. 2, 12, 33, 4S). 

„ 15 „ Pyelitis mit Coliinfektion (Klin. 3, 4, 8, 21, 35, 45, 49, 56, 

61. Abt. C. 17, 19, 50). 

„ 2 „ Pyelitis mit Stapbylokokkeninfektion (Abt. C. 53, 54). 

„ 1 Fall „ „ Infektion von Coli und Kokken (Abt. C. 58). 

„ 3 Fällen Nephritis chronica (Klin. 35, Abt. C. 9, 38). 

„ 1 Fall „ orthostatica (Klin. 111, 112). 

„ 30 Fällen Enteroptosis, Gastropexia (Klin. 7, 15 u. 28, 20, 22, 26, 29, 
30, 31, 32, 48, 53, 56, 57, 63, 64, 65 u. 66, 67, 83, 
100, 103. Abt. C. 10, 19 u. 20, 32, 33, 34, 46, 51). 

„ 4 „ Cholelithiasis, Cholecystitis (mit Operationen) (Klin. 24, 35. 

44, 46). 

„ 2 ,, Appendicitis (Appendektomie) (Klin. 25, 60). 

15» 


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228 


II. Scheuermann, 


1 Fall Oophorektomie (Klin. 77). 

1 „ Salpingitis tubercul. (Klin. 22). 

1 „ Ulcus ventr. (Abt. C. 10). 


Von anderen Komplikationen: 
Kyphoscoliosis rachitica 
Scoliosis dextra 
Morbus cordis . 

Athetosis cong. . 

Tuberc. pulm. . 

Luxatio coxae cong. 


Klin. 23. 

Klin. 56. 

Klin. 37. 

Klin. 24. 

Klin. 25, Abt. C. 26. 
Klin. 68. 


Um nach der Operation einen Eindruck über die Resultate zu 
erhalten, sind die Fälle nach reinen und unreinen Formen 
getrennt, und diese sind wiederum in 4 Kategorien: voll¬ 
ständig gesund, gebessert, unverändert und tot, einge¬ 
teilt. Ferner habe ich innerhalb jeden Umkreises die Nummern 
angeführt, gleichwie es auch angegeben ist, wieviel virginelle und 
wieviel maternelle Formen in jeder Gruppe vorhanden sind. 

Die Operationsweise ist, wie oben erwähnt, in den ersten 
80 Fällen Decapsulation mit einem Seidensuspensionsfaden Nr. 4 
(engl. Skala) gewesen, durch das Parenchym des unteren Poles, 
und in den übrigen subcapsulär um das untere Drittel der Niere 
gelegt (jedoch ist in den ersten 5 Fällen in der Klinik Fishgut 
benutzt worden). 

Die in Parenthesen bei den Journalnummern angeführten Num¬ 
mern weisen auf die M. Th. Krag’s: „Ueber Gastroptose und 
Gastropexie“, Kopenhagen 1911, hin, wo die Journale sich in ex¬ 
tenso befinden, und auf die „tabellarische Uebersicht über 250 Pa¬ 
tienten, die mit Gastropexie behandelt wurden“, Beilage zu Rov- 
sing’s Vortrag am Chirurgenkongress in Stockholm, Sommer 1911, 
da diese Journale und Aufklärungen an vielen Punkten eine Er¬ 
gänzung bilden zu den hier angegebenen Journalen über Patienten 
mit Nephropexie. 


Uebersicht über das Resultat der 189 Fälle. 
Behandlung mit Nephropexie nach Rovsing's Methode. 
107 unkomplizierte reine Fälle. 


Vollständig gesund: 

Klinik: 1, 5, 6, 9, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 23, 27, 36, 38,'39, 40, 42, 
43, 46, 47, 50, 51, 52, 54, 58, 60, 62, 75, 76, 77, 80, 81, 84, 85, 86, 
87, 88 , 89, 90, 92, 93, 97, 100, 102, 104, 105, 106, 107, 108, 113, 
114, 115, 116, 117, 118, 119. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


229 


Abt. C.: 2, 3, 7, 11, 12, 13, 14, 25, 27, 29, 31, 35, 36, 37, 39, 40, 41, 42, 
43, 44, 45, 47, 48, 49, 55, 57, 59, 60, 61, 63, 64, 67, 69. 

Zusammen 91 (65 virginelle, 43 maternelle). 

Gebessert: 

Klinik: 73, 74, 79, 95, 101. 

Abt. C.: 6, 21, 26, 52, 68. 

Zusammen 10 (7 virginelle, 3 maternelle). 

Unverändert: 

Klinik: 68, 69, 98, 99. 

Abt. C.: — 

Zusammen 4 (2 virginelle, 2 maternelle). 

Tot: 

Klinik: 37 (Embolia cerebri). 

Abt. C.: 8 (Peritonitis). 

Vollständig gesund . . . = 85,0 pCt. 1 p 

Gebessert .= 9,3 „ / yo ’ 4 P u - 

Unverändert.= 3,7 „ 

64 komplizierte, unreine Fälle: 

Vollständig gesund: 

Klinik: 3 (Pyelitis), 4 (Pyelitis), 7 (Gastropexie), 8 (Pyelitis), 15 (Gastro- 
pexie), 21 (Pyelitis), 22 (Gastroptose), 26 (Gastropexie), 28 (Gastro¬ 
pexie), 30 (Gastroptose), 32 (Gastropexie), 41 (Appendicitis, 
Gastroptose), 45 (Pyelitis), 53 (Gastropexie), 55 (Nephrolithiasis), 
56 (Gastropexie), 57 (Gastropexie), 59 (Pyelitis), 61 (Pyelitis), 

63 (Gastropexie u.m.), 64 (Gastropexie), 65 (Gastropexie), 83 Gastro¬ 
pexie), % (Gastropexie), 103 Gastropexie). 

Abt. C.: 9 (Pyelonephritis), 17 (Pyelitis), 19 u. 20 (Nephritis infectiosa), 23 
(Pyelitis), 28 (Gastropexie), 51 (Gastropexie). 

Zusammen 32 (24 virginelle, 7 maternelle, 1 Mann). 

G ebessert: 

Klinik: 31 (Gastroptosis), 34 (Cholelithiasis, Gastroenteroanastomose), 49 
(Pyelitis), 91 (Pyelitis), 94 (Colitis), 111 u. 112 (orthostatische Albu¬ 
minurie). 

Abt. C.: 10 (Gastropexie), 22 (Salping. tubero.), 33 u. 46 (Gastropexie), 38 
(Nephritis chron.), 50 (Pyelitis), 54(Pyelitis), 58(Cystitis), 66(Appen- 
dicitis chron.). 

Zusammen 16 (8 virginelle, 6 maternelle, 2 Männer). 

Unverändert: 

Klinik: 20 (Gastropexie m. m.), 24 (Cholelithiasis), 29 (Gastroptose, Colitis), 
35 (Nephritis infectiosa), 44 (Cholelithiasis), 48 (Enteroptosis), 66 
(Gastropexie, Nephrolysis), 67 (Gastropexie). 


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230 


H. Scheuermann, 


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Abt. C.: 15 (Bakteriurie), 16 u. 70 (Gastropexie), 24 (Nervenkrankheit), 32 
(Gastropexie), 34 (Gastropexie). 

Zusammen 14 (9 virginelle, 5 maternelle). 

Tot: 

Klinik: 2 (Calc. ren., Pneumonie), 25 (Appendicitis ohron., Tuberc. miliar.). 

Zusammen 2. 

Unbekannt: 

Klinik: 33, 70, 71, 72, 78, 82, 109, 110. 

Abt. C.: 1, 4, 5, 18, 30, 53, 56, 62, 65. 

Zusammen 18. Nicht mitgereohnet Klin. 12 (Calc. renis). 

Vollständig gesund . . . . = 50,0 pCt. 1 n _ 

Gebessert.= 25,0 „ / *' ’ P ° 

Unverändert.= 21,8 „ 

Es wäre Grund vorhanden die Fälle zu untersuchen, die nicht 
vollständig geheilt sind, um womöglich die Ursache hiervon zu ent¬ 
decken, und es ist deshalb nötig sie kurz Nummer für Nummer 
durchzugehen und gleichzeitig zu begründen, weshalb ich sie zu der 
einen oder andern Kategorie gerechnet habe. 

Wenn wir zuerst 

die gebesserten Patienten 

nehmen, zeigt es sich, dass unter den unkomplicierten, reinen 
Fällen 

Klin. 73 u. 74, mit doppelseitiger Nephroptose, sich selbst als gebessert 
betrachten, jedoch ab und zu Schmerzen in den Lenden haben. 

Klin. 79 gibt selbst nur Besserung an. 

Klin. 95 früher nach Albarran operiert. Die Niere wird von den Ad¬ 
härenzen gelöst. Da die Schmerzen nicht vollständig verschwanden, wnrde 
nach 2 Jahren wieder Lösung der Adhärenzen von der Niere bis zum Darm 
vorgenommen; Befinden besserte sich darnach, doch verträgt Pat. keine starken 
Bewegungen oder strengere Arbeit. 

Klin. 101 gibt an, dass sie sich im ersten Jahre nach der Operation be¬ 
deutend besser fühlte. Später entstand ein Morb.Basedowii, so dass es schwierig 
ist, etwas Näheres über das Resultat anzugeben. 

Abt. C. 6 gibt nur an, gebessert zu sein, litt an Obstipatio chron. 

Abt. C. 21 muss als gebessert betrachtet werden, da die Schmerzen 
ihren Charakter verändert haben und nun in oder unter der Haut zu sitzen 
schienen, was wohl von oiner Naht herrührt. Ausserdem macht er einen sehr 
nervösen Eindruck. 

Abt. C. 26 fühlt sich besser, leidet an Tuberculosis pulmonum und Ob¬ 
stipatio. 

Abt. C. 52 gibt bloss an, dass er sich besser fühlt. 

Abt. C. 68 gibt gleichfalls an, sich seit der Operation besser zu befinden. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


23i 


Gebesserte unreine Fälle. 

Klin. 31 kompliciert mit Gastropexie in derselben Sitzung, fühlt sich in 
den ersten 2 Jahren naoh der Operation bedeutend besser. 

Klin. 34 wurde vollständig von den Schmorzen in der Niere befreit, musste 
sich nach einem Jahr wegen Gallensteine operieren lassen und hat später andere 
ünterleibsoperationen durcbgemacht, weshalb es schwierig ist, dieWirkung der 
ersten Operation zu erkennen. 

Klin. 49 u. 91 haben ab und zu etwas Schmerzen, was durch eine Infek¬ 
tion der Harnwege erklärt werden kann. 

Klin. 94 hat Colitis und ist sehr nervös. 

Klin. 111 u. 112 leiden an orthostatischer Albuminurie, fühlten sich seit 
der Operation besser. 

Abt. C. 10 Gastropexie 3 Monate nach der Nephropexie, wonach bedeutende 
Besserung eintrat. Der Fall ist 1 1 j 2 Jahre später mit Ulcus ventr. kompliciert, 
deshalb Gastroenteroanastomose. 

Abt. C. 22 ist bedeutend gebessert. Komplikation mitSalpingitis tubercul. 
dextra und Salpingektomie. 

Abt. C. 33 u. 46 mit Gastroptose und Gastropexie kompliciert, sehr ge¬ 
bessert, nur etwas Schmerzen in den Seiten. 

Abt. C. 38 ist bedeutend gebessert, Komplikation mit Nephritis chron. 

Abt. C. 50 hat wieder Schmerzen wegen Infektion der Harnwege. 

Abt. C. 54 und 58 sind gebessert, haben aber ebenfalls Infektion der 
Harnwege. 

Abt. C. 66 von Schmerzen in der Niere befreit, doch hat er anstatt dessen 
Schmerzen von der Gallenblase und ist deshalb wiederholt operiert worden. 

Es ist natürlich eine ziemlich schwierige Aufgabe, diese ver¬ 
schiedenen Fälle zu klassificieren, da man ja wesentlich auf die 
Angabe und Auffassung des Patienten hingewiesen ist; ich habe 
deshalb besonderes Gewicht darauf legen müssen, ob die lokalen 
Symptome von seiten der Niere ganz oder beinahe verschwunden 
waren. 

Unveränderte reine Fälle. 

Klin. 68 anfangs gute Besserung, doch bald darauf wieder Schmerzen, 
die bewirkten, dass man eine Lösung der Adhärenzen um die Niere vornahm, 
jedoch ohne merkbare Besserung. Patient leidet an doppelseitiger Hüftluxation. 

Klin. 69. Der Arzt des Patienten teilt mit, dass der Zustand recidiviert 
ist. Die rechte Niere war wieder in die rechte Fossa iliaca gesunken. Patient 
ist sehr nervös. 

Klin. 98 ist jetzt gebessert, jedoch in den letzten 4 Jahren war der Zu¬ 
stand unverändert gewesen, ohne dass man eine bestimmte Ursache dafür an¬ 
geben könnte. 

Klin. 99 andauernde, periodisch auftretende Kolikanfälle unter der rechten 
Curvatur, die möglicherweise von der Gallenblase stammen. Sehr nervös, hat 
Obstipatio chron. 


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232 


H. Sc heuer mann, 


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Unveränderte unreine Fälle. 

Klin. 20 litt an Obstipation. 1 Jahr nach der Nephropexie wurde 
Appendoktomie und Oophorektomie vorgenommen. Darnach 2jähriges Wohl¬ 
befinden, wurde dann gastropexiert, bekam Febris typhosa mit Pneumonie, 
Phlebitis und Tub. pulm., woran sie starb. Dieser Fall ist so kompliciert, 
dass man sich keine Meinung über die Wirkung der Operation bilden kann. 
Pat. war hysterisch und litt an Enteroptose. 

Klin. 24 bekam Schmerzen von cholelithiasisartigem Charakter; die An¬ 
gaben sind zu gering, um aus ihnen Näheres schliessen zu können. 

Klin. 29 kompliciert mit Colitis und Gastroptose, sehr nervös, hat stets 
dieselben Schmerzen, wie früher. 

Klin. 35. Coliinfektion, andauernd Schmerzen, deshalb Lösung der Ad¬ 
härenzen um die Niere und endlich, 2 Jahre später, Nephrektomie. Mikro¬ 
skopie: Nephritis infectiosa. 

Klin. 44. Keine typische Nephropexie. Es war Komplikation mit Chole- 
lithiasis vorhanden. Der Arzt des Pat. teilt mit, dass die Niere wieder los ist. 
Möglicherweise, weil die Niere wegen der komplicierenden Cholecystostomie 
nicht, wie gewöhnlich, genäht, sondern nur deoapsuliert wurde. 

Klin. 48. Wohl derjenige Pat., der die meisten Komplikationen aufweist. 
War in psychischer Hinsicht nicht ganz normal, litt an Enteroptose und hat 
verschiedene Operationen am Magen und Darmkanal durchgemacht. 

Klin. 66. Wegen der andauernden Schmerzen im linken Nierengebiet 
wurde 2mal — 1 / 2 und 2 l / 2 Jahre nach der Nephropexie — Nephrolysis, doch 
ohne sichtbare Wirkung, vorgenommen. Endlich, 1 / 2 Jahr später, machte man 
Nephrektomie, die das Aufhören der Schmerzen bewirkte. 

Klin. 67. Komplikation mit Gastropexie und Hepatopexie samt Calculi 
renal., die in den folgenden Jahren Schmerzen und Hämaturie machten. 

Abt. C. Komplikation mit Bakteriurie. Recidiv, wahrscheinlich infolge 
von Anstrengung am 10. Tag. 

Abt. C. 16 u. 70. Komplikation mit Gastroptose, wurde 3 Jahre nach 
der Nephropexie gastropexiert, fühlte sich etwas besser, bekam jedoch wieder 
Schmerzen und trotz der Nephropexie der linken Niere ist der Zustand sehr 
schleoht, stets mit Schmerzen verbunden, Pat. ist sehr nervös. 

Abt. C. 32. Gastropexia antea, ist sehr nervös, nicht gebessert, hatNieren- 
tuberkulose bekommen. 

Abt. C. 34. Sehr nervös, andauernd Schmerzen. Komplikation mit Gastro¬ 
pexie. 

In den meisten dieser Fälle findet man eine oder mehrere 
Ursachen, weshalb der Zustand unverändert geblieben ist, doch 
sind cs einige Verhältnisse, die besonders erwähnt werden müssen. 

Recidiv. 

Vor allem findet man in den Fällen Klin. 44, 69 und Abt. C. 15, 
dass die Wanderniere recidiviert ist, indem die Niere sich wieder 
gelöst hat. Die Ursache beruht entweder auf einem technischen 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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Fehler, speziell einer mangelhaften Entfernung des Fettes zwischen 
den adhärenten Flächen, einem Fehler in der Nachbehandlung, be¬ 
sonders durch Anstrengungen der einen oder anderen Art von 
seiten des Patienten hervorgerufen, oder einer zufälligen Ursache wie 
ein starker Hustenanfall in den ersten Tagen nach der Operation 
oder auch einer Kombination dieser Verhältnisse, wodurch die 
Wirkung verstärkt wird. 

Die Berichte über die Fälle, die kurz nach der Operation zur 
Sektion gelangen, zeigen nämlich, dass die Adhäsionen ziemlich 
schnell vor sich gehen. 

Im Fall Klin. 2 sind sie nach 7 Tagen so fest, dass man die 
Ligamente durchschneiden muss, um die Niere frei zu machen, 
in Klin. 25 und 37 gleichfalls am 11. Tage so festgewachsen, dass 
bedeutende Kraft erforderlich ist, um sie zu lösen. 

Dasselbe wird von denjenigen Chirurgen, die gleich wie in 
obengenannten Fällen ihre Patienten kurz nach der Nephropexie 
verloren haben, hervorgehoben. Es handelt sich jedoch um etwas 
ältere Fälle, die später erwähnt werden sollen. 

In den ersten 10—12 Tagen muss also die grösste Sorgfalt 
angewandt werden, damit die fixierte Niere Traumen oder Ein¬ 
wirkungen, welche sie aus ihrer Lage treiben können, nicht aus¬ 
gesetzt wird. Es ist schwierig, eine Norm für die Festigkeit der 
Adhärenzenbildung und der Tragkraft der Niere anzugeben. Ich 
habe probiert, durch Tierversuche Aufschluss darüber zu erlangen, 
doch geben sie keine bestimmten Aufklärungen. Das Verhältnis 
ist wohl individuell verschieden und die Erfahrung muss die Richt¬ 
schnur sein. 

Was den Fall Klin. 44 betrifft, so liegt es am nächsten, an¬ 
zunehmen, dass die atypische Operation, Decapsulation ohne Sus¬ 
pensionsfaden, die Ursache zum Recidiv ist, doch die Ursache, 
weswegen die Niere bei Klin. 69 sich wieder gelöst hat, kann ich 
nicht finden. Die Untersuchung muss als zuverlässig betrachtet 
werden, da sie von einem habilen Arzt vorgenommen wurde, und 
man kann nur vermuten, dass der Patient kurz nach der Operation 
einen starken Hustenanfall hatte oder sich im Bett aufrichtete. 
Diese Ursache trifft nämlich für den Fall Abt. C. 15 zu. Die 
Patientin erklärt jetzt, sich am 10. oder 11. Tage nach der Ope¬ 
ration aus Versehen selbst reines Zeug angezogen zu haben. Sie 
bemerkte einen „Shock“ in der rechten Seite. In den folgenden 


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II. Sclicuermann, 


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Jahren war der Zustand derselbe wie vor der Operation und 
\ or l Jahr wurde konstatiert, dass die rechte Niere wieder mobil 
und unter die Kurvatur gesunken war. 

Jedenfalls ist eine sehr genaue Untersuchung erforderlich, um 
l'osl zustellen, ob es sich wirklich um eine recidivierte Wanderniere 
handelt, da diagnostische Verwechselungen mit andern Tumoren 
oder einem Schnürleberlappen stattfinden kann. Es wäre denkbar, 
dass die Leber in der Zeit nach der Operation gesunken war und 
dass der vorliegende Leberlappen Ren mobilis simulierte, und 
wenn man über Billington’s (149) 206 Fälle ohne Recidiv liest, 
wovon 1 Fall Recidiv simulierte, können einem über die 
Richtigkeit des Recidivs Zweifel aufsteigen. 8 Monate nach der 
Operation wurde nämlich eine bewegliche Intumescenz in der 
rechten Seite gefunden; man vermutete, dass dies die rechte Niere 
sei, was verschiedene Untersucher bestätigen. Trotzdem sich der 
Patient wohler fühlte, nicht völlig gesund, entschloss sich 
Billington zur Reoperation. Die Niere befand sich in richtiger 
Lage und die Intumescenz erwies sich als ein frei beweglicher 
Riedel’scher Leberlappen, nur mit der Leber durch fibröses 
Gewebe verbunden. — Langenbuch’s (150) Fall bestärkt diese 
Ansicht. Einige Monate nach der Operation stürzte der Patient 
eine Treppe hinab. Die Wanderniere war anscheinend von neuem 
aufgetreten. Nach Oeffnung der alten Narbe sah der Arzt jedoch, 
dass die Niere eingeheilt war, dass sie sich nicht verschoben hatte, 
was dagegen mit dem Leberlappen der Fall war. 

Nephrolysis und Nephrektomie. 

Demnächst zeigt sich die merkwürdige Tatsache, dass die 
Adhärenzen um eine pexierte Niere Schmerzen verursachen, ja 
sogar derartige, dass man genötigt ist, später durch die alte 
Narbe einzugreifen, um sie zu lösen; man hat die „Nephrolysis“ in 
den Fällen Klin. 48, 66, 68 und 95 vorgenommen. Es erscheint 
sonderbar, weil das, was man gerade durch die Operation er¬ 
reichen möchte, eben Adhärenzenbildung ist. In den Journalen 
wird angegeben, dass die Niere in diesen Fällen anscheinend ein¬ 
geklemmt lag und anämisch war. 

In Klin. 48, wo die Operation 9 Jahre nach der Nephropexie 
vorgenommen wurde, war die Niere mit mächtigen breiten Ad¬ 
härenzen hinten am Quadrat, lumbor. und vorn an das Peritoneum 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


235 


fixiert. Man meinte, die Schmerzen des Patienten durch Bewegung 
der Taille erklären zu können, da die Niere dadurch leicht ge¬ 
drückt wird. Gleichzeitig war der Ureter in den Adhärenzen ge¬ 
lagert und in einem Bogen fixiert, so dass er die Reposition der 
Niere in die normale Lage hinauf verhinderte. Man löste deshalb 
die Adhärenzen, reponierte die Niere und vollzog die Nephropexie 
auf gewöhnliche Weise. — Auf ähnliche Art beobachtete man in 
einem Falle Klin. 95, früher nach Albarran operiert, dass die 
Niere zusammengepresst wurde. Dies muss darauf beruhen, dass 
eine viel zu starke Reaktion hervorgerufen wird, so dass 
die starken Adhärenzen eine Kompression entweder direkt auf die 
Niere oder deren Stiel bewirken können. Die Ursache hierzu 
ist ohne Zweifel eine zu ausgedehnte Decapsulation. Viel¬ 
leicht spielt auch folgender Umstand eine Rolle: Die neugebildete, 
narbige Kapsel ist weniger elastisch als die ursprüngliche, indem 
die Färbung des Schnittes auf elastisches Gewebe wirklich zeigte, 
dass dieses in geringerer Menge in der neugebildeten Kapsel vor¬ 
handen war [Liek (151)]. Bei starker Hyperämie wird die neu- 
gebildete Kapsel Widerstand gegen die Erweiterung leisten und 
Schmerzen hervorrufen, wenn die Decapsulation in grosser Aus¬ 
dehnung vorgenommen wird. Auf der andern Seite kann man 
den Gedanken nicht los werden, dass in andern Fällen Nieren¬ 
kolik die Folge von Steinen sein könnte, eventuelle Adhärenzen 
zum Darm hin und ihr Zug hieran (so wie man im Fall 
Klin. 95 dachte) oder ganz andere — nervöse — Ursachen. Dass 
der nach Albarran operierte Fall Schmerzen verursachen konnte, 
könnte allenfalls dadurch erklärt werden, dass die Niere nicht an 
ihrem normalen Platz befestigt war, so dass der Stiel vielleicht 
geknickt war. Um sich über die Ursache klar zu werden, ist es 
jedenfalls notwendig, während längerer Zeit häufige und 
sorgfältige Mikroskopie des Urins vorzunehmen. 

Leider bewirkt die Operation in den meisten Fällen nur, dass 
die Adhärenzen von neuem ebenso stark werden, so dass die 
Indikation für Nephrolysis eigentlich auf schwachen Füssen steht, 
was auch daraus hervorgeht, dass es nötig werden kann, sie 
wiederum auszuführen, oder die Niere später wegen anhaltender 
Schmerzen zu entfernen, wie in den Fällen Klin. 35 und 66. Die 
Mikroskopie des Nierengewebes beim erstgenannten Fall zeigto 
Nephritis infectiosa, w r as vielleicht die Schmerzen erklären kann. 


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236 


H. Scheuermann, 


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Leider kann ich nirgends Aufzeichnungen über Mikroskopie des 
Gewebes für den Fall Klin. 66 finden. 

Eine rationellere Grundlage hat die Nephrolysis, wenn man 
bedenkt, dass die Niere in einer gedrehten Stellung mit einer 
eventuellen Torsion des Stiels fixiert ist, und von dieser Voraus¬ 
setzung aus kann es zweckmässig sein, eine Reoperation vorzu¬ 
nehmen, im grossen und ganzen wird aber sehr selten die Rede 
davon sein, sie auszuführen, namentlich da man gleichzeitig die 
Eventualität vor Augen haben muss, dass es sich um eine renale 
Neuralgie auf hysterischer Basis handelt. 

Tote. 

Klin. 2. 40jährige Frau, mit Chloroform narkotisiert. Am Tage nach 
der Operation bemerkte man purulenten Auswurf, am 3. Tage starke Symptome 
von rechtsseitiger Pneumonie, die im Laufe von 3 Tagen den Tod herbeiführte. 

Klin. 25. Am 11. Tage nach der Operation trat der Tod ein, als Folge 
einer akuten Miliartuberkulose in der rechten Lunge bei einem 46jährigen 
Manne. 

Klin. 37. Der Tod trat plötzlich am 11. Tage als Folge einer Embolie in 
die Art. pulmonalis ein. Patient, 40 Jahre alt, war wegen Morbus cordis be¬ 
handelt und mit Chloroform-Aether narkotisiert worden. 

Abt. C. 8. 30jährige Frau starb am 2. Tage an Peritonitis von der 
Nephropexiewunde ausgehend. Eiterung längs des Nephropexiefadens, so¬ 
wohl ausserhalb wie innerhalb des Nierengewebes. Abscess in der Fossa 
Douglasii. Man war bei der Operation in die Nähe des Peritoneum gegangen, 
doch ohne dasselbe zu lädieren. 

Die Operation kann also nur bei Nr. 8 = 0,5 pCt. der 
Abt. 0. als direkte Todesursache betrachtet werden. 

Bei diesem Anlass kann aller Grund zu dem Vor¬ 
schlag vorhanden sein, dass man als Suspensionsfaden 
eine antiseptische Seide benutzen sollte, z. B. Lapisseide, die 
möglicherweise eine solche Fortleitung der Infektion längs des 
Fadens verhindern könnte. 

Welchen Schluss kann man aus dem Verlauf dieser Frage ziehen? 

Was die reinen Fälle betrifft, verhält es sich so, dass 
85 pCt. vollständig gesund geworden sind, und zählen wir 
zu diesen auch die gebesserten Fälle, so kommen wir 
zu einem Genesungsprozent von 95,4 pCt. Dieses Resultat, 
auf einem guten Material basiert, auf gleiche Weise behandelt und 
genau untersucht, muss den Aer/.ten, die noch nicht recht an den 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


237 


Nutzen einer Nephropexie glauben, doch einen Beweis liefern, dass 
diese Operation, wenn sie nach der Beschreibung ausgeführt wird, 
von Erfolg gekrönt ist. Ist die Heilung auch keine vollständige, 
so erfolgt doch eine vorteilhafte Veränderung im Zustand, indem 
die schmerzhaften Krisen sowohl wie die Schmerzen bei Bewegungen 
und Seitenlage verschwinden. 

Auf einer sicheren Indikation mit guter Technik vorgenommen, 
wird eine Nephropexie in den meisten unkomplicierten Fällen eine 
grosse Wohltat für den Patienten sein, der von einem mehr oder 
weniger invaliden Zustand zur vollen Gesundheit und Arbeitsfähig¬ 
keit zurückkehrt. 

Um das Verhältnis zu veranschaulichen, werde ich folgende 
typische Fälle aus den Journalen als Exempel unter den genesenen 
reinen Fällen anführen: 

Klin. 13. Während 9 Monaten immer Schmerzen in der rechten Seite des 
Unterleibes, sobald sie ausser Bett ist. Dieselben schwinden beim Liegen. Ab 
and zu starke Anfälle, begleitet von häufigem, schneidendem, sparsamem Uri¬ 
nieren. Operation. Seit 5 Jahren vollständig gesund. 

Klin. 14. Während mehrerer Jahre bei Bewegung Schmerzen in der 
rechten Seite, auch bei Veränderung der Lage im Bett. In den letzten 2 Mo¬ 
naten täglich heftige Anfälle, die sie völlig arbeitsunfähig machten. Operation. 
Seit 5 Jahren völlig gesund. 

Klin. 18. Während eines Jahres Schmerzen auf der rechten Seite des 
Unterleibs, die bei jeder Bewegung Zunahmen. Die Niere wird gefühlt. Die 
Schmerzen schwinden in liegender Stellung. Operation. Vollständig gesund 
seit 14 Jahren. 

Klin. 40. Vor 9 Jahren auf der Strasse plötzlich heftige Schmerzen in 
der linken Seite des Unterleibs. Solche Anfälle von 1 Stunde sind seitdem 
mit Zwischenräumen von 2—3 Wochen aufgetreten, sie schwinden in liegender 
Stellung. Der Zustand wird allmählich unhaltbar. Pat. wird operiert und ist 
in den folgenden 12 Jahren vollständig gesund. 

Abt. C. 3. In einem halben Jahre Schmerzanfälle mit 3—4 wöchentlichen 
Intervallen, in den letzten Monaten kontinuierlich in der linken Lende und 
Hypocbondrium. Im letzten halben Jahre arbeitsunfähig. Operation. Seit 7 Jahren 
vollständig gesund. 

Abt. C. 14. Während 4 Jahren — in der letzten Zeit zunehmend — 
Schmerzen im rechten Nierengebiet. Urinlassen gleichzeitig schwierig. Die 
Niere wird unter der Kurvatur gefühlt. Die Symptome verschwinden vollständig 
beim Liegen. Operation. Seit 7 Jahren vollständig gesund. 

Besonders typische Fälle sind ferner: Klin. 102, 105, Abt. C. 
11, 35, 30, 37. Man kann weitere 2 Fälle hinzufügen, die 
besonders zu bemerken sind: Klin. 51 und Abt. ('. 03, wo 


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238 


H. Scheucrmann, 


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ein Reil torquatus gefunden wurde, welcher Strangulations¬ 
anfälle bewirkt hatte. 

Mit Bezug auf die unreinen Fälle ist es bedeutend schwie¬ 
riger die Wirkung der Operation zu beurteilen, in vielen Fällen 
muss es sogar als eine Unmöglichkeit betrachtet werden. 

Jedoch ist ein Unterschied vorhanden, der zur Richtschnur 
dienen kann. Selbst wenn der ganze Zustand wegen der kompli¬ 
zierenden Leiden nur wenig durch eine Nephropexie gebessert wird, 
kann man doch bei näherer Prüfung dieser Patienten die Aufklä¬ 
rung finden, dass eine grosse Anzahl derselben von den Symptomen, 
die man einer Wanderniere beimisst, befreit sind. Es gilt also bei 
diesen Patienten, die zum grössten Teil an Enteroptosis leiden, 
die Symptome sorgfältig zu analysieren, gründlich zu untersuchen, 
und sich darüber Klarheit zu verschaffen, welche der ptotischen 
Organe im Krankheitsbild dominierend sind. Hat man diese Frage 
erledigt, ist es richtig, zur Operation zu schreiten und dabei wdrd 
man zuerst dasjenige Organ angreifen, welches die stärksten 
Symptome macht. 

Es ist natürlich eine schwierige Aufgabe, namentlich bei Pa¬ 
tienten dieser Art, die Stärke der Anfälle richtig einzuschätzen. 

Das einfachste ist, wie es viele Chirurgen tun, diese Patienten 
zu einem noli me tangere zu rechnen. 

Zeigt die objektive Untersuchung unzweifelhafte Zeichen einer 
Wanderniere, so ist es nach meiner Auffassung richtig, eine Nephro¬ 
pexie anzuraten, selbst wenn der Patient gleichzeitig z. B. an 
Gastroptose leidet oder Neurastheniker ist. 

Betrachten wir die Operationsresultate bei den 64 kompli¬ 
zierten unreinen Fällen, so erhalten wir 

32 Genesene . = 50,0 pCt. I ~ 

16 Gebesserte . . . = 25,0 ,, j <0 ^ 

14 Unveränderte . . = 21,8 ,, 

2 Tote. 

Selbst wenn diese Zahlen klein sind, die Art der Komplika¬ 
tionen verschieden ist und die subjektiven Momente sich in hohem 
Grad nach den Angaben der Patienten über den Zustand nach der 
Operation geltend machen, hat man doch ein gewisses Recht 
auf das Verhältnis dieser Zahlen zu einander Rücksicht zu nehmen. 

Ein Vergleich mit ähnlichen Zahlen anderer Verfasser ist aus¬ 
geschlossen, da der Genesungsprozentsatz bei diesen bei den kotu- 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


239 


Plizierten Fällen zwischen 0 und 27,7 pCt. schwankt (Al bar ran 
ÜD d Doering) und keine nähere Angabe über die Art der Kom¬ 
plikationen gemacht wird. 

Doppelseitige Nephropexie in einem Akt auszuführen, 
wird selten nötig sein, da die beiden Nieren kaum zur selben Zeit 
gleich starke Symptome geben, und man deshalb das Resultat der 
Nephropexie auf der einen Seite abwarten kann. 

Die Erfahrung zeigt also, dass die Nephropexie, wenn 
sie mit einer rationellen Technik an reinen Fällen von 
Nephroptose ausgeführt wird, in einer grossen Prozent¬ 
zahl fähig ist, die Patienten symptomenfrei zu machen. 

Es ist schwierig über die Schnelligkeit und Solidität 
der Adhärenzenbildung zuverlässige Aufklärungen zu erhalten. 
Die Art, auf welche man sich solche verschaffen kann, ist 
folgende: 

1. durch Sektion kürzlich nephropexiertcr Patienten und 

2. durch Tieroperationen. 

Sektion kürzlich nephropexierter Patienten. 

In Klin. 2 war die Wunde am 7. Tage bis auf die Drain¬ 
stelle geheilt. Nirgends Zeichen von Entzündung. Die Niere ist 
bereits so festgewachsen, dass sie durch Ziehen nicht entfernt 
werden kann, sondern erst nach Ueberschneiden der neugebildeten 
Aufhängungsligamente. Der Schnitt in der Niere ist auch so gut 
wie geheilt. Patient starb an Pneumonie. 

Klin. 25. Die Niere lag am 11. Tage gut in situ, be¬ 
festigt durch sehr starke Adhärenzen, die vom Rande der Kapsel¬ 
wunde ausgehen. Die Niere kann nur mit Mühe und einer ge¬ 
wissen Gewalt gelöst werden. Patient starb an akuter Miliar¬ 
tuberkulose. 

Von Fällen aus der Literatur werden folgende angeführt: 

Tillmanns (152): Patient starb 7 Wochen nach der Ope¬ 
ration an Phthisis. Die Niere war fest mit der Umgebung ver¬ 
wachsen, so dass eine Verschiebung ausgeschlossen war. Das 
Bindegewebe war straff, reich an jungen Blutgefässen, stellen¬ 
weise bereits vernarbt. Am unteren Pol der Niere war reichliches 
Narbengewebe. Israel (153): 3 Monate nach der Operation nach 
Albarran. Patientin war eine 38jährige Frau, die an Ileus starb. 
Die Niere lag an ihrem normalen Platz, mit so starken Adhärenzen 


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H. Scheu ermann 


an die Fascie des Iliopsoas und Quadrat, lumbor. befestigt, dass 
eine stumpfe Auslösung unmöglich war. 

Stern (154) hatte Gelegenheit, bei 2 Patienten, bei denen 
2 Monate früher eine Operation vorgenommen worden war, eine 
Autopsie vorzunehmen. In beiden Fällen war die Niere von einer 
festen Kapsel umgeben. 

Ausserdem wird an verschiedenen Stellen erwähnt, dass spätere 
Operationen, aus anderer Ursache unternommen, gezeigt haben, 
dass die Niere an ihrem Platz festgewachsen war. 

Operationen an Tieren. 

Bei Menschen ist es verhältnismässig selten möglich, den hand¬ 
greiflichen Beweis zu erbringen, dass eine Nephropexie imstande 
ist, die Niere festzuhalten, und deshalb versucht man die Frage 
durch Operation an Tieren zu lösen. 

Ich kann auf die experimentellen Untersuchungen hinweisen, 
die von Bassini (155), Vanneufville (156), Tuffier (157), 
le Cuziat (158), Delageniere (159), van der Lee (160), 
Tricomi (161), Albarran (162), Brian (163), Elragren (164), 
Sottocosa (165) und Penzo (166) ausgeführt wurden. 

In Betreff der mikroskopischen Untersuchung der decapsulierten 
Partie kann ich auf die Arbeiten von v. Thelemann (167), 
Osmolowski (168), Asakuri (169), Wilson u. Howell (170) 
verweisen. 

Selbst habe ich eine Reihe von Tieroperationen vorgenommen, 
deren Resultate in den Hauptpunkten mit denjenigen der oben¬ 
genannten Verfasser übereinstimmten und darauf ausgehen, dass 
durch Decapsulation eine Perinephritis erzeugt wird, 
die die Niere sicher an ihre Umgebung festkettet (nur 
nicht an Fett). Diese Perinephritis ist oberflächlich und 
erstreckt sich nicht hinunter in das Nierenparenchym, 
ausgenommen in Fällen von Entzündung mit Infektion. 
Die Frage, wann die neugebildete Kapsel ausreichend adhäriert, 
um die Niere in situ zu halten, muss nach meiner Ansicht erfahrungs- 
gemäss gelöst werden. 

Die Norm von 3 Wochen, welche Rovsing in allen seinen 
Fällen benutzt hat, scheint jedenfalls ausreichend zu sein. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


241 


Herrn Prof. Dr. med. Th. Rovsing bin ich zu grossem Danke 
verpflichtet, sowohl für die Erlaubnis, die Journale zu benützen, 
als für die Hilfe beim Aufsuchen der Patienten; ferner danke ich 
Herrn Prof. Dr. med. Schaldemose für die Erlaubnis, meine Tier¬ 
operationen auf dem Laboratorium seiner Abteilung vorzunehmen. 


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Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1. jß 

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242 


II. Scheuermann, 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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155. s. Nr. 7. 

156. s. Nr. 51. 

157. s. Nr. 54. 

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169. s. Nr. 110. 


Krankengeschichten. 

Falle von Nephropexie, an der Privatklinik zu Kopenhagen 

ansgefnhrt. 

1. Frl. B., 28 J., aufg. 17. 3. 97, entl. 23. 6. 97. — Bauchwand: virginell. 

— Pathogenese: die Anfälle begannen vor 2 Jahren ohne nachweisbaren Grund. 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: heftige Anfälle von Schmerzen in der 
rechten Seite des Unterleibes, häufig Harnlassen. Rechte Niere sehr mobil. 
L'rin klar, kein Albumen. — Komplikation: Icterus 5mal im Anschluss an den 
Schmerzanfall. — Lage und Form der Niere: die Niere ist ganz links von 
der Wirbelsäule hinübergesunken, sehr adhärent. Die Rückseite excaviert. Eine 
i^uerfarche auf der Grenze zwischen dem unteren und mittleren Drittel. — 
Operation: 7. 5. Rechtwinkliger Schnitt. Membrana propria wird durch Flügel¬ 
türenschnitt gespalten. Decortication der unteren Hälfte der Hinterfläche der 
Niere. Fixation durch 1 Fil de Florence, der in der Höhe der 10. Rippe 
geknüpft wird. Die Gallenblase ohne Steine. — Resultat: reaktionslos. Völlig 
ohne Schmerzen und Icterus in den seit der Operation verflossenen 6y 2 Jahren. 
Nov. 1909. Immer völlig gesund. 

2. J. M., 40 J., verheiratet mit einem Hüfner, aufg. 16.7.97, gest. 27.7.97. 

— Bauchwand: schlaffundweich.— Pathogenese: 4Partus. Vor4Jahren Pneu¬ 
monie. Nach einem starken Hustenanfall starke Schmerzen in der rechten Seite. 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: muss täglich schwere Milcheimer heben. 
Schmerzen und Gefühl „eines Körpers, der sich im Unterleibe umherbewegt“. 


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H. Scheuermann, 


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Verträgt das Liegen auf der linken Seite nicht. Nur ohne Schmerzen 
auf dem Rücken liegend. RechteNiere sehr beweglich. Urin normal. — Kompli¬ 
kation: Calcul. renal, et pelvis. — Lage und Form der Niere: Niere zur linken 
Seite der Wirbelsäule hinübergesunken, adhärent. — Operation: 20.7. Chloro¬ 
formnarkose. Nephrolithotomie und Nephropexie wie in Fall 1. — Resultat: 
gest. 27. 7. an Pneumonie. Die Obduktion zeigte, dass die Niere schon so weit 
festgewachsen ist, dass sie sich nicht durch Ziehen eutfernen lässt, sondern 
erst nach Durchschneiden der neugebildeten Aufhängungsligamente. 

3. Frau S., 22 J., aufg. 2.9.97, entl. 12.11.97, mit einem Arzt verheiratet. 

— Bauchwand: virginell, lange schmale Taille. — Pathogenese: nie gravid, 
eifrige Reiterin. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: Schmerzen anfallsweise 
in der rechten Seite des Unterleibes, oft von häufigem und schneidendem Harn¬ 
lassen begleitet. In den letzten 3 Monaten Harn unklar. — Komplikation: 
Pyelitis (Coli). — Lage der Niere: findet sich in der Fossa iliaca, sehr ad¬ 
härent. — Operation: 25. 9. Nephropexie. — Resultat: Heilung per primam. 
Der Harn klärte sich schnell, schon am 2.10.klar. Seit 6 Jahren völlig gesund. 

4. Frau A., 48 J., aufg. 8.9. 97, entl. 30.11. 97. — Bauchwand: hängend, 
dünn. — Pathogenese: 5 schwere Geburten. — Sitz: rechte Niere. — Sym¬ 
ptome: in den letzten 3 Jahren fortwährend Schmerzen in der rechten Seite, 
ab und zu Anfälle. Urin unklar. Rechte Niere in der Fossa iliaca. — Kom¬ 
plikation: Coliinfektion. — Lage und Form der Niere: tief in der rechten Fossa 
iliaca, sehr adhärent. Pelvis halbwegs nie geknickt. Wandernierendeformität. 

— Operation: 24. 11. Nephropexie. — Resultat: seit 6 Jahren völlig ohne 
Schmerzen. Gest. 1905 an Lungentuberkulose. 

5. Frl..]., 26 J., aufg. 5. 12. 97, entl. 18. 1. 98. — Bauchwand: virginell. 

— Pathogenese: eifrige Reiterin. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in den 
letzten 3 Jahren heftige Anfälle von Schmerzen in der rechten Seite, mit 
häufigem, spärlichem Harnlassen und dann Polyurie. Rechte Niere sehr mobil. 

— Lage und Form der Niere: Hilus nach hinten exkaviert, Gewebe hier dünn 
mit Querfurchen an der Grenze zwischen dem mittleren und untersten Drittel. 

— Operation: 7. 12. Nephropexie wie in Nr. 1—4. — Resultat: b l j 2 Jahre 
völlig gesund. Spätere Nachrichten fehlen. 

6. Frau J., 27 J., aufg. 4. 4. 98, entl. 20. 5. 98. — Bauchwand: schlaff, 
dünn, mager. — Pathogenese: 5 Geburten. Schmerzen im Alter von 18 Jahren, 
wo sie sich an einem Milcheimer verhoben hatte. — Sitz: rechte Niere. — 
Symptome: häufige Schmerzen in der rechten Seite, arbeitsunfähig. Urin 
normal. — Komplikation: Obstipation. — Lage der Niere: sehr adhärent. 

— Operation: 5. 4. Nephropexie. Mit dicker Seidennaht. — Resultat: 
seit der Operation vor 5 Jahren völlig gesund. Spätere Nachrichten fehlen. 

7. P. L., 34 J., Hausmamsell, aufg. 2. 5. 98, entl. 21.6. 98. (Krag, 
Nr. 1.) — Bauchw r and: virginell. — Pathogenese: die Fälle begannen mit dem 
Eintritt der Pubertät. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: am 11. 1. wegen 
extremer Gastroptose gastropexiert (1. Gastropexie). Seitdem Magensymptome 
verschwunden, 13 Pfund zugenommen. Die Schmerzen in der rechten Seite 
unverändert. Urin normal. RechteNiere sehr mobil. — Komplikation: Gastro- 


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pexie. — Lage und Form der Niere: tief herabgesunken, sehr adhärent an dem 
Peritoneum. Wandernierenform. — Operation: 10. 5. Nephropexie. Seiden¬ 
faden. — Resultat: 1906 völlig gesund seit der Operation. Steht der Wirtschaft 
auf einem grossen Rittergut vor. 1909 völlig gesund. 

8. Frau J., 28 J., aufg. 5. 5. 98, entl. 4. 6. 98. (Fall IV im Brit. med. 
journ. 1898. p. 1547.) — Bauchwand: virginell, lange schmale Taille. — 
Pathogenese: die Fälle begannen mit der Pubertät. — Sitz: linke Niere. — 
Symptome: bei körperlicher Arbeit Schmerzen in der linken Seite. 25. 11. 97 
Plötzlich heftige Schmerzen und häufiges Harnlassen. Circa 3 Tage nur 
Hämaturie und Fieber. Urin unklar. — Komplikation: Hämaturie, Pyelitis, 
Coli. Ab und zu Fieberanfälle. — Lage und Form der Niere: tief herab¬ 
gesunken. Pelvis ausgedehnt infolge eines Knicks des Ureters an der Pelvis. 

— Operation: 13. 5. Nephrotomie und Nephropexie. Ausspülen der Pelvis. 
Pezzer’s Katheter ä demeure 5 Wochen. — Resultat: 1903 seit der Operation 
völlig gesund. Hat 2 gesunde Kinder geboren. 1910 völlig gesund. 

9 . Frau M., 29 J., aufg. 29. 8. 98, entl. 1.11. 98. — Bauchwand: virginell. 

— Pathogenese: die Anfälle begannen beim Eintritt der Pubertät. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: Schmerzen in der rechten Seite, die sich einstellen 
sobald sie aufsteht; ab und zu heftige Anfälle mit häufigem Harnlassen. Harn 
normal. Zustand nun völlig unerträglich. — Lage und Form der Niere: tief 
in der Fossa iliaca, sehr adhärent. Wandernierenform. — Operation: 6. 9. 
Aethernarkose, Nephropexie. —. Resultat: seit der Operation vor 5 Jahren 
völlig gesund. 

10 . Frau L., 32 J., aufg. 10. 5. 98, entl. 20. 6. 98. — Bauchwand: 
virginell, Wespentaille. — Pathogenese: vor 1 Jahr Verhebung. — Sitz: rechte 
Niere. — Symptome: heftige anfallsweise Schmerzen in der rechten Seite, 
schwinden bei Bettruhe, nicht arbeitsfähig. — Lage der Niere: tief in der rechten 
Fossa iliaca, nicht empfindlich. — Operation: 4.5. Chloroformnarkose. Nephro¬ 
pexie. — Resultat: völlige Heilung seit 5 Jahren. Spätere Nachrichten fehlen. 

11. Frl. J. R., 50 J., aufg. 5. 10. 98, entl. 19. 12. 98. — Bauchwand: 
virginell, lange Taille. — Pathogenese: ? — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
in den letzten 10 Jahren beständiger Schmerz in der rechten Seite und anfalls¬ 
weise Schmerzen, Harn normal. Niere sehr lose. — Lage und Form der Niere: 
findet sich bei der Operation in der linken Seite des Abdomens. Wander¬ 
nierenform. — Operation: 10. 8. Nephropexie. — Resultat: seit 5 Jahren 
völlige Heilung. Spätere Naohrichten fehlen. 

12 . Frau B., 37 J., aufg. 16. 6. 98, entl. 7. 7. 98. — Bauchwand: 
schlaff. — Pathogenese: 4 Geburten. — Sitz: linke (und rechte) Niere. — 
Symptome: seit einer Reihe von Jahren Schmerzen in der linken Nierenregion, 
verloren sich früher bei ruhiger Lage, in den letzten Jahren aber hat sie auch 
dann und wann nachts Schmerzen gehabt und wiederholt Hämaturie. Ureter- 
katheterisation: Infektion in der linken Niere. — Komplikation: Ren mobil, 
dext. ohne Symptome, Pyelitis sin., Calculi ren. sin. — Lage der Niere: 
Niere stark herabgesunken, mit 3 Harnsäuresteinen. — Operation: 23. 6. 
Nephrolithotomie und Nephropexie. — Resultat: völlig gesund. Zweifelhaft 
inwiefern die Schmerzen etwas mit dem Lösen der Niere zu tun hatten. 


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II. Scheuermann, 


13 . Frau S. J., 20 J., aufg. 31. 10. 98, entl. 20. 12. 98. — Bauchwand: 
virginell. — Pathogenese: Verhebung durch schwere Wassereimer. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: vor 9 Monaten Schmerzen in der rechten Seite, 
verschwinden, wenn sie liegt, ab und zu Anfälle. Urin normal, verträgt das 
Liegen auf der linken Seite nicht. Niere sehr mobil. Urin normal. — Lage 
und Form der Niere: Wandernierenform. — Operation: Nephropexie. — 
Resultat: seit der Operation 5 Jahre hindurch völlig gesund. 1910 Adresse 
unbekannt. 

14 . Frl. N., 32 J., aufg. 17. 2. 98, entl. 14. 5. 98. — Bauchwand: 
virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: lose Niere seit mehreren Jahren, 
erst vor 4 Monaten begannen die Schmerzen, ln den letzten 2 Monaten täglich 
heftige Anfälle, arbeitsunfähig. Urin normal. — Lage und Form der Niere: 
auf der linken Seite der Wirbelsäule. Wandernierendeformität. — Operation: 
20. 12. Chloroformnarkose. Nephropexie. — Resultat: 5 Jahre später völlig 
gesund. 1910 Adresse unbekannt. 

15 . Frau A., 35 J., aufg. 31. 1. 99, entl. 13. 2. 99 (s. Nr. 28; Kranken¬ 
geschichte Nr. 4). — Bauchwand: schlaff, dünn. — Pathogenese: 4 Geburten. 
— Sitz: rechte (und linke) Niere. — Symptome: vor l l / 2 Jahren Schmerzen 
in beiden Seiten. Stellten sich ein, sobald sie stand, ging oder sass; schwanden, 
sobald sie sich legte, ab und zu Tenesmi vesicales. — Komplikation: Gastro- 
ptose. — Lage und Form der Niere: auf der linken Seite der Wirbelsäule. 
Typische Form, exkaviert, faltbar. — Operation: 6. 1. Nephropexie. — Resultat: 
die Schmerzen haben in der rechten Seite aufgehört, Heilung jedoch erst nach 
Gastropexie und Nephropexia sin. (s. Nr. 28). 

16 . Frau N., 50 J., aufg. 10. 1. 99, entl. 7. 3. 99. — Bauchwand: 
virginell, korpulent. — Pathogenese: Verhebung. — Sitz: rechte Niere. — 
Symptome: Seit 3 Jahren Schmerzen in der rechten Seite. Legt sie sich auf 
die linke Seite, fühlt sie einen Körper im Unterleibe nach dieser Seite hinüber¬ 
fallen. Urin normal. — Lage der Niere: bei der Operation gerade vor der 
Wirbelsäule. — Operation: 13. 1. Nephropexie. — Resultat: Nov. 1909. Merkt 
nichts seitens der Niere. 

17 . Frau B., 32 J., aufg. 18. 1. 99, entl. 28. 3. 99. — Bauchwand: vir¬ 
ginell, schlaffe dünne Taille. — Pathogenese: Verhebung an Möbeln. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: Sofort nach dem genannten Umzug vor 1 Jahr 
heftige Schmerzen in der rechten Seite, später häufige Anfälle. Im Bett fühlt 
sie einen Körper zur linken Seite hinübergleiten. Urin normal. Rechte Niere 
sehr mobil. — Lage und Form der Niere: vor der Wirbelsäule in einer Peritoneal¬ 
falte eingewachsen. Wandernierenform. — Operation: 23. 1. Nephropexie. — 
Resultat: in den ersten 2 Jahren strammender Schmerz in der Lumbalgegend. 
Nov. 1909. Nun völlig gesund. 

18 . Frl. K., 39 J., aufg. 24. 2. 99, entl. 5. 4. 99. — Bauchwand: vir¬ 
ginell. — Pathogenese: durch Fall vom Rad. — Sitz: rechte Niere. — Sym¬ 
ptome: im Mai 1898 begannen die Schmerzen in der rechten Seite, allmählich 
an Stärke zunehmend, sobald sie sich bewegte. Die Niere herabgesunken, sehr 
mobil. — Komplikation: übstipatio chron. — Form der Niere: normal. — Ope¬ 
ration: 28. 2. Nephropexie. — Resultat: 1909 gesund. 1913 gesund. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


249 


19 . Frau J., 29 J., aufg. 16. 3. 99, entl. 6. 5. 99. — Bauchwand: vir¬ 
ginell. — Pathogenese: starker Schlag in die Gegend der rechten Niere. — 
Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 5 Jahren ein sehr starker Schlag in 
die Gegend der rechten Niere. Seit der Zeit Schmerzen in der rechten Seite. 
In den letzten Jahren heftige Anfälle mit spärlichem Harnlassen und einzelnen 
roten Blutkörperchen im Urin. Sonst ist der Harn normal. — Komplikation: 
Obstipatio chron. — Form der Niere: normal. — Operation: Nephropexie. — 
Resultat: befindet sich wohl nach der Operation. Starb an Beckensarkora im 
Sommer 1901. 

20 . Frl. L. C., Krankenpflegerin, 22 J., aufg. 27. 3. 99, entl. 5. 5. 99; 
wiederum aufg. 22. 4. 03, entl. 2. 6. 03 (Krankengesch. Nr. 25). — Bauchwand: 
virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 2 Jahren im Frederiks-Hosp. 
wegen rechter Wanderniere behandelt mit Gürtel. Schmerzen in Anfällen von 
1—3 Stunden. Die Niere fühlt man in der rechten Fossa iliaca. — Kompli¬ 
kation: Obstipatio, Gastroptose. — Form der Niere: normal. — Operation: 
31. 1. Nephropexie. — Resultat: 1900 Appendektomie und Oophorektomie. 
1903 Gastropexie. 1905 Gastroenteroanastomose. Starb 1906 an Tub. pulm. 

21 . Frl. A. M., 25 J., aufg. 17. 4. 99, entl. 2. 6. 99. — Bauchwand: 
virginell. — Pathogenese: seit der Pubertät. — Sitz: rechte Niere. — Sym¬ 
ptome: anfallsweise Schmerzen in der rechten Seite mit häufigem spärlichem 
Harnlassen, verschwinden bei ruhiger Lage. Vor 3 Wochen Fieber. Der Harn 
wurde unklar. Rechte Niere in der rechten Fossa iliaca. — Komplikation: Coli- 
infektion. — Lage und Form der Niere: tief herabgesunken. Wandernieren¬ 
form. — Operation: 21. 4. Nephropexie. — Resultat: Die Pyurie nahm nach 
der Operation schnell ab. Nach Verlauf von 1 1 / 2 Jahren noch gesund, spätere 
Nachrichten fehlen. 

22 . Frl. M. F., 36 J., aufg. 5. 5. 99, entl. 17. 6. 99. — Bauchwand: 
virginell, Wespentaille. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in den letzten 
4 Jahren Schmerzen in der rechten Seite. Behandelt mit Vermehrend Gürtel, 
ist nun arbeitsunfähig. Die Niere liegt in der rechten Fossa iliaca, mobil. — 
Komplikation: Gastroptosis. — Lage und Form der Niere: tief herabgesunken, 
liegt in einer tiefen Peritonealtasche, sehr adhärent. Typische Form. — Ope¬ 
ration: 9. 5. Nephropexie. — Resultat: Schmerzen verschwunden. 1911 nach 
einem Brief aus Amerika gesund. 

23 . Frau 0., 59 J., aufg. 10.5.99, entl. 21.6.99. — Bauchwand: 
schlaff. — Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: einige 
Zeit nach der Goburt vor 20 Jahren begann sie an Schmerzen in der rechten 
Seite zu leiden, die sich verschlimmerten und jetzt bei Bewegungen unerträg¬ 
lich sind. Urin normal. — Komplikation: Kyphoscoliosis rachitica dextra. — 
Lage und Form der Niere: in die linke Fossa iliaca hinübergesunken bei linker 
Seitenlage. Typ. Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: 1903. Die 
Schmerzen seit der Operation verschwunden, gesund. Starb 1904 an Embolia 
cerebri. 

24 . Frau P., 59 J., aufg. 10. 5. 99, entl. 26. 6. 99. — Bauchwand: fett, 
virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in den letzten 5 Jahren anfalls¬ 
weise heftige Schmerzen in der rechten Seite. Rechte Niere in der rechten 


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H. Schcuermann, 


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Fossa iliaca, sehr mobil. — Komplikation: Cbolelithiasis? — Lage und Form 
der Niere: tief herabgesunken und adhärent, normale Form. — Operation: 
Nephropexie. — Resultat: befindet sich eine Zeit ganz gut, in den letzten 
Jahren Schmerzen durch Cbolelithiasis. Nov. 1909. Adresse unbekannt. 

25 . R. H., 46 J., Weinhändler, aufg. 12.10. 99, gest. 28.10. 99. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: seit dem 20. Jahre Schmerzen in der rechten Nieren¬ 
gegend und Hämaturie vor 1—3 Jahren. Ham blutig, Blut aus dem rechten 
Ureter. Der Pat. ist hysterisch, nervös. Rechte Niere fühlt man in der rechten 
Fossa iliaca. — Komplikation: Appendicitis chron. — Lage und Form der 
Niere: tief herabgesunken, adhärent mit dem Peritoneum, dies zerreisst beim 
Lösen, und durch die kleine Perforation wird die Appendix untersucht und 
entfernt. — Operation: 18. 10. Nephropexie und Appendektomie. — Resultat: 
20. 10. Temperatur steigt. 28. 10. Kollabiert und stirbt. Sektion: Alter 
tuberkulöser Prozess im rechten Apex. Tub. miliar, pulm. dext. Pleuritis. Kein 
Symptom von Peritonitis. Die rechte Niere liegt gut in situ, sehr adhärent, 
lässt sich nur mit Mühe lösen, 11 Tage nach der Operation, ist normal. 

26 . Frl. C., 31 J., aufg. 30. 10. 99, ontl. 21. 12. 99 (Krag, Nr. 17; 
siehe Nr. 62). — Bauch wand: virginell. — Pathogenese: Ueberhebung. 
— Sitz: rechte (und linke) Niere. — Symptome: seit längerer Zeit täglich. 
Nach Heben eines schweren Pat. starke Schmerzen in der rechten Seite, die 
in sitzender Stellung besonders stark waren. Urin normal. Rechte Niere 
mobil. — Komplikation: Gastroptosis. — Lage und Form der Niere: in der 
rechten Fossa iliaca. Typ. Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: 
Schmerzen in der rechten Seite verschwinden definitiv. 1902 macht es sich 
notwendig, Gastropexie und Hepatopexie sowie Nephropexia sin. vorzunehmen. 
Mai 1905 völlig gesund. 25 Pfund zugenommen. Aug. 1907 völlig gesund. 

27 . Frl. K., 29 J., aufg. 3. 6. 99, entl. 11. 7. 99. — Bauchwand: vir¬ 
ginell. — Pathogenese: seit der Pubertät. — Sitz: linke Niere: — Symptome: 
seit der Pubertät anfallsweise Schmerzen im linken Hypochondrium und Lum¬ 
balregion, auch wenn sie sich im Bett auf die rechte Sette umdreht. Urin 
normal. Linke Niere fühlt man in Höhe des Nabels. — Lage der Niere: 
sehr adhärent und mobil. — Operation: 6. 6. Nephropexie. — Resultat: 
die Schmerzen verschwanden seit der Operation bis 1906. Eine Explorations¬ 
operation wurde dann vorgenommen. Linke Niere lag fest an ihrem Platz, 
später wieder Schmerzen, deshalb 11. 10. 10 Oophorectomia dextra. Dez. 1911 
gesund und arbeitsfähig. 

28 . Frau A., 36 J., Tischlerfrau, aufg. 14. 1.00, entl. 28.2.00 (siehe 

Nr. 15). — Bauch wand: schlaff. — Pathogenese: 4 Partus. — Sitz: linke 
Niere (rechtsseitige Operation früher vorgenommen). — Symptome: leidet 
fortwährend an Gastroptoseanfällen und linksseitigen Nierenschmerzen. — 
Komplikation: Gastroptosis. — Lage der Niere: mobil, in der linken Fossa 
iliaca. — 18. 1. Nephropexia sin., Gastropexie. — Resultat: Aug. 1905. 

Seit der letzten Operation völlig gesund. Juni 1912 stets gesund. 

29 . Frau L., 35 J., aufg. 14.2.00, entl. 14.4.00. — Bauchwand: schlaff. 
Pathogenese: 1 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 4 Jahren eine 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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beschwerliche Gebart, nach dieser anfallsweise typische Wandernierenanfälle. 
Urin normal. — Komplikation: Colitis. Gastroptose. — Lage und Form der 
Niere: in der rechten Fossa iliaca. Typ. Form. — Operation: Nephropexie. 
Resultat: Nov. 1909. Unveränderte Schmerzen wie früher. Sehr nervös. Die 
Niere ist nicht beweglich. 

30 . Frl. A. R., 32 J., aufg. 14. 2. 00, entl. 4. 4. 00. (Krag, Nr. 37.) 

— Bauchwand: virginell. Wespentaille. — Pathogenese: ging mit zu sehr 
geschnürtem Korsett nach einer Turnübung am Reck. — Sitz: rechte Niere. 

— Symptome: seit 12 Jahren das Gefühl des Herabsinkens in die rechte 
Fossa iliaca. Verträgt das Liegen auf der linken Seite nicht. Rechte Niere 
herabgesunken. — Komplikation: Gastroptose. — Lage und Form des Niere: 
tief gesunken im Peritoneum, wie in einem Gekröse. Typ. Form. — Operation: 
Nephropexie, wonach die rechtsseitigen Schmerzen aufgehört haben. — Re¬ 
sultat: Nov. 1909. Gastrohepatopexie. Seit dieser Zeit befindet sie sich wohl, 
verträgt jedoch keine schwere Arbeit. 

31 . Frau K., 34 J., mit einem Fischer verheiratet, aufg. 25. 4. 99, entl. 
16. 6.99; wiederum aufg. 8. 10. 00, entl. 26. 11. 00. (Krag, Nr. 2.) — 
Bauch wand: mager, virginell. — Pathogenese: Beginn zur Zeit der Pubertät. 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: im Alter von 24 Jahren Ulc. ventr. Immer 
Schmerzen in der Cardia. Die rechte Niere stark herabgesunken. Urin normal. 
Komplikation: Gastroptose. — Lage der Niere: sehr mobil und adhärent. 

— Operation: Nephropexie und Gastropexie in derselben Sitzung. — Resultat: 
in den ersten 2 Jahren bedeutend besser. 1904 wegen Cystoma ovarii operiert. 
Peritonitis. Exitus. Keine Sektion. 

32 . Frau F., 25 J., Buchdruckersfrau, aufg. 17. 5. 99, entl. 19. 7. 99. 
(Krag, Nr. 3.) — Bauchwand: mager, schlaff. — Pathogenese: 1 Geburt. 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: vom 20.Jahre an Erbrechen und Schmerzen 
im Unterleib. Sehr nervös. Bei Bettruhe war das Befinden immer gut. Rechte 
Niere sehr herabgesunken. Urin normal. — Komplikation: Gastroptosis. — 
Operation: Nephropexie und Gastropexie in derselben Sitzung. — Resultat: 
26. 5. 05. Seit der Operation immer gesünder. Juni 1910. Gute Besserung. 
Juni 1911. Völlig gesund. 

33 . Frau N., 49 J., Häuslersfrau, aufg. 26. 3. 00, entl. 19. 5. 00. — 
Bauchwand: weich. — Pathogenese: 4 Partus. Zuletzt vor 13 Jahren. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: vor 10 Jahren Hämatemesis. Seit 1 Jahr Schmerzen 
in der rechten Seite mit Gefühl, als ob sich etwas bewegte. Urin normal. Rechte 
Niere unterhalb dor Nabeltransversale. — Komplikation: Calculus renis dextri. 

— Lage und Form der Niere: die rechte Niere befindet sioh ganz drüben auf der 
linken Seite mit 1 kirschengrossen Stein im Nierenbecken. — Operation: 4. 4. 
Nephropexie und Nephrolithotomie. — Resultat: soll im Okt. 1900 gestorben 
sein, unbekannt woran. 

34 . Frl. B. G., 36 J., aufg. 7. 5. 00, entl. 4. 7.00. — Bauchwand: 
virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: früher in der Klinik, 8. 1. bis 
19. 2. 99, wegen Fissura urethrae und Abusus morphini. Geheilt und entwöhnt. 
In der letzten Zeit Schmerzen in der rechten Seite, wenn sie auf ist oder auf 
der linken Seite liegt. Häufiges Harnlassen. Rechte Niere in der rechten Fossa 


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H. Scheuermann, 


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iliaca. — Lage und Form der Niere: sehr adhärent. Typ. Form. — Operation: 
Nephropexie. — Resultat: vollkommen ohne die rechtsseitigen Schmerzen seit 
der Operation. 1901 Cholecystotomie. 1902 Gastroenterostomie. 1904 Operation 
wegen Ileus. Juli 1910. Oft Schmerzen in der rechten Seite, besonders bei 
Obstipation. 

35 . Frl. J., 28 J., Krankenpflegerin, aufg. 19. 8. 00, entl. 29. 9. 00. — 
Bauch wand: virginell. — Pathogenese: Verhebung an Patienten vor 5 Jahren. 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: bei Bettruhe nie Schmerzen, dagegen 
immer, wenn sie auf ist, heftiger, wenn sie sich anstrengt. Dann und wann 
Blut im Harn. Rechte Niere herabgesunken, mobil. Unklarer Urin, vom rechten 
Ureter stammend. — Komplikation: Nephritis dextra infectiosa (Coli). — Lage 
und Form der Niere: Typ. Form. Liegt gekröseformig im Peritoneum. Keine 
Steine. — Operation: Nephropexie. — Resultat: 1902. Die Schmerzen hielten 
an, Hämaturie, deshalb Lösen der adhärenten Niere und später Nephrectomia 
dextra. Mikroskopisch: chronische Nephritis. 1910 völlig gesund. 

36 . Frl. P., 24 J., aufg. 30. 8. 00, entl. 14. 10. 00. — Bauchwand: 
virginell. — Pathogenese: ist im 16. Lebenjahr von einer Leiter gefallen. — 
Sitz: rechte Niere. — Symptome: seit der Zeit Schmerzen in der rechten Seite, 
anfallsweise, wenn sie sich stark bewegt, ab und zu Anschwellung der rechten 
Seite und häufiges Harnlassen. Die Anfälle dauern einen 1 / 4 Tag. Rechte Niere 
sehr mobil, in rechter Fossa iliaca. Harn normal. — Komplikation: Hydro- 
nephrosis intermittens, links gelegen. — Lage und Form der Niere: findet sich 
bei der Operation in der linken Fossa iliaca. Pelvis erweitert. Typ. Form. — 
Operation: 3. 9. Nephropexie. — Resultat: 1903 seit der Operation ohne 
Schmerzen. 1911 Aufenthalt unbekannt. 

37 . Frl. A., 40 J., aufg. 16. 12.00, gest. 31. 12.00. — Bauchwand: 
virginell. — Sitz: linke (und rechte) Niere. — Symptome: seit 5Jahren krank 
mit Schmerzanfällen in der linken Seite. Hat auch Morbus cordis mit Dyspnoe 
ab und zu. Linke Niere stark herabgesunken. Harn normal. — Komplikation: 
Morbus cordis. — Lage und Form der Niere: Typ. Form. Tief gesunken. — 
Operation: 20. 12. Chloroformnarkose. Nephropexie. — Resultat: reaktionslos. 
Am 11. Tag, als die Wunde geheilt war, kollabiert Pat., während sie sich bei 
der Defäkation anstrengt. Sektion: Morbus cordis. Endocarditis. Embolia 
art. pulmon. Linke Niere in normaler Lage durch flügelförmige Adhärenzen 
festgewachsen. Beim Lösen bedeutende Kraft erforderlich. 

38 . Frl. E. L., 28 J., aufg. 15. 1. 01, entl. 2. 3. 01. — Bauchwand: 
gracil, lange Taille. — Pathogenese: vielleicht durch Fallen mit dem Rad. — 
Sitz: rechte Niere. — Symptome: im letzten Jahr Schmerzen in der rechten 
Seite bei Bewegungen. Rechte Niere in der rechten Fossa iliaca. Urin normal. 

— Lage und Form der Niere: sehr adhärent. Typ. Form. — Operation: 
Nephropexie. — Resultat: 1903 völlig ohne Schmerzen. 1910 Aufenthalt un¬ 
bekannt. 

39 . Frau R., 37 J., aufg. 26. 1. 01, entl. 15. 3. 01. — Bauchwand: 
schlaff. — Pathogenese: 2 Geburten, vor 17 und 19 Jahren, eifrige Reiterin. 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: In den letzten 6 Jahren ab und zu anfalls¬ 
weise Schmerzen in der rechten Seite mit Anschwellung und häufigem Harn- 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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lassen. Rechte Niere mobil, in der rechten Fossa iliaca. Urin normal. — Lage 
and Form der Niere: befindet sich bei der Operation auf der linken Seite der 
Wirbelsäule, sehradhärent. Typ.Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: 
Jani 1910. Seit der Operation völlig gesund. Fibromexstirpation, wobei 
konstatiert wurde, dass die Niere festsass. 1912 immer gesund. 

40 . Frau W., 44 J., aufg. 4. 2. 01, entl. 17. 3. 01. — Bauchwand: schlaff. 

— Pathogenese: 4 Partus. — Sitz: linke Niere. — Symptome: Vor 9 Jahren 
plötzlich während eines Spazierganges heftige Schmerzen in der linken Seite. 
Seitdem gleichartige Anfälle mit Zwischenpausen von 2—3 Wochen. Nie in 
liegender Stellung. Harn normal. — Lage der Niere: tief gesunken. — Ope¬ 
ration: Nephropexie. — Resultat: Nov. 1909. Seit der Operation gesund. 
Mai 1913. Völlig gesund. 

41 . Frau M. J., 29 J., aufg. 3.3.01, entl. 5. 4. 01 (Krag, Nr. 22). 

— Bauch wand: virginell. — Sitz: linke (rechte) Niere. — Symptome: seit 
dem 16. Jahre anfallsweise Schmerzen in der linken Seite, nie Nierenkolik. 
Cystoskopie normal. — Komplikation: Gastroptose. — Lage und Form der 
Niere: tief gesunken, kein Stein. — Operation: Nephrotomia explorativa. 
Nephropexia sin. — Resultat: gebar im Nov. 1902. 1. 4. 03 Appendektomie, 
Gastropexie. Nov. 1909 völlig gesund. 

42 . Frl. G., 25 J., aufg. 15. 8. 01, entl. 17. 10. 01. — Bauch wand: vir¬ 
ginell, lange Taille. — Pathogenese: seit der Pubertät. — Sitz: rechte Niere. 

— Symptome: seit der Pubertät Schmerzen in der rechten Lumbalgegend, 
diese schwinden, wenn sie liegt. Rechte Niere in der rechten Fossa iliaca. 
Beim Mc Burney’schen Punkt fühlt man einen harten, runden, unverschieb¬ 
baren, nussgrossen Körper (Ureterstein? Blinddarm?). Der Ureterkatheter hielt 
an dieser Stelle an. — Komplikation: retroperitonealer, tuberkulöser Drüsen¬ 
tumor am Ureter festgewachsen. — Lage und Form der Niere: sehr adhärent. 
Typ. Form. — Operation: 24. 8. Nephropexia dextra. Exstirpatio tumor. gland. 
tuberc. retroperit. — Resultat: Phlebitis cruris. 3 Jahre nach der Operation 
völlig gesund. 1910 Adresse unbekannt. 

43 . Frau W.. 37 J., aufg. 23. 8. 01, entl. 27. 9. 01. — Bauchwand: sehr 
schlaff. — Pathogenese: 5 Partus. — Sitz: linke (rechte) Niere. — Symptome: 
in den letzten Jahren Schmerzen in der linken Seite mit schmerzhaftem Harn¬ 
drang. Beide Nieren herabgesunken. Ab und zu leichte Symptome akuter 
Hydronephrose, die in liegender Stellung mit starker Diurese schwand. — 
Lage und Form der Niere: sehr adhärent, tief gesunken. Typ. Form. — Ope¬ 
ration: Nephropexia sin. — Resultat: Juli 1910. Seit der Operation völlig 
gesund. 

44 . Frau J., 1901. — Pathogenese: 4 Partus. — Sitz: rechte Niere. — 
Symptome: vor 6 Jahren plötzlich Schmerzanfall in der linken Seite, jetzt auch 
in der rechten, ln der Narkose fühlt man die rechte Niere herabgesunken, des¬ 
halb rechtsseitiger Lumbalschnitt. Die Gallenblase ausgedehnt. Cholecysto- 
tomie mit Entfernung von Eiter und Steinen. — Komplikation: Cholelithiasis. 

— Operation: Cholecystotomie. Nephropexia dextra, atypisch, nur Flügeltür¬ 
schnitt, nicht Naht wie gewöhnlich. — Resultat: Juli 1910 keine Besserung. 


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II. Sch euer mann, 


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Rechte Niere wieder lose. Februar 1904 Lösen von Adhärenzen um die Gallen¬ 
blase wegen Schmerzen. Der Zustand ist nun erträglich. 

45 . Frau K., 33 J., aufg. 30. 2. 02, entl. 26.3.02. — Bauchwand: 
Hängebauch. — Pathogenese: 2 Partus, vor 9 Jahren einmal Zwillinge. — Sitz: 
rechte (und linke) Niere. — Symptome: bis vor l 3 / 4 Jahren gesund, alsdann 
Schraerzanfälle in beiden, am meisten in der rechten Nierengegend. Unklarer 
Urin vom rechten Ureter. Vor 1 Monat Abgang eines erbsengrossen Calculus. 

— Komplikation: Pyelitis dextra (Coli). — Lage und Form der Niere: in der 
Fossa iliaca, sehr adhärent, sowie gedreht. — Operation: Nephropexie. — Re¬ 
sultat: völlig ohne Schmerzen in der rechten Seite, dagegen dauernd in der 
linken, deshalb später, Okt. 1903, Nephropexia sin. Juni 1913 ab und zu 
Schmerz in der rechten Seite, im übrigen völlig gesund. 

46 . Frau B., 42 J., aufg. 27. 12. 01, entl. 2. 2. 02. — Bauchwand: 
schlaff, dünn. — Pathogenese: vor 7 Jahren langwierige beschwerliche Ge¬ 
burt. — Sitz: linke Niere (rechte früher fixiert). — Symptome: seit der ange¬ 
führten Geburt Schmerzen im Unterleib, wenn sie umherging, t oft Anfalle in 
der rechten Seite. Vor 2 Jahren rechtsseitige Nephropexie im Amtskrankenhaus 
in Kopenhagen (Riedel, offene Tamponade). Im April 1901 heftige Schmerzen 
beim Laufen in der linken Seite, verschwinden, wenn sie liegt. Linke Niere 
herabgesunken. — Operation: 31.12. Nephropexia sin. — Resultat: 190.5 
völlig gesund. Juni 1910 gesund. 

47 . Frau A., Arztfrau, 29 J., aufg. 22. 1. 02, entl. 4. 3. 02. — Bauch¬ 
wand: schlaff. — Pathogenese: 3 Partus. Fiel im Alter von 8 Jahren von 
einem Baum gerade auf das Gesäss. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in 
den letzten 2 Jahren Schmerzen in der rechten Seite, wenn sie auf ist. Rechte 
Niere in der rechten Fossa iliaca. Urin normal. — Komplikation: Obstipation. 

— Lage und Form der Niere: tief gesunken, sehr adhärent. Keine typ. Form. 

— Operation: Nephropexie. — Resultat: Nov. 1909. Die Niere hält sich gut 
fixiert, keine Schmerzen seitens der Niere. 

48 . Fran C. S., 28 J., aufg. 6. 11. 02, entlassen 23. 12. 02 (Krag, 
Nr. 16). Psychisch abnorm. — Bauchwand: schlaffe lange Taille, — Patho¬ 
genese: 5 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: Nephrolithotomie an 
der linken Niere. Vor 1 Jahr Schmerzen in der rechten Seite, wo man die 
Niere herabgesunken fühlt. Harn normal. Schmerzen, wenn sie auf ist, nicht 
nachts. — Komplikation: Obstipation, Enteroptosis. — Lage und Form der 
Niere: in der rechten Fossa iliaca, sehr adhärent. Typ. Form. — Operation: 
17. 11. Nophropexia dextra, öastropexia. — Resultat: betreffs der Nephropexie 
gut. Später Ulcus ventr. Gastroenteroanastomose -f- Enteroanastomose 7.4.03. 
Appendektomie. 1905/06 Adhärenzenlösung. 1911 Schmerzen in der rechten 
Seite. Operation: Rechte Niere liegt bis zur Hälfte ausserhalb der 12. Rippe 
Fixiert mit Ureter in Adhärenzen eingebettet. Die Niere wird gelöst, repouiert, 
fixiert. Juni 1913 Wohlbefinden. 

49 . Frau A. II., Schmiedfrau, 23 J., aufg. 23. 6. 02, entl. 31. 7. 02. — 
Bauchwand: weich. — Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Sym¬ 
ptome: 3 Jahre lang krank an Schmerzen in der rechten Seite, wenn sie auf 
ist, anfallsweise mit Fieber. — Komplikation: Pyelitis (Coli). — Lage und Form 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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-der Niere: tief auf der linken Seite der Wirbelsäule, sehr adhärent. Typ. Form. 

— Operation: 28. 6. Nephropexie. Pezzer’s Katheter ä demeure. — Resultat: 
Nor. 1909. Ist gebessert. Ab und zu Urin unklar und Schmerzen. 

50 . Frl. S., 20 J , aufg. 31. 8. 02, entl. 11. 9. 02. — Bauchwand: lange 
Taille. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: im letzten Jahr Schmerzen in der 
rechten Seite, nie nachts. Arbeitsunfähig. Rechte Niere tief gesunken. Urin 
normal. — Form der Niere: typ. Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: 
Nor. 1909 gesund. Juni 1913 völlig gesund. 

51 u. 52 . Frau M., 31 J., aufg. 4. 9. 02, entl. 17. 10. 02. — Bauchwand: 
schlaff. — Pathogenese: 3 Partus, Verhebung vor 2 Jahren. — Sitz: rechte 
und linke Niere. — Symptome: häufige Schmerzanfälle in der linken Seite, 
seltener in der rechten, 1—2 mal monatlich, wenn sie «auf ist, schwinden bei 
rahiger Lage. Beide Nieren herabgesunken. Urin: Spur von Albumen. 

— Komplikation: Albuminurie. — Lage und Form der Niere: die Kapsel ad¬ 
härent. Typ. Form fehlt. Linke Niere cyanotisch und blutend.— Ope¬ 
ration: Nephropexia dextra et sinistra. — Resultat: 1903 gesund. 1913 völlig 
gesund. Keine Nierensymptome später. 

53 . Frau J., 23 J., Premierleutnantsfrau, aufg. 25. 2. 02, entl. 8. 3. 02; 
wiederum aufg. 28. 3. 02, entl. 3. 5. 02. — Bauchwand: weich. — Sitz: rechte 
Niere. — Symptome: seit 2 x j 2 Jahren starke Schmerzen, wenn sie auf ist. Im 
Urin Albumen. Man fühlt die rechte Niere. — Komplikation: Obstipation. — 
Lage und Form der Niere: sehr adhärent, liegt quergestellt, so dass der 
Hilus gerade nach oben gekehrt ist, das unterste Ende nach links. Typ. Form. 

— Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 1903 Gastropexie, wurde erst 
danach gesund. Juli 1911 völlig gesund. 

54. D. B., 40 J., unverheiratetes Dienstmädchen, aufg. 27. 2. 02, entl. 
7. 4. 02. — Bauchwand: kräftig. — Pathogenese: keine Geburt. Plötzlich vor 
3 Monaten nach einer Anstrengung. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 
3 Monaten heftige Schmerzen unter der rechten Rippenmuskulatur, bessern 
sich, wenn sie liegt. Rechte Niere ganz herabgesunken. — Lage und Form der 
Niere: typ. Form. Sehr adhärent. — Operation: Nephropexie. — Resultat: 
Nov. 1909. Völlig gesund, was die Niere betrifft. 

55 . L. N., 39 J., aufg. 15. 2. 02, entl. 30. 4. 02. — Bauchwand: virginell. 

— Pathogenese: fiel vor einigen Jahren auf die rechte Seite. — Sitz: linke 
Niere (rechte früher von Prof. Howitz fixiert). — Symptome: befand sich 
1 Jahr nach der Operation wohl, dann ab und zu Anfälle von Schmerzen in 
der linken Seite. Nach einem Spaziergang blutiger Harn aus der linken Niere. 

— Lage und Form der Niere: linke stark dislociert und adhärent. Typ. 
Deformität. — Operation: Nephropexie. — Resultat: März 1912. Litt in den 
folgenden 6 Jahren nach der Operation an Nierengries, in den letzten Jahren 
völlig gesund. 

56 . Frl. D. T., 27 J., Telephonistin, aufgen. 17. 3. 02, entlassen 
17. 5. 02. (Krag, Nr. 8 .) — ßauchwand: kräftig. — Sitz: rechte Niere. — 
Symptome: vor 10 Jahren Magenanfälle. In dem letzten Halbjahr Cardialgie 
und Schmelzen, wenn sie auf ist, nicht bei Bettruhe. Rechte Niere tief ge- 


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sunken. — Komplikation: Gastroptosis. — Lage und Form der Niere: typ. 
Deformität. Sehr adhärent. — Operation: 20. 2. Gastropexie und Nephropexie 
in derselben Sitzung. — Resultat: Juni 1907 Befinden immer beser. Juni 1911 
völlig gesund. 

57 . Kr. N., 25 J., unverheiratete Expedientin, aufg. 31. 3. 02, ent¬ 
lassen 3. 5. 02. (Krag, Nr. 9.) — Bauchwand: virginell. — Pathogenese: 
Sprung vom Rad vor 2 1 / 2 Jahren. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: seit 
der Zeit Schmerzen in der linken Seite, Hessen erst bei Bettruhe nach. Vor 
3 Wochen verschlimmerte sich ihr Zustand, nun auch Schmerzen in der reohten 
Seite. Rechte Niere sehr mobil. — Komplikation: Gastroptosis. — Lage und 
Form der Niere: typ. Form. Sehr adhärent. — Operation: 28. 3. Gastropexia 
und Nephropexia dextra in derselben Sitzung. — Resultat: Mai 1908 viel besser. 
Juni 1910 völlig gesund. 

58 . Frl. F., 34 J., aufg. 24. 3. 02, entl. 8.5.02. — Bauch wand: virginell. 
Lange Taille. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 3 Jahre lang Schmerze» 
in den Lenden, am meisten auf der rechten Seite, nie nachts. Harnlassen 
häufig. Rechte Niere herabgesunken. Im Urin Albumen. — Form der Niere: typ. 
Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: Juni 1910 völlig gesund. 

59 . Frau C., 41J., aufg. 3.4.02, entl. 17.5.02 — Pathogenese: 4Partus. 
Zuletzt vor 9 Jahren. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in den letzten 
2 Jahren Schmerzen in der rechten Lumbalgegend. Harnlassen ab und zu 
häufig. Rechte Niere herabgesunken. Urin unklar. — Komplikation: Coli- 
infektion. Die Gallenblase fühlt man bei der Operation mit Steinen gefüllt, 
diese durften infolge des ausdrücklichen Wunsches der Pat. nicht entfernt 
werden. — Lage der Niere: sehr adhärent, dislociert. — Operation: Nephro¬ 
pexie. Pezzer’s Katheter ä demeure. — Resultat: Nov. 1909. Völlig gesund. 
Gibt jedoch an, dass sie an Blasenkatarrh gelitten habe. (NB. Die Gallensteine 
haben also in 7 Jahren keine Symptome hervorgerufen.) 

60 . Frau K., 33 J., aufg. 3. 4. 02, entl. 17. 5. 02. — Pathogenese: 
1 Partus vor 6 Jahren. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in späterer Zeit 
schlechte Abführung und Schmerz in der rechten Fossa iliaca. Rechte Niere 
herabgesunken. — Komplikation: kurze Zeit zuvor appendektomiert. — Lage 
und Form der Niere: typ. Form, sehr adhärent. — Operation: Nephropexie. — 
Resultat: die früher als Appendicitis gedeuteten Schmerzen rührten zum grossen 
Teil von der Wanderniere her. April 1913 völlig gesund. 

61 . D. S., Gräfin, 60 J., aufg. 5. 4. 02, entl. 11. 6. 02. — Bauchwand: 
stark. — Pathogenese: 5 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 
etwa 20 Jahren begannen die Schmerzen in der rechten Seite. Prof. Howitz 
konstatierte damals lose rechte Niere. Vor 5 Wochen heftige Tenesmi urinarii 
jede halbe Stunde. Rechte Niere tief gesunken.' Urin unklar. — Komplikation: 
Bakteriurio. — Lage und Form der Niere: typ. Form, sehr lose, sehr adhärent. 
— Operation: Nephropexie. Pezzers Catheterä demeure.—Resultat: Jan. 1905 
gesund. Nov. 1909 völlig gesund. Urin klar. 

62. Frau P., 34 J., Kaufmannsfrau, aufg. 24. 9. 02, entl. 31. 10. 02. — 
Bauchwand: lange Taille. — Pathogenese: 4 Partus. — Sitz: rechte Niere. — 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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Symptome: seit der letzten sehr beschwerlichen Geburt vor 5 Jahren rechts¬ 
seitige Schmerzen, nie in liegender Stellung. Rechte Niere in der rechten Fossa 
iliaca. Urin normal. — Form der Niere: typ. Form. — Operation: Nephropexie. 

— Resultat: Nov. 1909. In der ersten Zeit einige Schmerzen, dann völlig 
gesund. Juni 1913 völlig gesund. 

63 . Frl. C M 33 J., aufg. 10. 11. 02, entl. 4. 1. 03. (Krag, Nr. 7.) — 
Bauchwand: virginell, kräftig. — Sitz: linke Niere (rechte vor 3 Jahren 
fixiert). — Symptome: in dem letzten halben Jahr anfallsweise Schmerzen in 
der linken Seite. Cardialgie nach dem Essen. Linke Niere herabgesunken. — 
Komplikation: Gastroptosis. — Form der Niere: typ. Form. — Operation: 
1.12. Nephropexia sin. (14. 11. 02. Gastropexie, llesectio hepatis, Hepatopexie, 
Lienopexie.) — Resultat: Sept. 1903 völlig gesund. Mai 1905 bis 1907 völlig 
gesund. 

64 . Frl. J. F., 17 J., aufg. 5. 2. 03, entl. 15. 3. 03. (Krag, Nr. 19.) 

— Bauchwand: dünn, lange Taille, virginell. — Pathogenese: beginnt im 
Alter von 14 Jahren mit Korsett zu gehen, seitdem Schmerzen. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: vor 3 Jahren Schmerzen tagsübor, nie nachts. 
Rechte Niere herabgesunken. — Komplikation: Gastroptosis. — Form der 
Niere: typ. Form. — Operation: Gastropexie und Nephropexie in derselben 
Sitzung. — Resultat: Sept. 1903 gut. Okt. 1906 ab und zu Schmerzen in der 
linken Seite. Juni 1910 völlig gesund. 

* 65 u. 66. Frl. J. P., 23 J., aufg. 23. 2. 03, entl. 2. 4. 03. - Bauch¬ 
wand: virginell. — Pathogenese: schwere Arbeit. — Sitz: rechte und linke Niere. 

— Symptome: vom 6. 10. bis 6.11. 02 auf Enteroptosis in medizinischer Klinik 
behandelt, ohne Besserung. Gastropexie mit sofortigem Aufhören aller Magen¬ 
symptome. Bald darnach Schmerzen in beiden Nierenregionen tagsüber, nicht 
nachts. Rechte Niere herabgesunken, linke ab und zu. — Komplikation: 
Gastroptosis. — Form der Niere: rechts typ. Form. — Operation: Nephropexia 
dextra et sinistra. — Resultat: rechte Niere gut, linke nicht, starke adhärente 
Schmerzen, deswegen2mal 1 j 2 und 2 l / 2 Jahr darnach Nephrolysis. Schliesslich 
wegen der Schmerzen am 4. 2. 06 Nephrectomia sin. Juni 1910. Nach der 
Operation völlig gesund. 

67 . Frl. M. P., 46 J., aufg. 12. 6. 03, entl. 28. 7. 03. (Krag, Nr. 28.) — 
Bauch wand: Korsettfigur. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: der Anfall 
begann vor 3 Jahren, wo rechts eine lose Niere konstatiert wurde, mit Schmerzen 
im Unterleib, nie nachts. Urin normal. — Komplikation: Gastroptosis. — 
Lage und Form der Niere: sehr adhärent, vergrössert, cyanotiscb, typ. Form. 

— Operation: 20.6. Gastropexie, Hepatopexie, Nephropexia dextra. — Resultat: 
1905 (?) Zustand unverändert. Hämaturie ab und zu. (Calculi?) Juni 1910. 
Aufenthalt unbekannt. 

68. Frl. K., 36 J., aufg. 16.6.03, entl. 22. 7.03. — Pathogenese: trug 
wegen eines Hüftleidens ein Lederkorsett. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
vor 3 Jahren Resectio coxae sin. Schmerzen ab und zu in der rechten Seite. 
Harnlassen schmerzhafr und häufig. Niere tief gesunken. Urin klar. — Kom¬ 
plikation: Luxatio coxae cong. duplex. — Lage und Form der Niere: rechte 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1. 17 


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Niere dislociert, adhärent, typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. — 
Resultat: anfangs gut, später Schmerzen. 1908 Appendektomie und später 
Nephrolysis dextra. Nov. 1909 geringe Besserung. 

69. Frau K. B., aufg. 12. 8. 03, entl. 23. 9. 03. — Bauchwand: schlaff. 
— Pathogenese: 11 Geburten (in 22 Jahren). — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
nach dem 8. Kinde typische Wandernierensymptome, nur am Tage. Sie fühlt 
selbst, wie die Niere horabsinkt. Hydronephrosis intermittens 1. g. Rechte 
Niere gesunken, mobil. Urin normal. —Form der Niere: typ. Form. — Operation: 
Nephropexia dextra. — Resultat: Nov. 1909. Bericht vom Arzt der Pat.: Rechte 
Niere wieder in der rechten Fossa iliaca, sehr mobil. Urin normal. Sehr nervös. 

70 u. 71 . Frl. K. M., 20 J., aufg. 1. 10. 03, entl. 5. 11. 03; wiederum 
aufg. 16.10.06, entl. 16. 11.06. — Bauchwand: virginell. — Pathogenese: 
vor 3 Jahren von der Treppe gefallen. 2 Geburten. — Sitz: rechte und linke 
Niere. — Symptome: seit dem Fall anfallsweise Schmerzen in der rechten 
Nierengegend, wenn sie auf ist. Rechte Niere sehr mobil. Urin normal, ln 
den letzten 7 Monaten starke Schmerzen in der linken Seite. — Lage der 
Niere: Rechte und linke Niere sehr mobil. — Operation: Nephropexia dexi. 
et sin. — Resultat: 1906. Schmerzen in der rechten Seite verschwunden. 
1910 Adresse unbekannt. 

72 . Frl. A. A., 29 J., aufg. 16. 2. 04, entl. 25. 3. 04. — Bauchwand: 
virginell. — Pathogenese: hat schwere Sachen heben müssen. — Sitz: rechte 
Niere. — Symptome: in den letzten 3 Jahren Schmerzen in den Lenden und 
der rechten Seite. Häufiger Harnlassen, arbeitsunfähig. Rechte Niere mobil. — 
Komplikation: Obstipation. — Lage und Form der Niere: herabgesunken. Typ. 
Form. — Operation: 20. 2. Nephropexie. 1910 Adresse unbekannt. 

73 u. 74 . Frl. A. P., 36 J., aufg. 10. 3. 04, entl. 13. 4. 04. — Patho¬ 
genese: hat sich in der Jugend geschnürt. — Sitz: rechte und linke Niere. — 
Symptome: in den letzten 16 Jahren Lendenschmerzen, besonders in der rechten 
Seite, Mattigkeit. Wanderniere auf beiden Seiten. Rechte Niere sehr herab¬ 
gesunken, linke weniger. — Komplikation: Obstipatio chron. — Lage der 
Niere: rechte Niere gesunken, liegt horizontal. — Operation: Nephropexia 
dextra et sin. — Resultat: Nov. 1911. Ist gebessert. Hat jedoch oft Schmerzen, 
abwechselnd in der rechten und linken Seite. 

75 . Frl. M., Krankenpflegerin, 28 J., aufg. 13. 3. 04, entl. 23.4.04. — 
Bauchwand: virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: Ren mob. dext. 
vor 1 Jahr konstatiert, fortwährend Schmerz in den Lenden. Gürtel nicht ge¬ 
holfen. Rechte Niere in der rechten Fossa iliaca. Nervös. — Komplikation: 
Colitis. — Form der Niere: normal. — Operation: Nephropexie. — Resultat: 
besserte sich im Laufe eines Jahres. Nervosität schwand. 1912 völlig gesund. 

76. Frau E. J. S., aufg. 25. 10. 04, entl. 29. 11. 04. — Pathogenese: 
2 Partus. Ueberhebung vor 5 Jahren. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: im 
letzten Jahre Schmerzen in den Lenden und der rechten Seite. Urin normal. 
Nach dem Schmerzanfall einzelne rote Blutkörperchen aus dem rechten Ureter. 
Niere mobil. *— Lage und Form der Niere: sehr adhärent. Typ. Form. — 
Operation: Nephropexie. — Resultat: 1912 völlig gesund seit der Operation. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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77. Frau M., aufg. 26. 9. 97, entl. 2. 11. 97. — Sitz: rechte Niere. — 
Symptome: seit Neuvermählung Schmerz in der rechten Seite, vom Gynäkologen 
ist früher doppelseitige Oophorektomie vorgenommen (kleine Cysten), Schmerz 
unverändert. Melancholisch auf Grund der Kastration. — Operation: Nephro¬ 
pexie. — Resultat: Oophorintabletten -f- Kalbsovarien in natura mit guter 
Wirkung. 1912 völlig gesund. 

78. B. N., Bauersfrau, 37 J., aufg. 28. 6. 04, entl. 6. 8. 04. — Bauch¬ 
wand: mager. — Pathogenese: 7 Geburten, grosse Anstrengung. — Sitz: rechte 
Niere. — Symptome: nach einer grossen Anstrengung vor 3 Monaten starke 
Schmerzen in der rechten Renalgegend und Anurie. Rechte Niere wurde re- 
poniert. Seitdem fortwährend Schmerz. — Lage und Form der Niere: sehr ad- 
härent. Typ. Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: unbekannte 
1906 Nephrolithiasis mit Nephritis und Abscess. f Aug. 1908. 

79. Frau H., Kaufmannsfrau, 34 J., aufg. 20. 2. 05, entl. 18. 4. 05. — 
Pathogenese: 1 Geburt vor 13 Jahren. — Sitz: linke Niere. — Symptome: 
mehrere Jahre lang Schmerzen in der linken Seite, besonders wenn sie schwere 
Sachen hob. Häufiges Harnlassen, nicht in liegender Stellung. Linke Niere 
herabgesunken, mobil. Urin normal. — Lage und Form der Niere: sehr mobil 
und adhärent. Keine typ. Form. — Operation: Nephropexia sin. Eine Pneu¬ 
monie verlief günstig. — Resultat: April 1912. Besserung, nicht vollständig 
ohne Schmerzen. 1910 Ovariotomie. 

80. Frl. A. M., 22 J., aufg. 29.3.05, entl. 11.5.05. — Bauchwand: 
virginell, straff. —Sitz: rechte Niere. —Symptome: vor 4 Jahren Schmerzen 
in der rechten Seite, diese nahmen vor 2 Jahren zu, nie in liegender Stellung. 
Rechte Niere gesunken, mobil. — Lage und Form der Niere: sehr adhärent. 
Typ. Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: Nov. 1909. In den ersten 
Jahren ab und zu etwas Schmerzen, jetzt völlig gesund. 

81. Frau A. J., 35 J., aufg. 9. 9. 05, entl. 15. 10. 05. — Bauchwand: 
virginell. — Pathogenese: 1 Jahr lang schwere Nähmaschine getreten. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: in den letzten 5 Jahren anfallsweise Schmerzen 
in der rechten Seite mit häufigem Harnlassen, nie in liegender Stellung, jetzt 
jede Woche. Rechte Niere mobil. Im Urin Albumen. — Lage der Niere: 
sehr adhärent. — Operation: 14. 9. Nephropexia dextra. (Methode II 
erstes Mal.) — Resultat: Nov. 1909. Zustand gebessert, ab und zu etwas 
Schmerz, im übrigen völlig gesund. 

82. Frl. A. L., 23 J., aufg. 21. 9. 05, entl. 16. 11. 05. — Bauchwand: 
virginell, straff. — Pathogenese: fiel vor 4 Jahren von der Treppe und ein 
grosser Kübel fiel ihr gegen die rechte Kurvatur. — Sitz: rechte Niere. — 
Symptome: vor 2 Jahren stärkere Schmerzen in der rechten Seite. Häufiges 
Harnlassen, kann nicht weit gehen. Urin normal. Rechte Niere herabgesunken, 
mobil. — Lage und Form der Niere: sehr adhärent. Typ. Form. — Operation: 
Nephropexie (II). — Resultat: Nov. 1909 Adresse unbekannt. 

83. Frl. H. R., Lehrerin, 41 J., aufg. 6. 4. 05, entl. 25. 5. 05 (Kranken- 
gesoh. Nr. 49). — Bauchwand: mager, virginell. — Pathogenese: immer 
schwächlich. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: seit dem Alter von 20 Jahren 

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II. Scheuermann, 


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nervöse Anfälle von Herzklopfen und Mattigkeit, die verschwanden, wenn sifr 
sich legte. In den letzten 5 Jahren Schmerzen in der rechten Seite, arbeits¬ 
unfähig. Harnlassen etwas häufig, auch Magenanfälle. — Lage und Form der 
Niere: sehr adhärent. Typ. Form. — Operation: 11. 4. Gastropexie -f- Ne¬ 
phropexie. — Resultat: 11. 12. 06. Die starken Schmerzen verschwanden, viel 
besser. 

84. Frl. V. J., aufg. 25. 4. 06, entl. 2. 6. 06. — Bauchwand: virginell. 

— Sitz: linke Niere. — Symptome: seit 2 Jahren Schmerz in der rechten Seite, 
nie beim Liegen. Urin normal. Röntgenbild: keine Schatten. Die Niere etwas 
herabgesunken, nicht besonders mobil. — Lage und Form der Niere: sehr ad¬ 
härent, in geringem Grade mobil. — Operation: Nephropexia sin. — Resultat: 
Nov. 1909 völlig ohne Schmerz. Jan. 1913 völlig gesund. 

85. Frau E., 31 J., aufg. 31. 6. 06, entl. 9. 4. 06. — Bauchwand: schlaff. 

— Pathogenese: 4 Partus, Nr. 2 Zwillingsgeburt, sehr anstrengend. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: in den letzten 3 Jahren Symptome des Ren. mob. 
Rechte Niere fühlt man in ihrer ganzen Ausdehnung. — Lage der Niere: 
sehr mobil und adhärent. — Operation: Nephropexie. — Resultat: Jan. 1910 
völlig gesund. 

86. Frl. H., Lehrerin, 32 J., aufg. 2. 5. 06, entl. 20. 6. 06. — Bauch¬ 
wand: virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 11 Jahren Ulcus 
ventriculi, auch Schmerz in der rechten Nierengegend, vor 1 Jahr Schmerzen 
und Blut im Harn. Rechte Niere herabgesunken und mobil. — Lage der Niere: 
mobil und adhärent. — Operation: 7. 5. Nephropexie. — Resultat: Aug. 1910 
völlig gesund. 

87. Frau F., 35 J., Häuslersfrau, aufg. 25. 4. 06. entl. 22. 6. 06. — 
Bauchwand: schlaff. — Pathogenese: 6 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Sym¬ 
ptome: seit 6 Jahren anfallsweise Schmerzen in der rechten Seite, nie beim 
Liegen. Nervös. Rechte Niere etwas herabgesunken. — Komplikation: Colitis. 

— Lage und Form der Niere: mobil. Typ. Form. — Operation: 15. 5. Nephro¬ 
pexie. — Resultat: Nov. 1909. Im ersten Jahr nach der Operation Schmerz, 
jetzt völlig gesund. Juni 1913 völlig gesund. 

88. Frl. N., Haushälterin, 39 J., aufg. 6. 6. 06, entl. 14. 7. 06. — Bauch¬ 
wand: schlaff, Narben nach der Operation. — Sitz: rechte Niere. — Sym¬ 
ptome: vor 14 Jahren Salpingoophoreotomia dextra, 2 Jahre später an der 
linken Seite. Geringe Ausfallssymptome. Vor 3 Jahren plötzlich Schmerzen in 
der linken Nierengegend, nie beim Liegen. In der letzten Zeit starke Schmerzen 
in beiden Seiten bei Bewegungen. Man fühlt die rechte Niere in voller Aus¬ 
dehnung. — Lage und Form der Niere: langes Peritonealgekröse. — Operation: 
Nephropexie. — Resultat: Nov. 1909. Im ersten Jahr ab und zu Schmerzen, 
jetzt völlig gesund. Hat 20 Pfund zugenommen. Juni 1913 völlig gesund. 

89. A. N., 37 J., Häuslersfrau, aufg. 20. 6. 06, entl. 27. 7. 06. — Bauch¬ 
wand: schlaff. — Pathogenese: 3 Partus. — Sitz: linke Niere. — Symptome: 
vor 1 Jahr periodisch grössere oder kleinere Diurese. Vor 1 / 2 Jahr Schmerzen 
in der linken Nierengegend. Linke Niere sehr mobil, herabgesunken. Urin: 
kein Albumen. Röntgenbild: kein Stein. — Lage und Form der Niere: in 


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Peritonealgekröse eingebettet, schlaff, typ. Form. — Operation: Nephropexia 
sin. — Resultat: Nov. 1909 gesund. Juni 1913 völlig gesund. 

90. Frl. E. R., 27 J., aufg. 7. 7. 06, entl. 11. 8. 06. — Bauchwand: 
virgineli. —Sitz: rechte Niere. — Symptome: vorö Jahren begannen Schmerzen 
in der rechten Seite, wenn sie sich angestrengt hatte, nie in liegender Stellung. 
Sie verschwanden einige Jahre, stellten sich aber vor 1 Monat wieder ein. 
Häufigeres Harnlassen. Rechte Niere herabgesunken. — Lage und Form der 
Niere: sehr adhärent, typ. Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: 
Nov. 1909 völlig ohne Schmerzen. 

91. A. P., 30 J., Weberin, aufg. 23. 6. 06, entl. 25. 7. 06. — Bauch¬ 
wand: weich mit Narben. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 5 Jahren 
Salpingectomia duplex -[-Amputatio supravaginalis. Vor 1 Jahr 3 Wochen lang 
Hämaturie. Vor 13Tagon plötzlich Schmerzen mit häufigem Harnlassen. Häma¬ 
turie. Ureterkatheterisation: zahlreiche Leukozyten -{- Coli aus dem rechten 
Ureter. — Komplikation: Coliinfektion. — Lage und Form der Niere: rechte 
Niere mobil, typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 
Nov. 1909. Ab und zu Schmerzanfälle mit Pyurie, hält sich selbst für gebessert. 

92. Frau R., 42 J., Landmannsfrau, aufg. 10. 9. 06, entl. 20. 10. 06. — 
Bauch wand: dick und weich. — Pathogenese: 12 Partus, der letzte vor 
2 Y 2 Jahren. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 8—9 Jahren Schmerzen 
in der rechten Seite und Ren. mob. wurde konstatiert. Gürtel half bis vor 
1 j 2 Jahr. Harn normal. — Lage derNiero: adhärent. — Operation: Nephro¬ 
pexie. — Resultat: Nov. 1909 völlig gesund. Juni 1913 völlig gesund. 

93. FrauK., 32 J., Grosskaufmannsfrau, aufg. 17. 11. 06, entl. 29. 12. 06. 

— Bauchwand: schlaff. — Pathogenese: 3Partus, lmal Zwillinge, 18Jahre alt. 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: im letzten Jahre Schmerzen in der rechten 
Seite und rechten Lende. Gürtel nicht geholfen. Im letzten Jahre 60 Pfund an 
Gewicht verloren. Rechte Niere herabgesunken. — Operation: Nephropexie. — 
Resultat: Juli 1910 völlig gesund. 

94. Frau L., 43 J., aufg. 21. 1. 07, entl. 26. 2. 07. — Bauch wand: 
weich. — Pathogenese: 5 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: seit 
V 2 Jahr Schmerzen in der rechten Fossa iliaca und Gefühle des Herabsinkens. 
Gürtel nicht geholfen. Rechte Niere gesunken. Urin normal. — Komplikation: 
Colitis. — Operation: Nephropexie. — Resultat: Nov. 1909 gebessert. 

95. Frl. E. W., 38 J., aufg. 15. 2. 07, entl. 17. 3. 07. — Bauchwand: 
virgineli. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 1 JahrGefühl des Herabsinkens 
und Schmerzen in der rechten Seite, deshalb im Frederiksberg Hospital Nephro¬ 
pexia dextra (Al bar ran). Jedoch beständige Schmerzen nach der Operation 
in der rechten Nierengegend. Rechte Niere herabgesunken. Urin normal. — 
Komplikation: Obstipation. — Lage und Form der Niere: dieselbe ist von 
starken Adhäsionen umgeben und geklemmt, mit dem oberen Teil an die 
12. Rippe befestigt. — Operation: Nephropexie nach Auslösung. — Resultat: 
Juli 1910 gebessert. Verträgt jedoch keine anstrengende Arbeit. 

96. A. B., 37 J., Witwe, aufg. 13. 6.06, entl. 12. 7.06. (Krankengesch. 
Nr. 128.) — Bauchwand: mager und schlaff. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 


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vor 3 Jahren Appendektomie. Vor 1 Jahr Schmerzen nach der Arbeit in der 
rechten Nierengegend, dieselben hörten auf, wenn sie sich legte und waren häufig 
so stark, dass sie den ganzen Tag das Bett hüten musste. Einmal Anzeichen 
einer akuten Hydronephrose. Rechte Niere herabgesunken. Urin kein Albumen. 
— Lage und Form der Niere: rechte Niere sehr lose von Gekröse umgeben. 
Typ. Form. — Operation: 14. 6. Nephropexia dextra. — Resultat: 16. 5. 07. 
Gastropexie. Nov. 1909. Hat noch etwas Schmerzen im ersten Jahr nach der 
Operation. Jan. 1911 völlig gesund. 

97. Frau J. M., 35 J., aufg. 25. 6. 07, entl. 3. 8. 07. — Bauchwand: 
schlaff. — Pathogenese: 3 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 
1 Monat häufiges Harnlassen und Schneiden, Abgang von Gries, Hämaturie. 
RechteNiere herabgesunken. Urin normal. Röntgonbild: keinStein.— Operation: 
Nephropexie. — Resultat: Nov. 1909. Im ersten halben Jahr etwas Schmerzen, 
seitdem gesund. Juni 1913 völlig gesund. 

98. Frau E. N., 34 J., aufg. 10. 7. 07, entl. 20. 8. 07. — Bauchwand: 
schlaff. — Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in den 
letzten 4—5 Jahren fortwährend Schmerzen in der rechten Seite, häufig sehr 
stark. Rechte Niere sehr mobil. Urin normal. — Lage der Niere: sehr adhä- 
rent und mobil. — Operation: Nephropexie. — Resultat: Nov. 1911. Ist ge¬ 
bessert, aber erst nach 4 Jahren. Nervös. 

99. Prau J. J., 20 J., aufg. 7. 2. 02, entl. 22. 3. 02. — Bauchwand: 
weich. — Pathogenese: 3 Partus. — Symptome: seit 16 Jahren anfallsweise 
Schmerzen in der rechten Seite. Anfangs alle halbe Jahre, in der späteren Zeit 
monatlich. — Komplikation: Nervosität, Obstipatio chron. — Lage und Form 
der Niere: adhärent, typ. Form.— Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 
schon 3 Tage nach der Operation einen Schmerzanfall, welcher sich wiederholt. 
Deshalb explorative Laparotomie. 20. II. 02. Keine Gallensteine. Hat später 
viele Anfälle gehabt. Dez. 1913. Ohne Schmerzen in den letzten 2 Jahren. 

100. Frau A. E. H., 38 J., aufg. 10. 11. 07, entl. 14. 12. 07. — Bauch- 
wand: schlaff. — Pathogenese: 4 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
Nach der letzten Geburt vor 6 Jahren Schmerzen in der rechten Seite besonders 
bei Bewegungen. Gürtel nicht geholfen. Die Schmerzen werden immer bei 
linker Seitenlage hervorgerufen. Rechte Niere herabgesunken. — Lage und 
Form der Niere: sehr lose, typ. Form, eingebettet im Peritoneum. — Operation: 
Nephropexie. — Resultat: Nov. 1909 etwas Schmerzen. Febr. 1912 völlig gesund. 

101. K. L., 34 J., Hebamme, aufg. 3. 1. 08, entl. 13. 2. 08. — Sitz: 
linke Niere. — Symptome: vor 2 Jahren war doppelseitige Wanderniere 
konstatiert worden. Gürtel, jedoch beständig Schmerzen. Die Hälfte der linken 
Niere fühlt man. — Lage der Niere: sehr adhärent. — Operation: Nephro¬ 
pexia sin. — Resultat: befindet sich in der ersten Zeit wohl. Es hatte 
sich dann ein Morbus Basedowii entwickelt, welcher 1911 in der Abt. 8 des 
Reichshospitals operiert wurde. 

102. L. P., 52 J., aufg. 19. 1. 08, entl. 26. 2. 08. - Bauchwand: 
schlaff. — Pathogenese: 3 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: nach 
der letzten Geburt vor 21 Jahren Gefühl des Herabsinkens. Prof. Howitz 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


263 


konstatierte Ren mob. d. Vor 1 Jahr wieder Schmerzen in der rechten Seite. 
Urin normal. — Operation: Nephropexie. — Resultat: Juni 1910 gesund, sehr 
erfreut. Mai 1913 völlig gesund. 

103. N. K., 42 J., aufg. 13. 6.08, entl. 19. 7. 08. (Krankengesch. Nr. 98.) 
— Bauchwand: kräftig. — Sitzt rechte Niere. — Symptome: 1907 Gastro- 
Colo-Hepatopexie. Befand sich 1 / 2 Jahr darnach wohl, dann wieder Empfindlich¬ 
keit und Schmerz. Rechte Niere sehr herabgesunken.— Komplikation: Gastro- 
ptosis, Coloptosis. — Lage und Form der Niere: adhärent, typ. Form. — Ope¬ 
ration: Nephropexie. — Resultat: Juni 1910 völlig gesund. 

104. Frau A. W., 30 J., aufg. 22. 6. 08, entl. 3. 8. 08. — Bauch wand: 
schlaff. — Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in dem 
letzten halben Jahre Schmerzen in der rechten Lende, verschlimmern sich in linker 
Seitenlage. Rechte Niere sehr herabgesunken. Urin normal. — Lage und Form 
der Niere: adhärent. Typ. Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: 
Juni 1910. ln der ersten Zeit etwas Schmerzen, jetzt völlig gesund. 

105. Frl. A. S., Lehrerin, 34 J., aufg. 29. 6. 08, entl. 12. 8. 08. — 
Bauchwand: virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 4 Jahren plötz¬ 
lich Schmerz im Unterleib mit heftigem Erbrechen, ln den folgenden Jahren 
gesund. Vor 1 Jahre wieder Schmerzen in der rechten Seite, besonders in linker 
Seitenlage. — Lage der Niere: adhärent, tief gesunken. — Operation: Nephro¬ 
pexie. — Resultat: Dez. 1912 gesund. Nur Schmerzen in der Seite, wenn 
sie sich schnell umdreht. 22 Pfund zugenommon. 

106. Frau S., 54 J., aufg. 22. 5. 09, entl. 26. 6. 09. — Bauchwand : 
schlaff, mager. — Pathogenese: 1 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
seit vielen Jahren Schmerzen in der rechten Lende, häufiges Harnlassen. 
Nervös. Rechte Niere herabgesunken. — Lage der Niere: sehr adhärent, tief 
gesunken. — Operation: Nephropexie. — Resultat: Aug. 1911. Seit der 
Operation völlig gesund. 

107. Frl. J. C., 28 J., aufg. 18. 6. 09, entl. 27. 7. 09. — Bauchwand: 
virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor l / 2 Jahr Schmerzen in der 
rechten Lende. 4 mal richtige Kolikanfälle. Rechte Niere mobil. Urin normal. 
Röntgenbild: keine Steine. — Lage und Form der Niere: sehr lose und ad¬ 
härent. Typ. Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: Juni 1910 völlig 
gesund. Juni 1913 völlig gesund. 

108. Frau E. K., 38 J., aufg. 12. 7. 09, entl. 14. 8. 09. — Pathogenese: 
5 Geburten. — Sitz: linke Niere. — Symptome: 5 Wochen nach der letzten 
Geburt vor 2 x / 2 Jahren bekam sie plötzlich heftige Schmerzen in der linken 
Lende, häufiges Harnlassen. April 1908 ähnliche Fälle mit Oligurie und später 
Polyurie. — Komplikation: Hydronephrosis intermittens. — Lage der Niere: 
linke Niere sehr lose. — Operation: Nephropexia sin. — Resultat: Juni 1910 
völlig gesund, sehr erleichtert. Juni 1913 völlig gesund". 

109. Frau K. M., 32 J., aufg. 2. 8. 09, entl. 4. 9. 09. — Bauchwand: 
mager, schlaff. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in den letzten Jahren 
Schmerzen in der rechten Seite bei Bewegungen, mit unregelmässigem Harn¬ 
lassen. Rechte Niere sehr herabgesunken. — Lage und Form der Niere: sehr 


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II. Sch euer mann, 


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mobil. Typ. Form. — Operation: Nephropexie. — Resultat: Juni 1910 Adresse 
unbekannt. 

110. Frau W., aufg. 11. 10. 10, entl. 14. 2. 10. — Bauch wand: weich. 

— Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: linke Niere. — Symptome: im letzten Monat 
der letzten Gravidität vor 3 Jahren fand sich Eiter im Harn. 14 Tage nach 
der Geburt wurde auf einmal oine Menge Eiter im Harn entleert. Röntgenbild: 
nichts Abnormes. — Komplikation: Pyelonephritis infeotiosa. — Lage und Form 
der Niere: Capsula adiposa der linken Niere liegt lose als ein Sack. — Ope¬ 
ration: Nephropexia sin. — Resultat: der Verlauf wurde durch Pneumonie 
kompliziert. Starb l / 2 Jahr später plötzlich an Morbus cordis in Ostindien. 

111 u. 112. A. A., Kaufmannssohn, 14 J., aufg. 10. 1. 10, entl. 20. 2. 
1910; wiederum aafg. 18.3.10, entl. 22.4. 10. — Sitz: linke und rechte 
Niere. — Symptome: im Jahre 1908 in der Klinik auf Albumin, orthostatica 
behandelt. Kam zum Herbst in die Gärtnerlehre, bekam dann Schmerzen über 
den Lenden. Rechte Niere mobil, linke streckt sich mit ihrem unteren Pol ein 
gut Stück unterhalb der Kurvatur. Urin: -|- Albumen nach Bewegung, — 
Albumen nach Ruhe. — Komplikation: Albuminuria orthostatica. — Lage und 
Form der Niere: sehr adhärent. Beide Nieren haben typ. Form. — Operation: 
29. 1. Nephropexia sin. 23. 3. Nephropexia dextra. — Resultat: April 1913. 
Jetzt recht wohl, verträgt aber nicht strengere Arbeit. Urin: jetzt kein Albumen, 
vor 14 Tagen aber fand sich etwas Albumen im Harn, Hat keine Schmerzen. 

113. Frau A. L., 50 J., aufg. 4. 1. 10, entl. 20. 5. 10. — Bauchwand: 
schlaff. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in den letzten Jahren sehr müde 
mit Schmerzen in der rechten Seite, die sich beim Gehen verschlimmern. 
Häufiges Harnlassen. In stehender Stellung fühlt man die ganze rechte Niere. 
Urin normal. — Lage und Form der Niere: sehr adhärent. Typ. Form. — 
Operation: Nephropexia dextra, — Resultat: Febr. 1912. Völlig gesund seit 
der Operation. 

114. Frl. M., 20 J., aufg. 3. 5. 10, entl. 4. 6. 10. — Bauchwand: kräftig, 
mager. — Sitz: linke Niere. — Symptome: vor l l / 2 Jahren Schmerzen bei Be¬ 
wegung in der linken Seite, nie nachts. Linke Niere stark herabgesunken. 
Urin normal. — Lage und Form der Niere: sehr lose, schlüpfrig. Typ. Form. 

— Operation: Nephropexia sin. — Resultat: Nov. 1911 ohne Schmerz in der 
linken Seite. Juni 1913 völlig gesund. 

115. Frau S. R., 38 J., aufg. 26. 6. 10, entl. 3. 8. 10. — Bauchwand: 
dünn, schlaff. — Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
vor 4 Jahren Schmerzen in der rechten Seite nach der Arbeit. Nachts Besse¬ 
rung. Gürtel half nichts. Häufiges Harnlassen. Man fühlt die ganze rechte 
Niere, leicht reponierbar. — Lage und Form der Nie^e: sehr adhärent. Typ. 
Form. - Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Nov. 1909 und Juni 
1913 völlig gesund. * 

116 u. 117. Frl. D. F., Damenschneiderin, aufg. 24. 1. 11, entl. 3.3.11. 

— Bauch wand: kräftig. — Sitz: rechte und linke Niere. — Symptome; 
26. 4. 10. plötzlich krank mit Schmerzen in beiden Fossae iliacae, Erbrechen. 
Seitdem häufiges Harnlassen ohne Schmerzen. Urin normal. Gürtel half nicht. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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Wenn die Pat. auf der linken Seite liegt, hat sie Schmerzen in der rechten 
Seite des Unterleibes und umgekehrt. Arbeitsunfähig. Beide Nieren herab¬ 
gesunken. — Lage und Form der Niere: beide Nieren lose mit typ. Form. — 
Operation: Nephropexia dextra et sin. — Resultat: Juni 1912 völlig gesund. 
Seit der Operation 21 Pfund zugenommen. Mai 1913 völlig gesund. 

118 u. 119. Frau L. T., 39 J., aufg. 17. 1. 11, entl. 5. 3. 11. - Bauch- 
wand: dick. — Pathogenese: 7 Partus, zuletzt vor 4 Monaten. — Sitz: rechte 
und linke Niere. — Symptome: vor 8 Jahren Schmerzen in der rechten Lende, 
eine bedeutende Nephroptose wurde konstatiert. Während der Gravidität 
hatte die Pat. sozusagen keine Schmerzen. Vor 1 Jahr fiel sie von 
einer Treppe und schlug sich den Rücken. Gürtel half nicht. Beide Nieren 
sehr mobil und herabgesunken. — Lage und Form der Niere: beide Nieren 
sehr adhärent mit typ. Form. — Resultat: Juni 1912. Seit der Operation 
völlig gesund. 

AbteilnDg C. Konigl. Frederiks-Hospital und Reichshospital. 

1. J. M. A., Hausmamsell, 25 J., aufg. 30. 9. 04, entl. 12. 11. 04. — 
Bauch wand: virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: lag 2 mal in Abt. C 
im Jahre 1902 und 1904, lmal in Abt. A, mit Blasenausspülung behandelt. 
Harn übrigens natürlich. Schmerzen in den letzten Jahren über den Lenden. 
Rechte Niere liegt in der rechten Fossa iliaca. — Lage und Form der Niere: 
typische Form, sehr adhärent. — Operation: 6. 10. Nephropexia dextra (I.). 

— Resultat: Juni 1910 Adresse unbekannt. 

2. Frau D. R., 35 J., aufg. 10. 9. 04, entl. 9. 11. 04. — Bauchwand: 
schlaff. — Pathogenese: 5 Geburten. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: nach 
dem letzten Partus vor 2 Jahren bei Anstrengungen tagsüber Schmerzen in der 
rechten Seite. Rechte Niere in der rechten Fossa iliaca, im letzten Jahre 
Schmerzanfälle. — Lage und Form der Niere: typische Form, sehr gesunken. 

— Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Januar 1910. Etwas Schmerz 
in den ersten 2 Jahren, dann völlig gesund. 

3. K. R., 19 J., Dienstmädchen, aufg. 30. 11. 05, entl. 18. 1. 05. — 
Bauchwand: virginell. — Sitz: linke Niere. — Symptome: seit l / 2 Jahr 
Schmerzen in der linken Seite ohne nachweisbare Ursache anfallsweise von 
3—4 Wochen; in den letzten Monaten kontinuierlich. Wenn sie auf ist, arbeits¬ 
untüchtig. Urin normal. — Lage und Form der Niere: herabgesunken, ad¬ 
härent, typ. Form. — Operation: Nephropexia sin. — Resultat 1912: seit der 
Operation völlig ohne jegliche Symptome. 

4. A. L., 28 J., Dienstmädchen, aufg. 8. 12. 04, entl. 11. 3. 05. — 
Bauchwand: virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: hat früher, im 
Jahre 1902, in Abt. A und C gelegen. Seit längerer Zeit Schmerzen über den 
Lenden und längs der rechten Kurvatur, nicht wenn sie lag. Rechte Niere 
ganz unterhalb der Kurvatur. Urin normal. — Lage und Form der Niere: 
typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910 Adresse 
unbekannt. 


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H. Scheuermann, 


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5. B. P., 28 J., Dienstmädchen, aufg. 25. 2. 05, entl. 14. 3. 05. — 
Bauch wand: virginell. — Pathogenese: vor 5 Jahren Fall von einem Wagen. 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: seit dem Fall Schmerzen in der rechten 
Seite, starke Schmerzen in den letzten Jahren, wenn sie viel ging. Rechte 
Niere in der rechten Fossa iliaca. Urin: kein Albumen. — Lage und Form der 
Niere: typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 1909 Adresse 
unbekannt. 

6. Frau J. J., aufg. 4. 2. 05, entl. 21. 3. 05. — Pathogenese: 5 Partus. 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 3 Jahren Ovariotomie, Hernie in der 
Operationsnarbe. Seit der Operation Beschwerden beim Harnlassen. Schmerzen, 
wenn sie auf ist. Rechte Niere herabgesunken. Urin normal. — Komplikation: 
Obstipation. — Lage und Form der Niere: typ. Form. — Operation: Nephro¬ 
pexia dextra. — Resultat: Juni 1910, nach der Operation gebessert. 

7. N. N., 35 J., Krankenpflegerin, aufg. 17. 2. 05, entl. 6. 5. 05. — 
Bauchwand: gross. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: seit dem Alter von 
20 Jahren Schmerzen in der rechten Fossa iliaca. Vor 3 Jahren Appendektomie, 
x / 2 Jahr später Schmerzen unter der rechten Kurvatur anfallsweise alle 14 Tage. 
Im letzten Jahre typische Anzeichen einer akuten Hydronephrose. — Kompli¬ 
kation: Hydronephrosis intermittens. — Lage der Niere: rechte Niere sehr ad- 
härent. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Nov. 1909. In der 
ersten Zeit Schmerzen an der Aluminiumbronzenaht. Juni 1913 völlig gesund. 

8. M. P., Haushälterin, 30 J., aufg. 30. 5. 05, gest. 11. 6. 05. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: in den letzten 7 Jahren Schmerzen im Unterleib, 
wenn sie umherging, in der rechten Seite. Urin normal. Die Hälfte der rechten 
Niere fühlt man. — Lage der Niere: typ. Form. — Operation: 9. 6. Nephro¬ 
pexia dextra (Methode I). — Resultat: es entwickelt sich eine Peritonitis, an der 
sie am 11. 6. starb. — Sektion: Peritonitis, wahrscheinlich von der Nephro¬ 
pexiewunde ausgegangen. Man war bei der Operation nahe an das Peritoneum 
gegangen, jedoch ohne es zu verletzen. Eiterung längs des Nephropexiefadens. 
Abscess in der Fossa Douglasii. 

9. B. P., 31 J., Krankenpflegerin, aufg. 25. 3. 05, entl. 5. 7. 05. — 
Bauch wand: virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in den letzten 
5 Jahren Albuminurie von 1 / 2 pM., bei Bettruhe Spur, oft Schmerzen anfalls¬ 
weise über den Lenden und in der rechten Fossa iliaca. Rechte Niere sehr 
mobil. — Komplikation: Nephritis chron., Pyelitis dextra (Coli). — Form der 
Niere: typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: ist gebessert. 
April 1913 Befinden völlig gut. Die Albuminurie schwand sofort. Hat jedoch 
eine Coliinfektion. 

10. E. C., 38 J., aufg. 27. 6. 05, entl. 18. 8. 05; wiederum 17. 10. 05/ 
entl. 23. 11. 05 (Krag, Nr. 58). — Pathogenese: abgemagert, im letzten 
Jahre 20 Pfund abgenommen. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: seit dem 
17. Lebensjahre Cardialgie. Vor 5 Jahren Hämatemese, vor 4 Monaten wieder, 
ln den letzten Jahren Schmerzen im Rücken, ab und zu häufiges Harnlassen. 
Vor 3 Monaten sehr starke Schmerzen in der rechten Lende, wonach lose 
rechte Niere konstatiert wurde. Schmerzen verschwanden, wenn sie sich legte. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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Urin normal. Kleine Retention im Magen. — Komplikation: Gastroptose, Ulcus 
ventr. — Lage der Niere: adhärent, sehr lose. — Operation: 14. 7. Nephro- 
pexia dextra. 25. 10. Gastropexie. — Resultat: Juni 1906 gebessert. Juni 
1907 Hämatemese. 1908 Gastroenteroanastomose. Juni 1910 gebessert. 

11. Frl. C. D., 38 J., aufg. 22. 12. 05, entl. 30. 1. 06. — Bauchwand: 
virginell. — Sitz: rechteNiere. — Symptome: in den letzten 3Jahren Schmerzen 
in der rechten Lumbalgegend, besonders bei Anstrengungen. Gefühl des Herab¬ 
sinkens. Rechte Niere tief gesunken. Urin normal. — Komplikation: Obstipation. 

— Lage und Form der Niere: sehr mobil, adhärent, typ. Form. — Operation: 
Nephropexia dextra (Methode II). — Resultat: Juni 1910 völlig gesund. 

12. M. N., 24 J., Dienstmädchen, aufg. 27. 11. 05, entl. 8. 1. 06. — 
Bauchwand: schlaff. — Sitz: rechteNiere. — Symptome: vor 3 Jahren be¬ 
gannen die Schmerzen im rechten Hypochondrium, anfallsweise und konti¬ 
nuierlich. Rechte Niere tief herabgesunken, schlüpfrig. Urin normal. — Kom¬ 
plikation: Obstipation. — Lage der Niere: sehr lose und adhärent. — Ope¬ 
ration: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910 völlig gesund seit der 
Operation. 

13. Frau J. A., 30 J., aufg. 27. 3. 06, entl. 24. 4. 06. — Pathogenese: 

2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 1 Jahr Schmerzen über den 

Lenden, häufigeres Harnlassen. Rechte Niere in der rechten Fossa iliaca. 
Urin: kein Albumen, klar. — Lage und Form der Niere: tiefgesunken, adhärent. 
Typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910 und 
Mai 1913 völlig gesund. 

14. Frau J. H., 33 J., aufg. 18. 4. 06, entl. 20, 5. 06. — Pathogenese: 

1 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: nach der Geburt, vor 4 Jahren, 

Schmerzen beim Gehen in der rechten Nierengegend, schwand bei ruhiger Lage. 
Sind in der letzteren Zeit sehr häufig und dauern mehrere Tage, gleichzeitig 
kann man die rechte Niere fühlen, und das Urinieren ist schwierig. Urin normal. 

— Lage und Form der Niere: sehr mobil und adhärent. Typ. Fown. Ureter 
ist in spitzwinkliger geknickter Stellung auf Grund von Ad¬ 
härenzen am Nierenbecken fixiert. — Operation: Nephropexia dextra. — 
Resultat: Juni 1910 und Mai 1913 völlig gesund. 

15. Frau E. E. M., 28 J., aufg. 15. 3. 06, entl. 13. 5. 06. — Bauchwand: 
gross. — Pathogenese: 2 Geburten (vor 4 und 1 Jahre). — Sitz: rechteNiere. 

— Symptome: vor 2 Jahren bemerkte sie einen verschiebbaren Knoten unter 
der rechten Kurvatur, gleichzeitig Lendenschmerz. Gürtel half nicht. Nach der 
letzten Geburt wieder starkeSchmerzen. -- Komplikation: Bakteriurie. Obstipatio 
chron. Retroflexio uteri. — Lage und Form der Niere: sehr lose, quer über der 
Wirbelsäule. Typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Mai 
1913. Ihr Zustand nicht besser in den folgenden 2 Jahren. Harn wurde jedoch 
klar. Fühlte bei Anstrengungen, dass die Niere unter der Kurvatur hervorkam. 
Operiert vor 1 Jahr in Schou und Bilsted’s Klinik wegen Prolapsus uteri. 
Die rechte Niere war da wieder lose. Hat nun selten Schmerzen. 

16. M. M., Dienstmädchen, 17 J., aufg. 8.4.06, entl. 12.5.06 (Ta¬ 
belle 142; siehe Nr. 70). — Bauchwand: virginell. — Sitz: rechte Niere. — 


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II. Scheu ermann, 


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Symptome: vor 4 Jahren dvspeptische Symptome. Vor 2 Monaten lag sie auf 
der Abteilung B.. Schmerzen, wenn sie auf ist und sich bewegt. Rechte Niere 
fühlt man unter der Kurvatur. — Komplikation: Gastroptose. — Lage und 
Form der Niere: sehr gesunken, adhärent. Keine typ. Form. — Operation: 
Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910 gebessert. 3. 7. 09. Gastropexie. 
21. 11. 12. Nephropexia sin. Sehr mobil, typ. Form. 

17 . Frl. F. H., 25 J., aufg. 12. 5. 06, entl. 4. 7. 06. — Bauchwand: vir- 
ginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: im Alter von 10 Jahren bekam sie 
ohne bekannte Ursache plötzlich starke Schmerzen unter der rechten Kurvatur. 
Harn damals unklar. Seit der Zeit hat sie in mehreren Kliniken gelegen. 
Röntgenbild: keine Steine. Die rechte Niere fühlt man in Narkose mobil. — 
Komplikation: Hydronephrosis, Coliinfektion. — Lage und Form der Niere: 
typ. Form. Felvis erweitert. Ureter geknickt. — Operation: Nephropexia dextra. 

— Resultat: diese Operation hat besonders durch Adhärenzlösung gewirkt. 
Juni 1910 völlig gesund. Die Schmerzen hörten nach x / 2 Jahre auf. 

18 . M. H., Fabrikarbeiterin, 26 J., aufg. 16. 8. 06, entl. 23. 9. 06. — 
Bauchwand: weich. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 1 Jahr Schmerz 
in der rechten Lumbalgegend beim Gehen. Die ganze rechte Niere fühlt man, 
die Hälfte der linken. — Lage der Niere: sehr mobil. — Operation: Nephro¬ 
pexia dextra. — Resultat: Juni 1910 Adresse unbekannt. 

19 u. 20 . Frl. R. B., 25 J., aufg. 3. 4. 06, entl. 27. 11. 06 (Krag, 
Nr. 48). — Bauchwand: mager, virginell. — Sitz: rechte und linke Niere. 

— Symptome: seit der Pubertät Dyspepsie. Vor 4 Jahren plötzlich Fieber 
und starke Schmerzen, in der rechtenSeite. Wurde 8. 3. 05 in Abt. C 
gastropexiert. In der letzten Zeit wieder Schmerzen in der rechten Fossa iliaca, 
wo man eine lose rechte Niere fand, die mehrere Male reponiert ist. — Kom¬ 
plikation: Gastropexia antea, Nephritis infectiosa, Coli. — Lage und Form der 
Niere: rechte Niere sehr lose, adhärent, mit Coliabscessen. — Operation: 7. 5. 
Nephropexia dextra, 3,10. Nephropexia sin., da man später die linke Niere lose 
findet. — Resultat: der Harn klärt sich. April 1907. Seit der letzten Operation 
zeigten sich in der Nierenregion keine Schmerzen. 26 Pfund Gewichtszunahme. 
1910 völlig gesund. 

21 . N. C., Schuhmacher, 40 J., aufg. 13. 11. 06, entl. 19. 12. 06. — 
Sitz: rechte Niere. — Symptome, seit 1 1 / 2 Jahren Cardialgie und Schmerzen 
in der rechten Seite, anfallsweise, mit häufigem Harnlassen. Urin normal. 
Während eines Schmerzanfalles fühlte man eine Intumescenz nach Form der 
Niere, doppelt gross. — Komplikation: Hydronephrose. — Lage und Form der 
Niere: die Niere lose, herabgesunken, Pelvis erweitert. — Operation: Nephropexia 
dextra. 2 verkalkte Mesenterialdrüsen, die Steine simulierten, werden stumpf 
entfernt. — Resultat: Sept. 1910. Rechte Niere lässt sich nicht fühlen. Urin 
normal. Oberflächliche Schmerzen in der rechten Seite, nie Neuralgie. Nervös. 

22 . A. A., Malerin, 31 J., aufg. 29. 11.06, entl. 10.3.07. — Bauch¬ 
wand: schmächtig. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: von 14 Jahren Coxitis 
tuberc. Seit den letzten 9 Jahren bei Arbeit im Stehen Schmerzen in der rechten 
Fossa iliaca. 1905 wurde Ren mob, konstatiert. Urin normal. Leidet an Sal- 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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pingitis tuberc. — Komplikation: 4. 12. 06. Salpingoophorectomia dextra, An« 
kylosis coxae dextrae. — Lage und Form der Niere: rechte Niere in der rechten 
Fossa iliaca, typ. Form, adhärent. — Operation: 6. 2. Nephropexia dextra. 
14. 10. 07. Osteotomia femor. dextri. — Resultat: Juli 1910. Hat oft starke 
Schmerzen im Unterleib, hat Pyelocystitis. 

23. Frl. M. H., 28 J., aufg. 26. 11. 07, entl. 1. 3. 07. — Bauchwand: 
natürlich. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor l j 2 idhxz Schmerzen in der 
rechten Seite mit Tenesmen, müde, mitunter Fieber. Rechte Niere etwas ge¬ 
sunken. — Komplikation: Coliinfektion. — Lage und Form der Niere: sehr 
adhärent. Typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 
1910. Nach der Operation gesund. 

24. Frl. H. P., 36 J., aufg. 23. 4. 07, entl. 21. 5. 07. — Bauchwand: 
natürlich. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: seit 10 Jahren Schmerzen in 
der rechten Seite. Leidet an Obstipatio, Athetosis, Kyphos. dorsal., Prolaps, 
uteri. Appendektomie 17. 11.06. Die Schmerzen bleiben unverändert. Rechte 
Niere lose. — Komplikation: Athetosis, Hemiatrophia facialis, Obstipatio chron. 

— Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 1912 unverändert. 

25. Frau A. M. J., 31 J., aufg. 23. 4. 07, entl. 7. 6. 07. — Bauch wand: 
schmächtig. — Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
vor 2 Jahren anfallsweise Schmerzen unter der rechten Kurvatur, verschwanden 
bei Bettruhe. Gürtel half 1 Jahr, aber die Schmerzen sind wieder eingetreten. 
Reohte Niere gesunken. — Lage der Niere: Niere lose, sehr adhärent. — 
Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910 und Mai 1913 völlig 
gesund. 

26. H. R., Witwe, 51 J., aufg. 9. 3. 07, entl. 2. 6. 07. — Bauch wand: 
schlaff. — Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 
12 Jahren plötzlich kolikartige Schmerzen unter der rechten Kurvatur. Seitdem 
häufig Schmerzen in der rechten Seite mit nachfolgender reichlicher Diurese. 
Rechte Niere fühlt man in voller Ausdehnung, mobil. — Komplikation: Tuber¬ 
culosis pulm., stationäre Form. — Lage der Niere: tief, adhärent. — Operation: 
Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910. Etwas Besserung, verträgt keine 
Anstrengung. 

27. Frau K. P., 33 J., aufg. 9. 6. 07, entl. 17. 7. 07. — Pathogenese: 
2 Partus (vor 4 Jahren Zwillinge). — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 15 Jahr 
alt Hämatemese. Nach der letzten Geburt, vor 4 Jahren, Gefühl des Herab¬ 
sinkens und Schmerzen über den Lenden, schwanden bei ruhiger Lage. Vor 
4 Monaten Hysteropexie. Beide Nieren fühlt man. Urin normal. — Lage der 
Niere: sehr adhärent. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 
1910 viel besser. Mai 1913 völlig gesund. 

28. Frl. B. A., 36 J., aufg. 5. 11. 07, entl. 12. 12. 07 (Krag, Nr. 126). 

— Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 18 Jahren begann die Cardialgie. 
ln den späteren Jahren auch Schmerz unter der rechten Kurvatur. 1903 
wurde Ren raob. dexter konstatiert. Man fühlt die rechte Niere. Urin normal. 

— Komplikation: 15. 3. 07. Gastropexie. — Lage der Niere: sehr tief, mobil, 
adhärent. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910 viel 
besser. Febr. 1911 arbeitsfähig. 


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II. Scheuermann, 


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29. Frl. A. S., 32 J., aufg. 31. 10. 07, entl. 9. 12. 07. — Bauchwand: 
weioh. — Pathogenese: Ueberhebung. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
vor 3 Jahren hob sie einen Patienten und merkte plötzlich einen starken 
Schmerz in der rechten Seite. Vor 2 Jahren Gürtel wegen Ren. mob. Der Zu¬ 
stand jetzt verschlimmert. Rechte Niere gesunken. Urin normal. — Lage und 
Form der Niere: sehr lose, adhärent, typ. Form. — Operation: Nephropexia 
dextra. — Resultat: Juni 1910 gebessert, mitunter Schmerzen. 

30. Frl. M. L., 24 J., aufg. 6. 1. 08, entl. 21. 2. 08. — Sitz: rechte 
Niere. — Symptome: vor 3 Jahren Dyspepsie. Im letzten Jahre Schmerzen in 
der rechten Seite, verschlimmerten sich beim Gehen. Rechte Niere palpabel. 
— Lage und Form der Niere: sehr lose, adhärent, typ. Form. — Operation: 
Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910 Adresse unbekannt. 

31. A. C., Haushälterin, 29 J., aufg. 17. 1 . 08, entl. 27. 3. 08. — Sitz: 
linke Niere. — Symptome: seit 2 Jahren Schmerzen über den Lenden, vor 
1 Jahre anfallsweise. Urin normal, Schmerzen beim Harnlassen. Linke Niere 
fühlt man in voller Ausdehnung und die unterste Hälfte der rechten. — Lage 
der Niere: tief gesunken. — Operation: Nephropexia sin. — Resultat: Juni 1910 
bedeutende Besserung. 

32. Frau M. J., 39 J., aufg. 13. 1. 08, entl. 3. 3. 08. (Krag, 
Nr. 120.) — Bauchwand: schlaff. — Pathogenese: 6 Partus. — Sitz: linke 
Niere. — Symptome: seit mehreren Jahren beständig Schmerzen in der linken 
Fossa iliaca. Dyspepsie, Obstipation. Vor 1 Jahr in der Abt. C gastropexiert. 
Rechte Niere war lose. Seit der Operation Schmerzen unter der linken Kurvatur. 
Urin normal. — Komplikation: 1907 Gastropexia antea. — Operation: Nephro¬ 
pexia sin. — Resultat: Juni 1910. Nicht gebessert. Hat später Lungen- und 
Nierentuberkulose bekommen. Sehr nervös. 

33. L. F., 31 J., Dienstmädchen, Sommer 1906. (Krag, Nr. 127: 
Tabelle 96; laufende Nr. 46.) — Bauch wand: weich. — Sitz: rechte Niere. — 
Symptome: in den letzten 3—4 Jahren Abdominalschmerzen, bekam einen 
Gürtel, welcher gut half. Vor 1 / 2 Jahr aber begannen die Schmerzen wieder, 
nahmen zu, am wenigsten, wenn sie lag. Die rechte Niere fühlt man deutlich. 
Urin normal. — Komplikation: 16. 4. 07. Gastropexie. — Lage der Niere: 
sehr lose, adhärent. — Operation: 7. 3. 08. Nephropexia dextra. — Resultat: 
7. 9. 09. Linke Niere pexiert. Juni 1910. ln den ersten 3—4 Jahren Schmerzen 
in der rechten Seite, dann frei. Juli 1911. Verträgt gewöhnliche Kost. Ge¬ 
bessert. 

34. M. C., 41 J., Haushälterin, aufg. 12. 12. 07, entl. 11. 4. 08. 
(Tabelle 120.) — Bauch wand: Schnürfurche. — Pathogenese: Ueberanstrengung 
bei einem Grossreinemachen vor 4 Jahren. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
In der letzten Zeit starke Schmerzen in der rechten Lumbalgegend, lag 18 Wochen. 
Röntgenbild: kleine Kurvatur 5 cm unterhalb des Nabels. Beständig 
Schmerzen im Unterleib, deshalb am 22. 2. Gastropexie. Rechte Niere herab¬ 
gesunken. — Komplikation: Gastropexie. 27.2. Obstipation. — Lage und 
Form der Niere: sehr lose, adhärent, typ. Form. — Operation: 27. 12. Nephro¬ 
pexia dextra. — Resultat: Juli 1910. Unverändert. Nie ohne Schmerzen in der 
rechten Seite. 27. 2. 11. Fortwährend Schmerzen, muss Laxantia gebrauchen. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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35. Frau A. R., 30 J., aufg. 29. 3. 08, entl. 2. 5. 08. — Bauch wand: 
schlaff. — Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: nach 
4er letzten Geburt vor 5 Jahren Schmerzen im Unterleib und über den Lenden. 
Schmerzhaftes Harnlassen. Man fühlt die Hälfte der rechten Niere. Urin normal. 

— Lage der Niere: adhärent. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 
Juni 1910 und Mai 1913 völlig gesund. 

36. Frau K. H., 48 J., aufg. 8. 1. 08, entl. 27. 1. 08. — Bauohwand: 
weich und sohlaff. — Pathogenese: 5 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: 
vor 3 / 4 Jahr Schmerzen im Abdomen und über den Lenden. Ab und zu schmerz¬ 
haftes Harnlassen, arbeitsunfähig. Rechte Niere gesunken. Urin normal. — 
Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1913 völlig gesund. 

37. Frau M. M., 33 J., aufg. 26. 9. 08, entl. 16. 11. 08. — Pathogenese: 
1 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 3 Jahren Gefühl des Herab¬ 
sinkens. Vor 1 1 / 2 Jahr Schmerzen über den Lenden. Befand sich nur bei Bett¬ 
ruhe schmerzfrei. Arbeitsunfähig. Rechte Niere palpabel. Urin normal. — 
Lage der Niere: sehr lose, adhärent. — Operation: Nephropexia dextra. — 
Resultat: Juni 1910 und Mai 1913 völlig gesund. 

38. Frau M. N., 58 J., aufg. 20. 1. 09, entl. 3. 5. 09. — Pathogenese: 
5 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 7 Jahren Albuminurie, die 
jedoch bald schwand. Vor 11 Tagen Hämaturie. Hämoglobin 50pCt. Röntgen¬ 
bild: 1 Schatten? Diagnose schwankt zwischen Tumor, Nephritis und Stein. 
Die Niere herabgesunken. Urin: -f- Albumen -(- Cylinder Erythrooyten. — 
Komplikation: mikroskopisch Nephritis chron. — Lage und Form der Niere: 
mobil, adhärent, granuliert. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 
Juni 1910. Keine Schmerzen, aber unregelmässiges Harnlassen. Gibt an, dass 
sie sich wohler fühle. 

39. Frl. L. de H. E., 19 J., aufg. 29. 1. 09, entl. 11. 3. 09. — Sitz: 
rechte Niere. — Symptome: vor 3 Monaten plötzlich während der Bettruhe 
starke Lendenschmerzen, Fieber. Die Pat. musste 1 Monat das Bett hüten. 
Urin normal. Rechte Niere palpabel. — Lage der Niere: sehr adhärent. 

— Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910. Völlig gesund, 
nur ab und zu vorübergehende Schmerzen in den Lenden. 

40. Frau II. A., 22 J., aufg. 1. 4. 09, entl. 23. 5. 09. — Bauchwand: 
mager und weich. — Pathogenese: 1 Geburt vor 1 l / 2 Jahr. — Sitz: rechte 
Niere. — Symptome: nach der Geburt Schmerzen über den Lenden, hören auf, 
wenn sie sich legt, man kann dann meistens die rechte Niere fühlen. — Lage 
der Niere: sehr mobil und adhärent. — Operation: Nephropexia dextra. — Re¬ 
sultat: Juli 1910. Befindet sich wohl. 

41. M. B., 33 J , Dienstmädchen, aufg. 11. 8. 09, entl. 2. 1. 09. — 
Bauchwand: Narben, Abdominalhernie. — Sitz: linke Niere. — Symptome: 
ist am 4. 1. wegen eines perforierten Ulcus ventr. operiert mit Resektion des 
Ulcus. Bekam einen Gürtel und klagt nun über Herabsinkungsgefühl in der 
linken Seite. — Komplikation: Hcrnia ventralis. -- Lage der Niere: linke Niere 
herabgesunken. — Operation: Nephropexia sin. (Pneumonie). — Resultat: 
Okt. 1911 völlig gesund. Juni 1913 völlig gesund. 


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II. Scheuermann, 


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42 u. 43. M. N., 21 J., Dienstmädchen, aufg. 3. 5. 09, entl. 19. 6. 09. 

— Bauchwand: weich. — Sitz: rechte und linke Niere. — Symptome: vor 
1 x / 2 Jahr Schmerzen über den Lenden und Herabsinkungsgefühle beim Beugen, 
verschwinden völlig bei Bettruhe. Beide Nieren palpabel. Urin normal. — Lage 
und Form der Niere: linke tief gesunken, sehr adhärent, typ. Form, rechte 
keine typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra und sinistra. — Resultat: 
Juni 1910. Nach der Operation Besserung, kann jedoch keine härtere Arbeit 
verrichten. 

44. Frau J. D., 47. J., aufg. 21. 7 09, entl. 30. 8. 09. — Bauchwand: 
gross. — Pathogenese: 3 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: in den 
letzten 3 Jahren Schmerzen in der rechten Fossa iliaca, arbeitsunfähig, besser 
bei Bettruhe. Die ganze Niere ist fühlbar. Röntgenbild: kein Stein. Urin 
normal. — Komplikation: Obstipatio chron. — Lage der Niere: sehr mobil und 
adhärent. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1910. Empfind¬ 
lich über den Lenden. Juni 1913 völlig gesund. 

45. E. 0., 24 J., Tabakarbeiterin, aufg. 12. 3. 09, entl. 30. 8. 09. — 
Sitz: rechte Niere. — Symptome: Seit 1 Jahr beständig Schmerzen in der linken 
Seite nach dem Rücken zu. Dyspepsie. Arbeitsunfähig. Rechte Niere sinkt 
in stehender Stellung ganz herunter. Die linke Niere ist fühlbar. Die An¬ 
fälle verschwinden, wenn sie sich legt. Urin normal. — Komplikation: Obsti¬ 
pation. — Lage und Form der Niere: die Niere hat sich um ihre Längsachse 
gedreht, typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. -- Resultat: Juni 1910 
und 1913 völlig gesund. 

46. J. F., 34 J., Haushälterin, aufg. 1. 9. 09, entl. 6. 10. 09 (s. Nr. 33). 

— Sitz: linke Niere. — Symptome: Sommer 1907 Gastropexie. 1908 Nephro¬ 
pexia dextra. Seitdem Schmerzen in der linken Seite und in der linken Fossa 
iliaca. Dieselben verschwinden, wenn sie liegt. Harnlassen häufig. — Kompli¬ 
kation: Gastropexie. — Lage und Form der Niero: tief gesunken, adhärent, 
keine typ. Form. — Operation: Nephropexia sin. — Resultat: Juni 1910 völlig 
gesund. 

47. Frau F. C., 25 J., aufg. 24. 9. 09, entl. 11. 11. 09. — Pathogenese: 
1 Geburt vor 9 Jahren. — Sitz: linke Niere. — Symptome: im letzten halben 
Jahre Schmerzen in der linken Niere und Lendengegend. Hämaturie. Beide 
Nieren deutlich fühlbar. — Lage der Niere: sehr adhärent. — Operation: 
Nephropexia sin. — Resultat: Juli 1910 viel besser. Dez. 1911 völlig gesund. 

48. S. N., Dienstmädchen, 39 J., aufg. 3. 8. 09, entl. 29.11.09. — Patho¬ 
genese: Fusstritt einer Kuh. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: gesund 
bis vor 2y 2 Jahren, wo sie beim Melken von einer Kuh umgerissen und in die 
rechte Seite des Unterleibes getreten wurde. Sie wurde ohnmächtig, hatte 
nachher Schmerzen im Unterleib. Die Schmerzen wurden nach und nach 
stärker, verschwinden bei ruhiger Lage. Urin normal. — Form der Niere: 
typisch. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juli 1910. Ist besser. 
Schmerzen jedoch nicht ganz verschwunden. 

49. M. R., Klinikverwalterin, 43 J., aufg, 2. 12. 09, entl. 13. 1. 10. — 
Bauchwand: schlaff. — Pathogenese: 1 Partus vor 14 Jahren. — Sitz: rechte 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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Niere. — Symptome: in den letzten 7—8 Jahren Schmerzen im Unterleib und 
Menorrhagie. Excochleatio. In den letzten 3 Jahren Schmerzen in der rechten 
Seite, nicht beim Liegen. Harnlassen häufig, 3—4mal nachts. Anzeichen einer 
leicht intermittierenden Hydronephrose. Urin normal. Rechte Niere herab¬ 
gesunken. — Lage der Niere: tief gesunken, links von der Wirbelsäule, adhärent. 
— Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1912. Schmerzen in 
der Narbe, keine Symptome der Wanderniere, gesund. 

50. Frau J. P., 40 J., aufg. 10. 12. 09, entl. 2. 2. 10. — Bauchwand: 
weich. — Pathogenese: 5 Partus. — Sitz: linke Niere. — Symptome: im letzten 
3 / 4 Jahr Schmerzen in der linken Nierengegend, zuweilen kolikartig, ver¬ 
schlimmern sich bei Anstrengungen. Schneiden beim Harnlassen. Pyurie. — 
Komplikation: Pyelitis (Coli). — Lage und Form der Niere: sehr herab¬ 
gesunken, typische Form. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Dez. 
1911. Im ersten Jahre Besserung, jetzt wieder Schmerzen und Pyurie. 

51. Frau E. C., 35 J., aufg. 25. 12. 09, entl. 26. 2. 10 (Krag, Nr. 123: 
Tabelle 92). — Bauch wand: gross. — Pathogenese: 3 Partus. — Sitz: linke 
Niere. — Symptome: vor 3 1 / 2 Jahren im Kommunehospital wegen Chole- 
lithiasis und Appendicitis operiert, keines dieser Leiden fand sich bei den 
Operationen, nur Adhärenzen um die Gallenblase und den Pylorus. 1908 
Gastropexie. Im letzten Jahre Schmerzen in der linken Lumbalgegend. Häufig 
Tenesmi. Linke Niere fühlt man deutlich. Urin -|- einzelne Erythrocyten. — 
Komplikation: Gastroptose, Gastropexie. — Lage und Form der Niere: sehr 
lose und adhärent, typ. Form. — Operation: Nephropexia sin. — Resultat: 
Nov. 1910. Völlig gesund. Verträgt alle Nahrung. 

52. V. Z.-L., Taxator, 40 J., aufg. 7. 2. 10, entl. 19. 3. 10. — Patho¬ 
genese: von der Strassenbahn gefallen. — Sitz: linke Niere. — Symptome: 
vor 2 Jahren beim Fallen von der Strassenbahn Kontusion der Nierenregion. 
Von da an Schmerzen in der linken Fossa iliaca, anfallsweise, kolikartig bei 
stärkeren Bewegungen. Röntgenbild: keine Steine. Urin -f- Erythrocyten. — 
Lage der Niere: herabgesunken, sehr lose. — Operation: Nephropexia sin. — 
Resultat: Dez. 1911. Gebessert, ab und zu jedoch Schmerzen. 

53. Frau L. J., 38 J., aufg. 7. 3. 10, entl. 17. 5. 10. — Bauchwand: 

weich. — Pathogenese: 3 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: viele 

Jahre lang Symptome einer rechtsseitigen losen Niere, in den letzten 5 Jahren 
sind die Lendenschmerzen stärker geworden, muss wochenlang liegen. 
Schmerzen nun anfallsweise. Rechte Niere palpabel. — Komplikation: Bak- 
teriurie (Kokken). — Lage der Niere: herabgesunken, sehr adhärent. — 
Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Dez. 1911 Adresse unbekannt. 

54. Frau J. C., 44 J., aufg. 2. 7. 10, entl. 18. 8. 10. — Bauchwand: 

weich. — Pathogenese: 1 Partus vor 2 Jahren. — Sitz: rechte Niere. — Sym¬ 
ptome: vor 1 Jahr begann sie beim Harnlassen Schneiden zu bekommen, nicht 

nachts. Schmerzen in der rechten Seite. Rechte Niere sehr mobil. Hat 30 Pfd. 
verloren. Pyurie. — Komplikation: Pyelitis. — Lage der Niere: tief herab¬ 
gesunken, sehr adhärent. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 
Dez. 1911. Ist gebessert. Harn nicht klar. 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 1. 


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11. Schcuermann, 


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55. Frl. D. L., 24 J., aufg. 2. 7. 10, entl. 1. 9. 10. — Bauchwand: vir- 
ginell. — Sitz: linke Niere. — Symptome: vor 17 Jahren beständig Schmerzen 
in der linken Lumbalgegend. 1907 Appendektomie. Auch Schmerzen in der 
linken Fossa iliaca, schlimmer wenn sie auf ist, als wenn sie liegt. Linke Niere 
lässt sich fühlen. Urin normal. — Lage und Form der Niere: herabgesunken, 
typ. Form. — Operation: Nephropoxia sin. — Resultat: April 1912. Gesund, 
wenn sie sich nicht überanstrengt. 

56. Frau A. J., 29 J., aufg. 8. 8. 10, entl. 13. 9. 10. — Bauchwand: 
weich. — Pathogenese: 2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 
1 Jahr, wenn sie strenge Fabrikarbeit hatte und viel stand, begann sie 
Schmerzen über der Lende zu bekommen, anfallsweise, dauerten ein paar Tage. 
Die ganze rechte Niere fühlt man. Urin normal. — Lage und Form der Niere: 
tief gesunken, sehr adhärent. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 
April 1912 Adresse unbekannt. 

57. Frau A. K., 38 J., aufg. 3. 9. 10, entl. 18. 10. 10. — Pathogenese: 
3 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 2 Jahren Appendektomie. 
Die Anfälle stellten sich wieder ein, deshalb Relaparotomie und Adhärenzen¬ 
lösung. Seit Nov. 1909 Schmerzen in der rechten Seite, bessern sich bei Bett¬ 
ruhe. Urin normal. Röntgenbild normal. — Lage und Form der Niere: sehr 
herabgesunken, adhärent. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: April 
1913 völlig gesund. 

58. Frl. M. K., 19 J., aufg. 2. 10. 10, entl. 19. 11. 10. — Bauch wand: 
virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: seit % Jahr fast immor Hämat¬ 
urie. ln den letzten 3 Monaten Schmerzen in der Blasengegend und dem 
Rücken. Man fühlt die Spitze der rechten Niere. Keine Steine. — Kompli¬ 
kation: Cystitis. — Lage und Form der Niere: rechte Niere tief herabgesunken. 
Hämaturie, wahrscheinlich von der Torsion des Stiels. —Operation: Nephro¬ 
pexia dextra. Mikroskopie einer kleinen Partie des Nierengewebes zeigt nichts 
Abnormes. — Resultat: Dez. 1911. Ist gebessert, nur selten Pyurie. 

59. Frau A. C., 40 J., aufg. 14. 10. 10, entl. 28. 11. 10. — Bauchwand: 
weich. — Pathogenese: 10 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 
3 Y 2 Jahren Appendektomie und Ovariotomie. In den letzten Jahren etwas 
häufiges Harnlassen und nach der letzten Geburt vor 4 Monaten Schmerzen in 
der rechten Seite, kolikartige Anfälle. Ein Arzt reponierte die rechte Niere 
und ihr Mann zweimal später. Die rechte Niere lässt sich in ihrer ganzen Aus¬ 
dehnung fühlen. Röntgenbild: keine Steine. Urin normal. — Komplikation: 
Strangulationsfälle. — Lage und Form der Niere: rechte Niere tief mit dem 
unteren Pol ganz innen an der Wirbelsäule. Pelvis schlaff, erweitert. — 
Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Dez. 1911 gesund. 

60 u. 61. Frl. E. W., 30 J., aufg. 29. 10. 10, entl. 17. 11. 10. — Sitz: 
linke und rechte Niere. — Symptome: vor 4 Monaten eine starke febrile Bron¬ 
chitis. Seitdem schwach mit Schmerzen in der linken Seite. Man fühlt die 
Hälfte der rechten Niere und die Spitze der linken. — Lage und Form der 
Niere: linke Niere recht weit abwärts wegen einer grossen Cyste im oberen Pol 
mit klarer gelber Flüssigkeit. Rechte Niere von normaler Form. — Operation: 
Nephropexia sinistra et dextra. — Resultat; Dez. 1911 völlig gesund. 


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Die operative Behandlung der Wanderniere. 


275 


62. A. R., Scheuerfrau, 22 J., aufg. 23. 1. 11, entl. 8. 3. 11. — Patho¬ 
genese: 1 Partus vor 2 Jahren. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 
3 Jahren Cardialgie. In den letzten 14 Tagen anfallsweise Schmerzen in der 
rechten Seite. Harnlassen 3—4mal täglich und nachts. 25. 1. nachts Anfälle, 
sehr starke Schmerzen in der Lende. Rechte Niere fühlt man deutlich in ihrer 
ganzen Ausdehnung. Urin normal. — Form der Niere: typisch. — Operation: 
Nephropexia dextra. — Resultat: Jan. 1912 Adresse unbekannt. 

63. Frau J. A., 24 J., aufg. 25. 5. 11, entl. 28. 6. 11. — Bauchwand: 
schlaff. — Pathogenese: Verhebung, 2 Partus (letzter vor 2 Monaten). — Sitz: 
linke Niere. — Symptome: 1906 verhob die Pat. sich, gleich hernach bekam 
sie starke Schmerzen unter der linken Kurvatur, lag 14 Tage. Seitdem 
Schmerzen, wenn sie arbeitet oder im Wagen fuhr, nie bei ruhiger Lage. 
Herabsinkungsgefüble. Tenesmi vesicales. In der letzten Zeit verschlimmert, 
sehr leidend. In der linken Seite des Abdomens fühlt man einen starken 
mobilen Tumor, der sich abwärts in die linke Fossa iliaca führen lässt. Cysto- 
skopie, normale Verhältnisse. Urin normal. — Komplikation: Ren torquatus. 

— Lage und Form der Niere: linke Niere tief herabgesunken, völlig abnorm 
gebettet, die Hinterseite nach vorn gekehrt. Der Gefässstrang ist völlig tor- 
quiert und der oberste Pol liegt nach unten. Vorsichtig wird er herum- 
gedrebt, nachdem die Adhärenzen gelöst sind, die ihn in dieser Stellung fixiert 
haben. — Operation: Nephropexia sin. — Resultat: Juni 1912. Seit der Ope¬ 
ration völlig gesund. 

64. Frau J. J., 33 J., aufg. 9. 6. 11, entl. 17. 7. 11. — Pathogenese: 
2 Partus. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 1 Jahr Schmerzen in der 
rechten Seite, besonders wenn sie arbeitete, Herabsinkungsgefühl, häufiges 
Harnlassen tags, nicht nachts. Oft Schmerzen und Schwellung an der rechten 
Seite, bei Bettruhe Aufhören derselben und reichliches Harnlassen. Man fühlt 
den grössten Teil der rechten Niere. Urin -{- einzelne rote Blutkörperchen. — 
Komplikation: Hydronephrosis intermittens. — Lage und Form der Niere: sehr 
lose, liegt im Abdomen in einer Peritonealfalte und so, dass der konvexe Rand 
der Mittellinie zu liegt. Der Ureter läuft vom Nierenbecken aus über die Hinter¬ 
fläche des unteren Pols. Typ. Form. — Operation: Nephropexia dextra. Man 
hätte leicht den Ureter zerreissen können, wenn man ihn nicht zur rechten 
Zeit bemerkt hätte. — Resultat: Juni 1912. Fühlt sich sehr gebessert, nur 
Stiche und Zucken in der Narbe. 

65. Frl. J. P., 33 J., aufg. 28. 5. 11, entl. 21. 7. 11. — Bauchwand: 
virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 7 Jahren Abgang eines 
erbsengrossen Steines nach rechtsseitiger Nierenkolik. Vor 4 Monaten wiederum 
ein Anfall von Nierenkolik in der rechten Seite, mit Hämaturie. Häufiges 
Harnlassen. Pyurie. Cystoskopie. Eiter aus dem rechten Ureter. — Kompli¬ 
kation: Pyelitis dextra. — Lage und Form der Niere: sehr mobil. Typ. Form. 

— Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: Juni 1912 keine Antwort. 

66. J. N.. 42 J., Lehrerin, aufg. 3. 7. 11, entl. 22. 8. 11. — Bauchwand: 
virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: In den letzten 10 Jahren 
Schmerzanfälle mit Zwischenräumen von Tagen oder Monaten in der rechten 
Seite. Cardialgie. Die Schmerzen verschwinden, wenn sie sich legt. Man 

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276 H. Scli euer mann, Die operative Behandlung der Wanderniere. 


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fühlt die rechte Niere in ihrer ganzen Aasdehnung. Urin normal. Laparotomia 
explorativa mit Adhärenzenlösung um die Gallenblase. — Komplikation: Ob- 
stipatio chron. Laparotomia explorativa. — Lage der Niere: sehr lose. — 
Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: 24. 10. Appendektomie. April 
1913 gebessert. Keine Schmerzen in der rechten Lendengegend. 

67. Frau E. D., 27 J., aufg. 14. 1. 11, entl. 15. 10. 11. — Bauchwand: 
ptotischer Habitus. — Pathogenese: 1 Partus vor 2^2 Jahren. — Sitz: rechte 
Niere. — Symptome: nach einer langen Spaziertour vor 3 Monaten Schmerzen 
unter der rechten Kurvatur, schwinden bei ruhiger Lage. Urin normal. Man 
fühlt die ganze rechte Niere. — Lage und Form der Niere: sehr lose. Typ. 
Form. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: April 1913. Jetzt gravid 
im 9. Monat. Gesund. 

68. K. J., 37 J., Dienstmagd, aufg. 3. 7. 11., entl. 1. 11. 11. — Sitz: 
linke Niere. — Symptome: Die Pat. hat 1910 in der Abteilung gelegen. Man 
fühlte dann einen nierenähnliohen Tumor unter der linken Kurvatur, bekam 
Vermehren’schen Gürtel. Seitdem etwas besser. In der letzten Zeit anfallsweise 
Schmerzen. — Form der Niere: typ. Form. — Operation: Nephropexia sin. 
— Resultat: April 1913 gebessert. 

69. A. F., 32 J., Dienstmagd, aufg. 14. 11. 11, entl. 27. 12. 11. — 
Bauchwand: virginell. — Sitz: rechte Niere. — Symptome: vor 1 1 / 2 Jahren 
Schmerzen an der rechten Crista ilei, anfallsweise je 2monatlich, während sie 
herumgeht, sehr heftig, verschwinden in der Regel im Laufe 1 Stunde, wenn 
sie zu Bett gegangen ist. Rechte Niere in ihrer ganzen Ausdehnung palpabel. 
Urin normal. — Operation: Nephropexia dextra. — Resultat: April 1913 gesund. 
Hat 12 Pfund zugenommen. 

70. Frl. M. N., 24 J., aufg. 7. 11. 11., entl. 19. 1. 12 (s. Nr. 16; 
Tab. 142). — Bauchwand: virginell. — Sitz: linke Niere. — Symptome: 
1906 Nephropexia dextra, 1909 Gastropexie. Die linksseitigen Schmerzen ver¬ 
schlimmerten sioh bei Anstrengungen, arbeitsunfähig. Harnlassen mitunter 
häufig und schmerzhaft. — Komplikation: Gastropexie. — Lage und Form der 
Niere: sehr lose. Typ. Form. — Operation: Nephropexia sin. — April 1913. 
Hat Schmerzen im Rücken, arbeitsunfähig. Zustand unverändert. 


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(Aus der chirurgischen Universitätsklinik in Jena. — Direktor: 
Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Erich Lexer.) 

Gelenkchondrome. 

Von 

Privatdozent Dr. Rudolf Eden, 

Assistent der Klinik. 

(Mit 1 Textfigur.) 


Die Seltenheit des unter dem Namen Chondromatose der 
Gelenkkapsel (Reichel) oder Gelenkchondrom (Lexer) beschriebenen 
Krankheitsbildes veranlasst mich über einen weiteren Fall einer 
solchen am Hüftgelenk beobachteten Erkrankung zu berichten. 
Zwar wurde seit der ersten Beobachtung eines Kniegelenkchondroms 
durch Reichel im Jahre 1900 dasselbe Leiden weiterhin am 
Metacarpo-Phalangealgelenk (Müller), 2mal am Handgelenk (Riedel 
und Biebergeil), am Talonaviculargelenk (Langemak), ferner 
wieder am Kiegelenk (Lexer), 3 mal am Ellbogengelenk (Koby- 
linski und Lexer-Rehn), endlich am Schultergelenk (Hagemann) 
beschrieben und durch die Arbeiten der erwähnten Autoren der all¬ 
gemeine Krankheitsbegriff endgültig festgelegt. Trotzdem sind aber 
noch die Ansichten hinsichtlich der Genese und Aetiologie und aueh in 
bezug auf die einzuschlagende Therapie der Gelenkchondrome geteilt, so 
dass der Versuch einer Klärung durch Anreihung eines weiteren 
Falles gerechtfertigt ist, wenn er auch in vielen Punkten nur be¬ 
reits Bekanntes bestätigen kann. 

Es handelt sieb um einen 22 Jahre alten Matrosen M. L., der im Januar 
1911 zunächst bei Turnübungen Schmerzen im linken Hüftgelenk verspürte. 
Die Schmerzen waren zuerst nicht besonders stark, sodass er weiter Dienzt tun 
konnte. Ende März 1911 wurden die Beschwerden aber grösser; es trat zu¬ 
gleich eine langsam zunehmende Bewegungsbehinderung im linken Hüftgelenk 
ein, sodass der Patient nur noch mitSchmerzen gehen konnte und ins Lazarett 


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verlegt wurde. Von hier wurde er am 8. 4. 1911 der chirurgischen Klinik in 
Jena überwiesen. 

Patient ist ein mittelgrosser, kräftiger junger Mann von blassem Aussehen. 
An den inneren Organen finden sich keineVeränderungen. Die Muskulatur der 
linken Hüfte und des linken Oberschenkels ist deutlich atrophisch. Unterhalb 
der Mitte des linken Ligamentum Pouparti besteht eine Vorwölbung, über der 
die Haut nicht verändert ist. Sonst sind am linken Hüftgelenk ausser der 
Muskelatrophie äusserlich keine Veränderungen nachweisbar. Von aktiven und 
passiven Bewegungen sind im Hüftgelenk geringe Abduktion, Flexion bis bei¬ 
nahe 90° möglich; Rotation und Adduktion sind vollkommen aufgehoben. 
Bei passiven Bewegungen fühlt man imGelenk deutliches Knacken. Der vorher 
erwähnte sichtbare Tumor liegt unter der Haut und Muskulatur, bewegt sich 
bei Bewegungen im Hüftgelenk nicht mit, hat eine knochenharte Konsistenz, 
ist auf der Oberfläche glatt und setzt sich mit je einem Fortsatz nach der 
Trochantergegend und nach der Hüftgelenkspfanne zu fort. Das Röntgenbild 
zeigt zunächst deutliche Atrophie der am linken Hüftgelenk beteiligten Knochen 
und des linken Femur. Dabei sind die Gelenkumrisse überall scharf, nirgends 
finden sich Randwülste, Ausziehungen und Knochenherde. Ein wolkiger 
Schatten umgibt das Hüftgelenk. Er entspricht offensichtlich dem Verlaufe der 
Kapsel, ln ihm sieht man am Schenkelhals einige Centimeter proximalwärts 
vom Tuberoulum minus einen dichteren, rundlichen Schatten, der allmählich 
in den vorher beschriebenen übergeht. — Dieser Röntgenbefund, das Frei¬ 
bleiben der Gelenkenden bei gleichmässigem Ergriffensein der gesamten Ge¬ 
lenkkapsel durch eine harte tumorartige Wucherung Hess uns die Diagnose 
Gelenkchondrom stellen. 

Am 12. 4. 1911 Operation. Von einem vorderen Schnitt aus, der vom 
Ligamentum Pouparti über den fühlbaren Tumor in der Längsachse des Gliedes 
nach unten verläuft, werden Tumor und Hüftgelenk freigelegt. Der Trochanter 
major wird mit seinen Muskelansätzen abgeschlagen und der Schenkelhals zu¬ 
gänglich gemacht. Hierbei stösst man zunächst auf die stark verdickte Gelenk¬ 
kapsel, bei deren Einschneiden es sich zeigt, dass es sich bei dem Tumor um 
Knorpelgewebe handelt. Bei Eröffnung des Gelenkes entleeren sich aus der 
Gelenkhöhle mehrere kleine, korallenartig gebaute, knochenharte überknorpelte 
freie Körper. Da es bei der Ausdehnung des Tumors nicht möglich ers¬ 
cheint, die Gelenkkapsel bei Schonung der Gelenkenden radikal zu entfernen, 
so werden Femurkopf und Hals reseziert, dann sämtliche Kapselteile sorg¬ 
fältig herauspräpariert. Die Gelenkpfanne zeigt sich vollkommen frei von 
Tumorwucherung. Zum Schluss wird das Resektionsende des Femur in die 
Gelenkpfanne gestellt, der abgeschlagene Trochanter mit einem Stahlnagel 
am Femur befestigt. Wundverschluss durch Naht. Feststellung des Gliedes 
durch Gipsverband. 

ln der ersten Zeit nach der Operation bestand eine Fistel an der Opo- 
rationsstelle, die sich im Laufe eines halben Jahres schloss. Patient wurde am 
11. 11. 1911 beschwerdefrei mit geheilter Wunde aus der Klinik entlassen. Er 
ist zur Zeit als Portier an der Klinik angestellt, vollkommen beschwerdefrei. 
Das Hüftgelenk ist in leichter Abduktion, Aussenrotation in Streckstellung ver- 


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Gelenkchondrome. 


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steift. Die klinische Untersuchung und die verschiedentlich angefertigten 
Götzenbilder ergeben, dass bisher ein Recidir nicht eingetreten ist. 



Das durch die Operation gewonnene Präparat zeigt in Ueber- 
einstimmung mit dem Röntgenbefund, dass der Knorpelübcrzug des 
Gelenkkopfes im grossen und ganzen unversehrt ist. Nur an vcr- 


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einzelten Stellen, besonders am Ansatz des Knorpels am Schenkel¬ 
hälse finden sich Usuren und abgeschliffene Partien, die stets dem 
Sitz vorspringender Knorpelmassen auf der gegenüberliegenden 
Kapsel entsprechen und gewissermassen ihr Negativ darstellen. 
Dasselbe ist von einer grösseren Schliffstelle am vorderen unteren 
Teil des Knorpelansatzes zu sagen, dort wo sich zwischen ihm 
und der Kapsel der grösste der später zu beschreibenden freien 
Körper befindet, der auf dem Röntgenbild den erwähnten tieferen 
Schatten gab. Randwülste sind nirgends vorhanden. Der Kapsel¬ 
sack am Schenkelhals ist stark erweitert und von harten, knolligen, 
glänzenden Tumormassen wie ausgegossen. Auf dem Durchschnitt 
erweisen sie sich als aus Knorpelgewebe bestehend und haben zum 
Teil knöcherne Einlagerung. Sie sitzen teilweise flach der fibrösen 
Kapsel auf, andere ragen mit vielen kleinen Knötchen auf der 
Oberfläche gegen die Gelenkinnenfläche vor. Noch andere hängen 
an mehr oder weniger dünnen Stielen pendelnd in das Gelenkinnere 
hinein. Nirgends stehen die Tumormassen mit dem Knorpelüberzug 
in fester Verbindung, nirgends sind sie in ihn infiltrierend 
hineingewachsen, oder haben an ihm andere als die vorher 
beschriebenen, rein mechanisch durch Druck verursachten Verände¬ 
rungen hervorgerufen. Eine pannusartige Ueberwucherung der Ge¬ 
lenkknorpel, wie sie Reichel und Hagemann sahen, fehlt am 
Präparat. Ebenso ist an keiner Stelle die Gelenkkapsel von der 
Tumorwucherung durchbrochen, und nirgends hat auch dement¬ 
sprechend ein Einwachsen in anliegendes Gewebe stattgefunden. 
Von der Gelenkkapsel aus ziehen sich überall bindegewebige 
Septen in die Tumormassen hinein und teilen sie in verschiedene 
Lappen und Knoten. Von der Grenze des Femurkopfrandes aus 
nehmen nun die Tumormassen nach dem Kapselansatz am Becken 
zu, an Zahl und Grösse deutlich ab. Hier sind insbesondere die 
gestielten, polypenartigen in das Gelenk hineinhängenden Knoten be¬ 
deutend weniger zahlreich und kleiner. Das Ligamentum teres zeigt 
zahlreiche Zotten und kammförmige, wulstige Hervorragungen, ist 
aber an keiner Stelle an der Tumorbildung beteiligt oder von ihr 
ergriffen. 

Im Inneren des Gelenkes finden sich zahlreiche freie Körper 
von demselben Aussehen, wie die gestielten Tumorknoten. Der 
grösste von ihnen hat eine Länge von 3.5 eni, ist 2,5 cm breit 
und ebenso dick. Sie zeigen an manchen Stellen lockere binde- 


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Gclenkchowlrome. 


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gewebige Auflagerungen; sonst ist die Oberfläche glatt, knorplig, 
von grauvveisser Farbe, reich an Vorsprüngen und zierlichen 
Knötchen, zahlreichen Grübchen und Eindellungen. Sie ist an 
anderen Stellen, besonders ist dies ara grössten freien Körper zu 
sehen, glatt abgeschliffen. Auf dem Durchschnitt zeigen die grösseren 
freien Körper im Innern einen massiven knöchernen Kern, andere 
weisen flache Höhlen auf, deren Innenwandung von einer grau- 
durchschimmernden, unregelmässigen, mit kleinen Wärzchen ins 
Lumen vorspringenden Gewebsschicht ausgekleidet ist. Stellen¬ 
weise deuten schmale Septen eine Mehrkammrigkeit bei breiter 
Kommunikation an. Auf die graue Schicht folgt eine auf dem 
Durchschnitt bandförmige, porzellanwciss erscheinende. Knorpel¬ 
schicht, welche die erwähnten Vorsprünge und Höcker bildet und 
bei den grösseren Exemplaren bläulich durchschimmernden, glas¬ 
harten Knochen trägt. 

Histologisch handelt es sich bei unserem Falle um ein 
typisches Enchondrom. Hyaline Knorpelzellen, die verschiedene 
regressive und progressive Stadien zeigen, sind zu Knoten von 
verschiedener Grösse angeordnet. In allen grösseren Knoten findet 
sich Kalkablagerung, an vielen von ihnen Verknöcherung. Das 
mikroskopische Bild deckt sich im übrigen in allen Punkten mit 
dem von Rehn ausführlich beschriebenen, so dass es sich erübrigt, 
auf Einzelheiten nochmals einzugehen. Hervorgehoben sei noch, 
dass ich an meinen histologischen Schnitten ebenfalls die von 
Rehn beobachteten cystischen Hohlräume im Tumorzwischengewebe 
und auch im Innern der freien Körper feststellen konnte; ihre 
Wand ist von Svnovialzellen bekleidet. Ebenso konnte ich lieber- 
gangsformen der Svnovialiszellen zu Knorpelzellen beobachten. 
Infiltrierendes Wachstum des Tumors war auch mikroskopisch 
nirgends zu erkennen. Das Ligamentum teres zeigte sich frei von 
Tumorbildung. 

Der vorliegende Fall stimmt mit den bisher beschriebenen 
Gelenkchondroraen in vielen Punkten überein, bietet doch aber auch 
wieder wesentliche Unterschiede. Gemeinsam ist allen bisher 
bekannten Fällen der langsame Beginn ohne nachweisbare Ursache, 
ohne voraufgehendes Trauma mit Schmerzen, Schwellung und Be¬ 
wegungsbehinderung in den betroffenen Gelenken. Stets war ferner 
bei allen die gesamte Gelenkkapselinnenhaut der Sitz der Tumor¬ 
wucherung. Diese trat immer in den Buchten und Taschen der 


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Gelenkkapsel und dort, wo diese an den Gelenkenden des Knochens 
ansetzt, am stärksten hervor. Dies war auch auch in meinem 
Falle ganz besonders ausgesprochen. Die grössten, gestielten, ver¬ 
knöcherten Tumoren fanden sich sämtlich in der dem Schenkelhals 
und Kopfrand anliegenden Kapselteilen. Nach der Kapselraitte zu 
nahmen sie deutlich an Grösse ab. In den erweiterten Buchten 
der Kapsel am Schenkelhals sassen auch aie meisten und grössten 
der freien Körper, zum Teil fest eingekeilt. Der Unterschied in 
der Grösse und Form der Tumoren an den verschiedenen Kapsel¬ 
bezirken war so augenfällig, dass ein gleichzeitiges Entstehen an 
sämtlichen ergriffenen Teilen der Kapsel unwahrscheinlich ist. Ich 
kann daher nach meinen Befunden die Ansicht derjenigen Autoren 
unterstützen, die den Ausgangspunkt der Erkrankung in die Gegend 
der Ansatzstelle der Gelenkkapsel verlegen. 

Diese Feststellung ist für die Auffassung der Genese der 
Gelenkchondrome von Bedeutung. Nach den eingehenden Unter¬ 
suchungen von Lex er und Rehn kann es als feststehend angesehen 
werden, dass die Synovialmembran den Boden für die Tumorbildung 
darstellt. Hagemann konnte durch seine histologischen Unter¬ 
suchungen die Rehn’schen Befunde bestätigen. Auch ich sah, wie 
die beiden eben genannten Autoren, direkte Uebergänge der Syno- 
vialiszellen in Knorpelzellen. Den Synovialiszellen ähnliche Zell¬ 
rassen fand ich auch in dem bindegewebigen Zwischengewebe der 
freien Körper. Sie bildeten hier dieselben cystischen Hohlräume, 
wie in den Tumoren der Kapsel und Hessen an manchen Stellen 
auch typische Zottenbildung erkennen. Es scheint mir demnach 
nicht zweifelhaft, dass die freien Gelenkkörper, die ausser mir noch 
Reichel, Riedel und Biebergeil sahen, als durch Abschnürung 
und Loslösung der Kapselchondrome entstanden, aufzufassen sind. 
Für diese Annahme spricht auch der bindegewebige Ueberzug und 
die von diesem ausgehenden, zwischen die einzelnen Knötchen der 
freien Körper gelagerten Septen. Den Uebergang zu ihnen bilden 
die gestielten Tumormassen. 

Wenn so die Entstehung der Gelenkchondrome aus Synovialis¬ 
zellen als erwiesen angesehen werden kann, so ist dadurch die 
Frage nach der Ursache ihrer Umwandlung in Knorpel¬ 
zellen und ihrem tumorartigen Wachstum noch nicht beantwortet. 
Trauma und Entzündung als auslösende Momente werden von allen 
Autoren abgelehnt und können auch in meinem Falle ausgeschlossen 


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Gclenkchondronie. 


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werden. Ebenso darf die Ansicht Reichel’s, dass ein kontagiöses 
unbekanntes Agens den Gelenkinnenraum befällt und zur Um¬ 
wandlung der normalen Synovialmembran führt, als überholt gelten 
(Lexer, Rehn). 

Lex er sucht die Entstehung der Chondrome durch entwick¬ 
lungsgeschichtliche Vorgänge zu erklären. Er baut seine Theorie 
auf die Lehren Virchow’s und Ribbert’s von dem Entstehen 
der Chondrome aus versprengten Knorpelteilen auf und weist ferner 
auf die innigen entwicklungsgeschichtlichen Beziehungen der Syno¬ 
vialis zum Knorpelgewebe hin, die sich aus der normalen Entwick¬ 
lung der Gelenke erklären (Fick und Kroh). Nach Tourneux 
und Herrmann sind die Synovialiszellen als modificierte Knorpel¬ 
zellen aufzufassen. So erklärt sich zwanglos die Tatsache, dass 
unter dem Einfluss entzündlicher oder mechanischer Reize in den 
Falten und Zotten der Synovialmembran Knorpelzellen entstehen 
und dass andererseits Gelenkknorpel unter anderen Bedingungen 
sich in Bindegewebe umwandeln. 

Für die Gelenkchondrome kann man eine ähnliche Entstehung 
durch Umwandlung normaler Synovialiszellen in Knorpelzellen, 
welche tumorartig wachsen, nach Lexer nicht annehmen, da die 
grosse Seltenheit dieser Tumoren dagegen spräche. Für sie nimmt 
Lexer daher, wie für alle anderen Chondrome,Knorpelversprengungen 
aus der Entwicklungszeit an, entstanden durch Fehler der Mesenchym- 
differenzierung bei der Gelenkbildung. Seine Ansicht findet eine 
Stütze in den entwicklungsgeschichtlichen Studien Kroh’s, der in 
dem, den Gelenkflächen im Entwicklungsstadium zwischengeschalteten 
Mesenchymgewebe neben Bildern von Ucbergangsstadien fixer Binde¬ 
gewebszellen in Knorpelzellen willkürliche Bildung von Knorpel¬ 
zellennestern, unabhängig und losgelöst vom Mutterboden fand. 
Bleiben solche Knorpelherde, die aus Entwicklungsstörungen des 
Mesenchymgewebes hervorgegangen sind und daher den Keim zu 
anormalem Wachstum in sich tragen, bestehen, so ist die Ent¬ 
stehung des Enchondroms im Sinne Lexer’s gegeben. 

Rehn gibt zu, dass Lexer’s Anschauung die Entstehung der 
Gelenkchondrome zwanglos erklärt; er kommt auf Grund seiner 
Untersuchungen aber zu der Ansicht, dass noch eine andere Ent¬ 
stehungsart möglich ist. Er glaubt aus den Unterschieden der 
einzelnen Tumoren, was Grösse und Entwicklungsstadium anbe- 
trifft, schliessen zu dürfen, dass nicht alle gleichzeitig entstanden 


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R. Eden, 


sind. Da ferner die weiter fortgeschrittenen, die „primären“ En- 
chondrome stets von der Kapselumschlagsstelle ihren Ausgangs¬ 
punkt nahmen, so glaubt er, dass hier der Entstehungsort der 
Tumorbildung zu suchen ist. Für die Weiterverbreitung der 
Knorpelwuchcrung und Entwicklung der „sekundären“ Tumoren 
erkennt Rehn die alte Virchow’sche Lehre von der infektiösen 
Uebertragung der Enchondrome in zusammenhängenden Geweben 
an. Die Disposition der Kapselumschlagstelle zur Geschwulst¬ 
bildung erklärt Rehn mit der Tatsache, dass sich im Bereich 
dieses Bezirkes nicht wie an den Stellen starker Inanspruchnahme 
der Kapsel eine Lage abgeplatteter Synovialisstellen findet, son¬ 
dern mehrere Schichten vielgestaltiger Zellen auf einer gefäss- und 
zellreichen Kapsel. Diese noch nicht entdifferenzierten und durch 
gute Ernährungsverhältnisse proliferationsfähigen Zellen sind be¬ 
sonders geeignet zur echten Tumorbildung. Unterstützt wird diese 
Annahme durch die Tatsache, dass ein Randstreifen der Synovial¬ 
membran als sogenannte Uebergangszone dem Knorpelrand an- oder 
aufgelagert bleibt. Ihr dürfte die meiste Disposition zur Umwand¬ 
lung in Knorpelgewebe zuzuschreiben sein. 

In meinem Falle nun glaube ich, die Rehn’sche Anschauung 
von der primären und sekundären Entstehungsweise der 
einzelnen Tumoren unterstützen zu können. Für sie spricht 
einmal die Verschiedenheit des Entwicklungsstadiums der einzelnen 
Enchondromknoten. Wie bereits eingangs mehrfach betont wurde, 
waren die grössten und meist entwickelten Tumoren in der Gegend 
der Kapselknorpelgrenze des Femur und an der Kapselumschlag¬ 
stelle lokalisiert, so dass ich diese für den Ausgangspunkt der 
Wucherung halten muss. 

Noch wichtiger scheint mir aber das Verhalten des Liga¬ 
mentum teres zu sein, das einer genauen Untersuchung unterzogen 
wurde. Es war an der Enchondrombildung vollständig unbeteiligt. 
Das Binnenband ist normalerweise von Intima überzogen. Wenn 
man nun mit Lexer und Hagemann annimmt, dass die Gclenk- 
choudrome auf Knorpelversprengungen durch Fehler in der 
Mesenchymdifferencierung zurückzuführen sind, und dass die vor¬ 
ausgesetzten Entwicklungsstörungen sich in der ganzen Mesenchym- 
piatte zugetragen hätten, so läge kein Grund dafür vor, dass das 
Ligamentum teres von der Enchondromentwicklung freigebliebcn 
wäre. Dagegen lässt sich umgekehrt sein Freibleiben von Tumor- 


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Gelcnkchondrome. 


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bildungen auf Grund der Virchow’schen Theorie verstehen. Der 
Intimaüberzug des Ligamentum teres bildet eine Art von Röhre 
oder Hohlkegel mit breiter Basis am Polster, verengter Spitze am 
Schenkelgrübchen. Dieser Teil der Intimahaut steht nirgends mit 
dem übrigen Intimaüberzug des Gelenkes in Zusammenhang, sondern 
grenzt rings an Knorpelflächen. Das Ligamentum teres ist mithin 
durch den Intimaüberzug vom eigentlichen Gelenkraum ausgeschlossen, 
in ähnlicher Weise wie die Lungen vom Pleuraraum oder die Bauch¬ 
eingeweide von der Peritonealhöhle (Fick). Es ist daher nicht weiter 
wunderbar, wenn bei Fehlen eines Ueberganges zwischen beiden 
getrennten Intimaflächen in unserem Falle bisher kein Uebergreifen, 
keine „Infektion“ von einer zur anderen stattgefunden hat. 

Welcher Ansicht man sich nun aber auch hinsichtlich des 
Entstehungsortes und der Weiterentwicklung der Enchondrome an- 
schliessen mag, die eigentliche auslösende Ursache der Tumor¬ 
bildung bleibt immer ungeklärt. Trotzdem hat das Forschen 
nach dem Ausgangspunkt und der Art der Weiterverbreitung der 
vorliegenden Geschwulstbildung nicht nur theoretischen Wert, son¬ 
dern bietet uns Fingerzeige für das einzuschlagende Heilverfahren. 
Ein anderes als ein operatives Vorgehen kommt zunächst nicht in 
Betracht. Die Fälle Lexer’s, Langemak’s, Rehn’s und Hage¬ 
mann’s lehren uns weiter, dass mit der Operation nicht zu lange 
gewartet werden soll, da die Tumormassen verdrängend in das 
umgebende Gewebe wachsen und so zu Zerstörungen .von Knochen 
und Gelenkenden führen können. Ein bösartiges infiltrierendes 
Wachstum wurde bisher in keinem Falle beobachtet; es ist daher 
nicht notwendig, ausserhalb der unmittelbaren Geschwulstbildung 
liegende, unbeteiligte Gewebsteile zu entfernen. Um so sorgfältiger 
muss die Entfernung der Gelenkkapsel geschehen. Hier hat man 
sein Augenmerk wieder vor allem auf die Grenzen der Gelenk¬ 
knorpel und die Kapselumschlagfalten zu richten. Ist man nicht 
sicher, diese Stellen mit der ganzen Kapsel radikal entfernen zu 
können, so tut man besser, die Resektion des betreffenden Gelenk¬ 
endes anzuschliessen, um Recidive sicher zu vermeiden. Bei 
unserem Falle, bei dem nach diesen Gesichtspunkten vorgegangen 
wurde, ist nunmehr fast 3 Jahre ein Recidiv bisher ausgeblieben. 
Der Fall Riedel’s beweist andererseits, dass auch in frühen 
Stadien des Leidens die Fortnahme nur der kranken Teile der 
Synovialis keinen dauernden Erfolg gewährt. 


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R. Eden, Gelenkchondrome. 


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Literatur. 

1. Reichel, Chondromatose der Kniegelenkskapsel. Archiv f. klin. Chir. 
Bd. 61. 

2. Müller, Ueber diffuses Enchondrom der Gelenkkapsel. Archiv f. klin. 
Chir. Bd. 66. 

3. Langemak, Zur Kenntnis der Chondrome und anderer seltener Ge¬ 
schwülste der Gelenke. Archiv f. klin. Chir. Bd. 72. 

4. Riedel, 33. Kongr. d. deutschen Gesellsch. f. Chir. 

5. Lexer, Gclenkchondrome. Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 88. 

6 . Kobylinski, Gelenkchondrome. Centralbl. f. Chir. 1910. 

7. Fick, Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke. Jena 1910. 

8 . Kroh, Studien über den Bau der Synovialmembran. Deutsohe Zeitschr. 
f. Chir. Bd. 94. 

9. Rehn, Gelenkchondrome. Beitr. z. klin. Chir. Bd. 71. 

10. Hagemann, Gelenkkapselchondrom des Schultergelenkes. Med. Klinik. 
1913. 

11. Biebergeil, Chondromatose des Handgelenkes. Zeitschr. f. Orthopäd. u. 
Chir. 1913. Bd. 33. H. 3 u. 4. S. 620. 


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Ueber die Anwendung des isolierten Netzes 
zur Stillung der Leberblutung. 

Experimentelle Untersuchung. 

Von 

Prof. N. Beresnegowsky (Tomsk). 

(Mit 5 Textfiguren.) 

Die Anwendung isolierter Gewebe ist gegenwärtig die beste 
Methode zur Stillung der Leberblutungen. So schlug Kirschner 
vor, sich zu diesem Zweck der Fascie zu bedienen, Löwen schlug 
Schichten des Muskelgewebes vor und Loewy das isolierte Netz. 

Besonders verlockend ist diese letzte Methode, weil das 
grosse Netz bei Bauchhöhlenoperationen stets bei der Hand ist 
und ein reiches plastisches Material darbietet. 

Ueber die Anwendung des Netzes zur Stillung von Leber¬ 
blutungen haben sich auf Grund eigener Versuche sehr günstig ge- 
äussert: Loewy, Girgolow, Boljarski und teilweise Jacquin. 
Aber andererseits verhält sich eine Anzahl Chirurgen, z. B. Thöle, 
ziemlich kühl gegen die von den genannten Autoren erzielten 
Resultate. 

Das veranlasste mich, eine Reihe Versuche anzustellen, um 
festzustellen, inwiefern das Netz zur Stillung der Leberblutungen 
verwendbar ist und die dafür zweckmässigste Methode auszuarbeiten. 

Die Versuche wurden an Hunden gemacht. 

Bei den ersten Versuchen wandte ich nach dem Beispiel von 
Boljarski zum Festnähen des Netzes an die Oberfläche der Leber 
dünne Seide und Darmnadeln an. Dabei wurden zur vorläufigen 
Blutstillung an die Basis des zu operierenden Leberlappens federnde 
Klemmen gelegt. 

Mit gerissenen Wunden der Leber habe ich 7 Versuche gemacht, 
mit geschnittenen Wunden 2 Versuche an der Leber und 5 Versuche 
an der Milz. 


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288 


N. Berosnegowsky, 


Von 9 Versuchen, die ich an der Leber machte, wurde in 
7 Fällen ein Tampon aus dem Netz in die Leberwunde hinein¬ 
gelegt und mit einem zweiten Stück des Netzes wurde die Leber¬ 
wunde zugedeckt. 

Die Resultate der Versuche waren folgende: 

In 6 Versuchen von 9, die an der Leber gemacht wurden, 
füllten sich die Wundhöhlen mit Blut, sobald die Magenzange 
von der Basis des Leberlappens entfernt wurde. Dann wölbte 
sich die Netzschicht infolge des angehäuften Blutes. 

In 4 Fällen begann das Blut ausserdem unter dem Netzrand 
hervor zwischen den Nähten durchzusickern. In 3 Fällen beob¬ 
achtete man Blutung durch die Oeffnungen in dem Teil des Netzes, 
der über die Wunde ausgebreitet lag. Diese Oeffnungen waren sehr 
klein, dennoch war die Blutung ziemlich hartnäckig. 

Um die Blutung nach der Verpflanzung der Netzteile zu stillen, 
musste man entweder die blutenden Stellen mit Gaze festdrücken, 
oder einen zweiten Netzteil aufpflanzen. 

Das Vorhandensein des Netzes in Gestalt eines Tampons in der 
Wunde bewirkte also keine sofortige Blutstillung; das Blut drang 
vielmehr aus den verletzten Gefässen ungestört in die Wunde. 

Von 9 an der Leber operierten Tieren starben 2 infolge von 
Verblutung aus der Wunde; in einem derselben wurde ein Tampon 
aus dem Netz in die Wunde gelegt, die ausserdem mit einem anderen 
Stück des Netzes zugedeckt war; in dem zweiten Teil wurde kein 
Tampon hineingelegt. In beiden Fällen riss ein Teil der Nähte und 
hier löste sich das Netz von der Leberkapsel. 

In den übrigen 3 Fällen fand man bei der Obduktion, dass, 
obgleich ein Teil der Nähte gerissen war, die erfolgte Blutung 
durch die Masse des grossen Netzes und der angrenzenden Organe 
abgesackt wurde. Deshalb blieben in diesen Fällen die Tiere am 
Leben, aber neben der operierten Leber entwickelten sich Hämatome. 

Mehr oder minder ausgebreitete Verwachsungen mit den an¬ 
grenzenden Organen bestanden in allen Fällen. Am häufigsten 
wuchs das grosse Netz an, aber ausserdem beobachtete man Ver¬ 
wachsungen mit dem Magen, dem Colon transversum und dem 
Diaphragma. 

ln den Fällen, in welchen das verpflanzte Netz an der Stelle 
blieb und in welchen eine nochmalige Blutung in die Bauchhöhle 
nicht erfolgte, fand sich mit Ausnahme von einem einzigen Fall 


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Die Anwendung des isolierten Netzes zur Stillung der Leberblutung. 289 


in der Wundhöhlc eine grössere oder geringere Menge Blutes. 
Das angehäufte Blut stiess das als Tampon hineingelegte Netz- 
stück entweder ganz heraus oder es schob es nach einer Seite. 
Nur in einem Falle war kein Blut in der Wunde, doch war diese 
Wunde nicht tief. Ausserdem geriet das grosse Netz zwischen die 
Kuppel des Diaphragmas und die Leber, drückte die Netzschicht bis 
zum Boden der Wunde hinunter und zerrte an ihr in dieser Lage. 

Die Ernährung des als Tampon hineingelegten Netzteiles war 
teilweise unzureichend. In einem Falle färbten sich die Zellen 
des Netzes sehr schwach mit Kernfarben, in einem anderen bestand 
Nekrose des Netzes. 

Die Beobachtungsdauer betrug 11 Tage. 

. In Versuchen an der Milz wurde ein viel günstigeres Resultat 
erzielt. Die Beobachtung wurde bis 26 Tage fortgesetzt. In allen 
5 Fällen wurden keine Tampons angelegt, die Wunden wurden nur 
obenauf mit einer Xctzschicht bedeckt. Infolge der genügenden 
Konsistenz der Milzkapsel bei den Hunden beobachtete man kein 
einziges Mal das Abgehen der Nähte: daher erfolgte niemals 
Blutung in die Bauchhöhle. 

Aber auch in diesen Versuchen war die Milzwunde stets mit 
Blut angefüllt, und in manchen Fällen erhielt man das Bild einer 
Pseudomilzcyste. 

In allen Fällen wuchs die über die Leber oder Milz aus¬ 
gebreitete Netzschicht an. Nur in dem über das Blutgerinnsel 
ausgebreiteten Teil bemerkte man zuweilen eine gewisse Ver¬ 
minderung in der Aufnahmefähigkeit der Kernfarben. 

Das Fettgewebe verschwindet allmählich aus dem Netz und 
wird durch Bindegewebe ersetzt. Letzteres entwickelt sich haupt¬ 
sächlich auf Kosten der Kapsel und der Bindegewebszüge des 
Organs, auf das die Verpflanzung vorgenommen wurde, aber zum 
Teil, besonders über dem Blutgerinnsel, entwickelt sich das Binde¬ 
gewebe zweifellos auf Kosten des Netzes. 

Augenscheinlich nehmen die alten Gefässe in manchen Fällen 
teil an der Ernährung des verpflanzten Lappens. 

Die Verpflanzung des isolierten Netzes wurde zwecks Blut¬ 
stillung bei durchgehenden Wunden in 9 Fällen angewandt (5 Ver¬ 
suche an der Leber und 4 Versuche an der Milz). 

ln 2 Versuchen zur Behandlung durchgehender Wunden wurden 
diese letzteren von beiden Seiten des Organs mit Netzschichten 

Archiv für klin. ('hirur^ic. Bd. 104. Heft I. 19 


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290 


N. Beresnego wsky. 


bedeckt. In 7 Fällen wurde ein Stück des Netzes ausserdem 
als Tampon in die Wunde hineingelegt. Die Wunden der ersten 
Gruppe zeigen eine grosse Aehnlichkeit mit den Ergebnissen bei 

Fig. 1. 



Das mikroskopische Bild des Anwachsens des verpflanzten Plastiknetzes an die 
Oberfläche der Leber. (Zeiss, Obj. DD, Oc. 6.) 

der Behandlung nicht durchgehender Wunden der parenchymatösen 
Organe. Das Blut füllt die ganze Wunde und drängt die an¬ 
genähte Schicht des Netzes hinaus, ln jedem Falle sah man 


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Die Anwendung des isolierten Netzes zur Stillung der Leberblutung. 291 

schon während der Versuche, dass sich unter dem Netz Blut an¬ 
gesammelt hatte. In beiden Fällen begann das Blut unter dem 
verpflanzten Netz hervorzusickern. Man musste in die Bauchhöhle 
Gazetampons hineinlegen und warten, bis die Blutung nachliess. 
In einem Falle mussten 3 Tampons gewechselt werden, in einem 
anderen 4, ein Beweis, dass die Blutung ziemlich hartnäckig war. 

Bei der Obduktion (nach 1 und 7 Tagen) sah man, dass die 
Wunden mit Blut angefüllt waren und sich in Blutcysten zu ver¬ 
wandeln schienen, an deren Wandbildung auch das verpflanzte 
Netz sich beteiligte. Der verpflanzte Teil des Netzes blieb am 
Leben, sowohl in dem über dem Bluterguss gelegenen Teil, wie 
auch in dem an die Kapsel des Organs angrenzenden. 

Die zweite Versuchsgruppe ist deshalb interessant, weil sie 
zeigt, was aus dem Netztampon geschieht. In allen Fällen wurde 
der Tampon durchgezogen. Manchmal war er so lang, dass man mit 
seinen nach einer oder nach beiden Seiten auseinandergespreizten 
Enden die Wunde auf der Oberfläche des Organs (der Leber oder 
Milz) bedecken konnte. Die Fälle wurden 2—26 Tage beobachtet. 

Vor allem entsteht die Frage, welchen Einfluss der eingeführte 
Netztampon auf die Blutung ausübt. Zweifellos nimmt die Blutung 
nach der Einführung des Netzes in die Wundhöhle auffallend ab, 
weil das Blut in der Wunde bei der Berührung mit dem Netz 
schneller gerinnt. In keinem einzigen von 7 Fällen bemerkte man 
nach dem Anwachsen der Lappen, welche die Oeffnungen der 
Wunden bedeckten, beträchtliche Blutung. Aber der postoperative 
Verlauf war nicht einwandsfrei. In einem Falle erfolgte der Tod 
des Tieres infolge einer erneuten Blutung, veranlasst durch die 
Lostrennung des Netzes. Folglich kann die Verpflanzung des Netzes 
mit gleichzeitigem Tamponieren der Wunde mit diesem Netz keine 
unbedingte Garantie gegen eine Wiederholung der Blutung geben. 

Bei der Untersuchung der Wiindhöhle fand man in allen 
7 Fällen eine grössere oder geringere Zahl von Blutgerinnseln, die 
zwischen der Wundwand und dem Netz lagen. In 3 Versuchen 
waren diese Gerinnsel ziemlich umfangreich. 

Sehr ungünstige Bedingungen für das Anwachsen des Netz¬ 
tampons entstehen in dem Fall, wenn die grossen Gallengänge 
verletzt werden. Unter dem Einfluss der Galle wird die osmotische 
Ernährung des Netzes gestört, das Netz wird atrophisch, die 
Nähte fangen an zu reissen. Es entwickelt sich lokale Peritonitis. 

19 * 


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292 


X. Beresnegowsky, 


So war es in einem Falle, in welchem das Tier am 6. Tage ge¬ 
tötet wurde. Eine Blutung fand in diesem Fall nicht statt. 

Was die Ernährung des Netztampons in der Ausdehnung der 
Wunde anlangt, so geschieht sie zweifellos unter schlechteren Be¬ 
dingungen als bei den Schichten des Netzes, das sich über das 
Organ oder sogar über Blutgerinnsel ausbreitet. Tatsächlich be¬ 
obachtete man in 2 Fällen, dass die Zellen im Centrum des Netz¬ 
tampons die Färbung mit Kernfarben schwächer aufzunehmen be- 


Fig. 2. 



Atrophie des in die durchgehende Wunde hineingelegten Xetztampons. 

(Zeiss, Obj. DI), Oc. 6.) 

ginnen, als an der Peripherie. Endlich in einem Fall fühlte sich 
der Hund nach der Operation ausgezeichnet und biss sogar zwei 
andere Hunde, die zufällig in seine Zelle eindrangen, tot. Der 
Hund wurde am 13. Tage getötet. Bei der Obduktion zeigte sich, 
dass der Tampon in der Milz atrophiert war, ohne dass Eiterung 
eintrat. Die Atrophie war folglich aseptisch auf Grund ungenügender 
Ernährung. 

Die Verpflanzung des isolierten Netzes bei Resektion der Leber 
habe ich in 7 Versuchen angewandt. Die Tiere blieben bis 2(1 Tage 
unter Beobachtung. 

Durchsickern des Blutes unter den Rändern des verpflanzten 
Netzes hervor wurde in 3 Versuchen beobachtet, ausserdem sickerte 


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Die Anwendung des isolierten Netzes zur Stillung der Leberblutung. 293 

das Blut in einem Falle durch die Oeffnungen im Netz. In allen 
Fällen mussten Tampons zur Blutstillung in die Bauchhöhle ein¬ 
geführt werden. 

Der Tod infolge nachträglich eingetretener Blutung wurde in 
einem Fall beobachtet. Dabei zeigte sich, dass ein Teil des ver¬ 
pflanzten Netzes sich von der Leberkapsel gelöst hatte und das 
Blut durch die entstandene Oeffnung aus der Wunde in die Bauch¬ 
höhle floss. 


3 . 



Resektion der Leber. Blutstillung nach Loewy’s Methode. Blutanhäufung 
zwischen der verpflanzten Schicht des Netzes und der Oberfläche der Wunde. 

In einem Versuch, in welchem der Hund nach 14 Tagen ge¬ 
tötet wurde, fand sich unter dem verpflanzten Netz ein Eiterherd. 
Der Eiter war mit Galle vermischt. An Schnitten des fixierten 
Präparates sah man auch den verletzten Gallengang. Das Ein¬ 
dringen der Galle in die Wunde schuf augenscheinlich sehr un¬ 
günstige Bedingungen für das Anwachsen. Die Eiterung verlief 
sehr milde, und das Allgemeinbefinden des Tieres blieb gut. 

In allen Fällen, in welchen Blutungen unter dem Netzrand 
hervor erfolgten, entwickelten sich feste Verwachsungen mit dem 
Magen, mit dem Colon, dem Netz und seltener mit dem Diaphragma. 

In den meisten Fällen fand man unter dem verpflanzten Netz¬ 
lappen eine beträchtliche Anhäufung von Blut, so dass der ver- 


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294 


X. Beresnegowsky, 


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pflanzte Lappen sich wie eine Kuppel über der Wundflächc der 
unter ihm angehäuften Blutgerinnsel emporhob. 

In den erfolgreichen Fällen lag das Netz fest an der Wund- 
lläche der Leber an. Blutgerinnsel fand man nicht unter dem 
Netz. Nachdem das Fett aus dem Netz resorbiert war, entstand 
eine dünne Bindegewebskapsel, die die Stellen des operativen 
Eingriffs bedeckte. 

Die zwecks Blutstillung aus der Leber verpflanzten Gewebe 
wirken nach der Ansicht einiger Autoren auf chemischem Wege 
durch Ausscheidung von Thrombokinase; nach Ansicht anderer 
mechanisch, indem sie das Lumen der Gefässe verschliessen. 

Was die Wirkung des Netzes betrifft, scheint mir die Ver¬ 
mutung wahrscheinlicher, dass sie eine mechanische ist und dass 
die chemische Wirkung, die Absonderung der Thrombokinase in 
den Hintergrund rückt. Es ist daraus ersichtlich, dass beim An¬ 
legen des Netztampons in Riss- und Schnittwunden sich zwischen 
den Rändern der Wunde und dem Netz Blut ansammelte. Bei 
durchgehenden Wunden beobachtete man Blutanhäufung um das 
durch die Wunde durchgezogene Netz. Das Durchsickern des Blutes 
unter dem Rand des Netzes, wenn letzteres nicht fest genug an¬ 
genäht war, und durch die Oeffnungen des Netzes, und vor allem 
die Todesfälle infolge der Blutungen, all dies zeigt, dass die 
chemische Wirkung des Netzes nicht gross ist. 

Die mechanische Aufgabe des Netzes ist die, die Wunde ent¬ 
weder auszufüllen, zu tamponieren oder an der Oberfläche der 
Wunde fest anzuliegen (bei Resektionen). 

Als Tampon spielt das Netz in der Chirurgie der parenchyma¬ 
tösen Organe eine hervorragende Rolle. Leider kommt das Netz 
als Tampon in eine kompakte Masse, wodurch die Ernährung auf 
osmotischem Wege beträchtlich erschwert wird. 

Was nun die zweite Aufgabe betrifft, einen Druck auf die 
Oberfläche der Wunde auszuüben, über die es ausgebreitet ist, so 
erfüllt das Netz diese Aufgabe viel schlechter wegen seiner leichten 
Reissbarkeit, besonders wenn das Netzgewebe zu einer Schicht 
ausgebreitet ist. 

Das zweite Prinzip haben Kusnetzew und Penski in die 
Chirurgie der Leber eingeführt: Sie schlugen eine Methode vor, nach 
welcher über der Stelle des operativen Eingriffs Massenligaturen 
in das Gewebe der Leber gelegt wurden. Die Ligaturen werden 


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Die Anwendung des isolierten Netzes 7Air Stillung der Leberblutung. 295 


langsam und fest zusaramengezogen, so dass alle starken Gefässe 
mit Ligaturen verbunden sind. Die von den genannten Autoren 
vorgeschlagene Methode zur Anwendung der Ligaturen wurde häufig 
modificiert (Auvray, Fabrini, Thöle u. a.), aber das Wesentliche 
wurde beibehalten. In den Versuchen von Kusnetzow und Penski 
wurden hervorragende Resultate erreicht: Die Leberblutung wurde 
nicht nur gestillt, sondern man sah es auch bei der Injektion 
der Lebergefässc, dass die Flüssigkeit nur bis zu den Ligaturen 
herankam. 

Dieser Umstand erschien mir höchst merkwürdig, weil bei der 
Anwendung der genannten Methode nur die starken Gefässe unter¬ 
bunden werden und ein Teil der kleinen Gefässe zerreisst. 

Zur Prüfung der Methode der Massenligaturen habe ich 6 Ver¬ 
suche an Hunden gemacht. In 2 Fällen starben die Hunde an 
parenchymatöser Blutung. Ausserdem starb ein Tier in einem 
Falle an Blutung aus einem nicht zusammengepressten Gefäss und 
in einem zweiten Falle an Blutung aus einem mit dem Haken zer¬ 
rissenen Gefäss (Fabrini-Methode). Nur 2 Hunde wurden gesund. 

Folglich haben die Befunde unserer Versuche alle Gefahren der 
parenchymatösen Blutung bei der Methode mit Massenligaturen be¬ 
stätigt, da die Leber ganz besonders reich mit Kapillaren und 
kleinen Venen versehen ist. Ausserdem zieht der Faden, der den 
betreffenden Teil des Lebergewebes durchschneidet und alle grossen 
Gefässe zu einem Bündel vereinigt, diese Gefässe zu einer Conus¬ 
form zusammen. Infolgedessen verursachen die Gefässe Rupturen 
des Lebergewebes in einer ziemlich grossen Ausdehnung in der 
Richtung zum Centrum des Lappens. 

Ein Teil des Lebergewebcs endlich, das von den Ligaturen 
zur Peripherie gelegen ist, verliert die es ernährenden Gefässe und 
atrophiert. Wird ein solcher Teil mit Hilfe der Pincette und 
Schere nicht sorgfältig entfernt, so kann er als ein vortrefflicher 
Nährboden für Mikroorganismen dienen. 

Deshalb scheint mir die mit der Verwendung zusammen¬ 
pressender Ligaturen kombinierte Verpflanzung des isolierten Netzes 
durchaus zweckmässig. 

Der erste, der das Netz und zwar bei Milzoperationen, zu diesem 
Zweck verwandte, war Prof. Payr; aber er nahm das nicht isolierte 
Netz und legte es mit den Züpfchen unter die Nähte. 

Bei der Resektion der Leber ging ich auf folgende Weise vor: 


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296 


N. Bercsnegowsky, 


Der eentrale Teil der Leber wurde entweder mit den Fingern 
oder einem Gummirohr oder mit einer Kornzange zusammengedrückt; 
man entfernte den betreffenden Teil der Leber, dann wurde ein 
Stück Netz von ausreichender Grösse abgeschnitten und die Ober- 
lläche der Wunde damit in solcher Weise bedeckt, dass das Netz 
sich über die Leberkapsel 1 i / 2 —2 cm über die Ränder der Wunde 
ausdehnte. Man nahm einen ziemlich langen, an jedem linde mit 
einer stumpfen Nadel versehenen Faden. Die Mitte des Fadens 


Big. 4. 



Resektion der Leber. Blutstillung durch Verpflanzung der isolierten Nctzschicht 
und Anwendung zusammenpressender Nähte. Verwachsungen mit der allgemeinen 
Netzmasse. Leichte Färbung des peripheren Lappenteils mit (Lille. 


umschlang den Rand der Leber in der Entfernung eines Centimeters 
vom Rand der Wunde. Dann wurden die Nadeln von oben und 
unten gegeneinander eingefiihrt. Die Fäden wurden ziemlich fest 
angezogen, doch darf in keinem Fall das Lebergewebe dabei ein¬ 
geschnitten werden. Die zweite, dritte und weiteren Nähte wurden 
sogar ohne Knoten bis zum gegenüberliegenden Rand der Leber 
angezogen. Hier wurden der obere und untere Faden zusammen¬ 
gebunden. 


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Die Anwendung des isolierten Netzes zur Stillung der Leberblutung. 297 


Hei dieser Methode schneiden die Fäden nicht ein. Der Druck 
ist überall gleichmässig. Die Operation selbst geht schnell und 
fast blutlos von statten. Zu Gunsten dieser Methode spricht der 
Umstand, dass, falls nicht alle Gefässe zusammengepresst wären, 
der an der Oberfläche des Leberschnitts gelegene Teil des Netzes 
die Blutung zurückhalten würde. 

Nach der geschilderten Methode wurden 5 Versuche an Hun¬ 
den gemacht. 

Alle Hunde blieben nach der Operation am Leben, aber in 2 Fällen 
fand man Eiterherde in dem Gebiet der Nähte, in einem Fall davon 
fand sich eine beträchtliche Beimischung von Galle im Eiter. 

In den meisten Fällen bemerkte man in dem von den Nähten 
peripher gelegenen Teil eine gelbliche Färbung; das erklärt sich 
damit, dass die Nähte zugleich mit den Gefässen auch die Gallen¬ 
gänge zusaminenpressen. Der Blutlauf wird in den Gefässen ziem¬ 
lich gut wieder hergestellt, teils weil das Lumen der letzteren un¬ 
vollständig zusammengepresst wird, teils infolge der Entwicklung 
von Collateralen durch die Verbindung mit den angrenzenden Organen, 
die bei unseren Versuchen in allen Fällen beobachtet wurden. Viel 
schwieriger ist es für die Galle einen Weg zu finden. 

Wo das Gewebe nicht besonders stark zusammengepresst 
wurde, dort wurden die Gallenwege wieder passierbar, aber dort, 
wo die Nähte fest angezogen waren, erfolgte eine Stockung der 
Galle, die zwischen den Leberzellen durchsickerte. 

Diese Störung des Gallenabflusses peripher von den Nähten 
übt einen schädlichen Einfluss auf die Lebensfähigkeit der Zellen 
aus. Die Kerne dieser Zellen fangen an sich schwächer zu färben, 
eine Erscheinung, die auch von ungenügendem Blutzustrom abhängen 
konnte. In jedem Fall konnte diese ungenügende Ernährung einen 
locus minus resistentiae hervorrufen. In solchen Fällen kann sich 
leicht Eiterung entwickeln. 

Günstig ist bei der geschilderten Methode, dass keine neue 
Blutung eintritt. 

In den folgenden 5 Versuchen bemühte ich mich dieselbe Methode 
bei der Behandlung durchgehender Leberwunden anzuwenden. Die 
Eingangs- und Ausgangsöffnungen wurden mit isolierten Stücken 
des Netzes zugedeckt. Dann wurde mit einem an beiden Enden 
mit stumpfen Nadeln versehenen Faden in 1 cm Entfernung von 
dem Rand der Wunde um dieselbe eine Naht angelegt. Es wurde 


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298 


N. Beresnegowsky, 


die ununterbrochene, durchgehende Naht nach Matratzenprinzip an¬ 
gewandt. Eine Nadel wurde gegen die «ndere gestochen. Die 
Entfernungen zwischen den einzelnen Stichen betrugen ca. 1 bis 
1 1 / 2 cm. Die Nähte wurden so angezogen, dass der Faden auf der 
Oberfläche der Leber eine kleine Hohlkehle bildete. Die Naht ging 


Fig. 5. 



Durchgehende Wunde. Blutstillung mit Hilfe des Annähens zweier Xctzschichten 
mittels der zweiseitigen ununterbrochenen Matratzennaht. 

allmählich um die Wunde herum und endete mit der Einführung 
des Fadens in die Stichüffnung der ersten Naht. Die überflüssigen 
Teile des Netzes wurden mit Hilfe einer Schere entfernt. 

Die Anwendung der ununterbrochenen, doppelten, durchgehenden 
Matratzennaht bei Schnittwunden der Leber erwies sich als weniger 


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Die Anwendung des isolierten Netzes zur Stillung der Leberblutung. 20^ 


erfolgreich. In 1 Fall erfolgte nachträgliche Blutung aus dem 
Schnitt, der in der Leberkapsel mit fest angezogener Naht ausge¬ 
führt wurde. In 2 Versuchen erfolgte der Tod infolge von Bauch¬ 
fellentzündung. Die Quelle waren in beiden Fällen die Nähte. 
Ausserdem befand sich der Eiterherd in einem Falle an einer Stelle 
neben dem Faden. Diese Häufigkeit der Eiterung könnte man 
wiederum auch mit der Stockung der Galle in dem abgesonderten 
Teil der Leber erklären, was die Lebensfähigkeit des Gewebes ver¬ 
mindern kann. 

Die Ränder der Wunde berührten sich dicht in allen Fällen, 
deshalb beobachtete man in keinem einzigen Falle Blutungen aus 
der Wunde und Blutungen in die Wunde. 

Die Injektion der Gefässe nach Frey zeigte, dass die Gefässe 
nach 29 Tagen in dem abgesonderten Teil der Leber ganz wieder 
hergestellt wurden. 

Vergleicht man das verschiedenartige Material, das bei den 
autoplastischen Methoden der Blutstillung aus der Leber angewandt 
wurde, so kann man meiner Ansicht nach nur zwischen der Faseie 
und dem Netz wählen. Beides ergibt ein annähernd gleiches Re¬ 
sultat in der Praxis. Aber um den notwendigen und zuweilen sehr 
grossen Fascienlappen herbeizuholen, muss dem Organismus ein 
neues, manchmal sehr grosses Trauma beigebracht werden. Bei 
der Verwendung des Netzes ist das Material in unbegrenzter Menge 
stets bei der Hand. Ein neues Trauma wird dem Organismus im 
wesentlichen nicht beigebracht. 

Auf Grund der angeführten Versuche bin ich der Ansicht, dass 
keine Methode zur Stillung der Leberblutung einwandsfrei ist. Bei 
Entfernung von Geschwülsten aus der Leber erweist sich von den 
präventiv-definitiven Maassnahmen der Blutstillung aus den grossen 
Gefässen die Methode der Massenligaturen nach Kusnezow-Penski 
als die zuverlässigste. Doch tritt dabei zuweilen eine gefährliche 
parenchymatöse Blutung ein, zu deren Stillung irgend welche er¬ 
gänzende Maassnahmen notwendig sind. 

Bei tiefen Wunden kann man die Tamponade mit dem Netz 
anwenden, wobei der zweite Lappen nach Loewy angenäht wird. 

Bei den penetrierenden oder fast penetrierenden Wunden kann 
man oberflächliche Nähte an den isolierten Stücken des Netzes mit 
Netztamponade oder ohne dieselbe anwenden. Doch ist das angesichts 
der Möglichkeit einer wiederholten Blutung gefährlich. Bei der- 


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300 N. Bcrcsnego wsky, Leber die Anwendung des isolierten Netzes usw. 

artigen Wunden ist es angebrachter, zusammenpressende, durch¬ 
gehende ununterbrochene Matratzennähte anzuwenden, wobei zwei 
Stücke des Netzes auf die Kapsel der Leber aufgelegt werden. 

Blutungen aus den Wunden nach der Leberresektion ohne 
Präventiv-Massenligaturen werden gut gestillt durch Anwendung der 
ununterbrochenen Matratzennaht an dem isolierten Netzstück. 

Aber bei dieser letzten Methode bekommt man eine Stockung 
der Galle peripher von den Nähten. 


Literatur. 

Anschütz, v. Volkniann’s Satuml. klin. Vorträge. 1903. Nr. 356 u. 357. 
Auvray, Rev. de chir. 1897. p. 319. 

Boljarski, Arch. f. klin. Chir. Bd. 93. H. 2. 

Fabrini, La clinica chir. 1900. Cit. nach Thöle. 

Girgolaw, Dissert. St. Petersburg 1907. 

Hesse, X. Chirurgenkongress 1911. Verhandl. I. S. 215. 

Jacquin, Arch. f. klin. Chir. Bd. 102. H. 2. 

Kirschner, Bcitr. z. klin. Chir. 1909. Bd. 65 und 1913. Bd. 96. 
Kousnetzoff u. Pensky, Rev. de chir. 1896. 

Langenbuch, Deutsche Chirurgie. Lf. 45c, 1894. 1897. 

Läwen, Centralbl. f. Chir. 1912. S. 9. 

Loewy, Bull, et mem. de la soc. anat. de Paris. 1903 u. 1904. 

Thöle, Neue Deutsche Chir. 1912 u. 1913. Bd. 4 u. 7. 


I>ruck v»m L. tScimma« hrr in iG-rlin N. 4. 


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XI. 


Neue Untersuchungen 
über die Rolle der Enorpelnekrose in der 
Pathogenese der Arthritis deformans. 

Von 

Prof. G. Axhausen (Berlin). 

(Hierzu Tafel II—VII und 7 Textfiguren.) 

In einer Reihe von Arbeiten 1 ) habe ich eine neue Auffassung 
des Wesens der Arthritis deformans auf Grund histologisch-experi¬ 
menteller Untersuchungen zu begründen gesucht. 

Diese Auffassung findet das Primäre des anatomischen und 
histologischen Bildes in Nekrotisierungsvorgängen am deckenden 
Knorpel, denen reaktive Prozesse sowohl in der direkten Umgebung, 
als auch an bestimmten, fernliegenden Stellen des Gelenkes als 
gesetzmässige Folgeerscheinungen sich anschliessen. Diese reaktiven 
Prozesse stellen die charakteristischen Symptome der Arthritis de¬ 
formans dar. Der Statik wird in dieser Auffassung nur die Bedeutung 
zugesprochen, dass sie während dieser Umbildungen die äussere Ge¬ 
staltung der Erscheinungen bestimmend zu beeinflussen vermag. 

Ich habe in meiner ersten experimentellen Arbeit den Nach¬ 
weis geführt, dass die gesetzraässigen Folgeerscheinungen einer 
umschriebenen Knorpelnekrose im mikroskopischen Bild mit den 
histologischen Vorgängen bei der menschlichen Arthritis deformans 
prinzipiell zusammenfallen, wenn auch das äussere Bild des Gesamt¬ 
knorpels von dem der menschlichen Arthritis deformans zunächst 
different erscheint. 

In meinem zusammenfassenden Vortrage „über das Wesen der 
Arthritis deformans“ habe ich als weiteren Gang der Beweisführung 
angegeben, dass erstens auch bei der gewöhnlichen Arthritis de- 

1) Siehe die Literaturangaben in der späteren Arbeit (s. dies Archiv). 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 2. 20 

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302 


<i. Axhauscn, 


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formans des Menschen die Knorpelnekrosen als Quelle der histo¬ 
logischen Veränderungen nachgewiesen werden können — nur in 
einer etwas anderen Anordnung als in meinen ersten Experi¬ 
menten —, und dass zweitens bei der entsprechenden Umgestaltung 
der Experimente auch das äusserlich wahrnehmbare makroskopische 
Bild der menschlichen Arthritis deformans in allen Einzelheiten 
erzeugt werden kann. 

Diesen zusaramenfassenden Angaben soll in der vorliegenden 
Arbeit in Wort und Bild die notwendige tatsächliche Unterlage 
gegeben werden. Darüber hinaus aber werde ich als Ergebnis 
weiterer experimenteller Untersuchungen neue Feststellungen mit- 
teilen, die es ermöglichen, auch dem statisch-mechanischen Moment, 
das früher nur angedeutet wurde, seinen rechtmässigen Platz im 
makroskopischen und mikroskopischen Bild menschlicher Arthritis 
deformans zuzuweisen. 

Zum Verständnis der in der vorliegenden Arbeit mitgeteilten 
Befunde bedarf es einer kurzen Wiederholung des bisher Fest- 
gestellten. 

Ist ein umschriebener Abschnitt eines Gelenkes schwer ge¬ 
schädigt, der deckende Knorpel an dieser Stelle total oder partiell 
nekrotisch, so werden hier, wie überall, wo im lebenden Organismus 
begrenzte Bezirke dem Gewebstod verfallen sind, reaktive 
Folgezustände auftreten, die — zum Teil wenigstens — der 
Beseitigung des Toten dienen werden. Diese reaktiven Folge¬ 
zustände machen sich am Gelenk sowohl in der unmittelbaren 
Nachbarschaft der Nekrose geltend (LokalWirkung), als auch an 
bestimmten, vom Ort der Schädigung weit entfernten Stellen des 
Gelenkes (Fern Wirkung). Die lokalen Folgeerscheinungen sind es. 
die die Beseitigung des Toten anstreben und bei längerem An¬ 
dauern auch erreichen. Sie entfalten sich teils am umgebenden, 
lebenden Knorpel, teils am unterliegenden Mark. 

Die Erscheinungen am umgebenden Knorpel bestehen in einer 
langsam zunehmenden, schliesslich abundanten Wucherung der 
Knorpelzellen und in einer Einwanderung der wuchernden Zellen 
in die toten Knorpelantcilc. Dieser Vorgang führt zu einer Re¬ 
organisierung toten Knorpels durch cellulären Ersatz unter Per¬ 
sistenz der Grundsubstanz. Ich nenne ihn die „celluläre Sub¬ 
stitution“. 


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Die Rolle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 303 

Das Produkt dieses Regenerationsprozesses kann eine dreifach 
verschiedene Form annehmen: 

1. Die Grundsubstanz des toten Knorpels bleibt homogen, die wuchern¬ 
den Knorpelzellen behalten ihre charakteristische Form und Struktur, 
sie treten in Gruppen zusammen: das Produkt ist echter hyaliner 
Knorpel. 

2. Die Grundsubstanz des toten Knorpels wird faserig, die ein¬ 
wandernden Zellen behalten die Knorpelzellform, verteilen sich aber 
gleichmässig in der Grundsubstanz: dasProdukt ist Faserknorpel. 

3. Die Grundsubstanz des toten Knorpels wird faserig, die ein wandernden 
Zellen gewinnen bei zunehmender Wucherung die schlanken Formen 
der Bindegewebszellen und verteilen sich gleichmässig in der faserigen 
Grundsubstanz: das Produkt ist sklerotisches Bindegewebe. 

Die regenerative Bildung hyalinen Knorpels konnte ich am besten bei der 
Gelenküberpflanzung (Arbeit 2), die Bildung von Faserknorpel und sklero¬ 
tischem Bindegewebe am schönsten bei der elektrolytischen Nekrotisierung 
(Arbeit 5) nachweisen. 

Walkhoff hat an diesen Feststellungen, an dem Vorgang 
der „cellularen Substitution“ Zweifel geäussert. Ich hoffe, dass 
die mikroskopischen Bilder dieses Prozesses, die ich in der vor¬ 
liegenden und in der folgenden Arbeit bringe und die die ver¬ 
schiedenen Stadien dieses Prozesses darstellen, diese Zweifel be¬ 
seitigen werden. 

Wir haben es in der Tat bei dem Vorgang der „cellularen 
Substitution“ keineswegs mit etwas Ungewöhnlichem zu tun. 

Schon von Weichselbaum 1 ) wurde vor Jahren auf die Ver¬ 
breitung wuchernder Knorpelzellen aus ihren Kapseln in die Grund¬ 
substanz hinein und auf ihre Umformung in Bindegewebszellen auf¬ 
merksam gemacht. 

Beim Studium der regressiven und progressiven Veränderungen des 
Gelenkknorpels bei fungöserSynovitis stellte Weichselbaum fest, dass „auch 
die Zellen des Gelenkknorpels sich aktiv beteiligen 14 . Und weiter: „Die Be¬ 
teiligung der Knorpelzellen besteht.in der Rüokkehr zu ihrem 

durch die Proliferationszellen repräsentierten Jugendzustande“. 
Hier und da konnte Weichselbaum beobachten, wie „die neuen Gebilde mit 
ihren Fortsätzen die alten Knorpelzellen förmlich belagern, in die Knorpelzell¬ 
höhlen allmählich eindringen und sich schliesslich an die Stelle der zu¬ 
grunde gegangenen alten setzen“. So gewinnt nach Weichselbaum 
die Vorstellung Halt, dass „die in Wucherung geratenen Proliferationszellen 
in die benachbarten Knorpelpartien einwandern.“ 

1) Weichselbaum, Die feineren Veränderungen des Gelenkknorpels bei 
fungüser Svnovitis und Caries der Gelenkenden. Yirchow's Archiv. Ikl. Tli. 
S. 461. 

20 * 


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304 


G. Axhausen. 


Sehr schön konnte ich den gleichen Vorgang an einem Femur- 
kopf beobachten, der wegen einer Pseudoarthrose im Schenkelhals 
exstirpiert wurde (Fig. 1). 

Man sieht sehr deutlich die Ausbreitung der wuchernden Knorpelzellen 
in die Grundsubstanz hinein, meist unter Veränderung ihres histologischen 
Bildes in Bindegewebszellen gleichende Formen und unter gleichzeitiger Auf¬ 
faserung der Grundsubstanz. Es entsteht so auf metaplastischem^JVege je nach 

Fig. 1. 



der jeweiligen Form der Zellen derbfaseriges Bindegewebe bzw. Faserknorpel. 
Besonders bemerkenswert ist die Verdickung der Knorpellage an der am stärksten 
betroffenen mittleren Partie des Bildes, kenntlich an der ausgesprochenen Vor¬ 
wölbung der freien Gelenkknorpeloberfläche an dieser Stelle. Dieser auch an 
anderen Stellen gleicher Art wiederkehrende Befund beweist, dass mit der Um¬ 
wandlung des Knorpels eine Volumenzunahme einhergeht. Der Vorgang 
der Verwachsung solcher ruhig stehender Femurköpfe in der Pfanne wird 
durch diese histologischen Prozesse ohne weiteres verständlich gemacht. 

Und dass nicht nur die eigenen Zellen, sondern auch fremde 
Zellen der Umgebung sich im Knorpelgewebe ausbreiten können, 
wissen wir bereits aus den eingehenden Untersuchungen Heile's 1 ) 

1) Heile, Ueber die Zerstörung des hyalinen Gelenk- und Epiphysen- 
knorpels bei Tuberkulose und Eiterung. Virchow’s Archiv. Bd. 163. S. 2G5. 


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Die Rolle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 305 

über die Resorption von Gelenkknorpel durch andrängendes Granu¬ 
lationsgewebe. 

Nach solchen Feststellungen kann der Vorgang der cellularen 
Substitution nicht als ungewöhnlich bezeichnet werden; er erscheint 
nach den analogen Beobachtungen an anderem Material vollauf 
verständlich. — 

Die zweite Lokalwirkung der Gelcnkknorpelnekrose äussert 
sich auf das subchondrale Markgewebe. Ich fasse diese vom 
subchondralen Mark ausgehenden Vorgänge als „subchondrale 
Dissektion“ zusammen. 

Ich habe die Einzelheiten dieses Vorganges in meiner Arbeit 5 
dargestellt, habe aber meinen Ausführungen nur Zeichnungen als 
Unterlage beigefügt, an deren Naturtreue und Beweiskraft vielleicht 
Zweifel erhoben werden konnten (Walkhoff). Ich gebe daher in 
aller Kürze noch einmal die markantesten Etappen wieder und füge 
beweisende Photogramme der betreffenden Präparate bei. Dies 
erscheint auch deshalb notwendig, weil ich in den folgenden Aus¬ 
führungen auf diese Bilder wiederholt zurückgreifen muss. 

Es tritt in der Ausdehnung der nekrotischen Partie eine Umwandlung 
des subchondralen Markgewebes in faseriges, gefässarmes Bindegewebe ver¬ 
schieden reichen Zellgehaltes ein. Dieses Bindegewebe bringt die dazwischen 
gelegenen Stützbalken der epiphysären Spongiosa zur Resorption, so dass die 
Räume zusammenfliessen, und der nekrotische Knorpel, dem noch einige Knochen- 
bälkchen anhaften können, von der unterliegenden Spongiosa getrennt wird. 

Den Beginn der Umwandlung zeigt Phot. 1, Taf. II, den Zusammenfluss 
Phot. 2, Taf. II. 

Alsdann drängt das Bindegewebe resorbierend gegen den nekrotisohen 
Knorpel selber vor (s. Phot. 2, 3, 4, Taf. 11), wobei es nicht selten zur Mit¬ 
arbeit von Riesenzellen kommt, die in dem bei stärkerer Vergrösserung auf¬ 
genommenen Mikrophotogramm, Phot. 4, Taf. II, sehr gut erkennbar sind. 

Manohmal wird das subchondrale Gewebe sehr derbfaserig, es wandelt 
sich sogar gelegentlich in Faserknorpel um, wie dies an zwei Stellen des 
Fig. 3, Taf. II besonders schön zu sehen ist. 

Unter diesem Andrängen des subchondralen Gewebes wird der deckende 
nekrotische Knorpel manchmal in toto von der Unterlage abgedrängt und ab¬ 
gehoben. Phot.5, Taf. II zeigt ein solches Bild: der Knorpel hängt nur noch 
an einem Querrande; das subchondrale Gewebe ist starkfaserig bzw. faser¬ 
knorplig. 

In anderen Fällen kommt es während dieser Arbeit des subchondralen 
Gewebes an der einen oder der anderen Stelle durch ungleichmässiges Vor¬ 
dringen zur Durchbrechung der Knorpeldecke und schliesslich zur spontanen 
Exfoliation derartig abgegrenzter Knorpelinseln, während andere einer totalen 
Resorption unterliegen. 


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306 


G. Axhausen, 


Bei diesem Vorgang bleibt fast stets an beiden Rändern ein Stück toten 
Knorpels am lebenden haften: an diesen Stücken vollzieht sich der Vorgang 
der cellularen Substitution. 

Die Abgrenzung und Exfoliation der nekrotischen Knorpelpartie tritt auch 
dann auf, wenn einige Knorpelzellgruppen des Stückes am Leben geblieben 
sind. Auch Phot. 5, Taf. II zeigt am beinahe exfoliierten Knorpelstück einige 
lebendgebliebene Zellen. Sie können noch wesentlich reichlicher sein und 
können sogar Bilder von Knorpelzellproliferation und räumlich begrenzter 
cellulärer Substitution zeigen. Solche exfoliierten Knorpelstücke wurden mehr¬ 
fach als kleine freie Knorpelkörper im Gelenk gefunden. Ein kleiner 
Körper dieser Art ist in Pig. 3 dargestellt: es ist an ihm neben ausgedehnten 
Nekrosen sowohl die Erhaltung einzelner Knorpelzellen als auch die Bildung 
von Faserknorpel bzw. Fasergewebe durch celluläre Substitution bemerkbar. 
In dem in Phot. 5, Taf. II wiedergegebenen Falle würde derKörper wesentlich 
grössere Dimensionen erreicht haben. 

Das Lager des exfoliierten Körpers erscheint als Defekt oder als Delle, 
die manohmal mit zellreichem subcbondralem Bindegewebe, manchmal — nach 
dessen Umwandlung — mit einer derben bindegewebigen, periostähnlichen 
Membran ausgekleidet ist (s. Fig. 6, Taf. II). 

Die Umwandlung des subchondralen Markgewebes in Bindegewebe erfolgt 
manohmal unter starker Ausweitung der Spongiosaräume und führt so zu 
grösseren fibrösen Herden. Die nicht seltene Metaplasie des subchondralen 
Bindegewebes zu Knorpelgewebe (Phot. 3, Täf. II) führt zur Bildung sub- 
chondraler chondromähnlicher Bildungen (Phot. 7, Taf. II). Häufig ver¬ 
fallen solche„Chondrome u wiederum totaler oder partiellerNekrose. Schliesslich 
kann eine Verflüssigung solcher Herde in allen Stadien erfolgen (Phot. 7, 
Taf. II), woraus subchondrale Cysten (Phot. 8, Taf. II, links) resultieren. 
An belasteten Stellon erfolgt nach Abstossung des Knorpels eine Verdichtung 
des subchondralen Knochens nach statischen Gesetzen (Phot. 8, Taf. II), oft 
mit oberflächlichen Knochennekrosen. 

Auch die subchondrale Dissektion ist als Regene¬ 
rationsvorgang aufzufassen; denn das Wesen des Prozesses 
ist die Resorption des Toten und der Ersatz durch Bindegewebe 
und Faserknorpel von der Tiefe her, vorn subchondralen Marke 
aus. Sie dient mithin dem gleichen Zweck, wie die celluläre Sub¬ 
stitution, dem Ersatz des Toten durch lebendes Bindegewebe und 
Faserknorpel — wenn auch auf anderem Wege. Wenn sachlich 
die Resorption häufig nicht bis ans Ende gelangt und grössere 
Knorpelabschnitte der Exfoliation anheimfallen, so ist dies wohl 
ausschliesslich darauf zurückzuführen, dass die toten Gewebsteile 
an der Oberfläche eines Hohlraumes liegen und dass diese Ober¬ 
fläche bei den Bewegungen des Gelenkes den dauernden mechanischen 
Einwirkungen des Druckes und des Schubs ausgesetzt ist. Im 
äusserlichen Bild ist der Vergleich dieses Vorganges mit der Ex- 


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Die Rolle der Knorpclnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 307 


foliation kontundierter, nekrotischer Haut (König) wohl möglich; 
im histologischen Bild aber ist der Vorgang different, weil die 
leukocytäre Einschraelzung, die bei der Hautdemarkation die Haupt¬ 
rolle spielt, bei der Knorpeldissektion vollkommen fehlt, und weil 
das abgrenzende subchondrale Gewebe nicht leukocytenhaltiges, 
gefässreiches Granulationsgewebe, sondern leukocytenfreies, gefäss- 
armes, faserreiches Bindegewebe darstellt. Den histologischen 
Bildern nach geht sogar ein Teil der Knorpelgrundsubstanz in 
dieses subchondrale Bindegewebe über — doch will ich mich hier 
in diese histologischen Details nicht weiter vertiefen. 

Dass die durch den Regenerationsvorgang geschaffenen Zu¬ 
stände sekundär durch die statischen Momente modificiert werden, 
ist zweifellos richtig. Die Sklerosen der Defektstellen (Phot. 6, 
Taf. II) sind nur so zu erklären. Diese sekundären Einwirkungen 
ändern nichts an dem Wesen des primären Vorganges. 

Wie man auch das Wesen des Vorganges auffassen mag, an 
der Tatsächlichkeit der Prozesse der cellulären Substitution und 
der subchondralen Dissektion als lokale Wirkungen der Knorpel¬ 
nekrose dürfte nach den bisherigen Feststellungen ein Zweifel 
nicht möglich sein, und die folgenden Ausführungen und Photo¬ 
gramme werden weitere Bestätigungen für diese Tatsache bringen. 

Soviel über die Lokal Wirkungen! Die Fernwirkungen der 
Knorpelnekrosen äusserten sich in immer wiederkehrender Form, 
wenn auch verschiedener Intensität, an zwei Stellen, an der Syno¬ 
vialis und am Knorpel-Knochenrande: dort in der Form der Syno¬ 
vialzotten von typischem Bau, hier in der Form der bekannten 
Randosteophyten. Diese „Fernwirkungen“ hielten sich jedoch in 
bescheidenen Grenzen. Es handelte sich im wesentlichen um mikro¬ 
skopisch, nicht um makroskopisch ins Auge fallende Befunde. 

Eine Erklärung für das Zustandekommen dieser „Fern¬ 
wirkungen“ vermag ich nicht zu geben. Hypothetische Deutungen 
der Bilder sind möglich; sie führen aber nicht weiter. Wir müssen 
uns daher zunächst begnügen, die Tatsächlichkeit dieser „Fern¬ 
wirkungen“, für die die folgenden Ausführungen neue Beweise 
bringen werden, anzuerkennen. 

Dass diese „Fernwirkungen“ wirklich nur auf die Knorpel¬ 
nekrosen als ursächliches Moment zurückzuführen sind, wurde 
durch Kontrollversuche sichergestellt, in denen das Gelenk in 
gleicher Weise freigelegt und gleich lange offengehalten wurde. 


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308 


G. Axhausen, 


ohne dass aber eine Nekrose erzeugt wurde. Diese Gelenke 
Hessen, nach entsprechender Zeit untersucht, Veränderungen nicht 
erkennen. 

In diesen „Fernwirkungen“ (Synovialzottcn und Randosteo- 
phyten) finden sich nun Erscheinungen wieder, die wir von der 
Arthritis deformans als charakteristischen Befund kennen. Und 
betrachten wir die Knorpel Veränderungen in den Experimenten, 
so finden wir an der Stelle der experimentellen Nekrose Veränderungen 
(Usuren, sklerotische Defekte, subchondrale Chondrome, Cysten), die ■-> 

uns aus der Pathologie der Arthritis deformans wohlbekannt sind. 

Ein Unterschied ist aber gegenüber der gewöhnlichen Arthritis 
deformans des Menschen unverkennbar. Im Experiment beschränkte 
sich der Knorpelprozess, wie ich ihn schilderte, ausschliesslich auf 
die Stelle der Knorpelschädigung und ihre unmittelbare Umgebung; 
der gesamte übrige Knorpel war auch in den Fällen langer Beob¬ 
achtung (1 Jahr) absolut intakt. Bei der gewöhnlichen Arthritis 
deformans des Menschen dagegen wissen wir, dass die geschilderten 
Veränderungen in allen Varianten am ganzen oder wenigstens am 
grössten Teil des Knorpels erkennbar sind und dass sie, wenn sie 
im Beginn noch grössere Teile des Knorpels freilassen, im späteren 
Verlauf eine ausgesprochene räumliche Progredienz zeigen. 

Und doch haben wir auch beim Menschen eine Form der 
Arthritis deformans, die mit den Experimenten in uneingeschränkter 
Uebereinstimmung steht; es ist dies die „konsekutive“ Arthritis 
deformans bei traumatischer Gelenkmaus. 

Hierauf habe ich in der folgenden Arbeit ausführlich einzu¬ 
gehen. Es wird dort der Nachweis geführt werden, dass auch in 
diesem Fall, wie im Experiment, die Knorpelschädigung das Pri¬ 
märe ist, die eigentliche Causa morbi, der sich sowohl die Gelenk¬ 
körperbildung als auch die „konsekutive“ Arthritis deformans an- 
schliesst. 

Die ausgebreiteten Knorpel Veränderungen bei der gewöhn¬ 
lichen Arthritis deformans Hessen daher mit der Möglichkeit 
rechnen, dass hier auch die primären Knorpelschädigungen 
flächenhaft ausgebreitet oder vielfach, verstreut vor¬ 
handen waren. 

Damit war der weitere Gang der Untersuchungen gegeben. 

1. Es war festzustellen, ob in der Tat bei der gewöhnlichen 
menschlichen Arthritis deformans Knorpelnekrosen in dieser 


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Die Rolle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deforuians. 309 

Anordnung vorhanden sind und ob in ihrer Umgebung die 
im Experiment als lokale Folgeerscheinungen der Knorpel¬ 
nekrosen festgestellten Vorgänge der „cellularen Substi¬ 
tution“ und „subchondralen Dissektion“ nachweisbar sind. 

2. Es war festzustellen, ob bei experimenteller Erzeugung 
flächenhaft ausgebreiteter oder zahlreicher verstreuter 
Knorpelnekrosen das uneingeschränkte makroskopische 
und mikroskopische Bild der gewöhnlichen Arthritis de- 
formans erzielt werden konnte. 

Ich beginne mit den experimentellen Untersuchungen, um 
bei den späteren histologischen Bildern der menschlichen Arthritis 
deformans auf die volle Uebereinstimmung mit den experimentellen 
Befunden hinweisen zu können. 

I. Experimentelle Untersuchungen, 
l. Versuchsanordnung. 

In dieser Versuchsreihe sollte die Wirkung ausgedehnter, 
flächenhafter, totaler oder oberflächlicher Knorpel¬ 
nekrosen geprüft werden, wie solche von mir als die Folge akut 
infektiöser Arthritiden (auch gonorrhoischer Arthritiden) nachge¬ 
wiesen worden war. Diese Versuche stellen eine Wiederholung 
der Experimente Riedel’s dar, der durch Injektion reizender Sub¬ 
stanzen in das Gelenk Veränderungen erzielte, die er kurz zu¬ 
sammengefasst als „Arthritis deformans-ähnliche“ Veränderungen 
bezeichnete, ohne aber die Einzelheiten mikroskopisch festzustellen 
und zu analysieren. 

Zunächst suchte ich mich von der unmittelbaren Wirkung 
solcher Injektionen zu überzeugen. Ich stellte fest, dass nur 
kleine Mengen der reizenden Stoffe angewendet werden dürfen, um 
nicht schwere Verätzungen der Weichteile zu erzielen. Aber auch 
kleine Mengen haben auf die Vitalität des Knorpels eine unheil¬ 
volle Wirkung. So konnte ich in einem Versuche, in dem ich in 
das Kniegelenk eines rnittelgrossen Hundes 1 ccm officinelle Jod¬ 
tinktur injizierte, ijach 14 Tagen feststellen, dass makroskopisch 
zwar der Gelenkknorpel ausser einer deutlichen diffusen Gelbfärbung 
Veränderungen nicht aufwies, dass mikroskopisch aber der 
gesamte Knorpelbelag total nekrotisch war. Es scheint 
mir diese Feststellung prinzipiell wichtig, weil sie gegenüber der 
therapeutischen Verwendung von Jodtinkturinjektionen ins Gelenk 


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310 


U. Axhausen, 


zur Vorsicht mahnt. Gewiss werden bei den bei Menschen üblichen 
Mengen Totalnekrosen kaum auftreten, aber schon partielle Nekrosen 
werden, wie im folgenden gezeigt werden wird, unangenehme Folge¬ 
zustände herbeiführen müssen! 

Ich injizierte schliesslich einige Kniegelenke von Hunden mit 
0,5 ccm Liqu. Ammon, caust. bzw. 0,5 ccm Jodtinktur. Leider 
sind wegen der traurigen hygienischen Verhältnisse unseres Tier¬ 
stalles nur zwei dieser Hunde die nötige lange Zeit am Leben 
geblieben. Der Befund (3 und 4 Monate post injectionem) zeigt 
aber alle möglichen histologischen Details in solcher Vollkommen¬ 
heit, dass danach das Prinzipielle der Frage schon als entschieden 
zu betrachten ist. Der Befund ist in beiden Fällen in den wesent¬ 
lichen Punkten übereinstimmend. Ich beschränke mich daher auf 
die Wiedergabe eines Versuches. 

Versuch 1. Injektion von 1 / 2 ccm Liqu. Ammon, caust. ins linke Kniegelenk. 

2 Monate später: Das linke Bein wird vollkommen gebraucht. Kniegelenk 
leicht verdickt; bei passiven Bewegungen deutliches Reiben und Knarren. 

Nach 3 Monaten: Rechtes Bein nur gelegentlich geschont. Reiben und 
Knarren noch zugenommen. Hund getötet. 

Bei Eröffnung des Kniegelenkes ergiesst sich eine grössere Menge, etwa 
ein Kinderlöffel voll wasserheller, nur leicht getrübter, etwas fadenziehender 
Flüssigkeit, die einige Flocken einschliesst. Die ganze Synovialis ist über und 
über mit gelblichen Zotten bedeckt, die meist filiform sind, manchmal aber 
auch blattförmig und polypös. Bei den polypösen Zotten erscheint der ver¬ 
dickte Teil etwas weisser als der Stiel. 

Die Femurvorderfläche ist zum Teil von Knorpel entblösst. Der noch 
vorhandene Knorpel hat das Aussehen von feinkörnigen und grobkörnigen 
Auflagerungen. An einer Stelle findet sich ein linsengrosses Knorpelstück nur 
noch an einem Stiel der Unterlage anhaftend. Am Knorpelknochenrande findet 
sich ein deutlicher knöcherner Randwulst. 

Die untere Kurvatur des äusseren Femurcondylus ist durch einen Längs¬ 
wulst in zwei Teile geteilt. Der äussere, dem Epicondylus zugekehrte, ist 
von gutaussehendem Knorpel bedeckt; der innere, der Fossa intercondyloidea 
zugekehrte, ist von Knorpel entblösst (Schleifstelle). Am inneren Con- 
dylus ist nur noch eine dünne, samtartige Knorpelauflagerung an der Peri¬ 
pherie vorhanden. Das Centrum zeigt freiliegenden Knochen mit einer deut¬ 
lichen Firstbildung in der Mitte (Sch 1 eifsteile). Am Knorpelknochenrande 
finden sich kleine, knopfförmige Osteophyten mit besonders reichlichen 
Zottenbildungen in der Umgebung. 

An der Tibia ist am inneren Condylus der Knorpel in eine samtartige 
weiche Decke verwandelt; am äusseren Condylus liegt der sklerotische 
Knochen frei. Beide Flächen werden von den gut erhaltenen Seniilunarknorpeln 
zum grössten Teil bedeckt. 


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Die Rolle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 311 

Die mikroskopische Untersuchung ergab eine ganze Reihe 
von bemerkenswerten Befunden, von denen die wichtigsten in 
Phot. 1—8, Taf. III wiedergegeben sind. Der Kürze wegen ver¬ 
zichte ich auf die Beschreibung der Gelenkfläche an den einzelnen 
mikroskopisch untersuchten Stellen, sondern gebe nur eine kurze 
Darstellung des Gesamtvorganges an der Hand der beigegebenen 
Mikrophotogramme. 

Es finden sich in dem Gelenk total und partiell nekro¬ 
tische Knorpellagen. In beiden Fällen ist die Gestaltung der 
Folgeerscheinungen verschieden, je nachdem, ob die betreffende 
Stelle starker mechanischer Inanspruchnahme ausgesetztl 
war oder nicht. Partien der ersteren Art (starke mechanische/ 
Inanspruchnahme) sind vor allem die Kontaktstellen von Femun 
und Tibia. Partien der letzteren Art (geringe mechanische In¬ 
anspruchnahme) besonders die seitlichen Partien an Femur und 
Tibia. 

Ich beginne mit den Partien der letzteren Art. Hier finden 
sich in loco prinzipiell genau die gleichen Vorgänge der 
cellularen Substitution und der subchondralen Dissektion wie bei 
der elektrolytischen Nekrotisierung; nur ist mit der Ausdehnung 
der Nekrosen der ganze Prozess intensiver geworden. 

Phot. 1, Taf. III zeigt an den seitlichen Partien des Femur 
eine Totalnekrose des deckenden Knorpels; die „subchondrale 
Dissektion“ ist in vollem Gange. 

Man sieht die reaktiven Vorgänge in den subchondralen Markräumen 
in ausgesprochenster Weise: die durch lakunäre Resorption unter Mitwirkung 
von Riesenzellen mächtig erweiterten subchondralen Markräume sind mit zell¬ 
reichem gefässarmem Bindegewebe gefüllt. Während ganz rechts im Mikro¬ 
photogramm die Knorpelknochengrenzschicht noch erhalten ist, ist sie im 
Hauptteil des Präparates schon durchbrochen und fast vollkommen durch Re¬ 
sorption verschwunden; das „subchondrale Bindegewebe“ drängt resorbierend 
und dissezierend gegen die nekrotische Knorpeldecke selber an. 

Phot. 2, Taf. III zeigt den weiteren Verlauf an solchen Stellen. 
Das dissezierte Knorpelstück lockert sich und löst sich schliesslich 
von der Unterlage; dass Bett glättet sich, die Decke wird zu sklero¬ 
tischem „periostähnlichem“ Bindegewebe. 

In dem Phot. 2, Taf. III liegt das grosse nekrotische Knorpelstück noch 
in der Nähe der Usur; wahrscheinlich steht es an einer anderen, in diesem 
Schnitt nicht getroffenen Stelle noch mit dem Boden in dürftigem Zusammen¬ 
hang. Der nekrotische Knorpel bat sich faltig zusammengelegt und ist ringsum, 


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312 


G. Axhausen. 


besonders nach dem Gelenkcavum zu, mit Fibrin bedeckt. Die Knorpelknochen¬ 
grenzschicht ist völlig verschwunden; die oberflächliche Lage der subchon¬ 
dralen Markräume ist eröffnet; sie werden nach dem Gelenk zu nur von der 
sklerotisch-bindegewebigen Decke der Knorpelusur abgeschlossen. Die epi- 
physenwärts folgenden Markräume enthalten zartfaseriges Bindegewebe, das 
bald weiter epiphysenwärts in das gewöhnliche Fettmark übergebt. 

Manchmal gewinnt das subchondrale Bindegewebe ein fast 
faserknorpeliges Aussehen; eine solche Stelle ist in Phot. 3. 
Taf. III wiedergegeben. Daneben sieht man in dem Photogramm 
den Vorgang der cellularen Substitution. 

Der deckende Knorpel (Phot. 3, Taf. III) ist total nekrotisch, nach dem 
Gelenk zu fibrinbedeckt. Nur auf der rechten Seite sieht man erhaltene Knorpel¬ 
zellen, die in Wucherung begriffen sind. Die wuohernden Zellen haben sich 
teilweise schon gleicbmässig in der Grundsubstanz, die leicht faserig geworden 
ist, verteilt (Faserknorpel). Die Knorpelknochengrenzschicht ist ver¬ 
schwunden; an ihrer Stelle liegt subchondrales Bindegewebe, das fast faser¬ 
knorplig aussieht und dissezierend gegen den nekrotischen Knorpel andrängt. 

Der durch cellulare Substitution entstandene Faserknorpel 
kann gelegentlich den vorhandenen nekrotischen Knorpel gelenk- 
wärts urofliessen; wenn gleichzeitig vom unterliegenden Knochen 
subchondrales Bindegewebe und subchondraler Faserknorpel gegen 
den toten Knorpel andrängt, so können schliesslich Testierende 
Bezirke total nekrotischen Knorpels wie Inseln von 
Faserknorpel ringsum umgeben sein. Beim Andrängen des 
subchondralen Bindegewebes bzw. Faserknorpels können „Rest¬ 
spangen“ der Knorpelknochengrenzschicht in bizarren Formen er¬ 
halten bleiben. Ein solches Bild gibt Phot. 4, Taf. III wieder. 

Man siebt das nekrotische Knorpelstück in der Mitte, längs gestreckt, 
zwischen dem Faserknorpel liegen; ihm haftet ein Saum der Knorpelknochen¬ 
grenzschicht an. An diesem Saum hängen knochenwärts einige bizarr geformte 
knöcherne Fortsätze — Reste der Knorpelknochengrenzschicht bzw. des sub- 
chondralen Knochens, die offensichtlich der Resorption bislang entgangen sind. 

Solche „Restspangen“ bei stärkerer Vergrösserung gibt Phot. 5, Taf. III 
wieder. Das Photogramm lässt die eigenartige Form dieser Bildungen und ihre 
Umgebung gut erkennen. 

Auch in der bindegewebigen Decke einer fertigen Knorpel¬ 
usur können daher einige Inseln nekrotischen Knorpels noch 
längere Zeit erhalten bleiben. Ein solches Bild gibt das Phot. Ö, 
Taf. III wieder. 

In diesem Bild sind die beiden Inseln nekrotischen Knorpels deutlich zu 
erkennen; im übrigen gleicht das Bild durchaus dem Befund der Usur in 
Phot. 2 , Taf. III. — 


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Die Holle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 313 


Während wir an den beschriebenen Stellen geringerer mecha¬ 
nischer Einwirkung, analog meinen ersten Beobachtungen (Taf. II), 
die lokalen Folgeerscheinungen der cellularen Substitution und sub- 
chondralen Dissektion in reiner Ausbildung sehen, bieten die Stellen 
starker mechanischer Inanspruchnahme einen anderen Befund dar. 
Hier kommt ein neues Moment hinzu, das ich in meiner ersten 
Untersuchungsreihe nicht in seinem vollen Umfange erkannt habe; 
ich möchte es die mechanische Abschleissung nekrotischen 
Knorpels nennen. 

Es zeigt sich nämlich an diesen Stellen, dass der nekrotische 
Knorpel — gleich ob eine Totalnekrose oder eine oberflächliche 
Nekrose vorhanden ist — im Bereiche der Nekrose in ausge¬ 
sprochenstem Masse aufgefasert, zerrieben wird. Ist eine 
Totalnekrose vorhanden, so wird die ganze Knorpeldecke zu einem 
faserigen, pelzähnlichen Besatz (cf. Phot. 7, Taf. III); ist eine ober¬ 
flächliche Nekrose vorhanden, so beschränkt sich die Auffaserung 
streng auf den Bereich der Nekrose (cf. Phot. 8, Taf. III). Dieser 
Vorgang gibt der Knorpeldecke das makroskopisch beobachtete 
samtartige Aussehen. Aus den «Bildern ist weiter zu entnehmen, 
dass es nicht bei der „Auffaserung“ bleibt; es wird vielmehr das 
aufgefaserte Material an der Oberfläche in zunehmender Weise 
abgerieben, wie man an den zunehmenden Substanzdefekten 
erkennen kann. Der Auffaserung folgt die Abschleissung. 
Das Ende ist der Verlust der gesamten Knorpeldecke, das Frei¬ 
liegen des subchondralen Knochens: die Schleifstelle. 

Aus diesen immer wiederkehrenden Bildern ist die wichtige 
Tatsache zu schliessen, dass der nekrotische Knorpel, der 
sich makroskopisch zunächst vom lebenden in nichts unterscheidet, 
der mechanischen Alteration gegenüber weniger resistent 
ist, als der normale. Wir werden diese Tatsache auch in der 
folgenden Versuchsreihe bestätigt finden. Sie erklärt auch manche 
Bilder meiner ersten Versuche; so z. B. die Befunde in Phot. 7 u. 8, 
Taf. II, die ohne die Kenntnis dieser Tatsache schwer deutbar sind. 

Ich habe 2 Bilder in Photogrammen wiedergegeben (Phot. 7 u. 8, 
Taf. III), die den Prozess der Auffaserung und Abschleissung 
nekrotischen Knorpels deutlich erkennen lassen. 

In Phot. 7, Taf. III, das der Tibiagelenkfläche entstammt, ist der ge¬ 
samte deckende Knorpel total nekrotisch, und man sieht, dass er fast 
in ganzer Dicke aufgefasert, zerschlissen, in zahlreiche fransenartige 


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Bildungen aufgelöst ist. Die Auffaserung ist am stärksten an der Ober¬ 
fläche; auch der beginnende Substanzdefekt ist erkennbar. Beim ersten 
Blick ist diese Umwandlung als mechanische Folgewirkung erkennbar. 

In Phot. 8, Taf. III, das einem Bezirk makroskopisch samtartiger 
KnorpelbeschafTenheit vom Femur entnommen ist, sieht man den gleichen 
Vorgang der Auffaserung und Zerschleissung auf die oberflächliche 
Knorpellage, die nekrotisch ist, beschränkt, während in den tiefen 
Knorpellagen massenhaft wuchernde Knorpelzellgruppen vorhanden sind, die 
den Vorgang der „cellulären Substitution“ einleiten. Von Interesse ist, dass 
die Auffaserung in der Mitte des Präparates am stärksten ist, weniger stark 
und weniger tiefgreifend an den Seitenpartien. Dementsprechend reichen auch 
die lebenden Knorpelzellgruppen in den Seitenpartien viel weiter gelenkwärts 
als im Mittelteil. Auch der Substanzverlust toten Knorpels im Mittelbezirk 
ist deutlich zu erkennen. 

In diesem Bilde ist also ausser der Auffaserung und Ab- 
schleissung toten Knorpels auch die Abhängigkeit des Prozesses 
von der Vitalität des Knorpels einwandsfrei wahrnehmbar. Auch 
zeigt das Bild, dass die lokalen Folgeerscheinungen der Knorpel¬ 
nekrose, wie sie vordem festgestellt wurden, auch an diesen 
Stellen starker mechanischer Inanspruchnahme nicht vermisst 
werden, wenn auch gewiss das ganze Bild von dem Vorgang der 
mechanischen Abschleissung nekrotischen Knorpels beherrscht wird. 
Der Vorgang der cellulären Substitution ist gerade in Phot. 8, 
Taf. III in hervorragender Deutlichkeit zu erkennen. — 

So wäre also das Fazit dieser Versuchsreihe, dass auch bei 
der Erzeugung von oberflächlich ausgedehnten Knorpelnekrosen 
die vordem fcstgestellten gesetzmässigen Folgeerscheinungen der 
Knorpelnekrose nachgewiesen sind: in loco die celluläre Substitution 
und subchondrale Dissektion, als Fernwirkung Zottcnbildung und 
Randosteophyten. Darüber hinaus konnte die Tatsache fest¬ 
gestellt werden, dass der nekrotische Knorpel an Stellen starker 
mechanischer Inanspruchnahme nicht die Resistenz normalen 
Knorpels besitzt und daher der mechanischen Abschleissung 
unterliegt. Die celluläre Substitution führt zur Faserknorpel¬ 
bildung, die subchondrale Dissektion zur einfachen Knorpelusur, 
die mechanische Abschleissung zur Schleifstelle. Alle diese Vor¬ 
gänge über das Gelenk zerstreut -— das bewirkt die makro¬ 
skopische Uebereinstimmung mit der gewöhnlichen Arthritis 
deformans des Menschen: die histologische Uebereinstimmung 
wird im zweiten Teil dieser Arbeit dargetan werden. — 


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Die Holle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 315 

Eine wertvolle Bestätigung und eine weitere Ausdehnung er¬ 
halten diese Feststellungen durch die zweite Versuchsreihe. 

2. Versuchsreihe. 

ln der 2. Versuchsreihe sollte die Wirkung multipler, um¬ 
schriebener Knorpelnekrosen auf das Gelenk festgestellt werden 
— entsprechend der Vielheit der Knorpelveränderungen bei der 
gewöhnlichen Arthritis deformans. 

Die 2. Versuchsanordnung entsprach den Experimenten, über 
die ich zuerst berichtet habe (5). 

Es wurde das Kniegelenk von einem äusseren Längsschnitt aus eröffnet 
und die Patella nach aussen luxiert, so dass die überknorpelte Femurfläche, 
die Knorpelfläche des inneren Condylus der Tibia und die Hinterfläche der 
Patella eingestellt worden konnten. Es wurden nun nicht, wie früher, an einer 
Stelle, sondern an mehreren Stellen auf dem geschilderten elektrolytischen 
Wege Knorpelbezirke von Linsen- bis höchstens Kleinbohnengrösse nekrotisiert, 
was insgesamt etwa 15 Minuten in Anspruch nahm. 

Einige Male wurde, um oberflächliche Nekrosen zu erhalten, die 
Nadel nicht in den Knorpel eingestossen, sondern nur aufgesetzt. 

Die gewählten Stellen waren: Der überknorpelte, mit der Tibia in Kontakt 
stehende Teil der Femurfläche, der innere First der überknorpelten Femur¬ 
vorderfläche, die Fossa intercondyloidea des Femur, die Tibiagelenkfläche und 
die Patellarhinterfläche. 

Nach der Elektrolyse ist bei flüchtiger Betrachtung des 
Knorpels nichts zu sehen; speziell die Form, die Oberfläche und 
die Farbe ist in keiner Weise geändert. Erst bei sorgfältiger Betrachtung 
sieht man hier und da die feinen Nadelstiche. 

Schliesslich wurde das Gelenk geschlossen und das Tier ohne weiteren 
Verband sich selbst überlassen. Alle Wunden heilten aseptisch. 

Da nach dem Ergebnis der früheren Untersuchungen nur Ver¬ 
suche sehr langer Beobachtungszeit in diesen Fragen Aufschluss 
geben konnten und da aus den angeführten Gründen nur wenige 
Hunde so lange Zeit am Leben gehalten werden könnten, ist die 
ursprüngliche Zahl der Versuche leider stark zusammengeschrumpft. 
Nur 6 Hunde standen mir zur Verfügung, die länger als drei 
Monate post operationem am Leben geblieben waren. Um nicht 
früher Gesagtes zu wiederholen, soll nur das Ergebnis dieser 
6 Versuche berücksichtigt werden. In diesen sind die Befunde 
unter sich durchaus einheitlich; sie stehen in voller Ueberein- 
stimmung mit den Befunden der vorigen Versuchsreihe. 

Ich beschränke mich im folgenden auf die Beschreibung der 
Präparate von drei Versuchen und füge hinzu, dass das Ergebnis 


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G. Axhausen, 


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der übrigen drei mit geringen Abweichungen durchaus das 
gleiche ist. 

Versuch 1. Grosser Boxhund. 

Freilegung des linken Kniegelenkes von einem inneren Längsschnitt aus. 
Bei stärkster Flexion Einstellung des inneren Condylus. Hier eine Umstichelung, 
eine zweite in der Fossa intercondyloidea ant., eine dritte am äusseren Condylus 
femoris, dessen Innenteil eben einstellbar ist, eine vierte an dem vorderen First 
des äusseren Condylus. Eine fünfte Umstichelung wird in der Mitte der 
Patellarhinterfläche vorgenommen. 

Heilung per primam. Kein Hinken, Bein dauernd im Gebrauch. 

Ein halbes Jahr später: Operiertes Bein in vollem Gebrauch. Bei passiven 
Bewegungen fühlt man ein deutliches Knarren und Reiben. GanzoGelenk- 
gegend leicht verdickt. 

Auf dem Röntgenbilde sieht man die Gelenkkonturen im allgemeinen 
intakt; nur findet sich bei seitlicher Aufnahme am unteren Rande der Patella 
ein deutlicher Knochenfortsatz, ebenso wie auch an der Knorpelknochen¬ 
grenze des Femur, während man bei der Aufnahme von vorn nach hinten nur 
am inneren Rande der Tibia den ersten Anfang einer Osteophytenbildung 
wahrnimmt. 

Nach 1 Jahr: Klinischer Befund wie vorher. 

Bei Eröffnung des Gelenkes strömt etwas vermehrte, aber völlig klare 
Synovia aus, in der einige kleine grau transparente, reiskörperähnliche Gebilde 
sichtbar werden. Sofort auffallend ist der dichte Zottenbesatz der Syno¬ 
vialis. An allen Stellen der Gelenkinnenhaut, an dem oberen Recessus, 
ebenso wie an der hinteren Gelenktasche und in der Fossa intercondyloidea 
findet sich dichtgedrängt Zotte an Zotte, wie zu einem dichten Rasen vereinigt. 
Die einzelnen Zotten sind von erheblicher Länge, meist filiform; daneben aber 
zeigen sich auch blattförmige Bildungen, zuweilen in erheblicher Grösse und 
von bizarren Formen. Eine wesentliche Bevorzugung eines bestimmten um¬ 
schriebenen Gelenkbezirkes lässt sich nicht feststellen. 

Der Gelenkknorpel bietet das Bild einer vorgeschrittenen Arthritis 
deformans; eine unregelmässige höckerige Oberfläche mit zahlreichen 
Knorpelusuren an der Femurvorderfläche, eine einfache, ziemlich grosse, 
flächenhafte Knorpelusur der Patella, eine ausgesprochene Schleiffurche 
mit mittlerer Firstbildung am nackten, sklerotischen Knochen im Bereich des 
äusseren Condylus femoris. An der Knorpelknochengrenze findet sich auf der 
Aussenseite ein deutlich ausgesprochener Randwulst, auf der Innenseite 
einige markante knopfförmige Osteophyten, von gut Bohnengrösse. 

Ich habe das Präparat auf dem Kongress der „Deutschen Gesellschaft für 
Orthopädie 4 * demonstriert; leider ist eine photographische Wiedergabe bei den 
geringen Dimensionen des Objektes und bei der Verteilung der Veränderungen 
auf die verschiedenen Ebenen und Krümmungen nicht gut angängig; und eine 
zeichnerische Wiedergabe würde nicht absolut überzeugend sein. Ich glaube 
darauf um so eher verzichten zu können, weil die Mikrophotogramme der 
folgenden Fälle die gleichen Befunde über jeden Zweifel sioherstellen. 


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Die Holle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 317 

Zur mikroskopischen Untersuchung gelangte von diesem Fall nur ein 
Stück der Gelenkkapsel und einige der reiskörperchenähnlichen Gebilde, die in 
der Synovia gefunden wurden. 

Fig. 2. 


Ein Schnitt aus der Gelenkkapsel (s. Fig. 2) gibt ein sehr anschauliches 
Bild von der enormen Zottenbildung dieses Falles; der histologische 


Archiv für klin. Chirurgie. B<i. 104. Heft 2. 


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G. Axhausen, 


Bau der einzelnen Zotten entspricht durchaus den bekannten Bildern der 
Gelenkzottenbildung menschlicher Arthritis deformans. 

Die reiskörperähnlichen Gebilde bestehen aus nekrotischem, teilweise 
aufgequollenem Gelenkknorpel (s. Fig. 3), in dem noch häufig leere Knorpel¬ 
höhlen erkennbar sind. Hier und da sind noch einige lebende — wenigstens 
Kernfärbung aufweisende — Knorpelzellen sichtbar; an anderen Stellen finden 
sich auch einfache Knorpelzellwucherungsbilder und Formationen, die dem 
oben beschriebenen Vorgang der ^cellulären Substitution 4 * durchaus ent¬ 
sprechen. 

Versuch 2. Operation genau wie im vorigen Versuch; die umstichelten 
Partien werden eine Wenigkeit grösser genommen; eine weitere kleine Um¬ 
stichelung am inneren Condylus der Tibia. Heilung per primam. 

Das Bein wird nach der Operation vollkommen gebraucht. 

Ein halbes Jahr später leichte Beugekontraktur im rechten Kniegelenk, 
daher leichtes Hinken und gelegentliches Aussetzen des Beines. Der ganze 
Gelenkbezirk leicht verdickt; passive Streckung nicht vollkommen möglich; 
bei passiven Bewegungen deutliches Knarren und Reiben. 

Dreiviertel Jahre später getötet. Die Beugekontraktur hat nur ein wenig 
zugenommen. 

Bei Eröffnung des Gelenkes Austritt vermehrter Synovia und einiger 
kleiner Gelenkkörper; überall Zottenbildungen, wenn auch nicht ganz 
so reichlich wie im vorigen Fall. 

Nach vollkommener Aufklappung sieht man, dass die Kontur der Ober¬ 
schenkelgelenklinie — von der Seite gesehen — statt der reinen Bogenlinie 
eine deutliche Knickung zeigt. Der wagrechte Schenkel dieser Knickung ruht 
auf der Tibia. Hier ist beim Anblick von der Fläche eine deutliche teller¬ 
förmige Knorpelusur an beiden Condylen wahrnehmbar. Entsprechend der 
gleichen Stelle hat sich beiderseits am Knorpelknochenrande, besonders deut¬ 
lich am Aussenrande, ein überhängender Randosteophyt gebildet. Der 
Knorpel der latenten tellerförmigen Abplattung ist in der Mitte nur noch sehr 
dünn. An der medialen Abplattung ist in der Mitte der Knorpel verschwunden 
und der nackte, anscheinend sklerotische Knochen liegt frei. Im übrigen 
Condylenbezirk ist der Gelenkknorpel stark unregelmässig durch zahlreiche 
Knorpelusuren und Knorpelwucherungen in der Nachbarschaft. Die Kappe 
des oberen Recessus ist teilweise verödet. 

Auch an der Tibialläche finden sich Veränderungen: an der äusseren 
Seite weist die Knorpeldecke leichte Unregelmässigkeiten, Vertiefungen und 
Erhebungen auf; am inneren Condylus findet sich nahe dem Aussenrand ein 
tiefer Knorpeldefekt, an dem sich nach aussen ein mächtiger, nach oben 
strebender Osteophyt schliesst, in den der äussere Meniscus kontinuierlich 
übergeht, während nach der Eminentia intercondyloidea zu eine kleine 
,,Schleifstelle“ zu sehen ist. Die Patella zeigt in der Mitte einen Defekt mit 
freiliegendem Knochen und am Rande mächtige Osteophyten. 

Alle Teile gelangten zur eingehenden mikroskopischen Unter¬ 
suchung. Die Stellen, an denen der Befund den früheren Experi- 


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Die Rolle der Knorpclnekrose in der Pathogenese der Arthritis deform ans. 319 

menten (Phot. 1—6, Taf. II) entsprach, lasse ich unberück¬ 
sichtigt. Auch beschränke ich mich bei der Beschreibung auf die 
Partien, von denen ich beweisende .Mikrophotogramme beigefügt habe. 

Zunächst untersucht wurde das Gelenkende des Femur an der 
Stelle der tellerartigen Abflachungen. 

Bei Lupenvergrösserung (s. Fig. 4) ist zunächst die Be¬ 
stätigung des makroskopischen Befundes zu erheben: am inneren 
Condylus (Fig. 4, linke Seite) besteht die Abflachung aus einer 
typischen Schleifstelle mit nacktliegendem sklerotischem Knochen, 
am äusseren Condylus ist noch ein dünner Knorpelüberzug er- 


Fig. 4. 



halten; die „Abflachung" besteht hier nur in einer central zu¬ 
nehmenden Verdünnung der deckenden Knorpellage. 

Besprechen wir zunächst die Veränderungen am äusseren Con¬ 
dylus, wie sie dieses Bild (Fig. 4) und das ihm zugrunde liegende 
Präparat neben anderen Präparaten der gleichen Stelle bei stärkerer 
Vergrüsserung (s. Phot. 1, 2, 3, Taf. IV) ergeben. 

Phot. 1, Taf. IV, zeigt die Wirkung der Elektrolyse, sowohl als auch die 
reaktiven Folgezustände in grosser Deutlichkeit. Die Knorpelknochengrenz¬ 
schicht ist im Verlauf und in der Form durchaus gut erhalten. Der deckende 
Knorpel zeigt in der Mitte des Photogramms völlige Kernlosigkeit, totale 
Nekrose; er ist von dunkleren Linien durchzogen und die Aussenkontur des 
deckenden Knorpels weist an dieser Stelle eine grubige Vertiefung auf. 
Zu beiden Seiten dieser von einer dünnen Schicht total nekrotischen Knorpels 
ausgekleideten Grube gewinnt der Knorpel rasch zunehmend wieder seine ur- 

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sprüngliche Breite und hier finden sich gleichzeitig einzelne erhaltene Knorpel¬ 
zellen, die darch Wucherung zu wuchernden Zellgruppen geworden sind. 
Die einzelnen Zellgruppen sind noch durchweg ron einander getrennt; die peri¬ 
phere Anordnung der Knorpelzellen, ihre exzentrische Einwanderung in die 
Knorpelgrundsubstanz ist deutlich sichtbar. 

In der subchondralen Knochenschicht ist das Markgewebe überall in 
zellreiches junges Bindegewebe verwandelt und hat unter'Zuhilfenahme von 
Osteoklasten eine ausgesprochene Ausweitung der subchondralen Markräume 
herbeigeführt. Eine Erscheinung an diesem subchondralen Bindegewebe, die 
hier, wie immer, erkennbar ist und die in meiner früheren Arbeit (5) vielleicht 
nicht genügend betont wurde, ist die Gefässarmut desselben. In der Tat sind 
Gefässe in diesem Gewebe nur ganz vereinzelt — meist an der Grenze gegen 
das normale Markgewebe hin — wahrnehmbar. 

Wir sehen also an dieser Stelle die Lokalwirkungen der 
Knorpelnekrose entsprechend meinen früheren experimentellen Be¬ 
funden in grosser Deutlichkeit; nur ist der Vorgang der cellularen 
Substitution hier deutlicher zu erkennen, als dies in meiner ersten 
Versuchsreihe möglich war. 

Ein neuer Punkt aber kommt hinzu: es ist dies der Sub¬ 
stanzverlust nekrotischen Knorpels in der Mitte, in der 
Tiefe der Usur. Die Exfoliation der hier gelegenen nekrotischen 
Knorpelmassen kann nicht durch die subchondrale Dissektion er¬ 
folgt sein, wie es in meinen früheren Versuchen der Fall war 
(vgl. Fig. 2. 3, 4, 5, Taf. II); denn das subchondrale Bindegewebe 
ist noch durch die Knorpelknochengrenzschicht und eine Schicht 
nekrotischen Knorpels von der Stelle des exfoliierten Knorpels ge¬ 
trennt. Man kann dem Bilde nach nur annehmen, dass die 
oberflächlichsten Teile nekrotischen Knorpels hier wohl 
durch mechanische Momente, abgebröckelt, abgerieben, 
abgeschliffen sind. Diese Annahme wird nach den Fest¬ 
stellungen der vorigen Versuchsreihe, nach denen der nekro¬ 
tische Knorpel gegenüber mechanischen Alterationen 
nicht die normale Resistenz lebenden Knorpels hat, zur 
Gewissheit. 

In anderen Präparaten der in Phot. 1, Taf. IV, wiedergegebenen 
Stelle ist dieser Prozess der Abschilferung nekrotischen Knorpels 
schon weiter fortgeschritten: in der Mitte der Usur ist dann über¬ 
haupt kein Knorpel mehr vorhanden und die nackte Knochengrenz¬ 
schicht liegt frei — zunächst noch mit Erhaltung der natürlichen 
Wölbung. Dass an der Stelle des freiliegenden Knochens Ursprung- 


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Die Rolle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 321 


lieh toter Knorpel gelegen hat, geht ausser den Bildern der an¬ 
grenzenden Bezirke (Phot. 1) auch daraus hervor, dass der un¬ 
mittelbar an den freiliegenden Knochen grenzende Knorpel noch 
die Erscheinungen der Nekrose aufweist. Von der Wiedergabe, 
einer solchen Stelle habe ich abgesehen, weil der charakteristische 
Befund schon in dem Phot. 7, Taf. II, zum Ausdruck kommt. 
Auch in dieser ersten Versuchsreihe können die Befunde dieser 
Art nur durch die mechanische Abschilferung des toten Knorpels 
entstanden sein; denn auch hier ist die unterliegende Schicht 
subchondralen Knochens noch erhalten und das subchondrale 
Bindegewebe ist noch nicht bis an den toten Knorpel heran¬ 
getreten. 

Die mechanische Einwirkung auf die veränderte Gelenkfläche 
macht sich an manchen Stellen auch an dem freigelegten sub- 
chondralen Knochen bemerkbar, indem am Scheitel der Kon¬ 
vexität der Knochenkontur eine kleine Abplattung sichtbar wird 
— das erste Symptom des Knochenabschliffs. Auch dieser 
Befund konnte schon an manchen Bildern der ersten Versuchsreihe 
beobachtet werden; er ist z. B. in Phot. 8, Taf. II, erkennbar. 
Ich verzichte daher auf nochmalige Reproduktion. 

Die weitere Vollendung dieses Prozesses führt zur aus¬ 
gesprochenen „Knochenschleifstelle“, wie sie am inneren Con- 
dylus des Femur deutlich erkenbar ist (s. S. 322 und Phot. 3, 
Taf. IV). 

Zunächst sollen noch die Bilder am äusseren Condylus be¬ 
sprochen werden, wie sie sich in einiger Entfernung vom Centrum 
der Abflachung finden. 

Hier (Phot. 2, Taf. III) ist die grubige Vertiefung auf der Aussenseite 
'ies deckenden Knorpels nur massig ausgesprochen. In der Mitte dieser Ver- 
liefung ist der Knorpel zwar geschädigt, aber nicht total nekrotisch; die leben¬ 
gebliebenen Knorpelzellen sind in lebhafter Wucherung; die Zellen sind 
hier und da schon im Begriff zusammenzutliessen. Während hier die Schädi¬ 
gung des Knorpels die ganze Dicke der Knorpellage betrifft, ist auf der rechten 
Seite des Photogramms wiederum das typische Bild der flächenhaften 
oberflächlichen Knorpelnekrose zu erkennen: ein schmaler Saum total 
nekrotischen Knorpels bildet hier die Oberfläche, und unterhalb derselben sind 
wiederum die Bilder der Knorpelzellwucherung und der cellulären Substitution 
erkennbar. In der Tiefe des deckenden Knorpels sind hier und da Verknöche¬ 
rungen des Faserknorpels wahrnehmbar. Die subchondralen Markräume 


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dieses Bildes sind völlig unverändert; sie sind ausschliesslich von ge¬ 
wöhnlichem Fettmark gefüllt. 

An dieser Stelle ist der deckende Knorpel nur partiell 
nekrotisch; es sind daher die Folgezustände der partiellen 
Knorpelnekrose deutlich zu erkennen und zwar sowohl bei ober¬ 
flächlich ausgebreiteter, als auch bei über die ganze Knorpeldicke 
verteilter partieller Knorpelnekrose. In beiden Fällen ist der Vor¬ 
gang der cellularen Substitution wahrnehmbar, der zur Bildung von 
Faserknorpel führt, welch letzterer in den tiefen Schichten 
nicht selten verknöchert. 

Besonders bemerkenswert ist an diesem Photogramm die auch 
sonst immer wieder festgestellte Tatsache, dass hier, wo nur eine 
partielle Nekrose vorhanden ist, eine irgendwie nennens¬ 
werte Reaktion des subchondralen Markes ausbleibt. Man 
hat den Eindruck, dass hier die noch lebengebliebenen Knorpel¬ 
zellen völlig zur Reorganisierung des Toten ausreichen, so dass es 
der Mitbeteiligung des subchondralen Markes nicht bedarf — ganz 
zum Unterschied von der lebhaften Reaktion des subchondralcn 
Markgewebes im Phot. 1, wo an der Stelle der mittleren Total- 
nekrose die lebhafteste subchondrale Reaktion zu konstatieren ist. 
Wir werden genau das Gleiche bei der Arthritis deformans wieder- 
lindcn. Auch an dieser Stelle (Phot. 3) sind aber in der Mitte 
zweifellos total nekrotische Knorpelteile durch Abschilferung ver¬ 
loren gegangen, woraus die grubige Vertiefung resultiert. — 

Wir wenden uns nunmehr dem inneren Condylus zu (Fig. 3, 
linke Seite). 

Hier ist im inneren Abschnitt (s. Fig. 4) das ausgesprochene Bild einer 
Schleifstelle zu sehen, d. h. der deckende Knorpel ist völlig verschwunden; 
der subchondrale Knochen ist nackt freigelegt. Nicht aber entspricht der 
freigelegto Knochen der Knochenknorpelgrenzschicht, entsprechend dem Be¬ 
funde im Mittelteil des Phot. 7, Taf. 11). Von der typischen Formation dieser 
Grenzschicht ist nichts mehr Zusehen; ausserdem entspricht die Grenz¬ 
kontur des freigelegten Knochens nicht mehr der sanften Konvexität dieser 
Grenzschicht, sondern sie stellt eine nahezu gerade scharfe Linie dar. Auch 
die sanfte Schwingung, mit der die Condylcnkontur in die Fossa intercondy- 
loidea übergeht, ist nicht mehr zu sehen; statt dessen findet sich eine scharfe 
Ecke. Der freigelegto epiphysäre Knochen ist durch knöcherne Ausfüllung 
der subchondralen Markräume stark sklerosiert (s. auch Phot. 3, Taf. IV: 
nur an einer Stelle findet sich ein kleiner fibröser Herd. Im oberflächlich¬ 
sten Bereich des sklerosierten Knochens sind die Knochenzellen 
leer. Nach aussen von dieser Schleiffurche ist eine tiefeGrube vorhanden, die 


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Die Rolle der Knurpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 323 


ringsum von älterem sklerotisohen Bindegewebe umschlossen ist, in dem hier 
und da Verknöcherungen wahrnehmbar sind (s. Phot. 3, Taf. IV). Die tief 
einschneidende Grube ist leer; auf ihrer rechten Seite findet sich inmitten des 
sklerotischen Bindegewebes noch eine kleine (in Phot. 3 als ein kleiner heller 
Fleck eben wahrnehmbar!) Insel nekrotischen Knorpels. Das sklerotische 
Bindegewebe, dass dieGrubeumschliesst, setzt sich nach aussen in eine mächtige 
Lage typischen Faserknorpels fort, die nachArt eines Randosteopbyten zacken¬ 
förmig nach aussen überhängt. In dem Faserknorpel finden sich neben Ver¬ 
kalkungen auch Verknöcherungen. An der Aussenseite der Epiphyse geht der 
Faserknorpel in sklerotisches Bindegewebe über, das zu den erkennbaren 
Synovialzotten (links oben in Phot. 3) hinführt. 

Je mehr dieAbplattung sich vergrössert, desto mehr Knochen derKnochen- 
knorpelgrundsubstanz muss verschwinden. DieGrenzkontur dieses abgeplatteten 
Bezirkes ist daher nicht mehr Knorpelknochengrenzschicht, sondern subchon¬ 
draler Knochen (Phot. 3). Der sichere Beweis, dass allein mechanische Mo¬ 
mente die Abplattung, das Abreiben des freigelegten Knochens bedingen, ist 
die Tatsache, dass die oberflächlichen Schichten dieses freige¬ 
legten Knochens keine Kernfärbung mehr annehmen, also nekro¬ 
tisch sind! 

So lernen wir also aus den bisher beschriebenen Bildern, dass 
auch bei den umschriebenen Knorpelnekrosen an den Stellen starker 
mechanischer Inanspruchnahme die A bschleissung nekro¬ 
tischen Knorpels eine wichtige Rolle spielt, wenn auch die 
anderen gesetzmässigen Folgeerscheinungen keineswegs vermisst 
werden. Die Abschleissung ist das Maassgebende für die Ent¬ 
stehung der „Schleifstellen“, wie aus den angegebenen Befunden 
zur Evidenz hervorgeht. 

Gewiss handelt es sich hier um mechanische Wirkungen 
an der Kontaktstelle der Gelenkenden. Aber nicht aus sich selbst 
heraus und als alleinige Ursache bewirkt die mechanische Inanspruch¬ 
nahme die geschilderten Veränderungen, sondern nur dadurch, 
dass sie sich am nekrotischen Knorpel entfaltet. Die 
Knorpelschädigung ist also auch hier das Primäre, die 
unerlässliche Vorbedingung für das Zustandekommen der 
Veränderung; sie schafft die mangelnde Resistenz gegenüber der 
mechanischen Alteration. 

Mit der Abschleifung Hand in Hand geht die Sklerose des 
Knochens, die wohl sicher die Folge der durch den Knorpelverlust 
veränderten Statik ist. Dass die Sklerose durch Verknöcherung 
subchondralen Bindegewebes entsteht, ist nach meinen Präparaten 
absolut sicher. Manchmal, besonders an den Seiten der Schleif- 


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stellen, wo die mechanische Alteration voraussichtlich geringer ist, 
bleibt die Verknöcherung aus: dann sind noch die grossen binde¬ 
gewebegefüllten subchondralen Räume wahrnehmbar. Auch im vor¬ 
liegenden Fall ist eine solche Stelle (Fig. 3, Phot. 3, Taf. IV) wahr¬ 
nehmbar. 

Weiter abseits von der Totalnekrose, die zur „Schleifstelle“ 
geführt hat, werden wiederum entsprechend der Anwesenheit leben¬ 
gebliebener Knorpelzellen die Vorgänge der cellularen Substitution 
auftreten müssen; hieraus erklärt sich die mächtige Ansammlung 
von Faserknorpel an der Aussenseite des Condylus. 

Auch die tiefe Grube zwischen Schleifstelle und Faserknorpel 
(Phot. 3, Taf. IV), die tief in das subchondrale Gewebe hinein¬ 
reicht, ist an der Hand anderer Präparate zu verstehen. 

Es wurde bereits erwähnt (s. S. 307), dass das subchondrale 
Bindegewebe, das sich unter der Totalnekrose bildet und die Mark- 
räurac zu grossen Höhlen ausweitet, gelegentlich in Knorpelgewebe 
metaplasiert (Phot. 3, Taf. II). Dieses Knorpelgewebe kann später 
wiederum partieller oder totaler Nekrose verfallen (Phot. 7, Taf. II). 
Manchmal schliesst sich eine Verflüssigung solchen Knorpels an, 
die zur Cystenbildung führt (Phot. 7, Taf. II). Manchmal aber 
manifestieren sich die Vorgänge der Dissektion und Ex¬ 
foliation auch an diesen neugebildeten und wiederum 
nekrotisierten Knorpelteilen! Auf einen solchen Vorgang sind 
die tiefen einschneidenden Usuren zurückzuführen, von denen die 
Phot. 3 ein Bild gibt. Wir werden bei der menschlichen Arthritis 
deformans die gleichen Vorgänge wiederfinden (s. S. 342, 343). — 

Die zweite untersuchte Stelle entstammt ebenfalls der Femur¬ 
gelenkfläche, aber in einiger Entfernung von der tellerförmigen Ab¬ 
flachung, im Bereich normal aussehenden Knorpels. 

Fig. 5 gibt ein Präparat dieser Stelle in Lupenvergrösserung 
wieder. 

Man sieht die Epiphysenspongiosa mit beiden knorpelbedeckten üondylen 
und der dazwischen gelegenen Fossa intercondyloidea. Zum Unterschied von 
der in Fig. 4 photographierten Stelle fällt hier auf, dass der Knorpel Überzug 
am inneren Condylus (im Bilde links) kaum, am äusseren Condylus nur wenig 
verändert erscheint; auch die Knochenarchitektur des subchondralen Knochens 
zeigt keine nennenswerten Veränderungen. 

Die mikroskopische Untersuchung zeigt die Knorpeldecke des inneren 
Condylus kaum wesentlich verändert; die überwiegende Hauptmasse ist nor¬ 
maler hyaliner Gelenkkorpel mit regelmässigen Zellen (Phot. 4, Taf. IV). 


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Die Rolle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 325 

Nur ganz aussen, nahe derKnorpelknochengrenzschioht, sind vereinzelte Knorpel- 
zellwucberungsbilder erkennbar. Auch am äusseren Condylus ist ein grosser 
Teil des deckenden Knorpels normal; im äusseren Abschnitt desselben aber 
ist eine deutliche Umwandlung in Faserknorpel, resp. derbfaseriges 
Bindegewebe vor sich gegangen (Phot.5, Taf.IV). In den tiefsten Schichten 
dieses Faserknorpels sind Verknöcherungen wahrnehmbar (Kalkablagerung 
in der faserigen Grundsubstanz und Aussparung zackiger Räume, in denen die 
Zellen zu liegen kommen), sowie Markraumbildung durch Einsprossen von Ge- 

Fig. 5. 



lassen aus den benachbarten subchondralen Markräumen. Eine solche Ver¬ 
knöcherung ist in Fig. 5, Taf. II. bei stärkerer Vergrösserung photographiert. 
Während auf der linken Seite der neugebildeten Knochenauflagerung die 
charakteristische Knochenknorpelgrenzschicht zwischen Auflagerung und ur¬ 
sprünglicher Epiphysenspongiosa noch deutlich zu sehen ist, geht sie weiter 
nach links mehr und mehr durch die zunehmende Markraumbildung verloren. 

Der wichtigste Befund dieses Präparates aber sind die deutlich wahr¬ 
nehmbaren Randosteophyten; man sieht am inneren Condylus aussen 
»Fig. 5 und Phot. 4, Taf. IV) das typische hakige Aufbiegen der Gelenk¬ 
kontur; die Hauptmasse dieses hakigen Randfortsatzes besteht aus Knorpel; 
doch lässt sich auch, wie Phot.4, Taf. IV, zeigt, eine deutliche Knochenbildung 
innerhalb des Fortsatzes feststellen, so dass der Befund notwendigerweise als 
zackiger Randosteophyt im Röntgenbild in Erscheinung treten musste. Aber 
auch auf der anderen Seite des inneren Condylus, nach der Fossa intercondy- 


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G. Axhausen, 


loidea zu, finden sich analoge Veränderungen: eine deutliche Knochen- 
neubildung (s. Fig. 3 und Phot. 6, Taf. IV), die von der Knorpelknochen¬ 
grenzschicht sich in den deckenden Knorpel hineinerstreokt. 

Genau die gleichen Veränderungen finden sich auch am inneren Condylus. 
Auch hier ist nach der Fossa intercondyloidea zu eine warzige Knochen¬ 
neubildung in dem deckenden Knorpel hinein wahrnehmbar; besonders wohl 
ausgebildet aber sind die knopfartigen wohl umschriebenen R&nd- 
osteophyten, die auf der Aussenseite des Condylus deutlich zu sehen sind. 
Ich habe diesen charakteristischen Befund bei stärkerer Vergrösserung in 
Phot. 7, Taf. IV, wiedergegeben; der knöcherne Kern und die faserknorplige 
Umhüllung ist hier deutlich zu sehen. 

Diese Bilder zeigen also, dass abseits der gesetzten Schädigung 
der Knorpel normal bleibt (Fig. 5, äusserer Condylus); die um¬ 
schriebene Faserknorpelbildung am äusseren Condylus ist darauf 
zurückzuführen, dass die betreffende Partie noch in die Peripherie 
der experimentellen Knorpelschädigung fällt. Auf Schnitten weiter 
abseits ist auch an diesem Condylus der Knorpel unverändert. 
Ferner zeigen die Bilder in charakteristischer Weise die „Fern¬ 
wirkung“ der Knorpelnekrosen, d. h. die Wucherungsvorgänge am 
Knorpelknochenrande. Diese Randosteophyten treten in ver¬ 
schiedener Form auf, - von denen die Photogramme eine gute Vor¬ 
stellung geben. Bemerkenswert ist, dass sie auch an Stellen auf- 
treten, an denen der deckende Knorpel selber unverändert ist! 
Diese Tatsache wird durch eine ganze Reihe anderer Beobachtungen, 
die hier nicht angeführt werden sollen, erhärtet. 

Das letzte untersuchte Stück dieses Falles ist dem Tibia- 
gelcnkende entnommen und zwar der Stelle, die mit dem in 
Fig. 4 photographierten, schwer deformierten Femurgelenkbezirk 
(Schleifstelle!) in Kontakt stand. Eine experimentelle Schädigung 
war hier nur am inneren Condylus nahe dem Meniscus vor¬ 
genommen worden. Dementsprechend sind auch die schwersten 
Umwandlungen an dieser Stelle aufgetreten (Fig. 6, linke Seite). 
Aber auch der übrige Knorpelbereich ist nicht ganz ohne Ver¬ 
änderungen. Das Studium dieser Veränderungen am experimentell 
nicht geschädigten Knorpel erweist, dass es sich um Einwirkungen 
handelt, die von den gegenüberliegenden schwer veränderten Femur¬ 
flächen ausgehen und die durch die stete Reibung der höckerigen 
Fcmuroberlläche resp. des freigelegten sklerotischen Femurknochens 
(Schleifstelle!) auf dem Tibiaknorpel hervorgerufen sind. Dies führt 
zur Erkenntnis der wichtigen neuen Tatsache, dass grobe Ver- 


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Die Rolle der Knorpelnckrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 327 


unstaltungen der Gelenkoberflä^he eines Knochens (mul¬ 
tiple Usuren, Schleifstellen) an der Kontaktstelle des 
anderen Knochens auf mechanischem Wege sekundäre 
Knorpelschädigungen hervorrufen können. 

Einen der beweisenden Befunde gibt die folgende Beschreibung 
der beigefügten Photogramme: 

Am inneren Condylus der Tibia (Fig. 6, linke Seite) fällt zunächst eine 
Knorpelusur auf, die zu beiden Seiten von Faserknorpel umgeben ist und 


Fig- 6. 



die selber von sklerotischem Bindegewebe ausgefüllt ist. Epiphysenwärts von 
der Usur befindet sich im subchondralen Knochen ein grösserer Raum, der an 
den Wandungen aus sklerotischem Bindegewebe besteht, im Hauptteil aber leer 
ist (Cyste). Ich habe diese Partie nebst dem Knorpel-Knochenrand in Phot.8, 
Taf. 1V 7 bei stärkerer Vergrüsserung wiedergegeben. Am Knorpelknochenrand 
findet sich ein zackiger Randosteophyt, von Faserknorpel umgeben. Aber 
auch weiter abwärts, am Aussenrande der Epiphyse, lassen sich deutliche 
knöcherne Auflagerungen feststellen (Phot. 8, Taf. IV). 

Weiter nach innen nun von der geschilderten umschriebenen Knorpelusur 
verdünnt sich der Faserknorpel des inneren Condylus in zu¬ 
nehmender Weise und es liegt in einem kleinen Bereich sogar der 
subchondrale Knochen nackt frei; in diesem Bereich ist der unter¬ 
liegende Knochen deutlich sklerotisch. 


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G. Axhausen, 


Und auch am inneren Condylus erscheint der Knorpelbelag nicht völlig 
intakt. Die Aussenkontur ist leicht unregelmässig, die Dicke variiert, die 
Knorpel-Knochengrenzschicht zeigt nioht den gewöhnlichen, scharfen, regel¬ 
mässigen Verlauf. Mikroskopisch findet sich an vielen Stellen normaler 
hyaliner Knorpel; daneben aber sind an manchen Stellen oberflächliche 
Knorpelzellnekrosen mit Wucherungsbildern in der Umgebung vorhanden. 
An einigen Stellen ist es sogar schon zur Faserknorpelbildung gekommen. In 
dem Faserknorpel sind vom subchondralen Knochen aus Verknöcherungs¬ 
vorgänge zu beobachten. 

Nach den Bildern meiner früheren Experimente (Phot. 1—8, 
Taf. II) dürfte es einem Zweifel nicht unterliegen, dass die um¬ 
schriebene Usur an der Stelle der experimentellen Nekrotisierung 
durch Dissektion und Exfoliation total nekrotischen Knorpels ent¬ 
standen ist; der umgebende Faserknorpel ist durch Reorganisation, 
die Decke der Usur aus dem subchondralen Bindegewebe ent¬ 
standen. Als Zeichen der subchondralen Dissektion ist noch die 
subchondrale Cyste wahrnehmbar. Diese Befunde sind also 
völlig geklärt. 

Wie dagegen erklärt sich die beginnende Schleifstelle am 
inneren Condylus nahe der Eminentia intercondyloidea und wie 
die Schädigungen und Reorganisationsbilder am äusseren Condylus 
angesichts der Tatsache, dass an diesen Stellen eine experimentelle 
Schädigung nicht gesetzt wurde? 

Ich glaube, es gibt hier nur eine Erklärungsmöglichkeit, die 
aber ihrerseits allen Tatsachen völlig gerecht wird: die Alteration 
durch die gegenüberliegende, schwer veränderte Gelenk¬ 
fläche des Femur. Wenn durch die Inanspruchnahme des Ge¬ 
lenkes, durch Reibung und Belastung der freigelegte subchondrale, 
zunächst noch lebende Knochen flächenhaft getötet wird (oberfläch¬ 
liche Knochennekrose an den Schleifstellen, s. S. 323!), so kann 
das dauernde Schleifen einer unregelmässigen, usurierten, zum Teil 
entblössten Knochen aufweisenden Gelenkfläche auf dem gegen¬ 
überliegenden Knorpel diesen, auch wenn er zunächst unverändert 
ist, auf die Dauer nicht unbeeinflusst lassen. Oberflächliche 
Schädigungen und Nekrotisierungen sind dadurch wohl verständlich, 
und damit ist auch für das Zustandekommen regenerativer Vor¬ 
gänge, vor allem der cellularen Substitution, das Verständnis ein¬ 
geleitet. Es ist aber auch begreiflich, dass den Schädigungen 
durch diese regenerativen Vorgänge eine sichere Barriere nicht 
gesetzt wird. So kann es sich ereignen, dass die Nekrotisierung 


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Die Rolle der Knorpelnekrosc in der Pathogenese der Arthritis deformans. 329 


der oberflächlichen Knorpelschicht anhält und infolgedessen eine 
gleiche, allmählich zunehmende Abschleissung dieser sekundär 
nekrotisierten Knorpelpartien auftritt, wie ich es vordem für den 
experimentell nekrotisierten Knorpel beschrieb. 

Oberflächlich nekrotischer Faserknorpel, oft mit 
lransenartiger Oberfläche konnte vielfach an den Schleif¬ 
stellen gegenüberliegenden, experimentell unberührten 
Knorpelbezirken festgestellt werden. Makroskopisch er¬ 
scheinen diese Knorpelbezirke samtartig. Der zunehmende 
Substanzverlust dieses oberflächlich nekrotischen Faserknorpels 
und damit die Entstehung der sekundären Schleifstelle ist am 
schönsten am inneren Tibiacondylus nahe der Eminentia inter- 
condyloidea zu verfolgen. Es ist dies die Stelle, die der aus¬ 
gesprochenen Schleifstelle des inneren Femurcondylus (s. Fig. 4, 
linke Seite) gegenüber lag. 

Schon bei Lupenvergrösserung (Fig. 6) sieht man hier die Ein¬ 
dellung der sonst konvexen Knorpelaussenkontur zu einer konkaven Linie, 
die central zunehmende Verdünnung der Knorpeldecke bis zum Knorpeldefekt, 
bis zur Freilegung des subchondralen Knochens genau in der Mitte und 
schliesslich die Sklerose des subchondralen Knochenbezirkes an dieser Stelle. 

Die Einzelheiten im Centrum dieser „sekundären Schleifstelle“ 
gibt das Phot. 1, Taf. V, bei schwacher mikroskopischer Ver¬ 
grösserung wieder: Man sieht den freigelegten subchondralen 
Knochen — noch ohne Abschliff — und den umgrenzenden Faser¬ 
knorpel sehr gut. Und dass hier eine Nekrotisierung stets der 
Abschleissung vorangeht, ergibt das Phot. 2, Taf. V, das den 
umgebenden Faserknorpel bei stärkerer Vergrösserung wiedergibt. 
Man sieht die oberflächliche Faserknorpelschicht in ganzer Aus¬ 
dehnung zellos, nekrotisch, die unterliegenden Knorpelzellen in 
leichter Wucherung. 

Da nun an dieser Stelle eine experimentelle Schädigung nicht 
vorgenommen wurde, da die Stelle der Schleifstelle des Femur 
gegenüber lag und in der Form ihr entspricht wie das Negativ dem 
Positiv, kann man nur in der Einwirkung dieser Schleifstelle die 
Ursache für die Veränderung der gegenüberliegenden Tibiafläche 
erblicken. Und da die oberflächliche Faserknorpelnekrose auf 
allen Schnitten zu erkennen war, so muss die Nekrose die un¬ 
mittelbare und erste Wirkung sein, die nach Abschleissung der 
nekrotischen Partie weiter in die Tiefe vordringt, immer wieder 


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330 


(i. Axhauscn 


von neuem den Boden für den Abschleissungsprozess bereitend. 
Die Faserknorpelbildung im noch lebenden Anteil des deckenden 
Knorpels kann, wie aus dem Phot. 2, Taf. V, hervorgeht, diespn 
Nekrotisierungs- und Abschleissungsprozess nicht aufhalten. Das 
Resultat ist eine ausgesprochene „sekundäre Sehleifstelle“, die 
der primären notwendiger Weise kongruent ist. 

Damit ist ein weiterer prinzipieller Punkt festgestellt: Die 
durch die Knorpelschädigung erzeugte Veränderung (Usur, Schleif¬ 
stelle) vermag am gegenüberliegenden, mit ihr in Kontakt stehenden, 
selbst normalen Gelenkknorpel durch die mechanische Alteration 
sekundäre Knorpelschädigungen, sekundäre Knorpelnekrosen zu er¬ 
zeugen. Ich nenne dies die Vulnerabilität normalen Knorpels 
gegenüber inadäquaten Berührungsflächen. 

Diese „sekundären“ Knorpelnekrosen unterliegen denselben Ge¬ 
setzen, wie die primären; sie können daher ihrerseits wieder zur 
Bildung einer Schleifstelle („sekundäre“ Schleifstelle) Veranlassung 
geben. Ich brauche nicht erst zu betonen, wie bedeutungsvoll 
diese experimentellen Feststellungen für die Deutung des patho¬ 
logischen Bildes menschlicher Arthritis deformans werden müssen; 
denn auch hier sind die gegenüberliegenden und miteinander kon¬ 
gruenten Schleifstellen längst bekannte Beobachtungen. 

Wenn es sich auch bei diesen „sekundären Schleifstellen“ 
um rein mechanisch-statische Wirkungen an sonst völlig gesunder 
Knorpeldecke handelt, so darf doch nicht vergessen werden, dass 
das schädigende Agens, die „primäre“ Schleifstelle, ohne die 
sekundäre nicht entstehen kann, auf eine primäre Knorpelnekrose 
zurückzuführen ist, so dass auch für die „sekundären“ Knorpel¬ 
nekrosen mittelbar die primäre Knorpelnekrose die Ursache ab¬ 
gibt. Dem mechanischen Moment kommt auf dem Grunde 
der primären Knorpelschädigung nur eine —- gewiss 
wichtige — Bedeutung für die Gestaltung der sekundären 
Umwandlung zu, wie ich dies in meiner früheren Definition 
bereits zum Ausdruck gebracht habe. 

Ich komme zum Versuch 3! 

In diesem Versuch wurden die gleichen elektrolytischen Nekrotisierungen 
vorgenommen, wie im vorigen Versuch. Der Hund zeigte klinisch den gleichen 
Verlauf; er wurde nach 6 Monaten getötet. 

Der Befund des linken Kniegelenks gleicht dem im vorigen Versuch so 
völlig, dass ich von einer Beschreibung im einzelnen absehen möchte. Ich 


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Die Rolle der Knorpelnckrose in der Pathogenese der Arthritis dcformans. 331 


hebe nur zusammenfassend hervor, dass auch hier ausgedehnte Zotten- 
bildung und deutliche zacken- und kDopfförmige Osteophyten 
vorhanden waren. Am inneren Condylus femoris fand sich eine ausgesprochene 
Schleifstelle mit sagittaler Firstbildung; am äusseren Condylus 
multiple einfache Knorpelusuren mit Knorpelverdickungen in der Umgebung. 
Am inneren Condylus tibiae ist gegenüber der Schleifstelle des Femurcondylus 
eine bis auf den freigelegten sklerotischen Knochen gehende flache Knorpel- 
usur vorhanden, in deren Umgebung der Knorpel durch oberflächliche Auf¬ 
faserung ein sammetartiges Aussehen gewonnen hat. Am äusseren Con¬ 
dylus tibiae werden irgendwelche auffälligen Veränderungen vermisst. 

Auch in den mikroskopischen Beschreibungen beschränke 
ich mich auf einige erklärende Bemerkungen zu den wenigen charak¬ 
teristischen Mikrophotogrammen, die ich beifüge. Von einer Re¬ 
produktion der übrigen Photogramme, deren Befund denen im 
vorigen Fall prinzipiell durchaus entspricht, sehe ich ab. 

Phot. 3, Taf. V stellt einen Schnitt durch den äusseren Tibiacondylus, 
Phot. 4, Taf. V einen solchen durch den inneren Tibiacondylus am Rande der 
Koorpelusur dar. 

Während in Phot. 3 der Bau von Gelenkknorpel, Kuorpelknochengrenz- 
schicht und subchondralem Knochen völlig normal und unversehrt ist, sehen 
wir in Phot. 4 erhebliche Veränderungen. 

Man sieht links noch die zur Usur führende Einsenkung des Knorpels; 
hier ist der noch vorhandene Knorpel grösstenteils nekrotisiert, die noch er¬ 
haltenen Knorpelzellen sind in Wucherung begriffen. Die Hauptmasse des 
deckenden Knorpels ist Faserknorpel; nur ganz rechts sieht man noch hier 
und da die reiheniormigeZusammenordnung der Knorpelzellen, wie im normalen 
Knorpel, aber meist mit Vermehrung der Zellen. Dieser Faserknorpel zeigt 
nun an der Oberfläche eine deutliche Auffaserung, entsprechend dem makro¬ 
skopisch gesehenen „sammetartigen“ Aussehen; die aufgefaserte Knorpelpartie 
ist — abgesehen von ganz vereinzelten lebendgebliebenen Knorpelzellen — 
kernlos, nekrotisch. Dieses bistologisohe Bild findet sich nun genau in 
der Ausdehnung der makroskopisoh wahrnehmbaren „sammetartigen Be¬ 
schaffenheit“ — und diese entspricht räumlich durohaus der aus¬ 
gesprochenen Schleifstelle des gegenüberliegenden Femurcon¬ 
dylus! 

Während also Phot. 3 zeigt, dass der nicht experimentell ge¬ 
schädigte Knorpel bei Anwesenheit schwerer Veränderungen an 
anderen Stellen des Gelenkes aus sich selbst heraus Veränderungen 
nicht eingeht, zeigt Phot. 4 neben der Wirkung der experimentellen 
Knorpelnekrose (Usurbildung) am Aussenrande weiter nach innen 
sehr deutlich den Beginn der „sekundären Schleifstelle“: ober¬ 
flächliche Auffaserung des Knorpels und oberflächliche Nekrotisierung 
desselben. 


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332 


(i. Axliauscn, 


Phot. 5, Taf. V habe ich beigefügt, weil es den Vorgang der 
cellularen Substitution bei oberflächlicher Knorpelnekrose und die 
Bildung des Faserknorpels in vollendeter Deutlichkeit zeigt. Das 
Präparat entstammt der Fossa intercondyloidea ant. femoris, wo 
durch lockeres Aufsetzen der Nadel diese oberflächliche Nekrose 
erzeugt wurde. 

Man sieht (Phot. 5, Taf. V) den ziemlich regelmässigen Knorpelbelag, 
der gegen den normalen subchondralen Knochen in einer normalen Knorpel¬ 
knochengrenzschicht anstösst. ln der Mitte des Präparates ist etwa die Hälfte 
des Knorpels, und zwar die oberflächliche, total nekrotisch. Während nun 
in der Tiefe der Knorpeldecke noch die normale Struktur hyalinen Knorpels 
deutlich zu sehen ist, sieht man nach der oberflächlichen Nekrose zu deutlich 
die Bilder der zunehmenden Knorpelzellwucherung und — bei stärkerer Ver- 
grösserung — die excentrische Invasion dieser wuchernden Zellen, id est die 
celluläre Substitution. Dieses Präparat ist ein völliges Spiegelbild des in 
Phot. 2, Taf. VI wiedergegebenen Befundes einer menschlichen Arthritis de- 
formans. Auf der linken Seite des Photogramms ist durch gleichmässigere 
Verteilung der wuchernden Zellen schon die Reorganisierung des toten Knorpels 
nahezu beendigt. Bemerkenswert ist auch hier wieder, dass in den subchon¬ 
dralen Markräumen nicht das Geringste einer Reaktion zu sehen ist; die 
anstossenden Markräume sind ausnahmslos mit Fettmark gefüllt. 

Phot. 6, Taf. V stellt die Bildung eines Randosteophyten im 
ersten Beginn dar. Es entstammt dem äusseren Condylus femoris. 

Man sieht im oberen Bereich des Photogrammes die ersten zarten Knochen¬ 
spangen, durch Homogenisierung der fibrillären Grundsubstanz des periarti- 
culären Gewebes und durch Kalkeinlagerung. An der dunklen Stelle des 
Photogrammes ist ein kleiner Knorpelherd erkennbar — ähnlich einem Knorpel- 
callus. 

Die übrigen Befunde stimmen in allen wesentlichen Punkten 
mit denen des vorausgehenden Versuchs überein. — — 

Zusammenfassung. 

Die Ergebnisse dieses experimentellen Teiles lassen sich 
folgendermaassen zusaramenfassen: 

1. Nach Erzeugung multipler umschriebener oder flächenhafter 
ausgedehnter Knorpeluekrosen kommt bei langer Beobachtung der 
Versuchshunde klinisch und makroskopisch-anatomisch das aus¬ 
gesprochene Bild der gewöhnlichen menschlichen Arthritis 
deformans zur Ausbildung. 

2. Die Allgemeinveränderungen (Synovialzotten, Rand¬ 
osteophyten) sind viel ausgeprägter, als bei den einfachen, um¬ 
schriebenen Nekrotisierungen der früheren Versuche; sie erreichen 


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Die Rolle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 333 


die Grade, wie wir sie bei vorgeschrittener menschlicher Arthritis 
deformans finden. Die lokalen Veränderungen am Knorpel 
gleichen in ihrer diffusen Ausbreitung und in ihren Form Variationen 
durchaus den Verhältnissen bei der menschlichen Arthritis deformans: 
Wir finden neben der einfachen, flachen Knorpelusur an anderen 
Stellen die charakteristische, unregelmässige, höckrige Knorpel¬ 
oberfläche; wir finden die sammetartige Knorpelauffaserung, die 
ausgedehnten Schleifstellen mit Sklerosen des freigelegten Knochens, 
die kongruenten Schleifstellen gegenüberliegender Gelenkabschnitte, 
subchondrale Cysten, freie Knorpelkörper u. a. m. 

3. Das genaue histologische Studium ermöglicht des weiteren, 
die Entstehung dieser Veränderungen zu verfolgen und den Ablauf 
und den kausalen Zusammenhang der einzelnen Er¬ 
scheinungen sicherzustellen: 

Die Grundlage aller Erscheinungen ist die primäre 
Knorpelschädigung. 

Die Synovialzotten und die Randosteophyten sind die all¬ 
gemeinen gesetzmässigen Folgeerscheinungen der Knorpelnekrose. 
Mit der Ausdehnung der Knorpelnekrose wächst die Intensität dieser 
allgemeinen konsekutiven Veränderungen. 

Die lokalen, gesetzmässigen Folgeerscheinungen sind die sub¬ 
chondrale Dissektion und die celluläre Substitution. 

Die subchondrale Dissektion führt zur Bildung der ein¬ 
fachen, flachen Knorpelusur mit der periostähnlichen Decke; auch 
führt sie zur Entstehung der freien Knorpelkörper. Die Umwand¬ 
lung des dissecierenden subchondralen Bindegewebes führt zu den 
subchondralen Fibromen, Chondromen und Cysten. 

Die celluläre Substitution führt zur Umwandlung der 
hyalinen Knorpeldecke in Faserknorpel. Die Addition von Knorpel- 
usuren und Faserknorpelbildung in ihrer Umgebung führt zu der 
unregelmässig höckrigen Knorpeloberfläche mit den Vertiefungen 
und Erhebungen. 

Diesen aus sich selbst sich entwickelnden Folgeerscheinungen 
schliesst sich an Stelle mechanischer Inanspruchnahme eine weitere 
gesetzmässige Erscheinung an: die mechanische Abschleifung 
nekrotischen Knorpels, bedingt durch die mangelhafte Resistenz 
nekrotischen Knorpels gegen mechanische Alteration. Dieser Vor¬ 
gang führt zur Auffaserung nekrotischen Knorpels und zur Ent¬ 
stehung der Schleifstellen. Die veränderten Belastungsverhältnisse 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft *J. 22 


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334 


G. Axhausen, 


bei freigelegtem Knochen führen aus statischen Gründen zur Sklerose 
dieses Knochens. 

Die auf diesem Wege entstehende grobe Verunstaltung der 
einen Gelenkfläche führt zu sekundären Veränderungen auf der 
gegenüberliegenden Seite, die in einer oberflächlichen Nekroti¬ 
sierung besteht. Es ist dies die Vulnerabilität normalen 
Knorpels gegenüber inadäquaten Berührungsflächen. Diese 
sekundären Knorpelnekrosen folgen denselben Gesetzen, wie die 
primären: So entsteht die sekundäre Knorpelauffaserung und die 
sekundäre, korrespondierende, kongruente Schleifstelle. 

Dieser Zusammenhang der Dinge, der durch die angegebenen 
histologischen Befunde und die beigefügten Mikrophotogramme 
sicher gestützt wird, bestätigt hier für den tierischen Körper von 
neuem meine Anschauung, nach der die als Arthritis deformans 
bezeichnete Gelenkveränderung einen Symptomenkomplex darstellt, 
der hervorgerufen wird durch die Anwesenheit von Knorpelnekrosen 
und in seiner äusseren Form bestimmend beeinflusst wird durch 
die mechanischen Gesetze der Friktion und der Belastung. 

Dass der gleiche Zusammenhang auch bei der menschlichen 
Arthritis deformans vorhanden ist, werden die Ausführungen des 
nächsten Teiles beweisen. 

II. Pathologisch-anatomische Untersuchungen. 

Auf eine Schilderung der makroskopischen Veränderungen bei 
der gewöhnlichen Arthritis deformans des Menschen glaube ich 
verzichten zu können. Diese Bilder sind wohlbekannt und es 
erscheint überflüssig, durch Heranziehung neuen Materials den 
Beweis zu erbringen, dass die in den Versuchen geschilderten 
makroskopisch-anatomischen Bilder mit den Bildern menschlicher 
Arthritis deformans zusammenfallen. Eine Durchsicht meiner Be¬ 
schreibungen und ein Blick auf die Lupenvergrösserung der Gelenk¬ 
enden lässt die Ucbereinstimmung deutlich erkennen. 

Aber nicht auf das makroskopische Bild, sondern auf den 
Ablauf des ganzen Prozesses, auf den kausalen Zusammenhang 
der einzelnen Erscheinungen kommt es an. Eine Uebcr- 
tragung der im Experiment festgesrellteu Kausalität auf die makro¬ 
skopisch gleich erscheinende menschliche Arthritis deformans wird 
nur dann berechtigt sein, wenn die mikroskopischen Befunde 
menschlicher Arthritis deformans dieselben histologischen Einzel- 


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Die Rolle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis dcformans. 335 


bilder erkennen lassen. Wenn bei der menschlichen Arthritis 
deformans neben der Existenz der Knorpelnekrosen, die im Ex¬ 
periment das ursächliche Agens darstellen, in ihrer Umgebung die 
histologischen Prozesse, die im Experiment als Folgezustände 
solcher Knorpelnekrosen festgestellt wurden, in gleicher Weise 
nachgewiesen werden können, und wenn diese histologischen Pro¬ 
zesse zu den makroskopischen Bildern führen, die das Wesen der 
Arthritis deformans ausmachen — dann wird es zur zwingenden 
. Notwendigkeit, auch bei der menschlichen Arthritis de¬ 

formans den gleichen kausalen Zusammenhang als vor¬ 
handen anzunehmen, der im Experiment obwaltet. 

Die Frage spitzt sich also dahin zu: 

1. Finden wir bei der menschlichen Arthritis deformans aus¬ 
gedehnte oder verstreute Knorpelnekrosen ? 

2. Finden wir in ihrer Umgebung die Vorgänge der cellu¬ 
laren Substitution und der subchondralen Dissektion? 

Als Untersuchungssubstrat stand mir das reichliche Material 
unserer Sammlung an Arthritis deformans - Gelenkenden zur Ver¬ 
fügung. Es handelte sich nur um Präparate, die von berufener 
Seite (Geh.-Rat König, Geh.-Rat Hildebrand) als solche signiert 
waren; alle Hessen die makroskopischen Symptome einwands¬ 
frei erkennen, wenn auch nicht alle schon sehr vorgeschritten 
waren! 

Ich unterlasse es, eine ausführliche Beschreibung aller unter¬ 
suchten Fälle zu geben; ich halte es für völlig ausreichend, wenn 
ich eine zusammenstellende Darstellung der entscheidenden Befunde 
gebe und mich im einzelnen auf die Beschreibung der beigefügten 
Mikrophotogramme (Taf. VI, Phot. 1—6, Taf. VII, Phot. 1—6) be¬ 
schränke, die die prinzipiell wichtigen Bilder wiedergeben. 

Die Existenz von total, nahezu total oder partiell nekro¬ 
tischem Gelenkknorpel zeigen die Phot. 1, 2, 3, 4, Taf. VI und 
Phot. 2, 5, Taf. VII. Den Vorgang der cellularen Substitution 
zeigen die Phot. 1, 2, 3, Taf. VI. Den Vorgang der subchondralen 
Dissection Phot. 2, 3, 4, Taf. VI; die typischen „Restspangen“ 
Phot. 4, 5, 6, Taf. VI. Die Umwandlung des subchondralen Binde¬ 
gewebes in Knorpel zeigt Phot. 4, Taf. VI; die weitere Umwandlung 
* bis zur Cystenbildung Phot. 1, 2, Taf. VII. Die fertige, Hache 

Knorpelusur zeigt Phot. 4 und 6, Taf. VII; eine grosse l'sur mit 
anhaftendem, nekrotischem Knorpel Phot. 5, Taf. VII. Von der 

22 * 


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G. Axhausen, 


Wiedergabe von Schleifstellen habe ich als von bekannten Bildern 
Abstand genommen. 

Der Vorgang im einzelnen stellt sich an der Hand der Bilder 
folgendermaassen dar: 

Das erste Bild (Phot. 1, Taf. VI) zeigt einen häufig wiederkehrenden 
Befund: einen Knorpelabschnitt, der grösstenteils kernlos, also nekrotisch ist. 
Die wenigen noch erhaltenen Zellen befinden sich in Wucherung. Ver¬ 
einzelte Zellhaufen von 6, 10 und mehr Zellen liegen in Gruppen in der 
sonst kernlosen Grundsubstanz verteilt (Phot. 1, linke Seite). Mit zunehmender 
Wucherung treten die Zellen weiter auseinander; sie gewinnen häufig eine 
kreisförmige Anordnung. Hierbei handelt es sich aber nicht etwa um eine 
Ausweitung der Knorpelkapseln, sondern um ein Eindringen der Knorpel¬ 
zellen in die umgebende Grundsubstanz. Dies ergibt sich daraus, dass 
in der Mitte der Knorpelzellkreise in zunehmender Deutlichkeit Grundsubstanz 
sichtbar wird, die bald ein feinfaseriges Aussehen gewinnt. Auch fügen sich 
die peripher vordringenden Knorpelzellen offenkundig den Spalträumen der 
umgebenden, faserig werdenden Grundsubstanz ein. Durch Zusammenschluss 
der einzelnen Gruppen (Phot. 1, Mitte) kommt es zu einer gleichmässigen An¬ 
ordnung der wuchernden Knorpelzellen (Phot. 1, rechte Seite), die bald die 
rundliche Form behalten, bald auch eine mehr spindlige Form annehmen. In 
der Tiefe des nekrotischen Knorpels sind Kalkablagerungen wahrnehmbar. Der 
Inhalt der subchondralen Markräume ist völlig unverändert; sie entölten 
Fettmark. 

Wir finden also neben der ausgedehnten Knorpelnekrose 
den V organg der cellularen Substitution in allen Stadien, bis 
zur Bildung von Faserknorpel bzw. sklerotischem Bindegewebe! Man 
vergleiche zu diesem Bilde die experimentellen Befunde in Phot. 3, 
Taf. HI und in Phot. 1 und 2, Taf. IV. Die Einzelheiten dieses 
Vorganges am menschlichen Gelenkknorpel werde ich in der fol¬ 
genden Arbeit über die Pathogenese der freien Gelenkkörper 
zur Darstellung bringen, wo sie genau in gleicher Weise zu be¬ 
obachten sind. Hier sehe ich von der Wiedergabe dieser Detail¬ 
bilder ab und erwähne nur, dass die dort beschriebenen und 
photographierten Bilder genau auch hier bei der gewöhnlichen 
Arthritis deformans beoachtet werden konnten. 

Bemerkenswert ist, dass hier bei der Arthritis deformans 
genau wie im Experiment bei der Anwesenheit wucherungsfähiger 
Knorpclzellen in der grösstenteils nekrotischen Knorpcldecke eine 
Reaktion des subchondralen Markes ausbleibt (s. S. 322 und 
Phot. 2, Taf. IV im Gegensatz zu Phot. 1, Taf. IV). 

Faserknorpel bzw. sklerotisches Bindegewebe wechselnden 
Zellgehaltes, das durch Reorganisation geschädigten Knorpels von 


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Die Holle der Knorpelnckrose in der Pathogenese der Arthritis dcformans. 337 

lebengebliebenen Knorpelzellen aus entsteht und oft noch an ver¬ 
einzelten Stellen den Vorgang der cellularen Substitution anzeigt, 
findet sich bei der Arthritis defortnans sehr häufig als Decke 
des Gelenkendes an Stelle des normalen hyalinen Knorpels. 

Manchmal vollzieht sich der Vorgang der cellularen Substi¬ 
tution über grosse Flächen hin an oberflächlichen totalen Knorpei- 
nekrosen, die von erhaltenen Knorpelzellen der tieferen Knorpel¬ 
schichten aus ersetzt werden. Ein instruktives Bild dieses 'Vor¬ 
ganges gibt das Phot. 2, Taf. VI. 

Hier sieht man auf der linken Seite des Photogramms eine etwa ein 
Drittel der ganzen Knorpeldicke einnehmende oberflächliche kernlose, also total 
nekrotische Knorpelschicht. Unterhalb derselben sieht man auf das schönste 
die wuchernden Knorpelzellgruppen in verschiedener Entwicklung und in 
Bildern, die die cellulare Substitution anzeigen. Während in der Mitte dieses 
Bezirkes die Zusammenordnung der wuchernden Knorpolzellen in einzelne 
Gruppen noch unverkennbar ist, hat an anderen Stellen bereits eine mehr 
gleichmässige Verteilung der Zellen in der Grundsubstanz stattgefunden. Die 
Details dieses Vorganges sind bei der schwachen Vergrösserung des Phot. 2 
verständlicherweise ebensowenig erkennbar, wie die Faserung der Grund¬ 
substanz. Die Veränderung im subchondralen Markgewebe ist nur äusserst 
gering. Sie besteht nur in einer ganz leichten Verdichtung des Markgewebes 
durch hier und da auftretende Bindegewebsontwicklung. 

Man vergleiche zu diesem Bilde der cellulären Substitution 
einer oberflächlichen Totalnekrose bei Arthritis deformans den 
Befund in Phot. 5, Taf. V (experimentelle oberflächliche Total¬ 
nekrose). Es ist in der Tat genau das gleiche Bild! 

Neben der cellulären Substitution (auf der linken Seite des 
Präparates) ist aber in Phot. 2, Taf. VI auch der Vorgang der 
su bchondralen Dissektion toter Knorpelstücke wahr¬ 
nehmbar. Man beachte die rechte Seite des Photogramms! 

Hier (Phot.2,Taf. VI, rechteSeite) sieht man, dass nur die tiefere Hälfte 
der Knorpeldecke der linken Seite entsprechend aus Faserknorpel besteht, 
dessen Zellen teils in Gruppen zusammenliegen, teils in der Grundsubstanz 
gleichmässig verteilt sind. Die oberflächliche Hälfte wird dagegen von 
einem zellreichen Bindegewebe gebildet, dessen Grenze gegen den unterliegen¬ 
den Knorpel durch eine schmale Zone besonderen Zellreichtums gebildet wird, 
die bei der schwachen Vergrösserung des Präparates als dunkle Grenzlinie 
erscheint. 

Dieses zellreiche Bindegewebe stammt (auf dem Mikrophoto¬ 
gramm nicht mehr erkennbar) von einer benachbarten Knorpelusur 
und hängt mit dem subchondralen Bindegewebe dieser Stelle kon¬ 
tinuierlich zusammen. Ein Blick auf das Mikrophotogramm, und 


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<t. Axhausen, 


besonders ein Vergleich mit der linken Seite desselben lehrt, dass 
dies subchondrale Bindegewebe hier an die Stelle der oberflächlichen 
Knorpelschicht getreten ist. Wie beschaffen diese Knorpelschicht 
war und in welcher Form sie weggeschafft wurde, geht aus dem 
Befunde gerade in der Mitte des Mikrophotograrams hervor. 

Hier (Phot. 2, Taf. VI, Mitte) siebt man ein dreieckiges, in seiner Dicke 
etwa der halben Knorpeldicke entsprechendes nekrotisches Knorpelstück, das 
grösstenteils von dem subchondralen Bindegewebe umgeben ist und seinen 
Zusammenhang mit dem übrigen Knorpel (wenigstens auf diesem 
Schnitt) schon völlig verloren hat. Das Bindegewebe dringt offenkundig 
resorbierend gegen das Knorpelstück an; als äusseres Zeichen dieser Tätigkeit 
sind sogar noch einige Riesenzellen deutlich erkennbar. Gleichzeitig ist 
das Stück allseitig abgegrenzt (dissezierl) und von der Unterläge abgehoben 
(beginnende Exfoliation). Das Knorpelstück ist total nekrotisch, nur eine ein¬ 
zige Knorpelzellgruppe grade in seiner Mitte scheint noch erhalten zu sein. 

Nach diesem Bilde vermag also die cellulare Substitution als 
Reorganisationsvorgang nicht immer auszureichen; es wird vielmehr 
an manchen Stellen der nekrotische Knorpel durch sub¬ 
chondrales Bindegewebe disseziert und kommt in Inseln 
zur Exfoliation. Man vergleiche hierzu die Fig. 7 meiner 
Arbeit 5, die genau den gleichen Vorgang zeigt! Hierbei ver¬ 
mögen, genau wie im Experiment, einzelne überlebende Knorpel¬ 
zellen das Schicksal des Ganzen nicht zu beeinflussen. Sowohl 
die nekrotische Insel in Phot. 2, Taf. VI (Arthritis deformans) als 
auch der fast gelöste Knorpel in Phot. 5, Taf. II (experimentelle 
Nekrose) enthalten einzelne lebende Zellen! 

Nach dem Befund im Mittelteil ist als sicher anzunehmen, 
dass auch im übrigen Bereich der rechten Seite des Präparates 
die vordem vorhandene oberflächlich nekrotische Knorpelschicht 
durch Resorption, Dissektion und Exfoliation beseitigt worden ist. 
An die Stellen des nekrotischen Knorpels ist nach der Exfoliation 
subchondrales Bindegewebe getreten, so dass die ganze Decke des 
Gelenkendes an dieser Stelle aus zwei Schichten besteht: die tiefe 
Schicht ist reorganisierter Knorpel, i. c. Fascrknorpel, die ober¬ 
flächliche ist subchondrales Bindegewebe. Beide Schichten sind 
durch eine dunkle Grenzlinie, eine Zone dichteren Kerneehaltes. 
getrennt, die auch an anderen Präparaten entsprechender Art be¬ 
obachtet werden konnte (s. später). Da an dieser Stelle nur eine 
oberflächliche Nekrose vorhanden war, da in der Tiefe des 
Knorpels die cellulärc Substitution sich vollzog, ist in völliger 


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Die Rolle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 339 

Uebereinstimmung mit dem Experiment (s. S. 322 und Phot. 1 u. 2, 
Taf. IV) eine nennenswerte Reaktion des subchondralen Markes an 
dieser Stelle (Phot. 2, rechte Seite) ausgeblieben. Das an dieser 
Stelle vorhandene subchondrale Bindegewebe entstammt einer be¬ 
nachbarten Knorpelusur. 

Die reine Form der subchondralen Dissektion wird begreif¬ 
licherweise an den Stellen totaler Nekrose der ganzen Knorpel¬ 
dicke auftreten. 

Solche Bilder zeigen die folgenden Photogramme, die gleich¬ 
zeitig die Metaplasie des subchondralen Bindegewebes in 
Knorpelgewebe und die Entstehung der „Restspangen“ 
erkennen lassen. 

In Phot. 3, Taf. VI sieht man den deckenden Gelenkknorpel fast völlig 
nekrotisch; nur ganz vereinzelte lebende Knorpelzellen sind hier und da in der 
sonst zellosen Grundsubstanz wahrnehmbar. An der entsprechenden Stelle 
sieht man im subchondralen Markraum deutlich die bindegewebige Um¬ 
wandlung und den Beginn des resorbierenden und dissezierenden 
Andrängens. 

Auf der rechten Seite des Präparates sieht man, wie die Zellen des sub¬ 
chondralen Bindegewebes immer grössere, runde, blasige Kerne erkennen 
lassen und in regelmässigere Entfernung voneinander rücken. Diese Metaplasie 
in Knorpelgewebe, die hier auch bei schwacher Vergrösserung andeutungsweise 
erkennbar ist, ist bei starker Vergrösserung sehr deutlich zu verfolgen. 

Die Metaplasie des subchondralen Bindegewebes in Knorpel¬ 
gewebe ist, analog dem experimentellen Befund in Phot. 3, Taf. II, 
noch schöner im folgenden Photogramm zu sehen. 

Hier (Phot. 4, Taf. VI) ist der Hauptteil des^ deckenden Knorpels total 
nekrotisch — nur auf der rechten Seite sind vereinzelte Bilder cellulärer Sub¬ 
stitution wahrnehmbar. Der an die Totalnekrose anstossende subchondrale 
Markraum ist stark erweitert und teils von sklerotischem Bindegewebe, teils 
von Knorpelgewebe erfüllt. Von der Knorpelknochengrenzschioht sind nur 
noch spärliche Reste in Form von Spangen vorhanden, die zum Teil noch mit¬ 
einander Zusammenhängen und die eigenartige bizarre Formen darbieten. 
Die Aussenkontur dieser „Restspangen“ entspricht nur an manchen Stellen 
lakunärer Arrosion; meist sind die Buchten seichter und weniger scharfrandig. 

So zeigt also dieses Photogramm gleichzeitig sehr schön die 
Entstehung der „Restspangen“, die bei der Arthritis deformans be¬ 
kanntlich einen häufigen Befund darstellen. Die gleiche Ent¬ 
stehung und die gleichen eigenartigen Formen zeigen 
auch die „Restspangen“ des Experiments, wie ein Blick auf 
Phot. 4 und 5, Taf. III ohne weiteres erkennen lässt. 


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340 


G. Axhausen, 


Die gleichen Umwandlungen in dem subchondralen Binde¬ 
gewebe können sich jedoch gelegentlich auch vollziehen, wenn Teile 
des deckenden Knorpels durch die cellulare Substitution in Form 
von Faserknorpel erhalten bleiben. Alsdann fliesst das subchon¬ 
drale Bindegewebe mit dem deckenden Faserknorpel zusammen 
und zwischen beiden Schichten liegen neben nekrotischen Knorpel¬ 
resten die Reste der Knorpel-Knochengrenzschicht in Form der 
eigentümlich geformten „Restspangen“. Ich habe ein solches Bild 
in Phot. 5, Taf. VI photographieren lassen. 

In diesem Bilde ist im übrigen auch die metaplastische Bil¬ 
dung von Knochengewebe inmitten des sklerotischen subchondralen 
Bindegewebes an einer Stelle sichtbar. Solche Knochenneubildung 
kann einen vollkommenen knöchernen Umbau der subchondralen 
Knochenschicht einleiten (Sklerose). 

Und um ein deutlicheres Bild der mehrfach benannten, allseitig 
arrodierten „Restspangen“ zu geben, füge ich Phot. 6, Taf. VI hinzu, 
das eine solche Restspange bei stärkerer Vergrösserung zeigt. 

Man braucht nur die Phot. 3—6, Taf. VI mit den experi¬ 
mentellen Befunden, wie Phot. 3—5, Taf. III sie wiedergeben, zu 
vergleichen, um sich von der völligen Uebereinstimmung der 
histologischen Bilder bis auf das Detail der Restspangen 
zu überzeugen! Aber auch an anderen Photogrammen des ex¬ 
perimentellen Teiles lässt sich die prinzipielle Uebereinstimmung 
leicht ersehen. 

Im allgemeinen sind die Veränderungen im subchondralen Mark 
von der Ausdehnung. der Nekrose am deckenden Knorpel ab¬ 
hängig; d. h. die subchondrale Dissektion erscheint im allgemeinen 
an den Stellen der Totalnekrose. 

Diese Abhängigkeit zeigt sich besonders schön in den beiden 
folgenden Präparaten (Phot. 1 und 2, Taf. VII), die gleichzeitig die 
sekundäre Umwandlung des subchondralen Bindegewebes 
sehr gut erkennen lassen. 

In Pbot. 1 sieht man auf beiden Seiten wiederum die erwähnten dunklen 
Grenzlinien (s. S. 337), die den Faserknorpel (tiefe Schicht) von dem sub¬ 
chondralen Bindegewebe (oberflächliche Schicht) trennt. Gerade in der Mitte 
aber befindet sich eine Delle, die makroskopisch als kleine Knorpelusur 
erschienen war. Hier nun sehen wir die von beiden Seiten heranziehenden 
dunklen „Grenzlinien“ aufhören. Dementsprechend ist auch von einer er¬ 
haltenen unterliegenden Knorpelschicht nichts mehr zu sehen: die Usurstelle 
wird nur von subchondralem Bindegewebe eingenommen. 


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Die Rolle der Knorpelnekrosc in der Pathogenese der Arthritis dcformans. 341 

Während non das subchondrale Markgewebe an den Stellen der ober¬ 
flächlichen Knorpelnekrosen nur minimale Veränderungen aufweist, finden wir 
in der Mitte, an der Stelle der kleinen „Usur“ schwere Veränderungen 
am subchondralen Knochenbezirk. Beschränkt auf diese Stelle ist ein 
stark erweiterte? Markraum vorhanden, der zumTeilvongewöhnlicbemsub- 
chondralem Bindegewebe, zum Teil von partiell nekrotischem Knorpel, zum 
Teil von neugebildetem Knochen ausgefüllt ist und zum Teil leer erscheint, 
was auf eine partielle Verflüssigung schliessen lässt. 

An der Stelle der Usur ist also von dem ursprünglichen 
Knorpel nichts mehr vorhanden, während zu beiden Seiten die 
tiefe Schicht des ursprünglichen Knorpels noch vorhanden ist. Da 
mit Rücksicht auf die bisher besprochenen Befunde als sicher zu 
bezeichnen ist, dass die oberflächlichen Knorpelnekrosen zu beiden 
Seiten des Präparates durch Dissektion beseitigt wurden, ist der 
Schluss vollauf berechtigt, dass hier in der Mitte eine Total - 
nekrose gelegen hat, die durch Dissektion und Exfoliation be¬ 
seitigt wurde. Genau auf die Stelle der Totalnekrose des 
deckenden Knorpels beschränkt finden wir die aus¬ 
gesprochene Umwandlung des subchondralen Mark- 
gewebes. Weiter aber lässt sich an dieser Stelle die auch an 
anderen Stellen festgestellte Metaplasie des subchondralen Binde¬ 
gewebes in Knorpelgewebe erkennen; weiter zeigt es sich, dass 
dieser Knorpel schon grösstenteils wiederum nekrotisch geworden 
ist; und schliesslich lässt die vorhandene Lücke des Präparates 
auf eine Verflüssigung des nekrotischen Knorpels an dieser Stelle 
als Beginn der Cystenbildung schliessen. 

Genau die gleichen Beziehungen der subchondralen 
Reaktion zur Tiefenausdehnung der Knorpelnekrose 
konnte im Experiment festgestellt werden! Man beachte 
die umschriebene Usurstelle mit unterliegender subchondralcr Cyste 
in Fig. 6 und in Phot. 8, Taf. IV! Und die Form der sekundären 
Umwandlung des subchondralen Gewebes entspricht durchaus 
den experimentellen Befunden; denn auch hier konnte die 
Metaplasie in Knorpelgewebe, die sekundäre Nekrose dieses 
Knorpels und die Verflüssigung festgestellt werden. Man ver¬ 
gleiche den subchondralen Herd in Phot. 3, Taf. VI mit dem 
genau entsprechenden Herd in Phot. 7, Taf. II! Man beachte 
ferner das schon erwähnte Bild in Fig. 6 und Phot. 8. Taf. IV! 
Auch hier ist der total nekrotische Knorpelbezirk, der an der 
Stelle der Usur lag, schon durch Exfoliation beseitigt! 


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342 


G. Axhausen, 


Einen ähnlichen Befund zeigt das Phot. 2, Taf. VII. 

Hier sieht man zu beiden Seilen verstreute Partien zeitlosen Knorpels mit 
den Bildern der cellularen Substitution in der Umgebung. Nicht aber ist hier 
eine Tiefenteilung von totem und erhaltenem Knorpel bemerkbar; vielmehr 
liegen tote und erhaltene Bezirke verstreut durcheinander. Ge¬ 
legentlich sind Verkalkungen alten nekrotischen Knorpels zu sehen. Gerade 
an der Stelle der Knorpelusur aber fehlt jeder alte Knorpel. Der 
tiefe Defekt zeigt die Dissektion und Exfoliation an. Gerade nun an dieser 
Stelle finden wir wiederum im Gegensatz zu der Umgebung, die eine nennens¬ 
werte Veränderung des subchondralen Markes nicht erkennen lässt, einen er¬ 
weiterten Markraum, von subchondralem Bindegewebe und partiell nekrotischem 
Knorpel ausgefüllt. 

Dies Bild sieht fast wie das Yorstadium des in 
Phot. 8, Taf. IV wiedergegebenen experimentellen Be¬ 
fundes aus! 

Solche Bilder führen zum Verständnis von Befunden, die 
ich bei einem Falle vorgeschrittener Arthritis deformans genu 
erhob und von denen das Phot. 3, Taf. VII ein charakteristisches 
Bild gibt. 

Man sieht (Phot. 3, Taf. VII) dieGelenkoberfläche ausgesprochen höckerig. 
Die Prominenzen werden von Bindegewebe, das kleine nekrotische Knorpel¬ 
bezirke einschliesst, gebildet; die Tasohen sind teils leer (auf der rechten 
Seite des Bildes), teils von Resten total oder grösstenteils nekro¬ 
tischen Knorpels eingenommen (in der Mitte und auf der linken Seite des 
Bildes). 

Der erste Gedanke, dass diese ringsum mit scharfer Grenze 
von Bindegewebe umgebenen nekrotischen Knorpelinseln Reste des 
ursprünglichen Gelenkknorpels darstellen — ein Gedanke, dem ich 
auch in einer früheren Erwähnung dieses Falles Ausdruck gab 
(Arbeit 3) — lässt sich nach der jetzigen Kenntnis der Dinge 
nicht mehr aufrecht erhalten. Man sieht auf dem Bilde ganz rechts 
die ursprüngliche Knorpel-Knochengrenze noch mit grosser Deutlich¬ 
keit und erkennt, dass die nekrotischen Knorpclinseln zu tief 
liegen, um zum alten Knorpelbestand zu gehören. Weiter linden 
sich, wie bereits erwähnt, in der Prominenz zwischen den 
Taschen nekrotische Reste alten Knorpels, die in ihrer Höhe 
etwa der Knorpel-Knochengrenzschicht entsprechen. 

Die beiden vorausgegangenen Bilder (Phot. 1 und 2, Taf. VII) 
geben uns den Schlüssel für das Verständnis dieser Knorpelinseln. 
Denkt man sich mehrere Defekte der auf Phot. 2, Taf. VII dar¬ 
gestellten Art nebeneinander, so muss das in Phot. 3 ge- 


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Die Kölle der Knorpelnekrose in der Pathogenese der Arthritis deformans. 343 


gebene Bild entstehen. Die Prominenz würde dann der Stelle 
des ursprünglichen Knorpels entsprechen müssen — und in der 
Tat sieht man an dieser Stelle des Phot. 3 gelegentlich alten 
toten Knorpel, überdeckt von subchondralem Bindegewebe. Die 
zwischen den Prominenzen in den tiefen Taschen gelegenen Knorpel¬ 
inseln in Phot. 3 wären danach die metaplastisch aus dem sub¬ 
chondralen Bindegewebe gebildeten Knorpelmassen, die in 
Phot. 1 und in Phot. 2 noch ringsum eingeschlossen sichtbar sind. 

Nach der Lage der Knorpelinseln und nach dem Befunde an 
den beiden vorausgegangenen Photogrammen kann an dieser Auf¬ 
fassung ein Zweifel nicht bestehen. In gleicher weise erklärt sich 
im übrigen auf Grund experimenteller Befunde die tiefe taschen¬ 
förmige Einsenkung, die in Phot. 3, Taf. IV in der Mitte erkennbar 
ist (vgl. S. 324). Es vollziehen sich eben auch an den sekundären 
Knorpelnekrosen, wie Phot. 1 und 2, Taf. VII sie zeigen, und deren 
Entstehung aus subchondralem Bindegewebe durch alle Stadien hin¬ 
durch nachgewiesen werden konnte, die Vorgänge der Dissektion und 
Exfoliation, wie sie gerade Phot. 3, Taf. VII so anschaulich zeigt! 

Aber auch einfache, flache Knorpelusuren, ganz analog 
den experimentellen Befunden, werden bei der menschlichen 
Arthritis deformans beobachtet. 

Ein solches Bild gibt Phot. 4, Taf. VII wieder. 

In Phot. 4, Taf. VII geht der Knorpel zu beiden Seiten der Usur, der 
übrigens auch partielle Nekrosen erkennen lässt, in eine derbe bindegewebige, 
periostähnliche Membran über, die die Decke der Usur bildet und mit 
unterliegendem subchondralem Bindegewebe die atrophische Spongiosa an 
dieser Stelle abscbliesst. Es ist bemerkenswert, dass auch hier in der Um¬ 
gebung der Usur das subchondrale Mark unverändert ist. 

Vergleicht man diese Knorpelusur mit der experi¬ 
mentellen Knorpelusur in Phot. 5, Taf. II, so ist die 
Uebereinstimmung bis ins Detail unverkennbar. 

An frischen Usuren ist das subchondrale Bindegewebe noch 
nicht so periostähnlich, sondern weicher. Hier haften nicht selten 
noch nekrotische Knorpelstücke der Usuroberfläche an. Ein solcher 
Befund ist in Phot. 5, Taf. VII dargestellt. 

Die gesamte normale Konfiguration der Knorpel-Knochengrenzschicht ist 
verschwunden. Eine dünne Schicht subchondralen Bindegewebes, das Spangen 
neugebildeten Knochens einschliesst, bildet die Gelenkoberfläche. Ihr haftet an 
mehreren Stellen ein Konglomerat nekrotischer Knorpelstücke an, das 
aussen von Fibrin bedeckt ist. 


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344 


G. Axhausen, 


Man vergleiche hierzu das genau entsprechende Bild ex¬ 
perimenteller Genese, das Phot. *2, Taf. III widergibt. Auch 
hier haften dem subchondralen Bindegewebe, das den eröll'neten 
Markraum abschliesst, auf der Gelenkseite Stücke nekrotischen, 
fibrinbedeckten Knorpels an! 

Und dass schliesslich die Schleifstellen bei der menschlichen 
Arthritis deformans mit den experimentellen Schleifstellen, wie 
Fig. 3 und Phot. 3, Taf. IV sie zeigen, histologisch vollkommen 
identisch sind, braucht kaum erwähnt zu werden. Die Struktur 
des freigelegten sklerotischen Knochens, die Form der Oberfläche, 
die Nekrose der oberflächlichsten Knochenschicht — alles ist 
identisch! 


Fig. 7. 



Eine solche Schleifstelle gibt Fig. 7 auf der linken Seite wieder. 

Man sieht auf der rechten Seite den Knorpel noch in ganzer Dicke und 
makroskopisch wenig verändert der Unterlage aufsitzen. Mikroskopisch sind 
oberflächliche Nekrosen und Knorpelwucherungsbilder in der Tiefe des Knorpels 
nachweisbar. Der unterliegende Knochen ist — ausser einer massigen Atrophie 
— nicht verändert. Die linke Hälfte des Bildes stellt eine typische sklero¬ 
tische Schleiffurche dar. Man sieht, dass der kompakte abgeschliffene 
Knochen, der übrigens oberflächliche Nekrosen aufweist, die Grenzlinie des 
Gelenkes bildet. Gerade in der Mitte des Präparates sieht man — auf beiden 
Seiten noch von erhaltenem Knorpel umgeben — eine tiefe Knorpelusur, unter 
der grosse Markräume gelegen sind, die derbes Bindegewebe und cystische 
Hohlräume cinschliessen. 

Dass an der Schleifstelle vordem nekrotischer Knorpel gelegen 
hat, ist im jetzigen Zustande nicht mehr erkennbar — ebenso 


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Die Rolle der Knorpelnekrosc in der Pathogenese der Arthritis deformans. 345 


wenig wie an experimentellen Schleifstellen; allerdings lassen sich 
an dem kleinen angrenzenden Knorpelbezirk noch Partien voll¬ 
ständigen Kern Verlustes erkennen. Befunde, in denen noch eine 
dünne nekrotische Knochenschicht solchen in der Entwickelung 
begriffenen Schleifstellen anhaften, konnten im übrigen in anderen 
Präparaten festgestellt werden. Dass aber an der Stelle der tiefen 
Knorpelusur in der Mitte der Fig. 7 vordem nekrotischer Knorpel 
gelegen hat, lässt sich durch eine Inspektion bei stärkerer Ver- 
grösserung (s. Phot. 6, Taf. III) jetzt noch nachweisen. Hierbei 
sieht man nämlich an 2 Stellen, auf die im Bilde die Pfeile ver¬ 
weisen, noch zurückgebliebene Inseln total nekrotischen 
Knorpels liegen! 

Bemerkenswert ist im übrigen auch hier wieder, dass die 
Veränderungen des subchondralen Knochens streng an den Bezirk 
der Knorpelusur und der Schleifstellen gebunden sind. Selbst 
an der kleinen Stelle erhaltenen Knorpels, die zwischen der Usur 
und der Schleifstelle gelegen ist, ist die Knorpel-Knochengrenz¬ 
schicht und das zunächst gelegene subchondrale Knochengewebe 
noch leidlich erhalten, was aus dem Phot. 6, Taf. IV bei stärkerer 
Vergrösserung gut zu ersehen ist. — 

Mit diesen Befunden, die noch leicht zu vermehren sind, 
glaube ich jien Beweis erbracht zu haben, dass die Bedingungen, 
die für die Uebertragung des pathologischen Vorganges im Ex¬ 
periment auf die Verhältnisse bei der menschlichen Arthritis 
deformans unerlässlich sind, in der Tat vollständig erfüllt werden 
und dass danach bei der menschlichen Arthritis deformans 
der gleiche Kausalzusammenhang der einzelnen Erschei¬ 
nungen angenommen werden muss, wie er im Experiment 
vorhanden ist. 

Wir finden bei der Arthritis deformans nicht nur flächen¬ 
haft ausgedehnte oder verstreute Knorpelnekrosen, 
sondern wir finden auch in der Umgebung der Nekrosen 
die deutlichen Erscheinungen der ccllulären Substitution 
und der subchondralen Dissektion; wir finden weiter 
auch die Bilder der Abschleissung nekrotischen Knorpels 
— und alles dies in solchem Umfange, dass es für das 
makroskopische Bild der Gelenkerkrankung bestimmend 
wird! Damit findet die von mir gegebene Auffassung der Patho¬ 
genese der Arthritis deformans ihre volle Bestätigung. — 


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346 G. Ax hausen, Neue Untersuchungen über die Holle der Knorpelnekrose. 


Die schliesslich allein noch offenstehende Frage, die Frage 
nach der Entstehung der primären Knorpelnekrosen bei 
der menschlichen Arthritis deformans hoffe ich späterhin in 
schlüssiger Form beantworten zu können. Andeutungsweise ist diese 
Frage bereits von mir berührt worden (Arbeit 6); eine ausführliche 
Besprechung derselben wird im Rahmen einer monographischen 
Bearbeitung erfolgen. Dass im übrigen alle diese Fragen nicht 
nur theoretisch-wissenschaftlich interessant, sondern auch von 
hoher praktischer Bedeutung sind, glaube ich in der folgenden 
Arbeit zeigen zu können. 


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* 


XII. 

Die Bedeutung der Thymus für Entstehung 
und Verlauf des Morbus Basedowii. 

Von 

Dr. Carl Hart, 

Prosektor am Auguste Viktoria-Krankenhaiise in Berliu-Srhöneherg. 


Im Jahre 1908 1 ) habe ich zum ersten Male die Vermutung 
ausgesprochen, dass abnorme Thymustätigkeit das Krankheitsbild 
auszulösen vermöge, das wir nach Basedow benennen und im 
wesentlichen auf eine krankhafte Funktion der Schilddrüse zurück¬ 
zuführen pflegen. Ich stützte meine Ansicht damals auf eine sehr 
eigenartige Beobachtung, die den plötzlichen Tod eines 29 jährigen 
Mannes mit abnorm grosser Thymus betraf, der nach Aussage 
seiner Angehörigen an typischen Basedowbeschwerden gelitten hatte, 
obwohl weder makroskopische noch mikroskopische Veränderungen 
der Schilddrüse nachzuweisen waren. Die Thymus hingegen erwies 
sich bei steriler Implantation in die Bauchhöhle eines Meer¬ 
schweinchens als in hohem Grade toxisch, während Kontrolliere 
die Implantation von Kalbsthymus oder Einverleibung von Thymus¬ 
brei in verschiedener Menge gut vertrugen. So gewann ich aus 
den nachträglich erhobenen klinischen Daten, aus dem Obduktions¬ 
befunde, der als einziges pathologisch verändertes Organ die Thymus 
aufdeckte, und aus dem Verlauf des Tierexperimentes den Eindruck, 
als seien in der nach meiner Meinung persistenten Thymus toxische 
Stolfe angehäuft gewesen bzw. ins Blut als inneres Sekret ab¬ 
gegeben worden, die für die ßascdow’sche Krankheit charakte- 

1) Hart, Uebcr Thymuspersistenz und apoplektiformen Thymustod nebst 
Bemerkungen über die Beziehungen der Thymuspersistenz zur Basedowschen 
Krankheit. Münchener med. Woehenschr. 11)08. Nr. 13 u. 14. 


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ristische Krankheitserscheinungen auslösten und den plötzlichen 
Tod des Mannes veranlasst hatten. 

Die nahen Beziehungen zum plötzlichen Tode junger Leute, 
den uns Paltauf durch die Annahme einer abnormen, lympha¬ 
tischen Konstitution verständlich zu machen suchte, lag auf der 
Hand. Aber noch niemals hatte man zu Lebzeiten solcher unglück¬ 
lichen Individuen, deren Tod uns früher ein Rätsel war und auch 
heute noch mancher Erklärung bedürftig ist, Basedowsymptome 
feststellen können oder hatte ihnen Beachtung geschenkt. Deshalb 
weckte gerade dieser Punkt mein Interesse, zumal eben erst die 
Abhandlungen Thorbecke’s 1 ), v. Gierke’s 2 ) und v. Hanse- 
mann’s 3 ) erschienen waren, die das bereits früher beobachtete, 
aber für unwesentlich gehaltene Vorkommen abnorm grosser Thymen 
gerade bei den bösartigen Formen der Basedow’schen Krankheit 
erörterten und in seiner Bedeutung zu würdigen suchten. 

Meine Meinung ging nun dahin: Die Thymus allein ist im¬ 
stande, durch abnorme Funktion diejenigen klinischen Symptome 
seitens des Herzens im Bilde der Basedow’schen Krankheit zu er¬ 
zeugen, die mau bisher ausschliesslich der krankhaften Schild¬ 
drüsenfunktion zur Last gelegt hatte. Ich sprach vom „Thymus¬ 
herz“ 4 ), wie man vom „Kropfherz“ zu reden gewohnt war, weil ich 
entsprechend der von mir aufgenommenen Lehre Svehla’s von der 
Hyperthymisation eine direkte Wirkung der Thymus auf das Herz 
annahm. Jedoch konnte ich unmöglich die Bedeutung der Schild¬ 
drüse verkennen, wie sie in der von Gautier und Moebius be¬ 
gründeten, damals besonders von Kocher vertretenen und heute 
wohl nahezu allgemein angenommenen Lehre zur Geltung kam, 
nur versuchte ich, die Erkrankung der Schilddrüse als sekundäre 
Erscheinung zu erklären und damit die Entstehung der Basedow’schen 
Krankheit auf tiefere Ursachen zurückzuführen. Denn eine Lehre 
von der Hyper- und auch Dysfunktion der Schilddrüse als Ursache 
der Basedow’schen Krankheit muss doch immer wieder zu der 
Frage führen, worauf nun eigentlich jene nicht selten plötzlich und 

1) Thorbccke, Der Morbus Basedowii mit Thymuspersistenz. Inaug.-Diss. 
Heidelberg 1905. 

2) (iierke, Die Persistenz und Hypertrophie der Thymusdrüse bei 
Basedowscher Krankheit. Münchener med. Wochenschr. 1907. Nr. 16. 

3) v. Hansemann, Schilddrüse und Thymus bei der Basedowschen 
Krankheit. Berliner klin. Wochenschr. 1905. Nr. 44a. 

4) Der Ausdruck ist zuerst von Kehn, allerdings in etwas anderem Sinne, 
gebraucht worden. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 349 


aus den mannigfachsten Anlässen sich manifestierende Schilddrüsen¬ 
störung beruhe. Diese Frage ist, soweit man sich überhaupt mit 
ihr befasst hat, noch nie befriedigend beantwortet worden. 

In dem abnormen Thymusbefunde schien mir eine Erklärung 
zu liegen und ich bildete mir folgende Vorstellung: „Die Persistenz 
resp. Hyperplasie der Thymus, ihrerseits vielleicht bedingt durch 
bestehende oder bestandene lymphatische Konstitution, verursacht 
zwecks Paralysierung der von der Thymus gelieferten toxischen 
Stoffwechselprodukte eine funktionelle Hyperplasie der Schilddrüse. 
Diese schiesst über das Ziel hinaus und führt zur pathologischen 
Veränderung des Schilddrüsensekretes, in Allem zu jenem bei der 
Basedowschen Krankheit charakteristischen Hyperthyreoidismus.“ 
Neben die direkte Wirkung der Thymus setzte ich also die der 
Schilddrüse und als letzte Ursache der Basedowschen Krankheit 
zog ich die Bedeutung einer abnormen Konstitution in Erwägung. 

Schon damals wies ich darauf hin, dass zu prüfen sei, welche 
klinischen Krankheitssymptome der Thymus, welche der Schilddrüse 
zur Last zu legen seien. Weit entfernt aber war ich davon, meine 
„Thymustheorie“ der BasedowSchen Krankheit zu verallgemeinern, 
wie das neuerdings wieder von Klose 1 ) behauptet worden ist. 
Im Gegenteil habe ich, allerdings wohl vor Allem deshalb, weil 
wir damals noch keine Ahnung von der grossen Häufigkeit, ja fast 
Gesetzmässigkeit der abnorm grossen Thymus bei der Basedow’schen 
Krankheit hatten, auf die verschiedene Aetiologie des Leidens ent¬ 
sprechend auch den Anschauungen von Moebius hingewiesen. Ich 
will diesen Satz, den ich natürlich heute seines Wertes viel be¬ 
wusster wiederhole, wörtlich anführen, um ein für alle Mal Irrtümer 
unmöglich zu machen: „Bei dieser Frage darf man aber nicht 
vergessen, dass die Basedow’sche Krankheit keine einheitliche Er¬ 
scheinung ist, sondern ganz unzweifelhaft ein krankhafter Symptomen- 
komplex, welcher den verschiedensten Ursachen entspringen kann.“ 
Ich sollte doch wohl meinen, dass diese Worte nicht missver¬ 
ständlich sind. 

Seit meiner ersten Mitteilung habe ich nicht mehr aufgehört, 
der Thymus mein Interesse zu schenken, und in der Erkenntnis, 
dass viele Einzelfragen der Klärung bedürfen, ehe sich uns ein 
volles Verständnis des rätselhaften innersekretorischen Organes er- 

1) Klose, Wandlungen und Fortschritte in der chirurgischen Behandlung 
der Basedowschen Krankheit. Berliner klin. Woehensehr. 1914. Nr. 1. 

Archiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft 


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schliesst, habe ich seither Thymusstudien an einem Material ge¬ 
trieben, wie es in solchem Umfange wohl kaum bisher einem Unter¬ 
sucher Vorgelegen hat. 

Zunächst erschien es mir als eine dankbare Aufgabe, neue 
kritische Betrachtungen über den sogenannten Thvmustod an¬ 
zustellen 1 )- Nicht allein liess sich dabei eine breitere Basis für 
die Beurteilung der Basedowthymus gewinnen, sondern es mussten 
sich auch umgekehrt wertvolle Anhaltspunkte ergeben, die nach 
den inzwischen vermehrten und besser gewürdigten klinischen und 
anatomischen Erfahrungen über die abnorm grosse Thymus bei 
Basedowkranken ein zuverlässigeres Urteil über die Entstehung des 
Thymustodes versprachen. Es war inzwischen die sehr beachtens¬ 
werte Abhandlung Capelle’s 2 ) über die Beziehungen der Thymus 
zur Basedow’schen Krankheit erschienen, aus der hervorging, dass 
statistisch eine abnorm grosse Thymus um so häufiger bei diesem 
Leiden gefunden wird, je schwerer die klinischen Symptome sind, 
dass sie insbesondere fast nie in solchen Fällen fehlt, in denen 
es sich um Tod an der Magnitudo morbi oder nach einer Struma¬ 
operation handelt. Capelle erklärte die abnorm grosse Basedow- 
thymus als sozusagen pathognomonisch für ein widerstandsunfähiges 
Herz. Aber gerade diese erste Abhandlung Capelle’s zeigte, woran 
es fehlte. Die ätiologischen Betrachtungen waren ausserstande, in 
die als revisionsbedürftig anerkannte Frage des Thymustodes Licht 
zu bringen, weil die Natur der Thymus noch gar zu umstritten war. 

Aus meinen Erhebungen ergab sich zur Gewissheit, dass bei 
Kindern zw r ar der mechanische Thymustod durch Kompression der 
Trachea vorkommt, dass gelegentlich auch der Druck auf Gefässe 
und Nerven eine deletäre Rolle spielen mag, in der übergrossen 
Mehrzahl der Fälle aber und bei jungen Leuten ausschliesslich eine 
Intoxikation des Organismus angenommen werden muss, deren beste 
Erklärung mir die Svehla’schc Lehre von der Hyperthymisation 
zu bieten scheint. Nur in Verbindung mit dieser Lehre schien 
mir der Kern der Paltauf’sclien Theorie, die abnorme neuro- 
pathische Veranlagung bei lymphatischer Konstitution, Berechtigung 
zu besitzen. Ueber das Vorkommen einer solchen pathologischen 

1) Hart, Thymuspersistenz und Thymushypcrplasic. Centralld. f. d. 

Hrcnzyeb. d. Med. u. Chir. 11K) ( J. Bd. 12. ^ 

2) Capelle, Heber die Beziehungen der Thymus zum Morbus Basedow. 

Beitr. z. klin. Chir. 1 ( JÜ8. Bd. 08. — Kin neuer Beitrag zur Basednwtlivnm>. 

Münchener med. Wochensehr. BIOS. Nr. «Jo. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 351 

Konstitution und ihre anatomischen Kriterien habe ich dann später, 
wie noch auszuführen sein wird, sorgfältige Untersuchungen angestellt. 

Zunächst kam es darauf an, zu beweisen, dass die Thymus 
ein Organ mit innerer Sekretion ist, dass von ihr Stoffe ins Blut 
gelangen, deren Wirkung wir feststellen können und beim Thymus¬ 
tode zur Geltung kommen sehen. So einfach es war, die An¬ 
schauung Gluck’s 1 ), Rehn’s 2 ), Dworintschenko’s 3 ) zurück¬ 
zuweisen, dass die Thymus infolge plötzlicher Hyperämie und 
Schwellung nach Abbindung der Schilddrüsengefässe durch Druck 
auf die Trachea einen Erstickungstod herbeiführe, so schwer war 
es, die endokrine Natur der Thymus zu begründen. Zwar waren 
namhafte Anatomen wie Stöhr, Ham mar 4 ) u. a. bereits zu der 
Feststellung gelangt, dass die Thymus nicht allein ein epithelial 
angelegtes Organ sei, sondern ihren epithelialen Charakter auch 
zeitlebens wahre, und Svehla hatte über typische Thymusextrakt¬ 
wirkung berichtet, aber die allgemeine Anerkennung war aus¬ 
geblieben. Was insbesondere die Verhältnisse beim Morbus Basedowii 
anbelangt, so vertrat v. Hansemann die Meinung, die Thymus 
sei ein lymphatisches Organ, reagiere wie die Lymphdrüsen und 
verdanke seine abnorme Grösse so der Einwirkung der krankhaften 
Stoffwechselproduktc der benachbarten Schilddrüse. Diese An¬ 
schauung konnte nicht richtig sein, weil sie den neueren Ergeb¬ 
nissen der anatomischen Forschung nicht gerecht wurde. Es hat 
sich auch in Zukunft kaum jemand zu ihr bekannt und ich glaube, 
«lass v. Hansemann selbst sie heute hat fallen lassen. Darüber 
kann ja kein Zweifel bestehen, dass häufig die Lymphdrüsen des 
Halses, manchmal auch die anderer Körperregionen und selbst des 
ganzen Organismus bei der Basedow’schen Krankheit geschwollen 
sind und dass es nahe liegt, an eine reaktive, durch die abnorme 
Schilddrüsenfunktion bedingte Erscheinung zu .denken, wie z. ß. 
Melchior 3 ) noch in Erwägung zieht, aber es sind doch auch solche 

1) Gluck, Thymuspersistenz bei Struma hypcrplastica. Berliuer klin. 
Woehenschr. 1894. 

2) Rehn, Die chirurgische Behandlung des Morbus Basedowii. Mitt. a. d. 
Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1901. Bd. 7. — Thvmussteno.se und Thvmustod. 
Arcli. f. klin. Chir. 1906. Bd. 80. 

3) Dworintschenko, lieber die Thymus des erwachsenen in gerichtlich 
medizinischer Hinsicht. Vierteljahrsschr. f. geriehtl. Med. 1897. Bd. 14. 3. Folge. 

4) Ham mar, Fünfzig Jahre Thymusforschung. Ergehn, d. Anat. u. Ent- 
wickelungsgcseh. 1910. Bd. 19. (Enthält die ges. in Betracht kommende Literatur.) 

5) Melchior, Die Beziehungen der Thymus zur Basedowschen Krankheit. 
Ccntralbl. f. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 19D2. Bd. 15. 

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Fälle nicht gar zu selten, bei denen jegliche Lyraphdrüsenschwellung 
fehlt und die Thymus allein abnorm gross gefunden wird. Auch 
die Thymus kann physiologische Verhältnisse bieten. Schon aus 
solchen Feststellungen lässt sich der Schluss ziehen, dass die 
einzelnen Basedowfälle eine recht verschiedene Beurteilung ver¬ 
dienen, der wir vielleicht am besten gerecht werden, wenn wir 
daran denken, dass die Hyperplasie des lymphatischen Apparates 
noch einer anderen Deutung als der einer geweblichen Reaktion 
fähig ist. Das Gleiche gilt im besonderen von der Thymus. Wer 
überhaupt über die Bedeutung dieses Organs nicht nur bei der 
Basedow’schen Krankheit, sondern auch unter anderen patho¬ 
logischen Verhältnissen Aufklärung zu erhalten wünscht, muss auf 
das Sorgfältigste seinen histologischen Bau berücksichtigen. Das 
habe ich, soviel ich sehe, als erster bestimmt ausgesprochen und 
in meinen fortlaufend in Virchow’s Archiv erscheinenden Thvmus- 
studien zu begründen versucht. 

Bevor ich auf diese Untersuchungen näher eingehe, möchte ich 
der funktionellen Frage gedenken und namentlich kurz auf die 
Svehla’sche Lehre von der Hyperthymisation eingehen. Kaum 
jemand dürfte heute noch bezweifeln, dass die Thymus ein inner¬ 
sekretorisches Organ ist, das in innigen Beziehungen zu den übrigen 
endokrinen Drüsen steht und mit ihnen ein bedeutungsvolles ge¬ 
schlossenes System bildet. Ein abschliessendes Urteil über die 
physiologische Thymusfunktion lässt sich meines Erachtens heute 
noch nicht geben, doch geht man wohl nicht fehl, wenn man in 
erster Linie die Thymus als branchiogene Wachstumsdrüse [Basch 1 )] 
bezeichnet. Ihre spezifische Wirkung nun glaubte Svehla 2 ) ge¬ 
funden zu haben, als er feststellte, dass Injektion von Thymus¬ 
extrakt pulsbeschleunigend und blutdruckerniedrigend wirkt. Aus 
dieser Wirkung glaubte Svehla auch den Thymustod erklären zu 
können, doch ist seine Anschauung lebhaft bekämpft worden und 
noch heute nicht allgemein anerkannt. Man hat zunächst geltend 
gemacht, dass die Wirkung des Thymusextraktes nicht organ- 
spezifisch sei, z. B. auch dem Extrakt aus Schilddrüsen- und 

1) Basch, Beiträge zur Physiologie und Pathologie der Thymus. III. Die 
Beziehungen der Thymus zur Schilddrüse. Zeitschr. f. experim. Patliol. u. Ther. 
1913. Bd. 12. 

2) Svehla, lieber die Einwirkung des Thymussaftes auf den Blutkreis¬ 
lauf und über die sogen. Mors thvmica der Kinder. Wiener med. Blatter. 
1896. Bd. 19. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung 11. Verlauf des Morbus Basedow». 353 

Lymphdrüsensubstanz zukomme (Vincent, Sheen, Popielski): 
dann hat man Blutdruckerniedrigung und Herzstillstand rein mecha¬ 
nisch erklären zu können geglaubt durch den Hinweis, dass sich 
Thromben besonders im kleinen Kreislauf bilden und die Blutzufuhr 
zum linken Herzen hemmen sollen (Popper). Was den ersten 
Einwand änbetrifft, so kann er uns nicht wundernehmen. Thymus 
und Schilddrüse sind histogenetisch nächstverwandte Organe, es 
kann ihnen also auch eine ähnliche Wirkung auf den Organismus 
zukommen, wie sie in biologischen Versuchen mehrfach nachge¬ 
wiesen worden ist und sich auch aus gewissen Korrelationen zu 
anderen endokrinen Drüsen zu ergeben scheint. Ich will aber 
schon hier betonen, dass ich von allem Anfang an der festen 
Leberzeugung Ausdruck gegeben habe, dass sich Thymus- und 
Schilddrüsenfunktion nicht vollständig decken. Im menschlichen 
Organismus gibt es keine zwei verschieden differenzierte Organe, 
deren Funktion bis ins Einzelne übereinstimmt. Die gleiche Wir¬ 
kung des Lymphdriisenextraktes könnte darin ihre Erklärung finden, 
dass in der Thymus Lymphocyten in reichlicher Menge vorhanden 
sind, die wir vorläufig als einen untrennbaren Bestandteil des nor¬ 
mal entwickelten Organs betrachten müssen. Die richtige Erklärung 
für die übereinstimmende bzw. nahe verwandte Wirkung der ge¬ 
nannten Organextrakte kann natürlich nur auf chemischem Wege 
erbracht werden. Man hat an das Cholin gedacht, doch ist nichts 
sicher bewiesen und wir würden mit allen weiteren Betrachtungen 
den Boden der Tatsachen verlassen. 

Die Svehla’sche Lehre halte ich für der grössten Beachtung 
wert. Sie scheint mir den Thymustod am besten zu erklären. 

War bereits früher z. B. von Laqueur geäussert worden, die 
Thymus wirke durch ihr inneres Sekret giftig auf den Nerven¬ 
apparat des Herzens, so glaubte ich, für diese Ansicht gerade in 
den Erfahrungen bei der Basedow’schen Krankheit eine wesentliche 
Stütze zu finden. Die Svehla’sche Lehre wurde nur insofern 

modificiert, als neben die Hyperthymisation die Dysthvmisation 
trat. Das habe ich als erster durch mein oben erwähntes Tier¬ 
experiment gezeigt und in der Folgezeit ist es namentlich durch 

Klose 1 ), Capelle und Bayer 2 ), durch die serologischen Unter- 

1) Vgl. Klose, Chirurgie der Thymusdrüse. Neue deutsche Chir. Bd. *>. 

2) Capelle u. Baver, Thymcktomie bei Morbus Basedow. Beitr. z. klin. 
Chir. 1911. Bd. 72. 


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such ungen Larnpe’s 1 ), Kolb’« 2 ) und Bau er’s 3 ) bestätigt worden. 
Normale Thymus wird im allgemeinen von den Versuchstieren gut 
vertragen, wie ich noch unlängst auf Grund vieler Versuche betont 
habe. Das von mir und Nordmann 4 ) beobachtete vorübergehende 
Unbehagen nach Implantation normaler Thymus in die Bauchhöhle 
dürfte im wesentlichen auf einer Nachwirkung der Operation be¬ 
ruhen. 

Die Richtigkeit der Svehla’schen Lehre habe ich von neuem 
im Tierexperiment feststellen und die hypotonisierende Wirkung 
des Thymusextraktes auf verschiedenem Wege nachweisen können. 
So licss ich durch Adler 5 ) zeigen, dass intravenöse und subkutane 
Injektion peinlichst hergestellten Thymusextraktes zu einer gesetz- 
massigen Vermehrung des Adrenalins im Blute führt. Diese Beob¬ 
achtung ist umso bedeutsamer, als wir am überlebenden Meer- 
schweibchenuterus den Adrenalingehalt des Blutes bei den verschie¬ 
densten, namentlich mit Hypertension einhergehenden Krankheiten 
prüften und ganz allein beim Morbus Basedowii eine Vermehrung 
des Blutadrenalins fanden 6 ). Wir haben damit zwar nur eine alte 
Feststellung bestätigt, soweit die Basedow’sche Krankheit in Be¬ 
tracht kommt, doch erscheint sie im Lichte der „Thymustheorie“ 
dieses Leidens neuer Beachtung wert. Man weiss seit einiger Zeit, 
dass die Schilddrüse anregend auf die Nebennierentätigkeit wirkt 
und glaubt diese Annahme beweisen zu können mit der Fest¬ 
stellung, dass eine Adrenalinglykosurie nach der Exstirpation der 
Schilddrüse schwindet |Lu barsch 7 )] und dass im Blute Kropf- 


1) Lampe, Basedow’sche Krankheit und Genitale. Monatsschr. f. Heb. 

u. Gynükol. 1901. IM. 38. — Lampe u. Fapazolu, Serologische Fnter- 
suchungen mit Hilfe des Abderhaldensehen Dialvsicrverfahrens bei Gesunden 
und Kranken. Studien über die Spezifität der Abwehrfermente. Münchener 
med. Wochensehr. 1913. \r. 2(5 u. 28. - - Lampe u. Fuchs. Ebendas. 

1SI13. Nr. 38 u. 39. 

2) Kolb, Gelingt es mittels der Abderhalden’schen Fermentreaktion, den 
Nachweis einer persistierenden oder liypcrplastischen Thymus zu führen? Münch, 
med. Wochenschr. 1913. Nr. 30. 

3) Hauer, Feber den Nachweis organabbauender Fermente im Serum 
mittels des Abderhalden'schen Dialvsicrverfahrens. Wiener klin. Wochenschr. 
1913. Nr. 27. 

4) Hart u. Nordmann, Experimentelle Studien über die Bedeutung der 
Thymus für den tierischen Organismus. Herl. klin. Wochenschr. 1910. 

.">) Adler, Thymus und Adrenalsystem. Virehow's Arcli. 1913. Hd. 214. 

(>) Adler, Feber Adrcnalinbcsiimmungen im Blute. Deutsches Archiv 
f. klin. Med. 1914. 

7} Lubarseh. Die allgemeine j)athologische W irkung der Schilddrüse und 
Hypophyse. Jahrcsk. f. är/.tl. Fortb. 1912. III. H. 1. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 355 


kranker, besonders an ßasedow’scher Krankheit Leidender eine 
Steigerung des Adrenalingehalts besteht [Kraus 1 ), Eppinger und 
Hess 2 ), Kostlivy 3 ), Gottlieb 4 )]. Beachtenswerterweise scheint 
nach den Untersuchungen Kostlivy’s, auf die auch Lu barsch 
mit Nachdruck hingewiesen hat, die Vermehrung des Blutadrenalins 
sich nur bei solchen Kropfkrankheiten zu finden, die mit deutlicher 
Störung der Herzfunktion, wie wir ihr beim Morbus Basedowii 
begegnen, einhergehen. Nach den Befunden Adler’s und bei 
unserer Kenntnis vom Vorkommen abnorm grosser Thymen bei 
einfacher wie bei Basedowstruma werden wir uns fragen müssen, 
ob nicht die Thymus bei der Vermehrung des Blutadrenalins die 
Hauptrolle spielt. 

Für das Ergebnis der oben erwähnten Tierversuche habe ich 
nur eine Erklärung: Die Nebenniere bzw. das chromaffine System 
trat in eine gesteigerte Tätigkeit, gab vermehrte Mengen von Adre¬ 
nalin an das Blut ab, um die durch das Thymusextrakt bedingte 
Hvpotension zu paralysieren. Thymus und Nebennieren wirken 
antagonistisch, wie wir auch aus sonstigen Erfahrungen schliessen 
dürfen und hier bestätigt finden. Dabei sind die experimentellen 
Feststellungen Lucicn’s und Parisot’s'') nicht unwichtig, aus 
denen hervorzugehen scheint, dass bei gleicher Dosierung von 
Thymus und Adrenalin die erstcre das Uebergewicht behält und 
ein völliger Ausgleich des Hypotonus nicht stattfindet. 

Weiterhin wies in meinem Institut Yokoyama 6 ) nach, dass 
nach längerer intravenöser Einverleibung von Thymusextrakt Er¬ 
schlaffung und Dilatation des Herzens eintritt. Auch gelang es 
wiederholt, den Eintritt der Adrenalinsklerose der Kaninchenaorta 
durch Thymusextrakt zu verzögern und ihre Intensität gegenüber 
den Kontrolltieren herabzusetzen, was wir selbst bei Berücksichti¬ 
gung der durch individuelle Disposition bedingten Nuancierungen 
auf die Ausschaltung der blutdrucksteigernden Komponente des 

1) Kraus u. Friedentha 1, Zur Wirkung der Sehilddrüsenstoffe. Herl, 
kl in. Wochensehr. 1908. Nr. 38. 

2) Eppinger u. Hess, Sam ml. kl in. Abhandl. (v. Xoorden). 1910. 

3) Kostlivy, lieber chronische Thyreoidotoxikosen. Mitt. a. d. (irenzgeb. 
f. Med. u. Chir. 1910. Rd. 26. 

4) (iottlieb, Referat über den Morbus Basedowii. Naturforsch.-Yersamml. 
Karlsruhe 1911. 

•y) Farisot, Action de Fex tra.it de thymus sur la pressinn arterielle, 
(’ompt. rend. de soc. biol. 1908. T. 64. 

6) Yokoyama, Feber die Wirkung der Thymus im Organismus. Yirehuw’s 
Archiv. 1913. Hd. 214. 


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Adrenalins zurüekführten, so dass allein dessen toxische Wirkung 
zur Geltung kam. 

Eine Feststellung von grosser Wichtigkeit aber war es, dass 
die zahlreichen, oft sich wiederholenden intravenösen Injektionen 
von Thymusextrakt bei den vielen Versuchstiereu nicht ein einziges 
Mal zu Thrombenbildung im Herzen oder in den Lungengefässen 
führten. Enthielt aber das Extrakt corpusculäre Teilchen oder 
hatte es sich zersetzt, so traten Thrombosen in den Lungen ein. 
Damit ist bewiesen, dass die von Popper als Wirkung des Thymus¬ 
extraktes beschriebene Thrombenbildung lediglich auf die Mangel¬ 
haftigkeit des Materials zu beziehen ist, dass somit der von 
Popper 1 ) gegen die Svehla’sche Lehre geltend gemachte Ein¬ 
wand, der leider selbst in die besten Thymusabhandlungen kritiklos 
übernommen worden ist, zu Unrecht besteht. Freilich kommt 
dieser Nachweis insofern nicht zu spät, als inzwischen trotzdem 
die Lehre des Hvper- und Dysthymismus immer festere Grundlagen 
gewonnen hat, obwohl wir noch nicht das spezifische Thymussekret 
in seiner Reinheit unter physiologischen und pathologischen Ver¬ 
hältnissen kennen gelernt haben. 

Auffällig war es, dass um die Lungenthromben sich vorwiegend 
aus eosinophilen Elementen aufbauende Fremdkörpertuberkel ge¬ 
bildet hatten. Ich bin dieser Beobachtung nachgegangen 2 3 ) und 
fand nach Einverleibung von pulverisierter Thymussubstanz in die 
Bauchhöhle von Kaninchen keine Entzündung, aber eine ganz enorme 
lokale Eosinophilie. Dagegen hat sich nie eine ausgesprochene 
Eosinophilie des Blutes feststellen lassen. Es erklärt sich das 
möglicherweise durch die Angabe S’chwenker’s und SchlechtV 1 ), 
dass Vermehrung des Blutadrenalins einen Schwund der eosino¬ 
philen Zellen in den peripherischen Gefässbezirken bedingt. 

Was nun meine anatomischen Thymusstudien anbelangt, so 
musste deren Hauptzweck zunächst der sein, Stellung zu dem 
Streit um die Natur der Thymuselemente zu nehmen. Denn, wie 
wir noch sehen werden, hängt von der Lösung der anatomischen 

1) Popper, Tuber die Wirkungen des Thyimiscxtraktes. Sitzungsber. d. 
k. Akad. d. Wissenseh. Wien 1905 u. 190G. 

2) Hart, Thvmusstudien. 111. Die Pathologie der Thvnuis. Yirehow’s 
Archiv. 191». Bd. 214. 

3) Schwenker u. Schlecht, Ueber den Einfluss Sympathien- und auto- 
nomotroper Substanzen auf die eosinophilen Zellen. Zeitsehr. f. k 1 in. Med. 
1912. Bd. TG. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 357 


Frage das Urteil ab über die Bedeutung, welche dem jeweiligen 
abnormen Thymusbefunde im Rahmen pathologischer Organverände¬ 
rungen und krankhafter Funktionszustände zukommt. Ich habe 
mich der namentlich von Haramar und Maximow vertretenen 
und heute wohl von den meisten Anatomen und Pathologen ge¬ 
teilten Auffassung anschliessen müssen und sehe in der Thymus 
ein sekundär von Lymphocyten durchsetztes Organ. Meine Schluss¬ 
folgerung, die ich an Stelle vieler ermüdender Einzelheiten wieder¬ 
geben will, fasste ich so zusammen 1 ): „Die Thymus ist ein lympho¬ 
epitheliales Organ, entsprechend der zellulären Zusammensetzung 
ihres Parenchyms, wie wir ihr auf der Höhe der Organentwicklung 
in ausgeprägtestem Zustande begegnen. Die epitheliale Komponente 
geht in ihrer Herkunft auf die epitheliale Organanlage zurück und 
repräsentiert in ihren Elementen das eigentliche Parenchym, den 
spezifischen Organbestandteil, auf dessen Lebenstätigkeit demnach 
auch die spezifische Thymusfunktion beruht. Dagegen ist die 
zweite Komponente rein lymphoiden Charakters und ihre Elemente 
sind im Grunde ortsfremd, zurückzuführen auf in die epitheliale 
Organanlage eingewanderte Lymphocyten. Ihre funktionelle Be¬ 
deutung dürfte sich auch in der Thymus mit der aller übrigen im 
Organismus vorkommenden Lymphocyten decken und daher als 
organspezifisch nicht anzusprechen sein.“ 

Diese Feststellung ist für das ganze Thymusproblem von der 
grössten Bedeutung. Ebenso wie sich zwei vollständig differente 
zellige Parenchymkomponenten finden, so muss auch deren Funktion 
und Ansprechbarkeit durch die mannigfachsten physiologischen und 
pathologischen Reize eine verschiedene sein, so dass in jedem 
Einzelfalle abnormen Thymusbefundes es zunächst noch unsere 
Aufgabe sein muss, die anatomische Störung nach der Beteiligung 
der zwei Zellarten festzustellen. Es wird die Vorstellung kaum 
eine irrige sein, dass an die Epithelzelle die innersekretorische 
Organfunktion geknüpft ist, und es wird ebenso berechtigt sein, 
die lymphoide Komponente als keinesfalls gleichgültige Beimischung 
zu betrachten, sondern ihr charakteristische Reaktionsfähigkeit zu¬ 
zuschreiben. Diese entspricht jener der Lymphocyten, im ganzen 
Organismus vorkommender Elemente, nicht aber ist damit zugleich 
auch die Thymus schlechthin den Lymphdrüsen gleichzustellen, 

1) Hart, Thvimisstudien. II. Die Thvmuselementc. Virchow’s Archiv. 
1912. ßd. 210. 


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deren Bau und zellige Zusammensetzung grundverschiedene sind. 
Es wird somit zwar die Vorstellung, bei der Basedow’schen Krank¬ 
heit reagiere die Thymus wie eine Lvmphdrüse im Sinne v. Hanse- 
mann’s auf von der Schilddrüse gelieferte Stoffe, nicht aufkommen 
können, jedoch zu erwägen sein, ob die Basedowthymus ihre be¬ 
sondere Grösse etwa einer sonstigen Alteration der lymphoiden 
Parenchymkomponente verdankt. 

Es scheint angebracht, nun einige Betrachtungen über den 
1‘altauf’schen Status thvmico - lymphaticus anzustellen 1 ). Auch 
dessen Verständnis hat mit der Klärung der sich um die Natur 
der Thymuselemente drehenden anatomischen Streitfrage gewonnen. 
Ich darf wohl annehmen, dass heute jeder Kliniker das allergrösste 
Interesse nimmt an den Erörterungen über die Bedeutung der indi¬ 
viduellen Konstitution, der wir immer mehr den ihr gebührenden 
Platz einräumen. Ich selbst habe mich in vielen Abhandlungen 
mit dem Konstitutionsproblem beschäftigt und im Grunde gelten 
ihm auch meine Thynrnsstudien. So bedeutsam aber die Frage 
auch ist, so kann ich sie hier leider nur kurz behandeln, soweit 
sie in Beziehung zur Basedow’schen Krankheit steht. Für spätere 
Ausführungen möchte ich von einem Satze Chvostek’s 2 ) ausgehenr 
„Die Bedeutung und der Wert der degenerativen Stigmen für die 
Beurteilung abnormer Körperverfassung ist durch die Tatsache 
allein schon ausser Zweifel gestellt, dass sie, auf klinischer Beob¬ 
achtung fussend, rein empirisch gewonnen sind. Sie sind durch 
die Beobachtung am kranken Menschen gewonnen, abstrahiert von 
Menschen, die durch ihr ganzes Gebahren und ihre Denkungsweise 
den Charakter des Pathologischen an sich trugen, beobachtet an 
Fällen, in welchen das Individuum auf irgend welche krankmachende 
Beize in abnormer, von dem Gewöhnlichen weit abliegender Form 
reagierte, oder sie sind aus Beobachtungen von Erkrankungen her¬ 
vorgegangen, die uns sonst in ihrem Verlaufe ganz geläufig sind 
und für deren abnorme Manifestation nur eine Modifikation durch 
eine abnorme Konstitution des betroffenen Individuums selbst heran¬ 
gezogen werden konnte, oder sie sind endlich auffallend häufig bei 
Erkrankungen konstatiert worden, bei welchen die Eigenart der 

1) Ich vc*r\veise auch auf: Hart, Uelier die sogenannte lymphatische Kon¬ 
stitution (Lymphatismus, Status thymico-lymphatious) und ihre Beziehungen zur 
Thymushyperplasie. Med. Klinik. 1913. Xr. ,‘16/37. 

2) Chvostek, Das konstitutionelle Moment in der Pathogenese des Morbus 
Basedowii. Zeitsehr. f. angew. Anat. u. Konstitutionsichre. 1D13. Bd. I. — Siehe 
auch Chvostek, Konstitution u. ßlutdriisen. Wien. klin. Wochensehr. 1912. Xr. 1. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 351) 


Symptome und des Verlaufes die hereditäre degenerative Genese 
vermuten und feststellen liess.“ Die Basedowsche Krankheit ist 
leider unter diesem Gesichtspunkte fast gar nicht studiert worden, 
obwohl die an ihr Leidenden in ihrer grossen Mehrzahl abnorm 
konstituierte Individuen sein dürften und die degenerativen Stigmen 
oft deutlich genug zur Schau getragen werden. 

Der an erster Stelle in Betracht kommende und uns hier zu¬ 
nächst allein interessierende Status thymico-lymphaticus PaltauTs 
[Lyrapatismus (Heubner), lymphatisches Temperament (Villemin), 
lymphatische Dvskrasie (Cu 1 lens)] hat durch die Untersuchungen 
Bartel’s 1 ) eine wesentliche Erweiterung erfahren. Die Gesamt¬ 
heit der anatomischen Merkmale, die in wechselnder Zahl, Aus¬ 
prägung und Kombination nachweisbar sein können, führt zu dem 
Begriffe der hypoplastischen Konstitution mit nahen Beziehungen zum 
Infantilismus. Funktionelle Störungen, insbesondere auch auf dem 
Gebiete der Psyche, entsprechen der anatomischen Minderwertigkeit. 
Für die Beurteilung der Basedow’schen Krankheit spielen psychische 
Abnormität, leichte Ansprechbarkeit und abnorme Reaktion des Nerven¬ 
systems eine wesentliche Rolle, wir begegnen neben anderen Anomalien 
der abnorm grossen Thymus, die soeben noch Stoerk und Horäk 2 ) 
als das wichtigste Kriterium der hypoplastischen Konstitution be¬ 
zeichnet haben. Haben wir es aber mit dieser zu tun, so drängt 
sich uns, welche Krankheit auch immer auf ihrem Boden erwachsen 
mag, die Frage auf, ob und in welchem wechselseitigen Verhältnis 
Thymus- und Lymphdrüsenvergrösserung zu einander stehen. 

Eine Analyse des von Paltauf geprägten Begriffes des Status 
thymico-lymphaticus, dessen Klinik Escherich und v. Neusser 
uns darzustellen suchten, ist deshalb so schwer, weil ohne Zweifel 
von ihm ein viel zu weit gehender Gebrauch gemacht worden ist. 
Kolisko 3 ), v.Sury 4 ), ich selbst haben in Wiesel 5 ) und Lubarsch 

1) Bartel, Status thymieolvmphatieus und Status hvpoplastious. Wien, 
Deutieke, 1912. 

2) Stoerk und lloräk, Zur Klinik des Lymphatismus und anderer Kon¬ 
stitutionsanomalien, nebst Untersuchungen über Konstitution und Militärdienst¬ 
tauglichkeit. Wien, Urban und Schwarzenberg, 1913. 

3) Kolisko, Plötzlicher Tod aus natürlicher Ursache. Handb. d. ärztl. 
Sachverständigen tätigkeit. 190G. 

4) v. Sury, Ueber die fraglichen Beziehungen der sog. Mors thymica zu 

den plötzlichen Todesfällen im Kindesalter. Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Med. 
1908. 3. F. Bd. 36. 

5) Wiesel, Pathologie des Thymus. Lubarsch-Üstcrtae, Ergehn, d. Patli. 
1912. Bd. 15. II. 2. 


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360 


C. Hart, 


Anhänger gefunden, die mit Recht betonen, dass der Befund hyper¬ 
plastischer Lymphdrüsen oder einer abnorm grossen Thymus nicht 
ohne weiteres zur Annahme einer Konstitutionsanomalie berechtigt. 
So lange irgend ein Prozess im Organismus nachweisbar ist, der 
zu einer Hyperplasie lymphoiden Gewebes zu führen vermag, muss 
man in der Annahme eines Status, einer angeborenen Körper¬ 
beschaffenheit, äusserst vorsichtig sein. Die durchgängige Ver¬ 
quickung der Thymushyperplasie mit dem Begriff des Status 
lymphaticus ist aber nach meinem Ermessen nicht nur unzweck¬ 
mässig, sondern sogar unstatthaft, und ich vermag Schridde 1 ) 
und Klose nicht beizustimmen, die meinen, eine Thymushyper¬ 
plasie ginge stets mit einem Status lymphaticus einher. Thymus- 
und Lymphdrüsenhyperplasie möchte ich als wesentlich verschiedene 
Erscheinungen betrachtet wissen. Wir müssen uns immer wieder 
erinnern, dass die Thymus nicht nur ihrem Ursprünge, sondern 
auch ihrer dauernden anatomischen Struktur nach sich wesentlich 
von einer Lymphdrüse oder einer einfachen Anhäufung lymphatischen 
Gewebes in Form einzelner oder konglomerierter Follikel unter¬ 
scheidet, dass sie, deren Lymphe selbst Drüsengruppen in ihrer 
Nachbarschaft zufliesst, niemals als Lymphfilter für ein anderes 
Organ dienen kann. Zudem lässt sich leicht nachw'eisen, dass die 
Thymus in ihrer Grösse und Turgeszenz physiologisch und patho¬ 
logisch auf Reize reagiert, die den lymphatischen Apparat ganz 
unberührt lassen. Ich glaube, gezeigt zu haben, dass die Thymus 
auf toxisch-infektiöse Prozesse stets mit Atrophie (pathologische 
oder aceidentelle Involution) reagiert, während die Lymphdrüsen 
hyperplastisch werden. Man findet infolgedessen nicht selten bei 
allgemeiner Lymphdrüsenschwellung Thymusatrophie bis zu den 
höchsten Graden, während bei abnorm grosser Thymus der 
lymphatische Apparat ganz unverändert sein kann. Eine abnorm 
grosse Thymus ist mehr als einmal bei einem sonst gesunden Neu¬ 
geborenen gefunden worden, noch nie aber eine allgemeine 
Schwellung des lymphatischen Apparates, die als Status hätte im¬ 
ponieren können. 

Während ich mit Wiesel und Lu barsch der Meinung bin, 
dass das Vorkommen eines Status lymphaticus nicht einwandfrei 
bewiesen ist, und sich bei Anwendung schärfster Kritik immer 

1) Schridde, Freiburger incd. Gesellsch. IG. Mai 1911. JJef. Deutsche 
mcd. Woehenschr. 1911. Nr. 23. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 361 


wieder Momente in den meisten Fällen finden, welche die Lymph- 
drüsenschwellung als eine reaktive, sekundäre kennzeichnen, der 
eine Wucherung der lymphoiden Zellkomponentc der Thymus ent¬ 
sprechen kann, scheint mir eine primäre Thymushyperplasie, ein 
Status thymicus, nicht gerade selten zu sein. Allerdings will ich 
schon hier betonen, dass ich die Prägung des Begriffes „Status 
thymicus“ nicht für besonders glücklich halte. Ich erblicke nicht 
das Wesen und die Grundlage der abnormen Konstitution in der 
anatomisch-funktionellen Abartung der Thymus, die mir lediglich 
ein freilich sehr wichtiges Teilmerkmal dieser Konstitution ist, die 
sich ira wesentlichen als „hypoplastische“ im Sinne Bartel’s 
charakterisiert. Ich übergehe hier die Aufzählung ihrer ana¬ 
tomischen Stigmata, die sehr zahlreich sind und als wichtigste 
sich zeigen in hypoplastischen Zuständen endokriner Drüsen (Neben¬ 
nieren, Gonaden) und des Gefässsystems, und betone nur bezüglich 
der Thymus, was für unsere Betrachtung von Bedeutung ist, dass 
nämlich in vielen Fällen, in denen es sich entweder mit Gewissheit 
oder doch wenigstens mit grösster Wahrscheinlichkeit um eine 
Konstitutionsanomalie handelt, wir dem Bilde der Markhyperplasie, 
einer Wucherung und einem schärferen Hervortreten der Epithel¬ 
zellen, begegnen. Ueber diesen Befund scheint allgemeine Ueber- 
einstimmung zu herrschen. Diese „Epithelisierung“ der Thymus, 
wie Klose 1 ) neuerdings und, wie ich meine, nicht sehr gut sagt, 
dürfte der morphologische Ausdruck einer gesteigerten und viel¬ 
leicht auch modificierten inneren Sekretion des Organs sein, die 
zur „thymogenen“ Autointoxikation des Organismus führen kann. 
In Herzhypertrophie und -dilatation, Vermehrung des Blutadrenalins, 
in einer Hyperplasie des lymphatischen Apparates und einer 
Lymphocytose, in leichter Erregbarkeit des Nervensystems, ins¬ 
besondere schlechter Regulation der Herzsteuerung mit fataler 
Neigung zur Synkope (Escherich) bei verhältnismässig unbedeu¬ 
tenden körperlichen und psychischen Reizen erkennen wir die 
Thymuswirkung. Sicherlich darf man bereits die einfache Hyper- 
thymisation für bedeutsam halten, aber die Dysthymisation kommt 
hinzu, wenn sic sich natürlich auch an einem endokrinen Organ, 
dessen spezifisches Sekret wir noch nicht kennen, schwer nach- 
weisen lässt. 

1) a. a. 0. 


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362 


C. Hart, 


Ich möchte meine Anschauung mit folgenden Worten zusammen¬ 
fassen: Der Status thymicus ist nichts anderes, als eine in mannig¬ 
fachen anatomisch-funktionellen Störungen begründete Konstitutions¬ 
anomalie, in deren Rahmen die abnorme Thymusgrösse als 
anatomisches Merkmal und als Ausdruck normwidriger Organ¬ 
funktion von besonderer Bedeutung ist. Die Störung der polv- 
glandulären inneren Sekretion berechtigt uns, von einer Stoffwechsel¬ 
störung zu sprechen und die aus ihr resultierende Schädigung des 
Organismus entsprechend der offenbaren Bedeutung der Thymus 
als „thymogene Autointoxikation“ zu bezeichnen. Die Störung der 
Thymusfunktion wirkt in gleicher Weise auf das Nervensystem, 
wie dieses seinerseits auf die Funktion der Thymus Einfluss ausübt. 
Aus dieser Wechselwirkung erklärt sich unter Berücksichtigung 
auslösender Gelegenheitsmomente der Thymustod. Die Hyperplasie 
des lymphatischen Apparates ist nicht ein primäres Stigma einer 
primären Konstitution, sondern wesentlich eine sekundäre, nicht 
konstitutionelle, Erscheinung, die Folge der in der pathologischen 
Konstitution begründeten Stoffwechselanomalie, die am ehesten in 
einer pathologischen Funktion der Thymus zum Ausdruck kommt 
und in einer Störung der Funktion des komplexen polyglandulären 
Systems der endokrinen Drüsen besteht. 

So finden wir die abnorm grosse Thymus als Merkmal der 
pathologischen Konstitution beim Morbus Addisonii, beim körper¬ 
lichen und psychischen Infantilismus, beim Eunuchoidismus, in 
manchen Fällen von Akromegalie und in vielen Fällen, in denen 
die Beteiligung der endokrinen Drüsen weniger deutlich zu Tage 
tritt.- Sehen wir zu, ob nicht auch beim Morbus Basedowii eine 
ähnliche Beurteilung des abnormen Thymusbefundes möglich ist. 

Den nun folgenden Betrachtungen will ich eine Bemerkung 
vorausschicken, durch die von vornherein eine Gruppe von Basedow¬ 
fällen aus der Besprechung ausscheidet. Schon zu wiederholten 
Malen habe ich betont, dass nicht bei jedem Falle Basedow’scher 
Krankheit die Thymus eine Rolle spielen kann, und es ist mir 
unbegreiflich, wie noch jüngst Klose hat sagen können, ich wolle 
jede Basedowerkrankung als thymogen erklären. Im Gegenteil: 
es gibt sehr wahrscheinlich solche Fälle, die auch nicht das geringste 
mit der Thymus zu tun haben. Jede auf abnormer Konstitution, 
auf angeborener Anlage, beruhende Krankheit, so möchte ich heute 
wieder hervorheben, hat ihr Abbild in krankhaften Störungen, die 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 3B3 


auf dem Boden erworbener Schädigungen entstehen. Und zwar 
verlaufen letztere im allgemeinen milder, als die wahre Konsti¬ 
tutionskrankheit. Als Beispiel nenne ich den Diabetes mellitus, 
der als konstitutionelles Leiden seine schwerste Form zeigt, aber 
auch durch Lues, Atherosklerose, entzündliche unspezilische Pro¬ 
zesse verschiedenster Aetiologie, Tumorbildung, Gallensteinleiden 
bedingt sein kann. In gleicher Weise kann nach meiner Ansicht 
der klinische Symptomenkomplex des Morbus Basedowii durch 
erworbene Veränderungen der Schilddrüse ausgelöst werden, die 
nichts mit abnormer Konstitution zu tun haben, wofür uns die mit 
Basedowsymptomen einhergehende Tumorbildung in der Schilddrüse 
ein drastisches Beispiel bietet. Nach meiner Erfahrung gibt es 
Basedowfälle ohne abnorm grosse Thymus, die keine besondere 
Erklärung erfordern und rein thyreogener Natur sind, wobei aber, 
da es sich vorwiegend um Frauen im Klimakterium handelt, die 
bedeutsame sich ira endokrinen System und im ganzen Organismus 
vollziehende Umstimmung zu berücksichtigen ist. Die Beziehungen 
der Schilddrüse zu den Keimdrüsen sind ja bekannt. 

Im übrigen aber steht heute fest, dass bei Basedow’scher 
Krankheit ganz ausserordentlich häufig eine abnorm grosse Thymus 
vorhanden ist 1 )- Schon in einzelnen älteren Arbeiten findet sich 
das erwähnt, aber erst die neueren systematischen Untersuchungen 
haben gezeigt, wie häufig und offenbar auch bedeutungsvoll jener 
Befund ist. Ich begnüge mich hier mit dem Hinweise auf die 
Abhandlungen ßonnet’s 2 ), Thorbecke’s, v. Hanseraann’s, 
Capelle’s und die zusammenfassenden Abhandlungen Matti’s 3 ), 
Melchior’s, WiescFs und Klose’s, an die sich zahlreiche 
bemerkenswerte Mitteilungen anschliessen. Eine erschöpfende Be¬ 
rücksichtigung der Literatur liegt nicht in meiner Absicht. 

Folgende Fragen sind nun zu beantworten: 

1. Welche Beziehungen bestehen zwischen Thymus und Schild¬ 
drüse? 

2. In welcher Weise beeinflusst die Thymus das klinische Bild 
und den Verlauf der Basedow schen Krankheit? 


1) Ich verweise besonders auch auf die serologischen Untersuchungen 
L a m p e ? s. 

2) Bon net, Thvmus et inort subite. La provinee medieale. 1899. 
Nr. 3b-38. 

3) Matti, Ueber die Kombination von Morbus Basedowii mit Thymus- 
hyperplasic. Deutsche Zeitsehr. f. Chir. 1912. Bd, 116. 


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364 


C. Hart, 


Die Thymus uad die Schilddrüse üben eine gleichsinnige 
Funktion aus, ohne dass diese eine vollkommene Uebereinstimmung 
zeigt. Ich betonte schon, dass es im menschlichen Organismus 
zwei verschieden differenzierte Organe mit ausschliesslich gleicher 
Funktion nicht gibt, sodass also mit dem Verlust dieses oder jenes 
Organes eine spezifische Eigenschaft selbst noch so geringer Be¬ 
deutung verloren gehen muss. Im übrigen führe ich für die Richtig¬ 
keit des Satzes folgende Feststellungen an. 

Thymus und Schilddrüse sind beide sogenannte branchiogene 
Organe, die aus dem Entoderm benachbarter Kiementaschen ihren 
Ursprung nehmen und während der Entwicklung lange und oft 
dauernd innige räumliche Beziehungen bewahren. Das ist nament¬ 
lich bei Tieren (z. B. Katze) der Fall. Beim Menschen lassen sich 
nicht nur am unteren Pole der Schilddrüsenlappen, sondern zu¬ 
weilen auch in ihnen selbst Thymusgewebsinseln nachweisen, die 
sich teils aus der entwicklungsgeschichtlichen Verschiebung der 
Thymus, teils aus der Bildung einer Thymusanlage auch aus der 
vierten Schlundtasche erklären. Man hat von einem „organischen 
Durcheinanderwachsen“ der Thymus und Schilddrüse gesprochen. 
Die Annahme, dass zwei entwicklungsgeschichtlich so eng zu¬ 
sammengehörige Organe sich in ihrer funktionellen Differenzierung 
nicht allzu weit von einander entfernen, scheint sich zu be¬ 
stätigen. 

Zunächst kann man einen Parallelismus in der Grösse beider 
Organe beobachten derart, dass einer kleinen Schilddrüse eine 
kleine Thymus, einer grossen hingegen auch eine grosse Thymus 
entspricht und eine gegenseitige Beeinflussung der Organe in diesem 
Sinne besteht. So haben z. B. Schilder und Erdheim 1 ) bei 
kongenitalem Myxödem eine kleine Thymus gefunden, während 
umgekehrt an die oft bei Kropfbildung beobachtete, noch zu er¬ 
wähnende abnorme Thymusgrösse zu erinnern ist. Experimentell 
habe ich mit Nordmann in Uebereinstimmung mit Basch, Lucien 
und Parisot 2 ) eine Verkleinerung der Schilddrüse nach Thvmus- 
exstirpation gesehen, während Basch durch Schilddrüsenimplan¬ 
tation wiederum bei jungen Hunden eine Vergrösserung der Thymus 
erreichen konnte. Basch hat vor allem den sehr bestimmten 


1) Cit. nach Basch. 

2) Lucien und Pari so t, Modifications du poid de la thvreoVde apres 
la thymcctomie. Compt. rend. de la soc. biol. 11)09. T. 6G. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Bascdowii. 365 


Schluss gezogen, es bestehe ein funktioneller Parallelisraus, eine 
Synergie zwischen den beiden Organen. 

Sehr beachtenswert scheinen mir ferner die Beziehungen 
der Thymus und der Schilddrüse zum chromaffinen System zu 
sein, die ich bereits kurz berührt habe. Ich beschränke mich 
hier auf den Hinweis, dass man bei Basedow’scher Krankheit, 
aber auch bei einfacher Struma, im Blute Vermehrung des 
Adrenalins hat nachweisen können und sie auf die Sensibilisie¬ 
rung des chromaffinen Systems durch das Schilddrüsensekret 
bezogen hat (Gottlieb, Kostlivy). Und dass wir durch Injek¬ 
tion von Thyrausextrakt die Adrenalinproduktion steigern können, 
habe ich schon eingehender besprochen. Schilddrüse und Thymus 
dürften beide durch Wirkung auf den Sympathicus zur Adrenalin- 
ämie führen. 

Ganz besonders zu betonen sind die verdienstvollen Unter¬ 
suchungen Basch’s, die eine grosse Aehnlichkeit im Verhalten des 
Pupillarapparates bei schilddrüsenlosen und thymuslosen Hunden 
feststellen konnten. Die Pupille beider reagiert auf Atropin stärker 
als die der gesunden Vergleichstiere, es lässt sich eine starke 
Adrenalinmydriasis erzielen, die bei normalen Tieren nie eintritt. 
Die Adrenalinwirkung, die nach Basch sowohl auf einer Stei¬ 
gerung der Erregbarkeit des N. oculomotorius, wie auch des 
N. sympathicus beruht, tritt bei thyrektomierten Tieren schon 
wenige Stunden nach der Operation, bei thymektomierten aber 
erst nach einigen Wochen auf. Auch die Steigerung der elektri¬ 
schen Erregbarkeit des peripheren Nervensystems bietet die gleiche 
Differenz. 

Die Thymus sowie die Schilddrüse sind „Wachstumsdrüsen“. 
Es geht das deutlich aus den Tierexperimenten und, soweit wenigstens 
die Erscheinungen des Schilddrüsenausfalles in Betracht kommen, 
aus Erfahrungen der menschlichen Pathologie hervor. Auch hier 
zeigen sich Differenzen, die sich nach Basch folgendermassen 
formulieren lassen: „Die das Wachstum beschleunigende Wirkung 
der Thymus scheint sich zunächst gleichförmig auf das ganze 
Skelett zu beziehen. Die Tätigkeit der Thymus ist aber gegen¬ 
über der Schilddrüse eine mehr begrenzte, und dort, wo der 
Einfluss der Thymus auf das Wachstum bereits aufgehört hat, 
kann die fortschreitende Entwicklung noch durch die mächtigere 
Schilddrüse gefördert werden.“ Neue hochinteressante Versuche 

Arcliiv für klin. Chirurgie. Bd. 104. Heft ‘J. 04 


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366 


C. Hart, 


Gudernatsch’s 1 ) an Kaulquappen scheinen diese Auffassung zu 
stützen. Bemerkenswerte Anhalte gibt auch eine aus meinem Institut 
hervorgehende, soeben beginnende Artikelserie in Roux’ Archiv, in 
der Dr. Adler über die Wirkung der Exstirpation endokriner Drüsen 
bei Larven von Rana temporaria berichtet. Ich selbst will hier aus 
eigener Erfahrung betonen, dass ich mit Thymusfütterung das Wachs¬ 
tum von Amphibienlarven fördern konnte und bei Schilddrüsenfütterung 
innerhalb von 8 Tagen die Metamorphose des Axolotls (Amblystoma 
mexicanum) gelang, der sich bekanntlich spontan nie metamorpho- 
siert. Auch Babäk 2 ) hat mit Schilddrüsenfütterung den gleichen 
Erfolg erzielt, dessen Erklärung ich mir für eine andere Arbeit 
Vorbehalte. 

Dass Hauptgewicht muss ich natürlich auf die Erfahrungen 
der menschlichen Pathologie legen, die darauf hinweisen, dass 
Hyperfunktion bzw. Dysfunktion der Thymus fast die gleichen 
klinischen und anatomischen Erscheinungen wie Hyper- und Dys¬ 
funktion der Schilddrüse hervorzurufen vermag, wobei ich selbst¬ 
verständlich nicht die umfassende Organwirkung im Auge habe. 
Vor Jahren leitete ich meine Betrachtungen über die Basedow¬ 
thymus bereits mit dem Hinweise ein, dass gewisse Befunde und 
Symptome der Basedow’schen Krankheit uns nicht unvermittelt 
entgegen treten nnd sagte: „Fast mit jeder einzelnen Erscheinung 
dieser rätselhaften Krankheit finden wir Persistenz bzw. Hyper¬ 
plasie der Thymus vereint auftreten, ohne dass gerade das Krank¬ 
heitsbild des Morbus Basedowii in affenkundige Erscheinung träte“. 
Ich kann verweisen auf die Struma, die Adrenalinäraie, Verände¬ 
rungen des Herzens, Tachykardie, das Auftreten präkordialer Angst¬ 
zustände, hypoplastische Zustände an Nebennieren und Genitalien, 
Labilität des Nervensystems, endlich gewisse anatomische und 
klinische Erscheinungen seitens der willkürlichen Muskulatur. Was 
diese letzteren anbelangt, so erscheint cs sicher, dass irgend ein 
Zusammenhang zwischen abnormer Thymusgrösse und der Myasthenie 
besteht, die in ihrer schweren Form fast stets mit den Symptomen 
des Morbus Basedowii einhergeht und in allen neueren Arbeiten auf 

1) (ludernatsch, Fütterungsversuche an Kaulquappen. Centralbl. f. 
Rhysiol. 1912. — Feeding experirnents on Tadpoles. 1. The influence of 
specific organs given as food on growth and dillcrentiation. Roux’ Arch. f. 
Kntwicklungsmech. 1912. Bd. 35. II. 3. 

2) Babäk, Einige Gedanken über die Beziehung der Metamorphose bei 
den Amphibien zur inneren Sekretion. Centralbl. f. Phvsiol. 1913. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 3(57 


eine Störung der inneren Sekretion zurückgeführt wird. So stellt 
sich auch Oppenheim vor, dass die Thymus vielleicht toxisch 
wirkende Produkte in den Kreislauf bringt. Jedenfalls dürfte es 
ausgeschlossen sein, dass die bei Myasthenie sich findenden Rund¬ 
zellenanhäufungen zwischen den Muskelfasern Metastasen einer bös¬ 
artigen Thymuswucherung sind, wie Weigert annahm, denn einmal 
können sie, wie beispielsweise im Falle Schumacher’s und Roth’s 1 ) 
[Sauerbruch 2 )], fehlen und dann habe ich unlängst auch selbst 
mich überzeugen können, dass wohl nur Infiltrate lymphoider Ele¬ 
mente, die der oft hochgradigen Blutlymphocytose entsprechen 
mögen, vorliegen. Dass die abnorme Grösse der Thymus und die 
mit ihr verbundene Funktionsstörung das Leiden entweder verur¬ 
sacht oder wenigstens wesentlich ungünstig beeinflusst, hat ja der 
Fall Sauerbruch’s, über den Schumacher und Roth näher be¬ 
richtet haben, gezeigt. Der Erfolg der Thymektomie war ein ganz 
auffälliger. 

Fragen wir nun, welcher Art die Beziehungen zwischen Thymus 
und Schilddrüse bei der Basedow’schen Krankheit sind, so handelt 
es sich darum festzustellen, ob eine und welche Organveränderung 
als primäre anzusehen ist. Nach meiner Auffassung ist das der 
Kernpunkt des ganzen Problems, dessen Betrachtung ich folgende 
Bemerkung vorausschicken will. Moebius 3 ) hat es als die aller¬ 
wichtigste Aufgabe bezeichnet, die Ursache der Schilddrüsener¬ 
krankung festzustellen. Noch heute harrt diese Aufgabe ihrer 
Lösung! Man hat sich kaum an sie herangewagt, und ganz abge¬ 
sehen davon, dass eine Einigkeit über das Wesen des Morbus 
Basedowii auch heute noch nicht herrscht, lauten die Antworten ganz 
unbefriedigend, wenn man fragt, warum die Schilddrüsenfunktion eine 
Störung erleidet und unter welchen Bedingungen die Basedow’sche 
Krankheit entsteht. Hierauf hat jüngst erst Chvostek hingewiesen. 

Dem Verständnis näher zu führen scheint mir nun die Frage, 
ob sich irgendwelche Anhaltspunkte ergeben dafür, welches der 
beiden Organe, Thymus oder Schilddrüse, primär erkrankt bzw. 
sich verändert und zur sekundären Hyperplasie und anatomisch¬ 
funktionellen Modifikation des anderen Organes führt. 


1) Schumacher u. Roth, Thymektomie bei einem Fall von Morbus 
Basedowii mit Myasthenie. Mitt. a. d. (Jrenzgeb. d. Med. u. Chir. 1912. Bd. 25. 

2) Sauerbruch, Beitr. z. klin. Chir. 1912. Bd. 77. 

3) Moebius, Die Basedow sche Krankheit. II. Aufl. Wien 1906. 

24 * 


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368 


C. Hart, 


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Folgendes spricht für die primäre Thymusveränderung: Ich 
habe darzulegen versucht, dass eine abnorm grosse Thymus im 
wesentlichen der Ausdruck einer abnormen Konstitution ist. Zahl¬ 
reiche andere Autoren sind meiner Ansicht. Unter Konstitution 
sollten wir aber nie einen erworbenen körperlichen Zustand ver¬ 
stehen, sondern stets eine angeborene, im Keime bestimmte Anlage, 
die sich in jedem Augenblicke des Lebens unter der Wirkung 
physiologischer oder aphysiologischer Einflüsse manifestieren kann. 
Da insbesondere die Thymus ein Organ der Kindheit ist, so können 
wir erwarten, schon zu dieser Zeit einem abnormen anatomischen 
und funktionellen Verhalten des Organs zu begegnen, und erkennen 
es in der abnormen Thymusgrösse und in der Hyper- bzw. Dys- 
thymisatiön. Soweit ich sehe, haben meine früheren Ausführungen 
über Thymuspersistenz und -Hyperplasie, die den Begriff der thy- 
mogenen Autointoxikation mit dem des Paltauf’schen Status thv- 
raico-lymphaticus eng zu verknüpfen suchten, eine fast allgemeine 
Anerkennung gefunden. Wenn auch eine abnorme Konstitution, 
wie ich an anderer Stelle wieder betont habe, im Kindesalter 
schwer festzustellen ist, so liegen doch Anhaltspunkte genug für 
das Vorkommen des Status thymico-lvmphaticus vor und selbst 
beim Neugeborenen haben wir schon abnorm grosse Thymen ge¬ 
funden, von denen in den ersten Lebenswochen toxische Wirkungen 
ausgingen. Die Teilerscheinungen der hypoplastischen Konstitution 
erwachsener Individuen, so besonders die abnorm grosse Thymus, 
lassen sich leicht bis in die Kindheit hinein zurückverfolgen. Es 
ist also eine abnorme Thymusgrösse nicht allein das anatomische 
Stigma einer pathologischen, mit geringer Widerstandsfähigkeit des 
Organismus gegenüber den mannigfachsten Reizen verbundenen 
Konstitution, sondern diese abnorme Konstitution kommt auch 
funktionell in der Thymustätigkeit zum Ausdruck. 

Können wir von der Schilddrüse Aehnliches sagen? Ich glaube, 
nein. Mag auch die Ansicht Kocher’s 1 ) richtig sein, dass die 
Basedowstruma sich in manchen Fällen nachweislich aus früheren 
Veränderungen des Organs entwickelt wie aus einfacher strumöser 
Entartung und kolloider Hyperplasie, so hat man diese Verände¬ 
rungen doch noch nie als Zeichen einer abnormen Konstitution be- 

1) Ich verweise auf die grosse Arbeit A. Kocher’s: Die histologische und 
chemische Veränderung der Schilddrüse bei Morbus Basedowii und ihre Be¬ 
ziehung zur Funktion der Drüse. Yirchow's Arch. 1912. Bd. 208. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 369 


trachtet, kann sie nicht so sicher wie Thymusveränderungen in die 
Kindheit hinein zurückverfolgen, und wo das möglich wäre, da 
darf man sie bei abnormer Konstitution immer noch auf von der 
Thymus ausgehende Reize zurückführen. Denn die Schilddrüsen¬ 
funktion scheint an Intensität zunächst hinter der Thymusfunktion 
zurückzustehen, worauf vielleicht auch die Feststellung Concetti’s 
hinweist, dass bei den meisten Neugeborenen ein Hypothyreoidismus 
besteht. Auch bei einfacher Kropfbildung mehren sich die Befunde 
abnormer Thymusgrösse (v. Hanseraann, Rössle, Hart, He- 
dinger, Melchior, Chvostek, v. Haberer u. a.) und aus den 
umfassenden Untersuchungen Bartel’s geht die Neigung der Schild¬ 
drüse zur Kolloidentartung bei „Hypoplastikern“ hervor. Rössle 1 ) 
und ich haben sogar die Möglichkeit ins Auge gefasst, dass man 
es bei abnorm grosser Thymus und einfachem Kropf, wenn auch 
nicht mit latentem Morbus Basedowii, so doch mit einem Vor¬ 
stadium des Leidens, an das auch Kocher denkt, zu tun haben 
könne. Auf dem Boden dieses Vorstadiums vermögen sich viel¬ 
leicht die weiteren zum Bilde des Morbus Basedowii führenden 
Veränderungen zu entwickeln. Manche klinische Beobachtungen 
sprechen für die Richtigkeit der Annahme. Hier darf wohl an 
die jüngste interessante Mitteilung v. Haberer’s erinnert werden, 
aus der hervorgeht, dass eine abnorm grosse Thymus bei einer 
Kropfform vorhanden sein kann, die nach dem histologischen Bilde 
an Basedow’sche Krankheit denken lässt, obwohl klinisch die 
Symptome dieses Leidens kaum angedeutet sind und selbst voll¬ 
kommen fehlen können. Jedenfalls steht fest: Der Hyper- und 
Dvsthymisation begegnen wir bereits bei Kindern, dem Hyper- und 
Dysthyreoidismus aber nicht, vielmehr erst zu einer Zeit, in der 
sich die Reifung des Organismus vollzieht, die Thymus physio¬ 
logischerweise ihre überwiegende Bedeutung verliert und bei Per¬ 
sistenz oder gar Hyperplasie dieses Organs eine schwere Gleich¬ 
gewichtsstörung im endokrinen System sich geltend machen muss. 

Der Nachweis nun, dass bei vielen Basedowkranken die Stigmata 
einer pathologischen, hypoplastischen Konstitution in wechselnder 
Kombination und Ausprägung sich finden, worauf ich noch zurück¬ 
komme, ist gewiss nicht zu unterschätzen. Erkennen wir doch die 
primäre körperliche Veranlagung, die vor Ausbruch des Leidens 

1) Rössle, Ucber Hypertrophie und Organkorrelation. Miinch. med. 
Wochcnschr. 1907. Nr. 8. 


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C. Hart, 


schon bestand, und da die abnorme Thymusgrösse uns als solches 
$tigma nun nachgerade wohl bekannt ist, so bleibt kein anderer 
Schluss als der, dass da, wo sie uns mit anderen Merkmalen der 
abnormen Konstitution entgegentritt, sie eben eine primäre Er¬ 
scheinung darstellt, deren besondere Bedeutung im Rahmen der 
allgemeinen Körperbeschaffenheit es festzustellen gilt. 

Wenn es richtig wäre, wie einige Autoren annehmen, dass die 
abnorme Thymusgrösse stets nur die Folge der Schilddrüsen¬ 
erkrankung ist, so müsste es sich nahezu immer um eine Reviveszenz 
des Organes handeln. Ich leugne das Vorkommen der Thvmus- 
reviveszenz nicht, aber ich habe unter meinem Material niemals 
anatomische Kriterien finden können, die ihr Auftreten gerade beim 
Morbus Basedowii bewiesen, wohl aber solche, die sie mit Sicherheit 
ausschlossen. Nach meinen histologischen Studien handelt es sich 
um eine Persistenz und Hyperplasie des Organes. Eine nachträg¬ 
liche Vergrösserung einer persistenten Thymus im Verlaufe der 
Basedow’schen Krankheit, wie sie Simmonds 1 ) erwägt, ist nicht 
nur möglich, sondern für einzelne Fälle sogar bewiesen. Ich komme 
darauf noch zurück. Hier nur noch die eine Frage: Warum soll 
man eine abnorme Thymusgrösse, die man oft bei Kindern und 
nicht basedowleidenden Erwachsenen findet, ohne dass man jemals 
an ihre Abhängigkeit von der Schilddrüse gedacht hat und die 
gut als Merkmal einer abnormen Konstitution zu charakterisieren 
ist, dann, wenn sie uns beim Morbus Basedowii entgegentritt, auf 
einmal auf die Schilddrüsenwirkung zurückführen? Warum will 
man vor Allem dann so urteilen, wenn die abnorm grosse Basedow¬ 
thymus gut in den Rahmen der konstitutionellen Merkmale hin¬ 
einpasst? 

Auch der Erfahrungen der Chirurgen will ich hier kurz ge¬ 
denken. Zwar hat Hoennicke 2 ) den Einwand erhoben, die 
Thymektomie habe stets nur Besserung, nie aber Heilung der 
klinischen Erscheinungen gebracht, aber damit ist die Annahme 
einer primären Thymusstörung deshalb nicht ausgeschlossen, weil 
die Ausschaltung der primären Krankheitsbedingungen nicht not¬ 
wendigerweise zur Rückbildung sekundärer anatomischer und funktio- 

1) Simmonds, Diskussion zum Vortrage Sänger und Sudeck: Die 
Basedow sche Krankheit. Aerztl. Verein Hamburg 17. Jan. 1911; lief. Deutsche 
med. Wochenschr. 1911. S. 1148. 

2) Iloennicke, Diskussion zum Vortrage Garrc's: Ucber Thymektomie 
bei Basedow. 40. Verb. d. deutschen Gesellseh. f. Chir. Berlin 1911. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 371 

neller Organstörungen zu führen braucht. Es können also die durch 
Schilddrüsenerkrankung erzeugten klinischen Symptome fortbestehen, 
wenn die Läsion irreparabel ist, im anderen Falle werden sie sich 
ganz allmählich verlieren. Bisher sind mehrfach aus den Resultaten 
der Thymektomie recht falsche Schlüsse gezogen worden, die noch 
zurückzuweisen sein werden. Inzwischen dürfte wenigstens jener 
Einwand Hoennicke’s durch die Mitteilung v. Haberer’s 1 ) ent¬ 
kräftet sein. Aber eine Feststellung ist bemerkenswert. Die 
Thymektomie schaltet gerade die Giftwirkung auf das Herz aus, 
die bei der Mors thymica die ausschlaggebende Rolle spielt und 
auch beim Morbus Basedowii von verhängnisvollster Bedeutung nach 
meinen eigenen früheren Ausführungen, wie namentlich nach den 
Feststellungen Garre’s und seiner Schüler ist. Ich finde gerade 
diesen Punkt in der schönen Abhandlung v. Haberer’s besonders 
betont. Da wir nun diese Giftwirkung auf das Herz von der 
Thymus auch bei nicht an Morbus Basedowii Leidenden ausgehen 
sehen und fürchten, so dürfen wir glauben, auch bei dieser Krankheit 
sei eine primär toxische Wirkung der Thymus von Einfluss. Ich 
will hier auf eine bereits mitgeteilte Beobachtung bezugnehmen, die 
nahezu den ganzen klinischen Symptomenkomplex des Morbus 
Basedowii als unter dem gewissermaassen bestimmenden Einfluss 
der Thymus stehend erscheinen lassen kann. Ein 30 jähriger Mann 
hatte die typischen Symptome der Basedow’schen Krankheit ge¬ 
boten, erkrankte an einer schweren Endocarditis, an deren Folgen 
er zugrunde ging, während die Basedowerscheinungen vorher voll¬ 
ständig geschwunden waren. Bei der Sektion fand sich eine abnorm 
grosse Thymus mit den histologischen Merkmalen einer jungen 
pathologischen Involution, die Schilddrüse dagegen zeigte bei massiger 
Vergrösserung, die nach Angabe des Klinikers stets die gleiche ge¬ 
blieben war, das charakteristische Bild der parenchymatös-papillären 
Struma. Ich nahm an, dass die Involution der ursprünglich offenbar 
weit grösseren Thymus die Rückbildung der klinischen Basedow¬ 
erscheinungen bedingt habe. 

Endlich haben wir auch noch der interessanten Tierversuche 
Bircher’s zu gedenken, dem es gelang, bei Hunden durch Im¬ 
plantation von Basedowthymus charakteristische Symptome, wie 


1) v. Hab er er, Thymusreduktion und ihre Folgen. 85. Naturf.-Yersamml. 
Wien 1913 u. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 1913. Bd. 27. 


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Exophthalmus, Tremor, Tachykardie, Lymphocytosc und Schild- 
drüsenvergrösserung hervorzurufen. 

Während es also noch an jedem Beweise für die Annahme 
der Abhängigkeit einer abnormen Thymusgrösse von einer Störung 
der Schilddrüsentätigkeit fehlt, sprechen eine ganze Anzahl be¬ 
achtenswerter Feststellungen dafür, dass die beim Morbus Basedowii 
vorkommende Thymusvergrösserung der Schilddrüsenerkrankung vor¬ 
ausgeht. Meine Ueberzeugung ist es, dass bei den innigen Be¬ 
ziehungen,. die zwischen den beiden Organen bestehen, und auf 
Grund der Erfahrungen über den Hyper- und Dysthymismus, der 
auch bei der Basedow’schen Krankheit von verhängnisvollster Be¬ 
deutung ist und von erfahrenen Klinikern schon beobachtet worden 
ist, noch ehe eine Schilddriisegvergrösserung und das deutliche 
Bild des Leidens ausgeprägt waren, die primäre Thymusalteration 
von irgend welcher ursächlichen Bedeutung für die Entstehung des 
Morbus Basedowii ist. Ich möchte noch einmal betonen, dass die 
Entstehung des Leidens aus einer primären Schilddrüsenveränderung 
sich um so schwerer erklären lässt, je plötzlicher sein Beginn ist. 
Die Veränderungen der Schilddrüse können zwar das Krankheitsbild 
unter bestimmten Voraussetzungen uns verständlich machen, aber 
immer deutlicher hat man heute erkannt, dass gewisse klinische 
Symptome der Thymuswirkung zur Last fallen und dass es zur 
/eit noch kaum möglich ist, die von der Schilddrüse und die von 
der Thymus ausgelösten Krankheitserscheinungen mit wünschens¬ 
werter Schärfe zu trennen. 

Bevor ich auf diese Frage etwas näher eingehe, mag vorerst 
der Versuch gemacht werden, den Einfluss der Thymus auf die 
Schilddrüse näher zu bestimmen. Rehn, dessen Initiative die 
Thymusforschung viel verdankt und der auch zuerst den Vorschlag 
der Thymektomie beim Morbus Basedowii gemacht hat, nahm vor 
Jahren ebenso wie Gluck ein mechanisches Zustandekommen des 
postoperativen Basedowtodes an. So könnte auch die Thymus 
rein mechanisch die Schilddrüse beeinflussen. Aber wie die erste 
so ist auch die zweite Annahme nicht haltbar und auch noch 
garnicht erörtert worden. Insbesondere ist nach den Untersuchungen 
Reich s und BlaucUs 1 ) über den Einfluss künstlicher Tracheal¬ 
stenosen auf die Schilddrüse eine indirekte Wirkung einer abnorm 

1) Reich u. Rlaucl, roher den Kinfluss künstlicher Trachealstenosen 
auf die Schilddrüse. Heitr. z. kIin. Cliir. 11)13. Bd. S2. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 373 


grossen Thymus abzulehnen, denn es fanden sich als Schilddrüsen¬ 
veränderungen Epithelabplattung, pyknotische Kernverkleinerung, 
Erweiterung der Follikel und Kolloidretention, also entschieden 
nicht für Basedowstrumen charakteristische Veränderungen. Hin¬ 
gegen wollen Müller und Mansfeld 1 ) bei vorübergehender Carotis¬ 
kompression und dadurch bedingter Anämie der Schilddrüse eine 
Funktionssteigerung haben eintreten sehen. Ein solcher Druck der 
Thymus auf die Halsschlagader dürfte aber nicht in Betracht 
kommen; ich habe sein Vorkommen auch bei Kindern sehr in Frage 
gestellt und auf die grosse Plasticität des Organes hingewiesen, 
in das die resistenten Schlagadern sich tief eingraben können. Ich 
habe in einem Basedowfalle eine Thymus von dem ausserordent¬ 
lichen Gewichte von 90 g gefunden, ohne dass nach der klinischen 
wie anatomischen Beobachtung irgend ein Anhalt für die Kompression 
der benachbarten Organe vorlag. Wenn, wie im Falle v. Haberer’s 
berichtet wird, nach der Thymektomie die Atemnot schwand, zu¬ 
gleich aber die entfernte Thymus als ein atrophisches Organ ge¬ 
schildert wird, so. ist es wohl klar, dass ein kardiales Symptom 
Vorgelegen hat. 

So bleiben also chemisch-funktionelle Einflüsse. Ueber ihre 
Natur hat man sich namentlich zu der Zeit, als wir der Basedow¬ 
thymus grössere Aufmerksamkeit zu schenken begannen, den Kopf 
zerbrochen und alle möglichen Ansichten geäussert. Indem ich 
auf mein, Matti’s und Melchior’s Sammelreferat verweise, will 
ich nur einige Meinungen kurz anführen. So glaubte v. Gierke, 
Thymus und Schilddrüse könnten ihre pathologische Funktion 
gegenseitig kompensieren; ich selbst dachte mir die Schilddrüsen¬ 
veränderung früher als den Ausdruck des Bestrebens, thymogene 
toxische Stoffe unschädlich zu machen; Rössle hingegen nahm 
eher einen funlttionellen Parallelismus beider Organe an, der bei 
gesteigerter Nachfrage nach dem Sekret des einen nicht genügenden 
Organes auch das andere zu gesteigerter Funktion anregen könne; 
Gebele 2 ) endlich dachte an einen gewissen Antagonismus 
zwischen Thymus und Schilddrüse, ohne dass er aber, wie er 
glaubt, seine Meinung experimentell begründet hat. Heute dürfen 

1) Müller u. Mansfeld, cit. nach Reich u. Blaucl. 

2) Gebele, Ueber die Thymuspcrsistens beim Morbus Basedowii. Klinisch- 
experimentelle Studie. Beitr. z. klin. Chir. 1910. Bd. 70. — Ueber experimen¬ 
telle Versuche mit Basedowthynius. Beitr. z. klin. Chir. 1911. Bd. TG. 


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wir wohl der Ueberzeugang sein, dass die Funktion beider Organe 
im wesentlichen eine gleichsinnige ist, dass eine gewisse Synergie 
besteht. Sie scheint am besten nicht nur der Entwicklungs¬ 
geschichte, sondern auch den experimentellen und klinischen Er¬ 
fahrungen zu entsprechen. Allein wir sind noch weit entfernt von 
einem tieferen Einblick. Wie wir bisher noch keineswegs alle 

Zusammenhänge der endokrinen Drüsen erkannt oder zu verstehen 
vermocht haben, so vor allem sind die Beziehungen zwischen 
Thymus und Schilddrüse noch immer dunkel. In einer Synergie 
können sie sich meines Erachtens nicht erschöpfen. Zudem dürfte 
sie sich nicht durch einfache Nachfrage nach dem spezifischen 

Organsekret regeln und ein Organ das andere ausschliesslich direkt 
beeinflussen, sondern die Erhaltung eines gewissen Gleichgewichtes 
im ganzen endokrinen System wird eine wesentliche Rolle spielen. 
Die Thymus ist eben ein Teil des als Ganzes innig verbundenen 
und zusammenarbeitenden polyglandulären endokrinen Systems, 
der^nicht erkranken und modificiert werden darf, ohne dass das 
Gleichgewicht der innersekretorischen Gesamtfunktion gestört w T ird. 
Daraus ergeben sich die unverkennbaren Zusammenhänge, die 
zwischen der Thymushyperplasie und den Veränderungen anderer 
endokriner Drüsen (Nebennieren, Keimdrüsen) teils bereits auf¬ 
gedeckt, teils wahrscheinlich gemacht worden sind. Auch die 

Schilddrüse wird bei abnormer Konstitution, die sich wesentlich 
als eine Störung der vom endokrinen System ausgehenden Regu¬ 
lationen charakterisiert, unter modificierten Bedingungen stehen. 
Wenn wir bedenken, dass das endokrine System selbst unter dem 
Einflüsse des Nervensystems steht, wie auch umgekehrt, dessen 
Tonus in weitgehendem Masse beeinflusst, so können wir uns 

auch die inneren, wie die äusseren Bedingungen vorstellen, die zur 
Entstehung eines Morbus Basedowii führen. Denn es handelt sich 
grossenteils um Fälle, in denen der vom endokrinen System be¬ 
herrschte Spannungsgrad und die Reaktionsfähigkeit des autonomen 
und sympathischen Nervensystems ebenso alteriert ist, wie das 
endokrine System seinerseits unter krankhaften nervösen Impulsen 
steht. So wiederhole ich denn meine frühere Aeusserung: „Der 
Morbus Basedowii, soweit er hier in Betracht kommt, entsteht auf 
dem Boden einer abnormen Konstitution, deren Stigma und Teil¬ 
erscheinung die Thymusveränderung ist.“ 

Wie ich schon betont habe, ist bisher das konstitutionelle 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 375 

Moment bei der ßasedow’schen Krankheit wenig gewürdigt worden, 
teilweise wohl aus dem Grunde, weil die Konstitutionslehre über¬ 
haupt erst in neuerer Zeit exakte wissenschaftliche Grundlagen 
erhalten hat. Wer aber gelernt hat, ausdrücklich die Merkmale 
der abnormen Konstitution zu beachten, wird ihnen bei Basedow¬ 
kranken sehr häufig begegnen. Aus meiner eigenen Erfahrung 
kann ich • nur an Beobachtungsfehler denken, wenn die von 
Melchior gesammelten Obduktionsprotokolle von Basedowfällen 
bezüglich hypoplastischer Organancrmalien im Sinne Bartel’s „eine 
auffallend geringe Ausbeute“ ergaben. Schliesslich wird aber eine 
abnorm grosse Thymus allein schon heute von vielen Klinikern und 
Pathologen als eine konstitutionelle Anomalie aufgefasst und in 
solchen Fällen, wie ich das oben für meine Person näher aus¬ 
geführt habe, von einem Status thymicus gesprochen, bei dem 
Hypoplasie des Herzens und Aortensystems, des chromaffinen 
Systems, der Genitalien nicht nur nicht selten, sondern in diesem 
oder jenem Vorkommen geradezu eine Regelmässigkeit sind. Solche 
Individuen sind auch häufig psychisch nicht ganz vollwertig, wie 
denn Anton 1 ) bei dem psychischen Infantilismus die abnorm 
grosse Thymus fand und auch aus der Feststellung hervorzugehen 
scheint, dass jugendliche Selbstmörder die gleiche Organanomalie nicht 
selten aufweisen (Bartel, Fankhauser, Brosch, Miloslavich, 
Heine, Hart). Genau so wenig wie auf die abnorme Thymus¬ 
grösse, hat man bei Basedowkranken auf sonstige Stigmata einer 
gewissen allgemeinen Minderwertigkeit geachtet, für die sich heute 
unser Blick mehr und mehr zu schärfen beginnt. Sehen wir uns 
doch nur Fälle, wie die v. Haberer’s an, die schon in der äusseren 
Erscheinung (z. B. auffallende Körperlänge) die abnorme Konstitution 
ohne weiteres verraten, lesen wir doch nur die lange Reihe der 
überaus charakteristischen Schilderungen Chvostek’s. Wer also 
eine abnorm grosse Thymus etwa allen Basedowfällen zuspricht, 
der macht meines Erachtens damit bewusst oder unbewusst das 
Zugeständnis einer hypoplastischen Konstitution. Deren Charak¬ 
terisierung dürfte auch die Blutlymphocytose dienen; ich weise 
daher schon hier auf die Bedeutung hin, die ich dem Kocher’schen 
Blutbilde geben werde. 

Des Status thvmico-lymphaticus Paltauf’s, den wir in der 

1) Anton, Vorträge über Entwicklungsstörungen beim Kinde. Berlin 1908. 


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Bartel’schen Erweiterung als Status hypoplasticus heute besser 
zu würdigen vermögen, haben bereits Schnitzler 1 ), Thorbecke, 
Leischner und Marburg 2 ) und auch Capelle gedacht, jedoch 
wenig mit ihm anzufangen gewusst. Ich hoffe, dass nach meinen 
früheren und jetzigen Ausführungen ein besseres Verständnis nicht 
nur für ihn selbst, sondern namentlich auch für seine Bedeutung 
bei der Basedowschen Krankheit angebahnt ist. Die vor kurzem 
erschienene Abhandlung Chvostek’s, die eine offene, weitest¬ 
gehende Anerkennung des konstitutionellen Momentes in der Patho¬ 
genese des Morbus Basedowii enthält, scheint mir besonders be¬ 
merkenswert. Ich kann es mir nicht versagen, die Schlussfolgerung 
Chvostek’s, der das Material meisterhaft zusammengefasst hat, 
wörtlich wiederzugeben: „Bei Kranken, mit Morbus Basedowii 
findet sich in der Ascendenz eine Reihe von Momenten, durch 
welche die Möglichkeit gegeben ist, dass abnormes Keimplasma 
zum Aufbau zur Verwendung gelangte. Als solche sind in erster 
Linie Erkrankungen anzuführen, die mit Anomalien in der Konsti- 
stitution in Zusammenhang stehen: Gicht, Diabetes, Fettleibigkeit, 
Asthma, Chlorose und degenerative Erkrankungen des Nerven¬ 
systems. Diese Momente lassen sich so häufig auffinden, dass ein 
bloss zufälliges Vorkommen auszuschliessen ist. Als Ausdruck 
der stattgehabten ßehaftung finden sich dann in der Anamnese 
solcher Kranken Daten über abnorme Entwicklung und über das 
Auftreten von Erkrankungen, die mit abnormer Konstitution in 
Verbindung gebracht werden (Chlorose usw.). Wir finden schliesslich 
in einer so grossen Zahl dieser Fälle, dass auch hier eine blosse 
Zufälligkeit ausgeschlossen ist, anatomisch nachweisbare Verände¬ 
rungen an den Organen, die als Ausdruck einer abnormen Ver¬ 
fassung gedeutet werden müssen. 

Alle diese Momente lassen nur den einen Schluss zu: In der 
Pathogenese des Morbus Basedowii kommt konstitutionellen Mo¬ 
menten ein hervorragender Einfluss zu. Als solche haben w'ir 
bereits die im Geschlechte gelegenen physiologischen Differenzen 
in der Körperverfassung und die durch das Alter bedingten an¬ 
geführt. Diesen müssen wir als weiteres Moment von tnass- 

1) Schnitzler, Vcrh. der k. k. < iesellsch. d. Aerzte in Wien. 11. Mai 1894. 
Wiener klin. Wochensehr. 1894. Xr. 20. 

2) Leischner und Marburg, Zur Frage der chirurgischen Behandlung 
des Morbus Basedowii. Mitteil, aus d. Grenzgebieten d. Med. u. Chir. 1910. 
Bd. 21. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 377 


gebender Bedeutung, ohne welches uns das Zustandekommen und 
die Eigenart der Erscheinungen des Morbus Basedowii unverständ¬ 
lich blieben, anführen: die durch die degenerative Anlage bedingte 
abnorme Körperverfassung.“ 

Ich gehe nun zu der Beantwortung der zweiten Frage über: 
In welcher Weise beeinflusst die Thymus das klinische Bild und 
den Verlauf der Basedow’schen Krankheit? 

Schon aus Thorbecke’s, mehr aber noch aus Capelle’s 
erster Abhandlung schien deutlich der deletäre Einfluss der Thymus 
hervorzugehen. Namentlich sind die postoperativen Todesfälle in 
ihrer grossen Mehrzahl der Thymuswirkung zur Last zu legen, wie 
auch die Erfolge der Thyraektomie einwandfrei bewiesen haben. 
Alles deutet darauf hin, dass der Ausspruch Capelle’s zwar nicht 
absolute, aber doch weitgehende Gültigkeit besitzt, das Verhalten 
der Thymus sei als ein Indikator für die Schwere der Basedow¬ 
schen Krankheit anzusprechen und die Basedowthymus sei sozu¬ 
sagen pathognomonisch für ein widerstandsloses Herz. 

Während nun Thorbecke es für sehr wahrscheinlich hielt, 
dass eine lymphatische Dyskrasie im Sinne Paltauf’s und Esche- 
rich’s, bei der das Nervensystem sich in einem Zustande latenter 
Erregung befinde und selbst auf geringfügige äussere Veranlassung 
hin Herzstillstand eintreten könne, den Basedowtod erkläre, liess 
Capelle die Frage zunächst offen. War er doch mehr geneigt, 
als ätiologisches Moment für die Basedow’sche Krankheit äussere 
Einflüsse anzunehraen und die Thymus für ein sekundär hyper¬ 
plastisches Organ zu halten. Das ganz Unbefriedigende dieser 
Annahme hat Capelle selbst wohl bald erkannt. Gerade Garre 
und seine Schüler haben immer stärker die unmittelbar von der 
Thymus ausgehende Giftwirkung auf das Herz betont und sich 
mehr und mehr meiner Auffassung genähert. Ich selbst habe von 
Anfang an betont, dass die Thymus das Herz schädige, dass dem¬ 
entsprechend unter den klinischen Symptomen der Basedow’schen 
Krankheit die Herzerscheinungen auf die Einwirkung toxischer 
Thymusprodukte zurückzuführen seien. Ich verweise auf meine 
Ausführungen über die Natur des Thymustodes. Die schönen Er¬ 
folge, die Garre, Bircher, Sauerbruch, v. Habercr mit der 
Thymektomie erzielt haben, geben meiner Auffassung recht und 
auch die neueste Mitteilung Klose’s aus der Rchn’schen Klinik 
muss ich so deuten. Insbesondere geht aus der Mitteilung 


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v. Haberer’s hervor, dass nicht allein die in schweren Fällen 
vorhandenen Herzsymptome und die postoperativen Aufregungs¬ 
zustände, wie die sich bis zum Tode steigernde Tachykardie der 
Thymus zur Last fallen, sondern auch transitorische Erscheinungen 
nach Strumektomie in leichteren Fällen, die man bisher mit einer 
Mobilisation des Schilddrüsensekretes zu erklären versucht hat. 

Ohne Zweifel ist es recht schwer, Thymus- und Schilddrüscn- 
wirkung bei der Basedow’schen Krankheit zu trennen. Das hat 
mit mir auch Haenel 1 ) betont. Capelle und Bayer 2 ) haben 
nun jüngst einen an sich bemerkenswerten Versuch in dieser 
Richtung gemacht unter Bezugnahme auf die von Eppinger und 
Hess vorgetragenen Anschauungen. Auf Grund pharmako-dyna- 
raischer Untersuchungen, insbesondere über den Einfluss des Pilo¬ 
carpins und Atropins einerseits, des Adrenalins andererseits haben 
diese Forscher einer vagotonischen eine sympathicotonische Form 
des Morbus Basedowii gegenübergestellt. Bei ersterer sollen sich 
stärkere subjektive Herzbeschwerden, aber geringere Tachykardie, 
weite Lidspalten, deutliches Graefe’sches, dagegen kein Moebius- 
sches Symptom, geringe Protrusio bulbi, starke Tränensekretion, 
Schweisse, Diarrhöen, Hyperacidität des Magensaftes, gewisse 
Störungen der Atmung und Eosinophilie linden, bei letzterer da¬ 
gegen positives Moebius’sches, negatives Graefe’sches Symptom, 
starke Tachykardie bei geringen subjektiven Herzbeschwerden, 
starke Protrusio bulbi, alimentäre Glykosurie, Haarausfall, Tempe¬ 
ratursteigerungen, keine Schweisse und Diarrhöen. Die Auffassung 
Capelle’s und Bayer’s geht nun dahin: „Der Morbus Basedow 
setzt sich in der Mehrzahl der Fälle mit Wahrscheinlichkeit zu¬ 
sammen aus der Tätigkeit zweier Drüsen, von denen jede sym¬ 
pathische und vagische Bezirke in annähernd gleichmässiger oder 
auch ungleichmässiger Verteilung und Intensität enthält, doch so, 
dass in der Regel die Schilddrüse mehr sympathische, die Thymus 
mehr vagische Färbung hat.“ Eine wechselseitige Beeinflussung 
beider Organe soll stattfinden, das Ueberwiegen dieser oder jener 
Organfunktion soll die Form des Morbus Basedowii bestimmen. 

So interessant diese Ausführungen sind, halte ich sie doch 

1) Haenel, Chirurgische Behandlung des Morbus Basedowii. Gcsellsch. 
f. Natur- u. Heilk. Dresden. 17. 10. 11)01). Her. Deutsche med. Wochensehr. 
1910. Nr. 11. 

2) Capelle u. Bayer, Thymus und Schilddrüse in ihren wechselseitigen 
Beziehungen zum Morbus Basedowii. Beitr. z. klin. Chir. 1913. Bei. 8G. 


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Bedeutung der Thymus für Entstehung u. Verlauf des Morbus Basedowii. 379 

kaum für zutreffend. Denn es steht fest, dass Eppinger’s und 
Hess’ geistvolle Betrachtungen den Tatsachen nicht entsprechen 
und teils auf Grund experimenteller Untersuchungen (Bauer, Falta 

u. a.), teils auf Grund klinischer Erfahrungen (Chvostek, Lewan- 
dowsky, v. Haberer, Klose) abgelehnt werden. Selbst die An¬ 
nahme mannigfacher Uebergangsformen zwischen beiden Krankheits- 
tvpen vermag die Annahme Capelle’s und Bayer’s nicht hin¬ 
reichend zu stützen. Meines Erachtens haben wir über die 
Feststellung hinaus, dass die Thymus toxisch auf das Herz wirkt 
und in vielen Basedowfällen eine Hyper- und Dysthymismus eine 
infauste Bedeutung besitzt, noch keine Sicherheit über den spezi¬ 
fischen Thymuseinfluss und seine scharfe Abgrenzung gegen die 
Schilddrüsenwirkung bei der Basedow’schen Krankheit gewonnen. 
Aber darauf kann ich wohl noch einmal hinweisen, dass die Er¬ 
folge der Thymektomie und namentlich die jüngste Beobachtung 

v. Haberer’s die primäre Veränderung der Thymus in meinem 
Sinne annehraen lassen. 

Ein zweiter Punkt scheint besser geklärt. Die Thymus be¬ 
einflusst nicht allein den lymphatischen Apparat, sondern vor allem 
auch das Blutbild in einer so typischen Weise, dass das Verhalten 
des letzteren zur Diagnose einer abnorm grossen Thymus verwertet 
werden kann. Alles, was ich bereits über den Status thymicus 
und thyraicolymphaticus gesagt habe, ist hier zu verwerten und 
die folgenden kurzen Bemerkungen über das sogenannte Kocher- 
sche Blutbild bieten einen neuen Anhalt für die Richtigkeit der 
Auffassung, dass die bei der Basedow’schen Krankheit sich findende 
abnorm grosse Thymus ein Stigma einer pathologischen Konstitution 
darstellt, das zugleich auch diese funktionell mitcharakterisiert. Die 
Schwellung des lymphatischen Apparates ist von der Thymus ab¬ 
hängig. In welchem Masse gleiches von der Lymphocytose gilt, 
hat insbesondere Klose bewiesen. Die Entfernung der Thymus 
mindert bei den Versuchstieren die Zahl der Blutlymphocyten herab. 
Injektion von Thymuspresssaft, namentlich von Basedowthvmus- 
presssaft, steigert sie, die partielle Thymusentfernung bei Thymus¬ 
hyperplasie bzw. Status thymicus der Kinder wie bei Basedow¬ 
kranken reduziert gleichfalls die pathologische Blutlymphocytose. 
Mit Bircher 1 ) kann ich die Wirkung der Thymus bei Hunden 

1) Birchcr, Zur experimentellen Erzeugung des Morbus Basedowii. 
Centralbl. f. Chir. 1012. Nr. 5. 


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bestätigen. Capelle und Bayer, Schumacher und Roth ver¬ 
fügen über Beobachtungen, welche die Beeinflussung des Blutbildes 
durch Thymektomie zeigen. Und Hei mann 1 ) hat soeben erst 
Versuche veröffentlicht, aus denen hervorgeht, dass die Thymus 
dem Blute Stoffe übermittelt, welche die Lymphocytose anregen. 

Nun steht aber wohl heute fest, dass das Kocher’sche Blut¬ 
bild, die Lymphocytose, weder eine konstante Erscheinung beim 
Morbus Basedowii ist, noch sich auf diese Krankheit beschränkt. 
Im Gegenteil haben wir erkannt, dass eine Blutlyraphocytose bei 
den mannigfachsten Leiden auftritt und bemerkenswerterweise solche 
Individuen betrifft, die wir als Hypoplastiker bezeichnen können. 
Ich nenne ausser Chvostek, Wiesel, Borchardt 2 ) Benfey und 
Bahrdt 3 ). Stoerk und Horäk besonders Kahler 4 ), dem wir eine 
schöne Abhandlung über die Veränderungen des weissen Blutbildes 
bei sogenannter hypoplastischer Konstitution verdanken 5 ). Gewiss 
dürfen wir auch in dem Ergebnis dieser Untersuchungen einen 
Beweis für die Annahme finden, dass die Thymus bei Basedow’scher 
Krankheit ein primär verändertes Organ ist. Sollte es richtig sein, 
dass die Blutlymphocytose ein vagisches Symptom ist — unbe¬ 
schadet der Abhängigkeit von der Thymusfunktion —, so würde 
das fürWiesel’s 6 ) Anschauung sprechen, dass bei Status thymicus 
ein allgemeines Ueberwiegen des Vagotonus über den Sympathieo- 
tonus besteht. Jedenfalls entbehrt das Koclter’sche Blutbild bei 
der Basedow’schen Krankheit der Specifität, w T ährend es über nur